geriatric update 2011 - phramongkutklao hospital update.pdf · 2011. 4. 26. ·...

Geriatric Care UpdateGeriatric Care Updateพพ..ทท.. พญพญ.. พฒันพฒันศรีศรี ศรสีุวรรณศรสีุวรรณ

223 3 มนีาคมมนีาคม 25525544

เรียนเชญิอาจารยทุกทานเรียนเชญิอาจารยทุกทาน

ยืนตรงยืนตรง กมหลังกมหลัง มือแตะเขาทั้งมือแตะเขาทั้ง 22ขางขาง

คะคะ

มาเปลี่ยนอิรยิาบถกนัดีกวามาเปลี่ยนอิรยิาบถกนัดีกวา

ObjectivesObjectives1.1. To apply updated To apply updated

falls guidelines in falls guidelines in holistic careholistic care

2.2. To integrate updated To integrate updated osteoporosis osteoporosis screening tools in screening tools in realreal--world practice world practice

3.3. To realize updated To realize updated dementia guidelines dementia guidelines for prevention for prevention

Adding Life to YearsAdding Life to YearsNot just bringing years to life Not just bringing years to life

Aging of the Aging of the worldworld’’s populations population

Current 10% to Current 10% to 20% in 205020% in 2050

Winker MA. JAMA 2010;304(17):1954Winker MA. JAMA 2010;304(17):1954--1955.1955.

Topics Topics Updated guidelines in Thailand Updated guidelines in Thailand

and international 2010and international 2010--201120111.1. Prevent fallsPrevent falls2.2. Osteoporosis: screeningOsteoporosis: screening3.3. Dementia: screening & primary Dementia: screening & primary

preventionprevention

What is 2What is 2--year mortality rate ? year mortality rate ? A. 18%A. 18%B. 25%B. 25%

Dunn E et al. Am J Public Health 1992;82(3):395Dunn E et al. Am J Public Health 1992;82(3):395--400. 400.

Guideline to PreventGuideline to Prevent

The American Geriatrics Society (AGS) & The American Geriatrics Society (AGS) & the British Geriatric Society (BGS)the British Geriatric Society (BGS)

J Am J Am GeriatrGeriatr Soc 2011;59(1):148Soc 2011;59(1):148--157.157.

Update from the 2001 to 2010 guidelines Update from the 2001 to 2010 guidelines

ScreeningScreening•• CommunityCommunity--dwelling elderly dwelling elderly •• At least once a year At least once a year •• Report Report

–– Frequency: Frequency: >> 2 falls/yr 2 falls/yr –– Symptoms Symptoms –– Injury Injury

•• Present Present –– Gait problems Gait problems

•• Not for all Not for all •• More More specificspecific

J Am J Am GeriatrGeriatr Soc 2011;59(1):148Soc 2011;59(1):148--157.157.

Assessment Assessment •• History: History:

––MedicationsMedications––Risk factorsRisk factors––Fear of fallingFear of falling––Ability to carry out Ability to carry out ADLsADLs

J Am J Am GeriatrGeriatr Soc 2011;59(1):148Soc 2011;59(1):148--157.157.

Physical examinationPhysical examination•• Orthostatic changes in BPOrthostatic changes in BP•• Visual acuity Visual acuity •• CardiovascularCardiovascular•• Neurological & cognitionNeurological & cognition•• Gait, balance, muscle strengthGait, balance, muscle strength•• Feet and foot wearFeet and foot wear•• Equipment Equipment

J Am J Am GeriatrGeriatr Soc 2011;59(1):148Soc 2011;59(1):148--157.157.

RecommendationsRecommendations•• Exercise : balance, strength, Exercise : balance, strength,

endurance, flexibilityendurance, flexibility–– Tai chiTai chi

•• Environment Environment •• CataractCataract•• Reduce medication Reduce medication

(old >4 medications)(old >4 medications)•• Vitamin D 800 IU at risk or deficiencyVitamin D 800 IU at risk or deficiency•• DualDual--chamber cardiac pacing chamber cardiac pacing

J Am J Am GeriatrGeriatr Soc 2011;59(1):148Soc 2011;59(1):148--157.157.

Insufficient evidences Insufficient evidences •• Cognitive impairmentCognitive impairment

––Independent risk (60%/yr)Independent risk (60%/yr)•• LongLong--term care settingterm care setting•• Hip protectorsHip protectors•• Fall alarm devicesFall alarm devices

J Am J Am GeriatrGeriatr Soc 2011;59(1):148Soc 2011;59(1):148--157.157.

Case identificationCase identification

แนวทางเวชปฏิบัตกิารปองกนัแนวทางเวชปฏิบัตกิารปองกนั//ประเมินภาวะหกลมในผูสูงอายุประเมินภาวะหกลมในผูสูงอายุ

MultifactorialMultifactorial risk assessmentrisk assessment

MultifactorialMultifactorial interventionintervention

Strength & Balance trainingStrength & Balance training

MedicationsMedications

Home hazard and safety interventionHome hazard and safety intervention

Education and encouraging the subject in fall prevention programEducation and encouraging the subject in fall prevention program

แนวทางเวชปฏิบัติการปองกันแนวทางเวชปฏิบัติการปองกัน ประเมินภาวะหกลมในผูสูงอายุประเมินภาวะหกลมในผูสูงอายุ 2551:2551:กระทรวงสาธารณสุขกระทรวงสาธารณสุข

Osteoporosis Osteoporosis

แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุขแนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคกระดูกพรุนโรคกระดูกพรุน 2553: 2553: ราชวิทยาลยัแพทยราชวิทยาลยัแพทยออรโธปดิกสออรโธปดิกสแหงประเทศไทยแหงประเทศไทย และมูลนิธิโรคกระดูกพรุนแหงประเทศไทยและมูลนิธิโรคกระดูกพรุนแหงประเทศไทย..

การตรวจคัดกรองการตรวจคัดกรอง1.1. Osteoporosis SelfOsteoporosis Self--Assessment Assessment

Tool for Asians (OSTA)Tool for Asians (OSTA)2.2. KhonKhon KaenKaen Osteoporosis Osteoporosis

Study Score (KKOS)Study Score (KKOS)3.3. NomogramNomogram

แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุขแนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคกระดูกพรุนโรคกระดูกพรุน 2553: 2553: ราชวิทยาลยัแพทยราชวิทยาลยัแพทยออรโธปดิกสออรโธปดิกสแหงประเทศไทยแหงประเทศไทย และมูลนิธิโรคกระดูกพรุนแหงประเทศไทยและมูลนิธิโรคกระดูกพรุนแหงประเทศไทย..

OSTAOSTA

0.2x(BW-age)< < --4 4 ความเสี่ยงสูงความเสี่ยงสูง

--4 4 ถงึถงึ --1 1 ความเสี่ยงปานกลางความเสี่ยงปานกลาง

> > --1 1 ความเสี่ยงสูงความเสี่ยงสูง แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุขแนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคกระดูกพรุนโรคกระดูกพรุน 2553: 2553: ราชวิทยาลยัแพทยราชวิทยาลยัแพทยออรโธปดิกสออรโธปดิกสแหงประเทศไทยแหงประเทศไทย และมูลนิธิโรคกระดูกพรุนแหงประเทศไทยและมูลนิธิโรคกระดูกพรุนแหงประเทศไทย..

KKOSKKOS

แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุขแนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคกระดูกพรุนโรคกระดูกพรุน 2553: 2553: ราชวิทยาลยัแพทยราชวิทยาลยัแพทยออรโธปดิกสออรโธปดิกสแหงประเทศไทยแหงประเทศไทย และมูลนิธิโรคกระดูกพรุนแหงประเทศไทยและมูลนิธิโรคกระดูกพรุนแหงประเทศไทย..

Score from age + BWScore from age + BW

KKOS < KKOS < --1 1 ความเสี่ยงสูงความเสี่ยงสูง

KKOS > KKOS > --1 1 ความเสี่ยงต่ําความเสี่ยงต่ํา

NomogramNomogram (menopause)(menopause)

Score > 0.3 Score > 0.3 ความเสี่ยงสูงความเสี่ยงสูงแนวปฏิบัติบริการสาธารณสุขแนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคกระดูกพรุนโรคกระดูกพรุน 2553: 2553: ราชวิทยาลยัแพทยราชวิทยาลยัแพทยออรโธปดิกสออรโธปดิกสแหงประเทศไทยแหงประเทศไทย และมูลนิธิโรคกระดูกพรุนแหงประเทศไทยและมูลนิธิโรคกระดูกพรุนแหงประเทศไทย..

Indications for measuring BMDIndications for measuring BMD

1.1. Age female > 65 yrAge female > 65 yr male > 70 male > 70 yryr

2.2. Early menopause (45 yr)Early menopause (45 yr)3.3. Estrogen deficiency > Estrogen deficiency > 1 yr1 yr4.4. GlucocorticoidGlucocorticoid ((prednisoloneprednisolone 5 5

mg > 3mg > 3 mo)mo)5.5. Family history of hip fractureFamily history of hip fractureแนวปฏิบัติบริการสาธารณสุขแนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคกระดูกพรุนโรคกระดูกพรุน 2553: 2553: ราชวิทยาลยัแพทยราชวิทยาลยัแพทยออรโธปดิกสออรโธปดิกสแหงประเทศไทยแหงประเทศไทย และมูลนิธิโรคกระดูกพรุนแหงประเทศไทยและมูลนิธิโรคกระดูกพรุนแหงประเทศไทย..

6. Menopause + BMI < 19 kg/m6. Menopause + BMI < 19 kg/m22

7. Radiographic 7. Radiographic osteopeniaosteopenia8. Fragility fracture 8. Fragility fracture 9. Ht < 4 cm or < 2 cm/yr9. Ht < 4 cm or < 2 cm/yr10. Screening: mod 10. Screening: mod -- high risk, high risk,

nomogramnomogram >0.3>0.3

แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุขแนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคกระดูกพรุนโรคกระดูกพรุน 2553: 2553: ราชวิทยาลยัแพทยราชวิทยาลยัแพทยออรโธปดิกสออรโธปดิกสแหงประเทศไทยแหงประเทศไทย และมูลนิธิโรคกระดูกพรุนแหงประเทศไทยและมูลนิธิโรคกระดูกพรุนแหงประเทศไทย..

Indications for measuring BMDIndications for measuring BMD

The Scientific Advisory Council of The Scientific Advisory Council of Osteoporosis CanadaOsteoporosis Canada

Update from the 2002 to 2010 guidelines Update from the 2002 to 2010 guidelines

2010 CPG 2010 CPG forosteoporosisforosteoporosis in Canada. CMAJ 2010. in Canada. CMAJ 2010.

Indications for measuring BMDIndications for measuring BMD

2010 CPG 2010 CPG forosteoporosisforosteoporosis in Canada. CMAJ 2010. in Canada. CMAJ 2010.

Biochemical testsBiochemical tests

2010 CPG 2010 CPG forosteoporosisforosteoporosis in Canada. CMAJ 2010. in Canada. CMAJ 2010.

1010--year risk of fracture year risk of fracture

2010 CPG 2010 CPG forosteoporosisforosteoporosis in Canada. CMAJ 2010. in Canada. CMAJ 2010.

2010 CPG 2010 CPG forosteoporosisforosteoporosis in Canada. CMAJ 2010. in Canada. CMAJ 2010.

Vitamin D InsufficiencyVitamin D Insufficiency•• Bone health: fracture, painBone health: fracture, pain•• Non skeletal effects : atherosclerosis, Non skeletal effects : atherosclerosis,

DMDM•• 2525--hydroxyvitamin D hydroxyvitamin D •• International Osteoporosis Foundation International Osteoporosis Foundation

(IOM) 2010 guideline(IOM) 2010 guideline–– 600 IU : Menopause no risk600 IU : Menopause no risk–– 800 IU : Very high risk, age > 70 yr800 IU : Very high risk, age > 70 yr

Rosen CJ. N Rosen CJ. N EnglEngl J Med 2011;364:248J Med 2011;364:248--254.254.

คนไทยขาดวติามนิดีไหมคนไทยขาดวติามนิดีไหม ??

1.1.ขาดขาด

2. 2. ไมขาดไมขาด

0

10

20

30

40

50

60

70

menopause rural area urban area

vitamin D deficiency (%)

Prevalence vitamin D deficiency, Khon Kaen

Soontrapa S et al. Srinagarind Med J 2006;21(1):23-29

Vitamin D status of Vitamin D status of premenopausepremenopause

72

74

76

78

80

82

84

86

88

90

over all Khon Kaen Chiang Mai

vitamin D insufficiency (%)

SoontrapaSoontrapa S S etet alal.. J J MedMed AssocAssoc ThaiThai 2009;92(5):172009;92(5):17--20.20.

Vitamin DVitamin D•• Healthy adultHealthy adult

––400 400 --1000 IU1000 IU

•• Age > 50 yrsAge > 50 yrs––Moderate risk 800Moderate risk 800--1,000 IU1,000 IU––Monitor 3Monitor 3--4 months4 months

2010 CPG 2010 CPG forosteoporosisforosteoporosis in Canada. CMAJ 2010. in Canada. CMAJ 2010.

Vitamin DVitamin D•• 400400--800 IU800 IU•• Native/inactive vitamin DNative/inactive vitamin D•• Analogs/active vitamin D Analogs/active vitamin D

–– Deficiency 1,25(OH)Deficiency 1,25(OH)22D <10 D <10 ngng/ml/ml–– Insufficiency 1,25(OH)Insufficiency 1,25(OH)22D <30 D <30 ngng/ml/ml–– and age >65 yrand age >65 yr–– Monitor serum and urine CaMonitor serum and urine Ca

แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุขแนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคกระดูกพรุนโรคกระดูกพรุน 2553: 2553: ราชวิทยาลยัแพทยราชวิทยาลยัแพทยออรโธปดิกสออรโธปดิกสแหงประเทศไทยแหงประเทศไทย และมูลนิธิโรคกระดูกพรุนแหงประเทศไทยและมูลนิธิโรคกระดูกพรุนแหงประเทศไทย..

Screening for Screening for DementiaDementia

1.1. MiniMini--mental State Examination mental State Examination (MMSE)(MMSE)

2.2. Thai Mental State Examination Thai Mental State Examination (TMSE)(TMSE)

3.3. MMSEMMSE--Thai 2002Thai 2002-- มีจดุตดัคะแนนตามระดับการศึกษามีจดุตดัคะแนนตามระดับการศึกษา

Assessment of cognitive function in ADAssessment of cognitive function in AD

แนวทางเวชปฏิบัตภิาวะสมองเสื่อมแนวทางเวชปฏิบัตภิาวะสมองเสื่อม ฉบับเรียบเรียงครัง้ที่ฉบับเรียบเรียงครัง้ที่ 2 2 พพ..ศศ.. 2551: 2551: สถาบันประสาทวิทยาสถาบันประสาทวิทยา..

คะแนนคะแนนระดับระดับก ารศึกษาก ารศึกษา

จุดจุดตัดตัด

เต็เต็มม

SensitivitySensitivity SpecificitySpecificity PPVPPV NPVNPV EfficiencyEfficiency

ไมได เรียนไมได เ รียนหนังสือหนังสือ((อานหนังอ านหนังไมออกไมออก ))

≤≤1414

2323 35.435.4 76.876.8 64.64.5550.50.00

54.354.3

จบจบประถมศึกประถมศึก

ษาษา

≤≤1717

3030 56.656.6 93.893.8 88.88.9971.71.00

76.376.3

MMSEMMSE--Thai 2002Thai 2002

European Federation of European Federation of Neurological Society Neurological Society

Updated from the 2007 to 2010 guidelinesUpdated from the 2007 to 2010 guidelines

EFNS CPG for AD. European Journal of Neurology 2010;17:1236EFNS CPG for AD. European Journal of Neurology 2010;17:1236--12481248

Assessment of cognitive function in ADAssessment of cognitive function in AD

EFNS CPG for AD. European Journal of Neurology 2010;17:1236EFNS CPG for AD. European Journal of Neurology 2010;17:1236--12481248

MOCAMOCA

การสงตรวจทางหองปฏิบัติการการสงตรวจทางหองปฏิบัติการ

แนวทางเวชปฏิบัตภิาวะสมองเสื่อมแนวทางเวชปฏิบัตภิาวะสมองเสื่อม ฉบับเรียบเรียงครัง้ที่ฉบับเรียบเรียงครัง้ที่ 2 2 พพ..ศศ.. 2551: 2551: สถาบันประสาทวิทยาสถาบันประสาทวิทยา..

การสงตรวจการสงตรวจ CT or MRI brainCT or MRI brain

แนวทางเวชปฏิบัติภาวะสมองเสื่อมแนวทางเวชปฏิบัติภาวะสมองเสื่อม ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 2 2 พพ..ศศ.. 2551: 2551: สถาบันประสาทวิทยาสถาบันประสาทวิทยา..

Recommendations for Recommendations for DiagnosisDiagnosis

•• CT and MRI brainCT and MRI brain•• Atypical presentationAtypical presentation

–– PET, SPECT scanPET, SPECT scan–– EEGEEG–– CSF analysisCSF analysis

•• Screening mutation: FH, ADScreening mutation: FH, AD•• Routine Routine ApoApo E: not recommend E: not recommend

EFNS CPG for AD. European Journal of Neurology 2010;17:1236EFNS CPG for AD. European Journal of Neurology 2010;17:1236--12481248

What would What would you recommend you recommend

to prevent to prevent dementia?dementia?

How to prevent dementia ?How to prevent dementia ?

ProtectiveProtectiveIncreased cognitive reserveIncreased cognitive reserve

genetic (genetic (ApoApo E2)E2)high IQhigh IQhigher educationhigher education

ExerciseExerciseHealthy dietHealthy dietLeisure activity Leisure activity

RiskRiskGeneticGenetic

APP mutationAPP mutationPS 1 mutationPS 1 mutationPS 2 mutation PS 2 mutation ApoApo E4E4

CerebrovascularCerebrovascular diseasediseaseHypertensionHypertensionDiabetes Diabetes MelitusMelitusHypercholesterolemiaHypercholesterolemiaObesityObesityCigarette useCigarette useHyperhomocysteinemiaHyperhomocysteinemia

How to prevent How to prevent dementiadementia

•• Depression Depression •• Metabolic syndromeMetabolic syndrome•• Exercise Exercise •• Not good evidencesNot good evidences

K Ritchie et al. BMJ 2010;341:c3885. K Ritchie et al. BMJ 2010;341:c3885.

DepressionDepression•• UnclearUnclear•• ProdromalProdromal sign of dementiasign of dementia•• Independent risk Independent risk

–– Inflammatory process Inflammatory process –– HippocampalHippocampal damage damage –– Via a Via a glucocorticoidglucocorticoid casecadecasecade

•• Early treatment Early treatment

K Ritchie et al. BMJ 2010;341:c3885. K Ritchie et al. BMJ 2010;341:c3885.

Metabolic SyndromeMetabolic Syndrome•• Declines in global cognitive Declines in global cognitive

functionfunction––HypertriglycerideHypertriglyceride––Low HDLLow HDL--CC

•• Declines in memoryDeclines in memory––Diabetes Diabetes

K Ritchie et al. BMJ 2010;341:c3885. K Ritchie et al. BMJ 2010;341:c3885.

Exercise Exercise •• Aerobic exercise Aerobic exercise

––Walking 40 Walking 40 minsmins x 3 times/wkx 3 times/wk•• Increase size of Increase size of

hippocampushippocampus•• Improve memory after 1 yrImprove memory after 1 yr

Lowry F et al. Proc Lowry F et al. Proc NatlNatl AcadAcad SciSci U S A 2011.U S A 2011.

Not good evidencesNot good evidences

Primary preventionPrimary prevention•• StatinsStatins•• Hormone replacement Hormone replacement

therapy (HRT) in menopause therapy (HRT) in menopause

McGuinnessMcGuinness B et al. Cochrane Database B et al. Cochrane Database SystSyst Rev 2009;2:CD003160. Rev 2009;2:CD003160.

Secondary preventionSecondary prevention•• ChEIsChEIs•• AspirinAspirin•• NSAIDsNSAIDs•• Vitamin EVitamin E•• Gingko Gingko •• DocosahexaenoicDocosahexaenoic Acid (DHA)Acid (DHA)

Not good evidencesNot good evidences

Quinn JF et al.. JAMA 2010;304(17):1903Quinn JF et al.. JAMA 2010;304(17):1903--1911. 1911.

Take Home Messages Take Home Messages 1.1. FallsFalls

Feet and foot wear, exerciseFeet and foot wear, exercise2.2. OsteoporosisOsteoporosis

Screening tests, vitamin DScreening tests, vitamin D3.3. Dementia Dementia

Screening tests, risk factors Screening tests, risk factors (metabolic & depression) (metabolic & depression)

References References •• แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุขแนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคกระดูกพรุนโรคกระดูกพรุน 2553: 2553: ราชวิทยาลัยแพทยราชวิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสออรโธปดิกสแหงประเทศไทยแหงประเทศไทย และมูลนิธิโรคกระดูกพรุนแหงประเทศไทยและมูลนิธิโรคกระดูกพรุนแหงประเทศไทย..

•• แนวทางเวชปฏบิัติการปองกันแนวทางเวชปฏบิัติการปองกัน ประเมินภาวะหกลมในผูสงูอายุประเมินภาวะหกลมในผูสูงอายุ 2551:2551:สถาบันเวชศาสตรผูสูงอายุสถาบันเวชศาสตรผูสูงอายุ กรมการแพทยกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุขกระทรวงสาธารณสุข..

•• แนวทางเวชปฏบิัติภาวะสมองเสื่อมแนวทางเวชปฏบิัติภาวะสมองเสื่อม ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 2 2 พพ..ศศ.. 2551: 2551: สถาบันประสาทวิทยาสถาบันประสาทวิทยา..

•• Clinical Practice Guideline for Prevention of Falls in Older PerClinical Practice Guideline for Prevention of Falls in Older Persons. J Am sons. J Am GeriatrGeriatr Soc Soc 2011;59(1):1482011;59(1):148--157.157.

•• Dunn E et al. Mortality, disability and falls in older persons: Dunn E et al. Mortality, disability and falls in older persons: the role of underlying disease the role of underlying disease and disability. Am J Public Health 1992;82(3):395and disability. Am J Public Health 1992;82(3):395--400. 400.

•• J J HortHort, et al. EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alz, et al. EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alzheimerheimer’’s disease. s disease. European Journal of Neurology 2010;17:1236European Journal of Neurology 2010;17:1236--1248.1248.

•• K Ritchie et al. Designing Prevention K Ritchie et al. Designing Prevention ProgrammesProgrammes to Reduce Incidence of Dementia: to Reduce Incidence of Dementia: Prospective Cohort Study of Modifiable Risk. BMJ 2010;341:c3885.Prospective Cohort Study of Modifiable Risk. BMJ 2010;341:c3885.

•• Lowry F et al. Moderate Exercise Improves Memory in Older AdultsLowry F et al. Moderate Exercise Improves Memory in Older Adults. Proc . Proc NatlNatl AcadAcad SciSci U S U S A 2011.A 2011.

•• McGuinnessMcGuinness B et al. B et al. StatinsStatins for the prevention of dementia. Cochrane Database for the prevention of dementia. Cochrane Database SystSyst Rev Rev 2009;2:CD003160. 2009;2:CD003160.

•• PapaioannouPapaioannou A et al. 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis anA et al. 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of d management of osteoporosis in Canada: summary. CMAJ 2010.DOI:10.1503/cmaj.1007osteoporosis in Canada: summary. CMAJ 2010.DOI:10.1503/cmaj.100771. 71.

•• Quinn JF et al. Quinn JF et al. DocosahexaenoicDocosahexaenoic Acid Supplementation and Cognitive Decline in Alzheimer Acid Supplementation and Cognitive Decline in Alzheimer Disease: A Randomized Trial. JAMA 2010;304(17):1903Disease: A Randomized Trial. JAMA 2010;304(17):1903--1911. 1911.

•• Rosen CJ. Vitamin D Insufficiency. N Rosen CJ. Vitamin D Insufficiency. N EnglEngl J Med 2011;364:248J Med 2011;364:248--254.254.•• SoontrapaSoontrapa S et al. Prevalence of Vitamin D Deficiency among PostmenopausaS et al. Prevalence of Vitamin D Deficiency among Postmenopausal Women at l Women at

SrinagarindSrinagarind Hospital, Hospital, KhonKhon KaenKaen Province, Thailand. Province, Thailand. SrinagarindSrinagarind Med J 2006;21(1):23Med J 2006;21(1):23--29.29.•• SoontrapaSoontrapa S et al. Vitamin D status of Thai S et al. Vitamin D status of Thai premenopausalpremenopausal women. J Med Assoc Thai women. J Med Assoc Thai

2009;92(5):172009;92(5):17--20.20.•• Winker MA. Theme of Aging: Preserving Function, Improving Care. Winker MA. Theme of Aging: Preserving Function, Improving Care. JAMA JAMA

2010;304(17):19542010;304(17):1954--1955.1955.

ขอบคุณคะขอบคุณคะ