gasztrointesztinális vérzések idős betegekben
Post on 26-Oct-2021
0 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Gasztrointesztinális vérzések
idős betegekben
Dr. Juhász Márk Ph.D.SE ÁOK II.sz. Belgyógyászati Klinika
A felső g.i. vérzések speciális időskori vonatkozásai
• a felső g.i. vérzések 35-45%-a idős betegekben lép fel
• ebből a betegcsoportból kerül ki a g.i. vérzésre visszavezethető mortalitás 10%-a
• autoanamnesis gyakran korlátozott értékű• ismeretlen eredetű collapsusnál g.i. vérzést ki kell
zárni!• a vérzést kísérő hasi fájdalom ritkább, atípusos,
nehezen definiálható• a nyomásérzékenység, defense sokszor hiányzik
Az idős betegekben előforduló akut felső g.i. vérzések leggyakoribb okai
• peptikus fekélybetegség(H. pylori- / NSAID-asszoc.)
• gastrooesophagealis varixok• reflux oesophagitis• Mallory-Weiss lézió• malignus tumorok• Dieulafoy fekély• GAVE (gastric antral
vascular ectasy)• aortoentericus fistula• angiodysplasia
Az idős betegekben előforduló akut felső g.i. vérzések leggyakoribb okai
• peptikus fekélybetegség(H. pylori- / NSAID-asszoc.)
• gastrooesophagealis varixok• reflux oesophagitis• Mallory-Weiss lézió• malignus tumorok• Dieulafoy fekély• GAVE (gastric antral vascular
ectasy)• aortoentericus fistula• angiodysplasia
Az idős betegekben előforduló akut felső g.i. vérzések leggyakoribb okai
• peptikus fekélybetegség(H. pylori- / NSAID-asszoc.)
• gastrooesophagealis varixok• reflux oesophagitis• Mallory-Weiss lézió• malignus tumorok• Dieulafoy fekély• GAVE (gastric antral vascular
ectasy)• aortoentericus fistula• angiodysplasia
Az idős betegekben előforduló akut felső g.i. vérzések leggyakoribb okai
• peptikus fekélybetegség(H. pylori- / NSAID-asszoc.)
• gastrooesophagealis varixok• reflux oesophagitis• Mallory-Weiss lézió• malignus tumorok• Dieulafoy fekély• GAVE (gastric antral
vascular ectasy)• aortoentericus fistula• angiodysplasia
Az idős betegekben előforduló akut felső g.i. vérzések leggyakoribb okai
• peptikus fekélybetegség(H. pylori- / NSAID-asszoc.)
• gastrooesophagealis varixok• reflux oesophagitis• Mallory-Weiss lézió• malignus tumorok• Dieulafoy fekély• GAVE (gastric antral
vascular ectasy)• aortoentericus fistula• angiodysplasia
Az idős betegekben előforduló akut felső g.i. vérzések leggyakoribb okai
• peptikus fekélybetegség(H. pylori- / NSAID-asszoc.)
• gastrooesophagealis varixok• reflux oesophagitis• Mallory-Weiss lézió• malignus tumorok• Dieulafoy fekély• GAVE (gastric antral
vascular ectasy)• aortoentericus fistula• angiodysplasia
Az idős betegekben előforduló akut felső g.i. vérzések leggyakoribb okai
• peptikus fekélybetegség(H. pylori- / NSAID-asszoc.)
• gastrooesophagealis varixok• reflux oesophagitis• Mallory-Weiss lézió• malignus tumorok• Dieulafoy fekély• GAVE (gastric antral
vascular ectasy)• aortoentericus fistula• angiodysplasia
Az idős betegekben előforduló akut felső g.i. vérzések leggyakoribb okai
• peptikus fekélybetegség(H. pylori- / NSAID-asszoc.)
• gastrooesophagealis varixok• reflux oesophagitis• Mallory-Weiss lézió• malignus tumorok• Dieulafoy fekély• GAVE (gastric antral
vascular ectasy)• aortoentericus fistula• angiodysplasia graft
Az idős betegekben előforduló akut felső g.i. vérzések leggyakoribb okai
• peptikus fekélybetegség(H. pylori- / NSAID-asszoc.)
• gastrooesophagealis varixok• reflux oesophagitis• Mallory-Weiss lézió• malignus tumorok• Dieulafoy fekély• GAVE (gastric antral
vascular ectasy)• aortoentericus fistula• angiodysplasia
Miért van kiemelt jelentősége a fekélyvérzéseknek időskorban?
• a két legfőbb ulcerogén tényező: Helicobacter pylori, NSAID-ok (pl. diclofenac, ibuprofen, naproxen, meloxicam, coxibok)
• az időskori lakosság kb. 60-70%-a H. pylori fertőzött• az NSAID-ok a leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek a
világon, indikációs körük alapján leginkább az idős betegek szedik
• az NSAID-ok egy számottevő része OTC is beszerezhető, ezért fogyasztásuk nem korlátozható
• a cardiovascularis indikációval felírt aPLT és antikoaguláns terápiákat is főleg a 60 év felettiekben alkalmazzák
A fekélyes újravérzés klinikai kockázati tényezői
• hemodinamikai instabilitás• haematemesis, vagy haematochesia formájában
manifesztálódó vérzés• nasogastricus szondán át a gyomoraspirátumból el
nem távolítható vér• 60 év feletti életkor• súlyos alapbetegségek• coagulopathia• hospitalizáció
A fekélyes újravérzés és a mortalitás endoscopos kockázati tényezői
Endoscopos kép Újravérzés Műtét Mortalitás
tiszta fekélyalap 5% 0.5% 2%
véralvadék 22% 10% 7%
ércsonk 43% 34% 11%
artériás vérzés 55% 35% 11%
A felső g.i. vérzés mortalitása súlyos kísérőbetegségek esetén
Betegség Mortalitás
akut veseelégtelenség 63.6 %
légzési elégtelenség 57.4 %
icterus 42.4 %
szívelégtelenség 28.4 %
A felső g.i. vérzés mortalitása a különböző korcsoportokban
Életkor (év) Mortalitás
<60 0.5-16 %
>60 6-44 %
>70 14-44 %
>80 13-31 %
A felső g.i. vérzések kezelése
• hemodinamikai stabilizáció
• endoscopos vérzéscsillapítás
• műtét (sutura, resectio)
• angiographia
• protonpumpa inhibitorok (PPI):
i.v. pantoprazol / esomeprazol, 4. naptól per os PPI
Hemodinamikai stabilizáció
• ITO-n• CVP: volumenpótlás kontrolljára• transzfúzió megfelelő indikációban
(CAVE: varix vérzésnél túlzott pótlás a portalis hypertensio fokozódása miatt újravérzéshez vezethet!)
• kolloidok és krisztalloidok: tüdőoedema!• nasogastricus szonda kötelező (duod. vérzések
15%-ában az aspirátumban nincs vér!)
Endoscopos vérzéscsillapítás
• aspiráció elkerülésére (ha megoldható) intubatio és narcosis
• a korai endoscopos ellátás:- rövidebb hospitalizáció- kisebb: újravérzés esélye, műtéti igény, mortalitás
rizikó
• módszerek:- injectálás (1:10.000 Tonogen)- APC (argonplasmas coagulatio)- hemoclip- varixvérzésnél: akutan sclerotisatio, elektíven ligatio is
• second look endoscopy!
Az idős betegekben előfordulóalsó g.i. vérzések leggyakoribb okai
• diverticulosis, diverticulitis• angiodysplasia• aranyérbetegség• malignus tumorok• ischaemias colitis• gyulladásos bélbetegség
(infl. bowel dis., IBD)• infectios colitis• pseudomembranosus colitis• irradiatios proctitis• postpolypectomias vérzés
Az idős betegekben előfordulóalsó g.i. vérzések leggyakoribb okai
• diverticulosis, diverticulitis• angiodysplasia• aranyérbetegség• malignus tumorok• ischaemias colitis• gyulladásos bélbetegség
(infl. bowel dis., IBD)• infectios colitis• pseudomembranosus colitis• irradiatios proctitis• postpolypectomias vérzés
Az idős betegekben előfordulóalsó g.i. vérzések leggyakoribb okai
• diverticulosis, diverticulitis• angiodysplasia• aranyérbetegség• malignus tumorok• ischaemias colitis• gyulladásos bélbetegség
(infl. bowel dis., IBD)• infectios colitis• pseudomembranosus colitis• irradiatios proctitis• postpolypectomias vérzés
Az idős betegekben előfordulóalsó g.i. vérzések leggyakoribb okai
• diverticulosis, diverticulitis• angiodysplasia• aranyérbetegség• malignus tumorok (CRC)• ischaemias colitis• gyulladásos bélbetegség
(infl. bowel dis., IBD)• infectios colitis• pseudomembranosus colitis• irradiatios proctitis• postpolypectomias vérzés
Az idős betegekben előfordulóalsó g.i. vérzések leggyakoribb okai
• diverticulosis, diverticulitis• angiodysplasia• aranyérbetegség• malignus tumorok• ischaemias colitis• gyulladásos bélbetegség
(infl. bowel dis., IBD)• infectios colitis• pseudomembranosus colitis• irradiatios proctitis• postpolypectomias vérzés
Az idős betegekben előfordulóalsó g.i. vérzések leggyakoribb okai
• diverticulosis, diverticulitis• angiodysplasia• aranyérbetegség• malignus tumorok• ischaemias colitis• gyulladásos bélbetegség
(infl. bowel dis., IBD)• infectios colitis• pseudomembranosus colitis• irradiatios proctitis• postpolypectomias vérzés
M. Crohn
Az idős betegekben előfordulóalsó g.i. vérzések leggyakoribb okai
• diverticulosis, diverticulitis• angiodysplasia• aranyérbetegség• malignus tumorok• ischaemias colitis• gyulladásos bélbetegség
(infl. bowel dis., IBD)• infectios colitis• pseudomembranosus colitis• irradiatios proctitis• postpolypectomias vérzés
Salmonella, E. coli O157:H7
Az idős betegekben előfordulóalsó g.i. vérzések leggyakoribb okai
• diverticulosis, diverticulitis• angiodysplasia• aranyérbetegség• malignus tumorok• ischaemias colitis• gyulladásos bélbetegség
(infl. bowel dis., IBD)• infectios colitis• pseudomembranosus colitis• irradiatios proctitis• postpolypectomias vérzés
Clostridium difficile
Az idős betegekben előfordulóalsó g.i. vérzések leggyakoribb okai
• diverticulosis, diverticulitis• angiodysplasia• aranyérbetegség• malignus tumorok• ischaemias colitis• gyulladásos bélbetegség
(infl. bowel dis., IBD)• infectios colitis• pseudomembranosus colitis• irradiatios proctitis• postpolypectomias vérzés
Az idős betegekben előfordulóalsó g.i. vérzések leggyakoribb okai
• diverticulosis, diverticulitis• angiodysplasia• aranyérbetegség• malignus tumorok• ischaemias colitis• gyulladásos bélbetegség
(infl. bowel dis., IBD)• infectios colitis• pseudomembranosus colitis• irradiatios proctitis• postpolypectomias vérzés
Az alsó g.i. vérzések kezelése
• az alsó g.i. traktusból származó vérzések általában nem vezetnek keringést megingató vérvesztéshez
• alapbetegség célzott kezelése (pl. IBD, diverticulitis, PMC)
• az endoscopos vérzéscsillapítási lehetőségek korlátozottabbak (kivétel: postpolypectomias vérzések)
Konklúziók 1.
• Az idős betegeknél gyakorta alakul ki a felső, illetve az alsó gasztrointesztinális traktusból származó vérzés, mely jelentkezhet emésztőszervi tünetek nélkül járó anaemia, vagy masszív, életveszélyes vérzés formájában.
• E betegcsoportban a beteggel való kommunikációt a vizuális és kognitív funkciók romlása, a kezelést a komorbiditások és a gyógyszeres polypragmasia nehezíti meg.
Konklúziók 2.
• A jelentős vérvesztésel járó felső gasztrointesztinális vérzésen átesett betegek azonnali hemodinamikai stabilizációra szorulnak.
• A korán elvégzett endoscopia előnyei a nagyobb diagnosztikus pontosság, a rövidebb hospitalizáció, és az újravérzés kisebb kockázata.
• Az alsó gasztrointesztinális traktusból vérző betegeknél elektív időpontban colonoscopia végzendő.
• Az idős betegek endoscopiaja során szoros monitorizálás
szükséges a tartós apnoe és a gyomortartalom
aspirációjának elkerülésére.
top related