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Post on 20-Jan-2019
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• Definição: O Risco Assistencial consiste num processo periódicoe sistemático de análise e produção de informações a partir dasreclamações dos beneficiários e dos dados encaminhados pelasoperadoras aos sistemas de informação da ANS.
• Objetivo Primário: monitorar e acompanhar a evolução do riscoassistencial das operadoras através da identificação dos indíciosde anormalidades administrativas e assistenciais; e subsidiar apriorização das operadoras para a realização de visita técnica coma finalidade de realizar um diagnóstico in loco das anormalidadessinalizadas nos indicadores.
• Objetivo Secundário: acompanhar a evolução das operadorassinalizando tendências de melhora, manutenção ou agravamentodos cenários de risco assistencial.
Risco Assistencial
DIMENSÃO TEMAS DOS INDICADORES Nº INDICADORES
PESO
Assistencial Produção e taxa de atendimentos diversos 8 + indicador bônus promoprev*
15,25%
Atuarial NTRP, prazo de pagamento a prestadores 2 10,08%
Estrutura e Operação
Garantia de Atendimento 1 10,08%
Informação Envio dos sistemas, problemas de informação
2 15,58%
Reclamação Reclamações de beneficiários 1 49,00%
TOTAL 15 100%
Metodologia do Risco Assistencial
3
* Pontuação adicional atribuída às operadoras que tiverem programas para Promoção da Saúdee Prevenção de Riscos e Doenças aprovados junto à ANS, conforme estabelecido na Ficha doIndicador.
• Serão incluídas no Risco Assistencial as operadoras ativas na datado processamento, excetuando-se as administradoras e asoperadoras em Direção Técnica ou PRASS.
• O processamento será realizado trimestralmente.
• Será avaliada a aplicabilidade dos indicadores para cadaoperadora. Exemplo: As operadoras médico-hospitalares que nãopossuem beneficiários em planos ambulatoriais receberão “Não seaplica” no indicador de Nº de consultas médicas por beneficiário.
• Para cada indicador a operadora receberá uma nota que varia entre0 e 1, onde 1 representa a nota máxima, na qual a operadoraatingiu o parâmetro esperado (menor risco assistencial).
Metodologia do Risco Assistencial
• De acordo com a nota final a operadora será classificada em umseguintes status:
• As operadoras serão classificadas em ordem crescente segundo anota final, gerando dois rankings: MH e OD. Ou seja, quanto menora posição no ranking, menor a nota final e maior o indício derisco assistencial.
Metodologia do Risco Assistencial
STATUS ASSISTENCIAL NOTA FINALRisco Baixo > 0,6 e <=1,0
Risco Pré-moderado > 0,5 e <=0,6Risco Moderado > 0,3 e <=0,5
Risco Alto >= zero e <=0,3
• Poderão ser adotados os seguintes critérios de priorização paraVisita Técnica Assistencial:
Operadoras com demandas previamente encaminhadas àGMOA/DIPRO relacionadas à descontinuidade da assistência prestadaaos beneficiários, independente da classificação de risco obtida noRisco Assistencial;
Operadoras com variação percentual negativa da nota final entre osdois últimos processamentos, independente da classificação de riscoobtida no Risco Assistencial; ou
Critérios de priorização para realização deVisita Técnica Assistencial
Operadoras de grande ou médio porte classificadas no status de riscomoderado que atendam às seguintes condições:maior risco assistencial (menor nota final); enão estar em Direção Fiscal ou Liquidação Extrajudicial, conforme
dados do CADOP/ANS utilizados no processamento; enão estar em processo de Cancelamento, conforme dados do
CADOP/ANS utilizados no processamento; enão ter sido selecionada no programa Olho Vivo; epossuir beneficiários no SIB, conforme dados do SIB/ANS utilizados
no processamento.
• Tais critérios são definidos em Nota Técnica e poderão seralterados pela GMOA a cada processamento.
Critérios de priorização para realização deVisita Técnica Assistencial
• Poderão ser adotados os seguintes critérios de priorização paraVisita Técnica Assistencial:
Operadoras com demandas previamente encaminhadas àGMOA/DIPRO relacionadas à descontinuidade da assistência prestadaaos beneficiários, independente da classificação de risco obtida noRisco Assistencial;
• Tais critérios são definidos em Nota Técnica e poderão seralterados pela GMOA a cada processamento.
Critérios de priorização para realização deVisita Técnica Assistencial
Critérios da convocação para esclarecimentos
• operadoras classificadas no status RISCO MODERADO comvariação negativa maior que 0,10 e não selecionadas para VisitaTécnica Assistencial
• operadoras que sofreram visita e não apresentaram melhora naclassificação de risco
Monitoramento Remoto
O Prontuário de Resultados demonstra:
• a nota final e a classificação de risco obtida pela operadora;• a nota obtida em cada dimensão de análise;• o resultado dos indicadores avaliados;• a posição da operadora entre as demais do mesmo grupo (MH ou
EO);• a posição da operadora entre as demais da mesma classificação de
risco;• o conceito de cada indicador;• os dados utilizados para o cálculo dos indicadores (numerador e
denominador), o resultado esperado, e os critérios para apontuação.
Prontuário de Resultados
O Prontuário de Resultados demonstra (cont.):
• Mapa de Risco Assistencial: série histórica com as notas finais
• Variação Percentual da nota final nos dois últimos processamentos
• Painel de Indicadores: série histórica com os resultados de cadaindicador
Prontuário de Resultados
Objetivo: acompanhar a evolução dos resultados dos indicadores que compõem o Monitoramento Assistencial
Painel de Indicadores
Com o intuito de propiciar transparência às atividades doRisco Assistencial, foi disponibilizado o seguinte material nosítio da ANS:
• Passo-a-passo da Metodologia do Risco Assistencial• Quadro-resumo com os indicadores e peso das dimensões• Fluxo-resumo dos encaminhamentos de acordo com a
classificação em RISCO BAIXO, RISCO PRÉ-MODERADO,RISCO MODERADO e RISCO ALTO
• Notas técnicas• Apresentação sobre o Risco Assistencial• Acesso aos Prontuários de Resultados e ao Painel de Indicadores
via PTA mediante login e senha da operadora
Transparência – Portal da ANS
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