gastroenteritis aguda en niños: cuando la hidratación oral...
Post on 12-Oct-2018
215 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Gastroenteritis Aguda en Niños: Cuando la Hidratación Oral No
es Suficiente
Dr. Mario A. Acosta Bastidas Departamento de Urgencias Instituto Nacional de Pediatría
O La gastroenteritis es la causa de hasta un 20% de las visitas a un servicio de urgencias
O En la mayoría de los casos es una condición viral auto-limitada
O Produce algún grado de deshidratación en un 30 a 35% de los casos
O Puede ser mortal hasta en un 12 a 18% de los casos, dependiendo de la características del huésped y del patógeno
Introducción
Principales Causas de Atención en el Departamento de Urgencias, INP
Causa 2013 2014 2015
Probable influenza 12964 10958 9503
Gastroenteritis de presunto
origen infeccioso 4135 3559 3484
Traumatismo intracraneal 1695 1843 1607
Bronconeumonía 950 921 939
Dolor abdominal 850 904 912
Infección en vías urinarias 849 794 843
Convulsiones 790 757 746
Estado asmático 649 607 566
Otitis media, no especificada 527 587 542
Constipación 506 493 503
Impacto Económico (Ausentismo Laboral)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Global
Chile
Venezuela
Honduras
Brasil
Costa Rica
Argentina
México
Panamá
Dominicana
Nicaragua
Colombia
Impacto Económico (Horas Perdidas de Trabajo Remunerado)
8
0 5 10 15 20 25 30
Global
Colombia
Costa Rica
Honduras
Panamá
Dominicana
México
Venezuela
Brasil
Argentina
Chile
Nicaragua
Gastroenteritis Aguda
Diagnóstico
Hidratación
Alimentación
Zinc
Simbióticos
Antieméticos
Antidiarreicos
Antibióticos
Estrategias del Tratamiento de la GEA
Gastroenteritis Aguda
Diagnóstico
Hidratación
Alimentación
Zinc
Simbióticos
Antieméticos
Antidiarreicos
Antibióticos
Estrategias del Tratamiento de la GEA
Estimación Clínica del Grado de Deshidratación
Signos Clínicos VPPa VPNb Sensibilidad
(95% ICc)
Especificidad
(95% ICd)
Disminución de la elasticidad de la piel 0.57 0.93 0.35
(0.23 – 0.49)
0.97
(0.92 – 0.99)
Llenado capilar > 2 seg. 0.57 0.94 0.48
(0.35 – 0.61)
0.96
(0.90 – 0.99)
Apariencia enferma (fatigado, apático) 0.42 0.95 0.59
(0.46 – 0.71)
0.91
(0.84 – 0.95)
Ausencia de lágrimas 0.40 0.96 0.67
(0.53 – 0.78)
0.89
(0.82 – 0.94)
Respiraciones anormales 0.37 0.94 0.43
(0.30 – 0.56)
0.86
(0.78 – 0.91)
Mucosas secas 0.29 0.99 0.80
(0.67 – 0.89)
0.78
(0.70 – 0.85)
Ojos hundidos 0.29 0.95 0.60
(0.47 – 0.72)
0.84
(0.76 – 0.90)
Pulso radial anormal 0.25 0.93 0.43
(0.30 – 0.56)
0.86
(0.78 – 0.91)
Taquicardia (FC> 150) 0.20 0.93 0.46
(0.32 – 0.61)
0.79
(0.72 – 0.87)
Disminución de diuresis (reportado por los
padres) 0.17 0.97
0.85
(0.73 – 0.93)
0.53
(0.44 – 0.62) a Los 10 signos de deshidratación enlistados de forma descendente al valor predictivo positivo (VPP) b VPN, valor predictivo negativo c IC, intervalo de confianza
1 a 2 signos indica deshidratación leve (<5% del peso corporal total; 3 a 6 signos indica deshidratación moderada (5 a 10% del peso corporal total); 7 a 10 signos indica
deshidratación grave (>10% del peso corporal total).
Adaptado de: Shaw KN, Spandorfer PR. Dehydration. In: Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM (Eds) Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 5th Edition. 2006.
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. pp: 233-238, y basado en: Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and Reliability of Clinical Signs in the
Diagnosis of Dehydration in Children. Pediatrics. 1997;99:e6.
Escala Clínica de Deshidratación
Características 0 1 2
Apariencia General Normal
Sediento, inquieto o
letárgico, pero
irritable cuando se
toca
Somnoliento, sin
deambular, frío o
sudoroso, +/-
comatoso
Ojos Normal Ligeramente
hundidos Muy hundidos
Membranas
mucosas (lengua) Hidratada Pegajoso Secas
Lágrimas Lágrimas Disminuidas Ausentes
Puntuación de 0: Sin deshidratación
Puntuación 1-4: Algo de deshidratación
Puntuación 5-8: Deshidratación moderada a grave
Gastroenteritis Aguda
Diagnóstico
Hidratación
Alimentación
Zinc
Simbióticos
Antieméticos
Antidiarreicos
Antibióticos
Estrategias del Tratamiento de la GEA
O Ventajas de la rehidratación con SRO contra intravenosas
O ¿Cuál es el mecanismo de absorción de agua y electrolitos por el intestino?
O ¿Cuál es la composición ideal de la solución de hidratación oral?
O Los cuidadores sienten que el tratamiento ha sido comenzado.
O El mensaje central de la importancia de la rehidratación oral ha sido entregado de manera temprana.
O El personal médico tiene un registro preciso de la capacidad del niño para tolerar con éxito los líquidos apropiadamente.
O La documentación de un aumento de peso durante la estancia en la sala de espera ofrece garantías en cuanto al probable éxito del cuidado continuo en el hogar.
Ventajas del Tratamiento en la Sala de Hidratación Oral
Rehidratación Oral (Rehidratación Oral vs Intravenosa)
Gutiérrez-Castrellón P; Polanco-Allue I; Salazar-Lindo E. Ann Pediatr 2014;80:1-62
O Percepción de inconveniencia
O Temor a que la rehidratación oral tarda más
O Falta de confianza en la capacidad de los padres para continuar con la rehidratación oral en casa
O Falta de probabilidad de éxito ante la negativa tomar los líquidos o de vómito
O Preferencia del personal
O Expectativa de los padres
Barreras para el Uso de las SRO
O Percepción de falta de efectividad en la deshidratación moderada
O Costo de la solución de rehidratación oral en el contexto ambulatorio
O Temor de reembolso menor
O Contradicción entre la imagen dramática de la enfermedad y la banalidad de tratamiento
O No prescrito por los médicos (debido a la ignorancia o disminución de prestigio)
Barreras para el Uso de SRO
Búsqueda de la Mejor Solución Relación glucosa/sodio (mmol/L) y absorción de agua
0
100
200
300
400
0/150 6/148 14/142 28/135 56/120 85/105 140/75 280/0 Glucosa/Sodio (mmol/L)
Ab
sorc
ión
agu
a (m
L/h
/30
cm)
NOTA: La osmolaridad se mantuvo en todas las soluciones en 280 mOsm/L
SRO-OMS (111/90)
Solución de Rehidratación Oral Ideal (OMS – 1975)
Sodio Cloro Potasio Bicarbonato Glucosa Osmolaridad Total Relación Sodio / Glucosa
90 80 20 30
111 331
1 : 1.2
Pérdidas de sodio en cólera: 80 a 120 mEq/L de evacuaciones
Nuevas Soluciones (1975-2003) O SRO adicionadas con aminoácidos
O SRO con goma de algarrobo (Guar-gum)
O SRO adicionadas con glutamina
O SRO a base de harina de arroz precocido
O SRO adicionadas con nucleótidos
O SRO con almidón resistente a la amilasa
O SRO adicionadas con zinc (Enfermedad extraintestinal por rotavirus)
O SRO reducida en sodio (60 a 75 mEq/L)
Efecto de la Reducción de Na en las SRO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
210 45 90
311 90
111
270 75 90
240 60 90
Contenido de las Soluciones (mmol/L)
Osmolaridad Sodio
Glucosa
Ab
sorc
ión
de
Agu
a (m
L/cm
inte
stin
o/h
)
SRO-Na60 vs SRO-Na75: Tasa de Gasto Fecal
Gutiérrez-Castrellón P; Polanco-Allue I; Salazar-Lindo E. Ann Pediatr 2014;80:1-62
SRO-Na60 vs SRO-Na75: Duración de Diarrea
Gutiérrez-Castrellón P; Polanco-Allue I; Salazar-Lindo E. Ann Pediatr 2014;80:1-62
111 75 60 139 99 248 225 700 690 330
90 75 60 45 30 30 20 2 3 6
20 20 20 20 20 20 3 0 32 0
80 65 50 36 30 30 34 - - -
10 10 30 30 30 34 3 13 0 6
311 245 290 250 210 275 330 750 730 380
1:1.2 1:1 1:1.2 1:3.1 1:3.1 1:8.3 1:12.7 1:350 1:230 1:56
Que Hacer y Que No Hacer
SRO-Na60 con Polifenoles Fitobiológicos
Gutiérrez-Castrellón P; Polanco-Allue I; Salazar-Lindo E. Ann Pediatr 2014;80:1-62
Gastroenteritis Aguda
Diagnóstico
Hidratación
Alimentación
Zinc
Simbióticos
Antieméticos
Antidiarreicos
Antibióticos
Estrategias del Tratamiento de la GEA
Desarrollo de Microorganismos y Tipo de Lactancia
Breast-fed infant
0 5 10 15 20 25 Days
% o
f to
tal f
aeca
l mic
ro-o
rgan
ism
s
Formula-fed infant
Days
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% o
f to
tal f
aeca
l mic
ro-o
rgan
ism
s Lactobacillus y Bifidobacteria E. coli
Bacteroides
0 5 10 15 20 25 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
O Se valoran los resultados de una RS que analiza las diferencias respecto a la tasa de gasto fecal en las primeras 24 y 48 h, la necesidad de rehidratación i.v. y el riesgo de vómito en niños que recibieron realimentación “temprana” o “tardía”.
O Incluye 12 ensayos con un total de 1.283 niños menores de 5 años, de los cuales 1.226 fueron utilizados en el análisis (en 724 la realimentación se realizó a tiempo, en 502 la realimentación fue tardía).
Introducción de Alimentación Temprana
Gregorio GV, Dans LF, Silvestre MA. Early versus delayed refeeding for children with acute diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2011;7:CD007296.
Introducción de Alimentación Temprana
Gregorio GV, Dans LF, Silvestre MA. Early versus delayed refeeding for children with acute diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2011;7:CD007296.
Formulas Sin Lactosa
Dalby-Payne JR, Elliot EJ. Gastroenteritis in children. Clin Evid (online). 2009;PMCID: PMC2907797). Allen UD, McLeod K, Wang EE. Acta Paediatr. 1994;83:183-7. Clemente Yago F, Tapia Collados C, Comino Almenara L, et al. An Esp Pediatr. 1993;39:309-12. Lozano JM, Cespedes JA. Arch Latinoam Nutr. 1994;44:6-11.
Formulas Sin Lactosa
Dalby-Payne JR, Elliot EJ. Gastroenteritis in children. Clin Evid (online). 2009;PMCID: PMC2907797). Allen UD, McLeod K, Wang EE. Acta Paediatr. 1994;83:183-7. Clemente Yago F, Tapia Collados C, Comino Almenara L, et al. An Esp Pediatr. 1993;39:309-12. Lozano JM, Cespedes JA. Arch Latinoam Nutr. 1994;44:6-11. Fayad IM, Hashem M, Hussein A, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999;153:675-680. Wall CR, Webster J, Quirk P, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1994;19:170-174.
Formulas Sin Lactosa
Dalby-Payne JR, Elliot EJ. Gastroenteritis in children. Clin Evid (online). 2009;PMCID: PMC2907797). Allen UD, McLeod K, Wang EE. Acta Paediatr. 1994;83:183-7. Clemente Yago F, Tapia Collados C, Comino Almenara L, et al. An Esp Pediatr. 1993;39:309-12. Lozano JM, Cespedes JA. Arch Latinoam Nutr. 1994;44:6-11. Fayad IM, Hashem M, Hussein A, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999;153:675-680. Wall CR, Webster J, Quirk P, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1994;19:170-174.
Gastroenteritis Aguda
Diagnóstico
Hidratación
Alimentación
Zinc
Simbióticos
Antieméticos
Antidiarreicos
Antibióticos
Estrategias del Tratamiento de la GEA
ANTIDIARREICOS
O ADSORBENTES O Kaolin / pectina O Carbón activado
O Modificadores de la secreción intestinal Subsalicitalo de bismuto
O Inhibidores de la motilidad intestinal loperamida
O Probióticos y prebióticos
L. A. McCowat, W. A. Cutting, D. Steinke, and T. M. MacDonald. Treating diarrhoea. Children deserve special attention. BMJ. 1997 November 22; 315(7119): 1378–1380
O ¿Cuáles son otros coadyuvantes farmacológicos en el tratamiento de la diarrea aguda, que son de utilidad?
O Inhibidores de la Secreción Intestinal: Racecadrotilo
O Diosmectita
O Zinc
O Probióticos
RACECADOTRILO (Acetorfano)
O Inhibidor de encefalinasas inhibición de la secreción intestinal
O Receptores – delta
O Efectos Vs Placebo O Reducción del gasto fecal 50% en 24hr y 70% en 48h
O Disminuye la incidencia de diarrea
O El tiempo promedio de duración de la diarrea
O Disminución de los síntomas
Anna J. Matheson et al; Racecadotril. Drugs 2000, abril; 59 (4) 829 Salazar Lindo Eduardo y otros. Racecadotril in the Treatment of Acute Watery Diarrhea in children. NEJM, agosto 2000, 343 (7)
La evidencia sugiere que Racecadotrilo es eficaz para reducir el gasto fecal en la GEA ………………………..……Nivel de Evidencia 1B
Racecadrotilo y Gastroenteritis Aguda
ECCADC con Análisis Farmacoeconómico del Racecadotrilo como coadyuvante en el tratamiento de
la GEIA en niños mexicanos de 3 a 24 meses. Parámetro Grupo
Racecadotrilo
n=135
Grupo
Placebo
n=135
Segundo esquema de hidratación (%) 26 54**
Gasto fecal diarreico día 2 (g/Kg.) (±
d.s.)
102 ± 18 189 ± 34*
Gasto fecal diarreico promedio en el
total del estudio (gr/Kg.) (± d.s.)
176 ± 24
398 ± 27**
Duración de la diarrea (hs.) (± d.s.) 33 ± 8 97 ± 11*
Necesidad de tratamiento intravenoso
(%)
6.0 17.0*
Distensión abdominal (%) 22.0 24.0
Dolor abdominal (%) 12.0 14.0
ECCADC con Análisis Farmacoeconómico del Racecadotrilo como coadyuvante en el tratamiento de
la GEIA en niños mexicanos de 3 a 24 meses.
Recursos Costes (USD$)
Grupo Rac-SRO
Costes (USD$)
Grupo Pbo-SRO
Atención Médica Previa 4676,2 (227) 5470,7 (227)
Compra de medicamentos previo
al ingreso 7173,2 (227) 6673,8 (227)
Atención en urgencias 7264 (262) 6855,4 (300)
Coste estimado del Racecadotrilo 1952,2 (227) 0
Costes de la rehidratación
intravenosa 839,9 (8) 3358,2 (23)*
Gastos relacionados (pañales,
pomadas anti-rozaduras) 1952,2 (227) 4494,6 (227)*
Gastos por reingreso secundario
a deshidratación 0 1066,9 (22)*
Racecadotrilo como Coadyuvante
Gutiérrez-Castrellón P; Polanco-Allue I; Salazar-Lindo E. Ann Pediatr 2014;80:1-62
O Una arcilla natural ( silicato hidratado alumino magnesium ) O Se une al moco digestivo y puede absorber las toxinas, las
bacterias y el rotavirus y se usa principalmente en Europa, Asia y África
O La esmectita puede reducir la duración de la diarrea aguda en niños (nivel 2 [nivel medio] pruebas) O Basado en revisión sistemática de ensayos con las limitaciones
metodológicas O Revisión sistemática de 9 ensayos aleatorios y cuasialeatorios que
comparen la esmectita con placebo o ninguna intervención adicional de 1.238 niños con gastroenteritis aguda
O Duración de la esmectita tratamiento 2-6 días O 4 Ensayos fueron controlados con placebo y ocultamiento de la
asignación adecuado en sólo 1 ensayo
Esmectita
Dupont C, Vernisse B. Pediatr Drug. 2009;11:89-99.
O Duración de la diarrea reducido en 22,7 horas (95% IC 20,6 -24,8 horas) con la esmectita basado en meta-análisis de 6 ensayos con 1.076 pacientes
O Tasa de curación en el día 3 fue de 83% con la esmectita vs. 51% con el control (NNT 3) en los meta-análisis de 4 ensayos con 254 pacientes, tasa de curación en día 5 fue de 95% vs. 84% (no estadísticamente significativa)
O Otros efectos de la esmectita ensayos basados en 2-4 para cada análisis O Efecto de volumen de las heces inconsistentes en 2 ensayos O Frecuencia de la diarrea reducido considerablemente después de 48
horas en función de 2 ensayos O Ningún efecto de vómitos en 4 ensayos
O Aumento significancia en el estreñimiento basado en 2 ensayo
Esmectita
Dupont C, Vernisse B. Pediatr Drug. 2009;11:89-99.
Smectite/Diosmectite como Coadyuvante
Gutiérrez-Castrellón P; Polanco-Allue I; Salazar-Lindo E. Ann Pediatr 2014;80:1-62
“El zinc está relacionado con funciones tales como el mantenimiento de la
barrera epitelial, la reparación de tejidos y la función inmune”
Zinc
La Administración de Zinc reduce significativamente La duración de la diarrea………Nivel de Evidencia 1A
Zinc y Diarrea Aguda
Zinc y Duración de la Diarrea
Gutiérrez-Castrellón P; Polanco-Allue I; Salazar-Lindo E. Ann Pediatr 2014;80:1-62
Zinc y Duración de la Diarrea: Ajuste por estado Nutricional
Gutiérrez-Castrellón P; Polanco-Allue I; Salazar-Lindo E. Ann Pediatr 2014;80:1-62
O Cultivos de bacterias vivas (yogur) como preventivos y auxiliares en el tratamiento de la enfermedad diarreica
O Lactobacillus: propiedades anti diarreicas desde 1960
O Diversos estudios: eficaces y seguros en prevenir y tratar la diarrea infecciosa aguda, la diarrea relacionada con antibióticos y la diarrea en poblaciones altamente susceptibles (desnutridos, inmunosuprimidos)
O Poca aceptabilidad de uso en diversas poblaciones
Probióticos en Enfermedad Diarreica
Probióticos como Coadyuvantes
Gutiérrez-Castrellón P; Polanco-Allue I; Salazar-Lindo E. Ann Pediatr 2014;80:1-62
S. boulardii, L, GG y L reuteri reducen significativamente la duración de la GEA……..………Nivel de Evidencia 1A
-2.5 -2.0 -1.50 -1.0 -0.5 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Diferencia de Promedios Estandarizada (WMD)
L. GG (2007) (1A)
-1.08 (-1.14 to -0.65)
L. reuteri (2009) (1A)
-1.6 (-2.4 to -0.84)
S. boulardii (2007) (1A)
-1.1 (-1.3 to -0.8)
Probióticos y Gastroenteritis Aguda
O El objetivo de esta revisión fue dar solución a la incertidumbre con respecto al uso de GT en el tratamiento de la gastroenteritis aguda.
O Sólo dos ensayos fueron identificados (una en niños y otra en adultos).
O Ninguno de los estudios incluidos evaluaron los efectos de GT sobre medidas de resultado primarias para esta revisión, es decir, aumento de la producción de heces, duración de la diarrea, la admisión a hospital, duración de estancia hospitalaria y el peso después de la rehidratación.
O GT puede ser más eficaz en la reducción de algunos síntomas de la diarrea aguda en las primeras 48 h después de la iniciación del tratamiento. En los niños, la evidencia es más limitada y la calidad de la evidencia es muy baja.
Tanato de Gelatina
O Disminución del gasto fecal y de la duración de la diarrea en niños.
O Efectos adversos como desmayos, distensión abdominal e íleo, solo se presentaron en el grupo de loperamida.
O No se recomienda su uso rutinario como parte del tratamiento de la gastroenteritis aguda en niños.
Loperamida
Su Ting T Plos Medicine 2007;4:495-505
Tratamiento Evento Adverso Presente
Evento Adverso Ausente
Subtotal
Loperamida 21 906 927
Placebo 4 760 764
RIESGO RELATIVO: 4.3 (1.5 a 12.5)
Loperamida
O Inhibición de la secreción del líquido intestinal, anti inflamación intestinal, acción bactericida.
O Dos pequeños estudios RC muestran que el uso de SSB + SRO, disminuyó significativamente la duración de la diarrea, el tiempo de estancia y la necesidad de hidratación IV.
O Un gran estudio RC, no mostro significancia estadística en la disminución la duración de la diarrea
Subsalicilato de Bismuto
O Existe un solo estudio cuasi RC, no mostró diferencia en la disminución ni del número de evacuaciones ni de la duración de la diarrea, utilizado en conjunto con la SRO, contra SRO sola.
Kaolin - Pectina
Gastroenteritis Aguda
Diagnóstico
Hidratación
Alimentación
Zinc
Simbióticos
Antieméticos
Antidiarreicos
Antibióticos
Estrategias del Tratamiento de la GEA
La evidencia sugiere que Ondansetron reduce El vomito asociado a GEA (NNT=5) ………………………..……Nivel de Evidencia 1B
Antieméticos y Gastroenteritis Aguda
La evidencia sugiere que Ondansetron reduce La necesidad de RHIV (NNT=4) ………………………..……Nivel de Evidencia 1B
Antieméticos y Gastroenteritis Aguda
La evidencia sugiere que Ondansetron reduce El riesgo de hospitalización (NNT=14) ………………………..……Nivel de Evidencia 1B
Antieméticos y Gastroenteritis Aguda
O Indicaciones
O Vómitos persistentes
O Nausea grave
O Dosis
O 0.15 mg/kg IV (dosis máxima 8 mg)
O 8 a 15 kg: 2 mg
O 15 a 30 kg: 4 mg
O > 30 kg: 8 mg
Ondansetron
Gastroenteritis Aguda
Diagnóstico
Hidratación
Alimentación
Zinc
Simbióticos
Antieméticos
Antidiarreicos
Antibióticos
Estrategias del Tratamiento de la GEA
Meta-Análisis de Comparaciones Directas
Gutiérrez-Castrellón P, Acosta-Bastidas M, et al. Network Meta-Analisis for Coadyuvants in Acute Diarrhea in Children. Gac Med Mex. 2014
Gutiérrez-Castrellón P, Acosta-Bastidas M, et al. Network Meta-Analisis for Coadyuvants in Acute Diarrhea in Children. Gac Med Mex. 2014
Meta-Análisis de Comparaciones Directas e Indirectas de Coadyuvantes en el Tratamiento de la Diarrea Aguda en
Menores de 5 años
Evaluación del Mejor Tratamiento
Gutiérrez-Castrellón P, Acosta-Bastidas M, et al. Network Meta-Analisis for Coadyuvants in Acute Diarrhea in Children. Gac Med Mex. 2014
O Antibióticos: Limitados a casos muy especiales (Disentería grave; diarrea persistente; falta de respuesta)
O Soluciones de Hidratación Oral: Ha constituido un modificador significativo de las tasas de morbi-mortalidad
Debido a su capacidad adicional para reducir la tasa de gasto fecal, la frecuencia de vómitos y las necesidades de terapéutica intravenosa; la OMS y la UNICEF recomiendan las SRO-OR
Se deben evitar las bebidas deportivas, así como las soluciones elevadas en glucosa
Estrategia de Terapia Efectiva, Segura y Costo Benéfica
O Racecadrotilo: Mejor opción de terapia coadyuvante,
Disminución de la tasa de diarrea y mayor costo -
beneficio
O Probióticos: Han demostrado disminución de la tasa y
duración de la diarrea en 48 horas
O Alimentación: Mantener leche materna. Alimentación
inmediata sin modificar. No se recomienda de manera
rutinaria:
O Ayuno, formulas especiales, jugos de frutas artificiales
Estrategia de Terapia Efectiva, Segura y Costo Benéfica
top related