functie assertive community treatment michiel bähler ggz-noord holland noord

FUNCTIE ASSERTIVE COMMUNITY TREATMENT

Michiel BählerGGZ-Noord Holland Noord

Programma

• Historie• Waarom FACT?• FACT Principes • FACT Werkwijze• Behandelen volgens richtlijn• Modelgetrouwheid• Implementatie

Noord Holland Noord

• 600.000 inwoners• 2000 EPA in zorg• 29 Gemeenten

Historie GGZ NHN

• Broeders uit België stichtte St. Willibrordus, te Heiloo

• RIAGG – RIBW• 1997 FUSIE tot GGZ – NHN• Divisie Langerdurende zorg

Kenmerk

• Veel APZ bedden• BW bedden• ‘Ambulante’ hulpverleners op

kantoor• Cliënt op afspraak,

– Veel niet op komen dagen– Veel heftige crisis– ‘enkeltje Heiloo’.

Assepoester en EPA

GefragmenteerdEvidence niet toegepastGebrekkige organisatie Geen Evaluatie

* EPA = Ernstige Psychiatrische Aandoeningen

Zorg voor EPA

OGGZ team

Depot poli

Opnameafdeling

CM

Verblijfsafdeling

Dagactiviteiten-centrum

RIAGG

Beschermd wonen

Algemeen ziekenhuis

Crisis

Alcohol & Drugs

Rehab

Dagbehandeling

OGGZ team

Opnameafdeling

Verblijfsafdeling

Dagactiviteiten-centrum

Beschermd wonen

Algemeen ziekenhuis

Crisis

Alcohol & Drugs FACT teams

FACT

Stand van zaken circuit LZ NHN• 13 FACT teams• 1 klinische

voorziening• Crisisunit• DD kliniek• 4 BW’s • 5 AC’s

Waarom FACT?

• Herstel en herstel ondersteunende zorg

• Belangrijk doel is sociale inclusie• Meedoen als medewerker, student,

vrijwilliger, ouder, etc.• GGZ niet zelf doen, samenwerken

met andere maatschappelijke instellingen

FUNCTIE ACT

FACT

Basisprincipe FACT

• In één team twee werkwijzen 80 % multidisciplinaire zorg

en behandeling20 % intensieve ACT teamzorg

Bouwstenen ACT 1

• ‘Shared caseload’ : teambehandeling– Alle teamleden zien alle patiënten– Dagelijks overleg, wie gaat naar wie

• Lage caseload (1:10)• Multidisciplinair• Assertief en outreachend

– Contacten buiten kantoor– Meerdere keren per week/ dag

Bouwstenen ACT 2

• Gecoördineerde zorg vanuit 1 team– zorg, behandeling en rehabilitatie– 7 x 24 u zorg, continuïteit – Geen drop out, geen tijdslimiet– Samenwerking met / opbouw van

steunsysteem– Poortwachters bij opname/ontslag en

transmuraal

Multidisciplinair FACT team

• Teamleider• Psychiater• Psycholoog• Verpleegkundigen• Maatschappelijk werkenden• Ervaringsdeskundigen• IPS trajectbegeleider• Verslavingsdeskundigheid

‘Ideaal’ FACT team 200 cliënten• Teamleider 1 fte• Psychiater 0,8 fte• Psycholoog 0,8 fte• Verpleegkundigen 4 fte• Maatschappelijk werker 0,8 fte• Ervaringsdeskundigen 0,8 fte• IPS trajectbegeleider 1 fte• Verslavingsdeskundigheid 2 fte

Totaal 10 -12 fte

FACT Principes

4. Binden en vinden door transmurale GGZ ketenzorg

6. Wij zijn daar waar de klant wil slagen!

5. Ondersteunen en meedoen doormaatschappelijk netwerken

1. Bieden zonodig ACT-zorg

2. Behandelen volgens de multidisciplinaire richtlijnen

3. Ondersteunen rehabilitatie en herstel

Ad 1. ACT op maat

• Gezamenlijke caseload en gedeelde kennisalle teamleden worden betrokken bij die cliënt

• Team kan dagelijks of vaker bij de cliënt langskomen

• Veiliger werken: met 2 teamleden naar bepaalde cliënten toe

• Middel = FACT BORD

Doelgroep/ indicatie FACTBord

• Intensivering behandeling en zorg:

- Langerdurend (ACT groep, zorgwekkende zorgmijder, etc.)- Kortdurend (opnamevoorkomend, medicatie, terugval, etc.)

• Intensivering van contact en informatie:- Tijdens/na opname (GGZ/ ZH / Gevangenis), - Life-events, - Wettelijke groep (Rechtelijke maatregel)- Nieuwe patiënten

FACT-bord procedure• Elk teamlid kan iemand op bord zetten• PB wordt “regisseur” van teamzorg• Crisisplan• Psychiater evalueert medic.& gevaar• Dagelijks afspraken: wie doet wat• Continuïteit garanderen

– 7 x 24 uurs dienst informeren– Zo nodig aanmelden voor weekend FACT – Zo nodig afspraken met kliniek BOR

• Cliënt en netwerk evt. informeren

Procedure einde FACT-bord

• Situatie genormaliseerd• Alleen tijdens plenair overleg

• Evaluatie van FACT (cl, fam, team)• Bijstellen signalerings- en

crisisplan • 1 x per 2, 3 maanden FACT-bord

casuïstiek (intervisie)

ICM vanuit Multidisciplinaire team (80%)

• Casemanager contactpersoon• Schaduw casemanager • Kennis delen in team • Inzetten andere disciplines

– Ervaringswerker– IPS trajectbegeleider– Psycholoog

Ad 2 Behandelen volgens de richtlijn

• Farmacotherapie• Psychoeducatie• Cognitieve Gedragstherapie • Dubbele Diagnose Behandeling

(IDDT)• IPS• Familie interventies• Somatische screening

Ad 3. Herstel

• Proces van cliënt zélf• Ondersteuning hierin door alle

teamleden; m.n. IPS/ trajectbegeleider

• Strengths model (Rapp)• Behandeling blijft ondersteunend

Ad 4. Transmurale GGZ

FACT TEAM

Kort, FPA,

JeugdOGGZ

Crisis afdeling

voordeur

DD kliniekexpertise

Activiteiten centraBeschut/

beschermd wonen

Langerdurendverblijf

GGZ NHN tevreden over FACT• Biedt volwaardig ACT voor moeilijkste

groep, • Biedt betere multidisciplin. zorg aan 80%

groep • Cliënten, familie en professionals tevreden

BEVINDINGEN:• In 3 jr komt > 60 % van de cliënten op

bord: ‘draaideuren in ‘t zelfde team’ • continuïteit van zorg• Meer kans voor rehabilitatie en herstel

Meer bevindingen

• Lage drop out• Crisis ‘bekend’• Afname aantal bedden (APZ als BW)• Goede samenwerking BW en opname

afd.

Maatschappelijk voordeel:

• FACT: werkt als team in een kleinere subregio (50.000) of wijk (wijkteams)– Beter bekend in // met de wijk– Daardoor meer kans MSS /

Kwartiermaken– Contact buurtmeester, signalering– Contact met eerste lijn (huisarts,

apotheek)– Kansen voor vinden en binden

Tevreden medewerkers

• Lage burn out• Minder zorgen• Kennis delen, kwaliteiten benutten• Weinig verandering van baan

FACT in Nederland

– 2005 10 teams– 2010100 teams– 2012150 teams?

– In multidisciplinaire richtlijn.– Model om GGZ zorg te leveren

Crisisinterventie

• Acute ontregeling– vroegsignalering

• Bemoeizorg– geen uitschrijvingen om negatieve

redenen• Laagdrempelig bereikbaar zijn voor

cliënten, familie en teamleden

Multidisciplinair werken

• Inzet– Realistisch optimisme en aanstekelijk

enthousiasme– Flexibel uit rol kunnen treden, zonder grote lijn

uit oog te verliezen

• Erkenning– Gelijkwaardig ‘bemoeien’ vanuit eigen

disciplines

• Succes– Aandacht voor gezamenlijk behaalde

successen met FACT-benadering

ontregeling

herstel

behandeling

probleemgericht

ontwikkelingsgericht

CM is onderdeel van het team.

Rol team: intensief

ACT Planbord

Opname Detentie

Rol CM: voorlichten,

verwijzen, coördineren,

evalueren

Rol CM: intensief

individueel contact

Gericht op strengths

CM blijft individuele belangenbehartiger en let op lange termijn doelen :Continuïteit van herstel door pieken en dalen

FACT in de praktijk

• Selectie doelgroep ACT

• Schakelen individueel naar team

• Agendabeheer

• Schakelen in rollen(probleem-, behandel- en herstelgericht)

Implementatie

• Nulmeting modelgetrouwheidschaal FACTs

• Doelen stellen• Implementatieplan• Uitvoering• Evaluatie• Aanpassing• PDSA

Ingrediënten voor een goede start• Gezamenlijke visie • Locatie• Wijkregio• Disciplines team• Wie vervult welke rol?• Overlap in rollen kenmerk FACT

team• Gezamelijkheid ontwikkelen kost tijd• Transmuraal circuit

Do’s

• Start met gemotiveerde teams• Ondersteun deze teams een jaar

intensief• Stel projectleider aan en ontwikkel

(eigen) kenniscentrum• Aandachtfunctionaris (met coaching)• Betrek familie en cliënten• Maak resultaten zichtbaar• Draagvlak bij financiers, managers,

etc

Do’s

• Bekijk cohesie van het team• Team maakt eigen behoefte analyse en

stelt eigen doelen• Coaching afh. van cohesie team• Training ‘on the job ’

- planbord gebruik- stellen doelen voor team- werken aan modelgetrouwheid- integreren EBP / herstel

Succes FACToren

• FACT-bord is een hulpmiddel, geen doel

• Neem tijd om als team op elkaar ingespeeld te raken, vindt je eigen stijl

• Krijg je eigen succesverhalen• “Eén voor allen, allen voor één”

Implementatie

• Nulmeting modelgetrouwheidschaal FACTs

• Doelen stellen• Implementatieplan• Uitvoering• Evaluatie• Aanpassing• PDSA

Borging

• Communicatie/draagvlak managers• Coaching/intervisie medewerkers• FACT protocol (indicatie/acties)• Rol IBV• Aandachtfunctionarissen• Trainingen (liefst on de job)

FACT basisopleiding tot casemanager

Praktijkopleiding

• Werken met PLP• Werkbegeleiding• 2 stages buiten eigen werkplek• Cursorisch gedeelte• Praktijkopdrachten• 3 evaluatiegesprekken

Inhoud FACT opleiding

1. Probleemgerichte rol2. Behandelgerichte rol 3. Herstelgerichte rol 4. Schakelen tussen

bovenstaande rollen

Bedankt voor uw aandacht

m.bahler@ggz-nhn.nl

a.reilman@ggz-nhn.nl

Vragen voor straks........

Vragen voor nu / straks........

Bedankt voor uw aandacht

m.bahler@ggz-nhn.nl