gangguan hemodinamik dan syok

Gangguan Hemodinamik Gangguan Hemodinamik dan Syokdan Syok

byby

Prof. DR. Prof. DR. dr.dr. H. H. Nugraha Akbar Nugraha Akbar Caesar, Sp.A, Sp.PD, M.Biomed.Caesar, Sp.A, Sp.PD, M.Biomed.

Patologi Pembuluh DarahPatologi Pembuluh Darah(gangguan hemodinamik)(gangguan hemodinamik)

• Edema

• Kongesti (hiperaemia)

• Perdarahan (hemoragial)

• Trombosis

• Embolisme

• Iskemia

• Infark

• Shock (Syok)

EDEMAEDEMA

Edema adalah akumulasi cairan dalam ruang interstitial atau rongga tubuh. (timbunan abnormal cairan interstisial)

• Edema dapat disebabkan oleh– Radang, yaitu edema sebagai akibat terjadi peningkatan

permeabilitas vaskuler dengan menghilangnya eksudat yang kaya akan protein.

– Edema non-inflamasi, yaitu edema yang disebabkan oleh perubahan tekanan hemodinamik pada dinding kapiler (disebut juga sebagai edema hemodinamik).

– Limfadema sekunder akibat berkurangnya drainase limfe.

Edema pada rongga tubuh

HydrothoraxHydropericardiumHydroperitoneum

Macam macam Edema•Edema lokal•Edema anasarca

Efek berlawanan antara tekanan hidrostatik intravaskuler dan tekanan osmotik plasma merupakan faktor utama yang dalam patogenesis edema.

EdemaEdema

Kausa utama edema yang disebabkan bukan radang adalah:

• peningkatan tekanan hidrostatik intravaskuler– Gagal jantung

• penurunan tekanan osmotik koloid (protein) plasma– Sirosis hati, malnutrisi, sindroma nefrotik

• gangguan pada aliran limfatik– Elephantiasis, pasca pembedahan

• retensi garam dan air– Gagal ginjal

Kongesti (Hiperaemia)Kongesti (Hiperaemia)

• Peningkatan volume darah karena pembukaan dan dilatasi pembuluh darah.

• Jaringan berwarna kemerahan dan hangat pada perabaan.• Kongesti ada 2 macam;

– Kongesti aktif• Olah raga• Respon neuro vaskuler (gembira)• Respon radang

– Kongesti pasif• Dekompensasi jantung• Sirosis hepatis

Perdarahan (hemorrhage)Perdarahan (hemorrhage)

• Perdarahan adalah sobek atau pecahnya pembuluh darah, sebagai akibat dari;

1. Trauma: luka tusukan atau tembakan

2. Spontan: hipertensi maligna, radang pembuluh darah

3. Penyakit perdarahan: hemorrhagic diathesis, mis gangguan trombosit etc

Paparan klinik hemorrhagePaparan klinik hemorrhage

• Darah yang terkumpul dalam rongga ttt, namanya tergantung organ tsb:– Hematothorax hematopericardium– Hematosalpinx hematoperitoneum

• Pada subcutis• Hematoma (keluar darah dibawah kulit)• Petechia (petekia)• Purpura• Echymosis (ekimosis)

Efek klinis dari perdarahanEfek klinis dari perdarahan

Tergantung dari:

• Jumlah darah yang hilang– >15% dari volume darah ----- syok

hipovolemic

• Kecepatan perdarahan– Slow, infeksi cacing di usus--- anemia– Rapid, trauma

• Organ yang terkena– Otak > kulit

HEMOSTASIS & TROMBOSISHEMOSTASIS & TROMBOSIS• Hemostasis normal adalah suatu sistem yang berusaha

mempertahankan darah dalam bentuk cairan yang bebas beku dalam pembuluh darah normal sambil menginduksi pembentukan sumbat hemostasis terlokalisasi yang cepat pada tempat jejas vaskuler.

• Trombosis, adalah suatu proses patologik dengan pembentukan massa bekuan darah di dalam sistem vaskuler yang utuh; hal ini merupakan keadaan patologis dari mekanisme hemostasis normal. (proses terjadinya trombus.trombus adalah terjadinya pembekuan darah didalam pembuluh darah)

• Trombus Embolus (benda asing didalam pembuluh darah)infark

Tiga hal yang berperan bagi hemostasis : 1. Dinding vaskuler (endotel)2. Trombosit, 3. Sistem pembekuan/ koagulasi

Trias VirchowTrias Virchow

Faktor predisposisi terbentuknya trombus

1. Kelainan dinding pembuluh darah, mis kerusakan lapisan endothelium

2. Perubahan aliran darah mis stasis, turbulensi, (aneurisma, aterosklerosis)viscositas darah yang meningkat(radang akut, dehidrasi)

3. Perubahan komposisi darah, faktor pembekuan dan trombosit.

(trombositosis, infeksi berat, dll)

TrombusTrombus

• Massa bekuan darah dalam pembuluh darah normal

• Lokasi thrombus yang sering:– Ventrikel kiri, meliputi infark miokard– Appendiks aurikuler, misalnya aliran lambat karena fibrilasi

atrium– Aorta (mural), meliputi ateroma yang berulserasi atau berfisura.– Arteri yang aterosklerotik, misalnya atrei koroner, iliaka dan

karotis– Kantong aneurisma

Gambar skematis Jejas pada endotel dapat menginduksi trombosis yang bisa menghasilkan trombus

TrombositTrombosit

• Trombosit lebih kecil dari eritrosit• Berbentuk lonjong tanpa inti• Terdiri dari mitokondria dan sitoskeleton,

alpha granule dan dense bodies.

– Alpha granule berperan pada adesi (melekat pada permukaan pembuluh darah)

– Dense bodies berperan pada aggregasi (penempelan antar trombosit)

• Pada keadaan normal trombosit, sel darah lain dan pembuluh darah tidak saling melekat, karena:

1. Semua sel darah dan endotel diliputi sialid acid yang elektronegatif (saling tolak menolak)

2. Sel-sel darah terletak diaksis tengah vasa, dipisahkan dengan dinding vasa oleh plasma.

3. Sel endotel normal memproduksi prostacyclin (PGI2) yg menghambat aggregasi trombosit, antikoagulan protein plasma.

TrombosisTrombosis

• Normal ------ Ateroma----Ulserasi----

• Perlekatan trombosit----Aktivasi trombosit

• --Pengendapan fibrin dan eritrosit.

• Trombus arteri paling sering disebabkan oleh ateroma.

• Trombus pada vena (phlebotrombosis) lebih sering karena bendungan aliran vena. Trombus vena karena infeksi disebut trombophlebitis.

Pembuluh darah normal Laki laki dewasa; aorta.

Aterosklerosis pembuluh darah aorta.Yang disertai ulserasi dan pembentukan trombus

Nasib trombusNasib trombus

• Propagasi . Trombus dapat meluas dan menyumbat aliran darah.

• Embolism. Trombus dapat terlepas, sebagian atau seluruhnya dan ikut dalam perederan darah sampai berhenti disaluran sempit dan menyumbatnya.

• Lisis/ dissolusi. Trombus di cerna secara enzimatik. Fibrinolisis.

• Organisasi. Trombus dapat bergabung dalam dinding vaskuler dan menebal.

• Rekanalisasi. Rekanalisasi lumen dengan pembentukan saluran baru.

Trombus pada vena = phlebotrombosis

- Trombus merah

- Koagulatif

- statis

Tromboflebitis = trombus pada vena yang disertai dengan radang

This section of coronary artery demonstrates remote thrombosis with recanalization to leave only two small, narrow channels.

Rekanalisasi trombusRekanalisasi trombus

EmbolismEmbolism• Suatu massa abnormal yang beredar dalam

pembuluh darah, yang dapat berhenti dan memblokir lumen pembuluh darah.

• 90% emboli berasal dari trombus yang lepas.

• Kejadian paling sering: emboli paru dari trombus vena tungkai sebelah dalam.

• Bentuk lain dari emboli:– Plak ateromatosa– Cairan amnion– Udara– Lemak– Hancuran tumor

Embolism SistemikEmbolism Sistemik

• dalam sistem arteri

• biasanya berasal dari trombus/ateroma di jantung

• Akibat emboli – Infark serebral (stroke)– Infark ginjal– Iskemik usus– Iskemik di kaki,

Trombosis arteri koronariaTrombosis arteri koronaria

A thrombosis of a coronary artery is shown here in cross section. This acute thrombosis diminishes blood flow and leads to ischemia and/or infarction, marked clinically by the sudden onset of chest pain

At high magnification, the dark red thrombus is apparent in the lumen of the coronary. The yellow tan plaques of atheroma narrow this coronary significantly, and the thrombus occludes it completely.

Trombus pada arteri koronaria

Embolus

-Masa yang menyumbat aliran darah- Trombus- Gas (penyakit caisson)- Lemak- Cairan

IskemiaIskemia

• Suatu kondisi tidak adekuatnya pasokan darah pada suatu jaringan.

• Efek iskemia:– Hipoksia,

kekurangan O2---- kerusakan jaringan– Malnutrisi

metabolisme glukosa dan aa tidak sempurna

– Akumulasi produk metabolismsisa produk bisa menimbulkan nyeri.

Penyebab iskemiaPenyebab iskemia

Umum• Cardiac output

heart blok total

ventricular arrest

fibrilasi atrial

Pasokan ke sistemik

otak hipoksia15 detik hilang kesadaran

4 mnt kerusakan irrevesibel

>8 menit kematian

Lokal• Obstruksi arteri>>>

– Trombus, embolism, spasme, ateroma, tekanan dari luar

• Obstruksi vena>– Varises vena kaki– Trombosis vena mesenterika– Torsi pada testis

InfarkInfark• Kematian jaringan/organ akibat iskemia.

• Nekrosis iskemik jaringan/organ akibat sumbatan aliran darah

• Nekrosis: kematian jaringan/organ akibat selain iskemia.

• Bentuk daerah infark tergantung daerah perdarahan yang tersumbat.

- infark putih = jaringan tidak mempunyai pembuluh darah (distal)

- infark merah

SYOKSYOK• Tergantung konteks

• Proses patologi yang ditandai dengan kegagalan sirkulasi yang nyata, yang mengancam organ vital akibat hipoperfusi (kekurangan penyebaran darah kedalam jaringan.

Ada 4 jenis syok1. Kardiogenik

2. Hipovolemik

3. Septik

4. Neurogenik

Syok KardiogenikSyok KardiogenikContoh klinik

– Infark myokardium– Ruptura jantung– Aritmia jantung– Tamponade jantung– Emboli paru

Mekanisme utama– Kegagalan pompa miokard , karena

kerusakan miokard atau obstruksi keluar

Syok HipovolemikSyok Hipovolemik

• Contoh klinik• Perdarahan• Kehilangan cairan• Luka bakar

• Mekanisme utama• Volume darah/plasma yang tidak adekuat,

hipotensi-----gangguan perfusi jaringan

dan hipoksia seluler.

Syok septikSyok septik

• Septikemia, bakteri gram negatif

• Mekanisme utama• Vasodilatasi perifer• Penimbunan darah • Jejas membran sel/endotel

Syok neurogenikSyok neurogenik

• Contoh klinis– Anestesi– Trauma medulla spinalis– Sangat ketakutan

• Mekanisme utamaVasodilatasi perifer, arteriol melebar, tahanan

perifer rendah, darah tertimbun. Volume cairan tidak seimbang terhadap volume ruangan.

Stadium SyokStadium Syok

1. Non progressifHipotensi terkompensasi

• ProgressifPenurunan perfusi jaringan

• IrreversibleKegagalan sirkulasi, kematian sel

PerdarahanBanyak ygmendadak

Kompensasi

Berhasil

Kompensasi

Tidak berhasil

Kerusakan otak yang Irreversibel

Sembuh dengan Kerusakan otak

Sembuh

Tidak syokTekanan darah dipertahankan

Syok reversibel sembuhTekanan darah turun total

Kerusakan sel menyeluruhIrreversibel

Syok matiIrreversibel

Syok hipovolemic

TambahanTambahan