gestion du risque en a l r pédiatrique

Gestion du risque en A L R pédiatrique

Dr Fred Lacroix DARP Timone Enfants

AP - HM

•  État des lieux

•  Syndrome de loge

•  Prévention des risques

État des lieux

•  ADARPEF 1994 : Giaufré Anesth Analg 1996 – 85412 actes dont 24409 blocs – Incidence de complications : 0,9 / 1000 – Aucune complication après abords

périphériques

État des lieux

•  UKA 2001 – 2005 : Llewellyn Paediatr Anaesth 2007 – 10633 péridurales sur 5 ans et 16 hôpitaux – 96 incidents dont 40 sans rapport avec péri : •  43 incidents mineurs •  8 incidents •  5 incidents majeurs

– 4 cas de syndrome de loge diagnostiqués sans délai

Llewellyn Paediatr Anaesth 2007

Grade&I&&N&=&5&

Grade&II&N&=&8&

Grade&III&N&=&43&

Abcès&épidural&&&&&&&&&&&&&&2&Méningite&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&1&Céphalées&post&&&&&&&&&&&&&1&

Erreur&de&produit&&!&Queue&de&cheval&&&&&1&&

Erreur&de&produit&! Arrêt&respiratoire&&&&&&&&&&1&! Convulsions&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&1&AEeinte&nerf&périph&&&&&&&&&&5&Toxicité&Alx&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&1&

Erreur&de&produit&&&&&&&&&&&&&&10&InfecJon&locale&&&&&&&&&&&&&&&&&25&Céphalées&post&&&&&&&&&&&&&&&&&&&5&AEeinte&nerf&périph&&&&&&&&&&1&Rachi&anesthésie&&&&&&&&&&&&&&&&&2&

État des lieux

•  ADARPEF 2006 : Ecoffey P A 2010 – > 140000 actes dont > 33000 blocs – Complications après abords centraux et

périphériques – Receuil : 174 fiches dont 41 non « valables » – Aucun décès ni séquelles sur la période

Enquête ADARPEF 2007 : complications

Grade&II&N&=&4&

Grade&III&N&=&36&

Brèche&durale&+&rachi&totale&&Convulsion&après&bloc&périphérique&

2&paJents&après&bloc&II&IH&:&PoncJon&viscères&intra&abdo&

&

InflammaJon&locale&(APD&lomb.)&Erreur&de&côté&

Kt&fémoral&:&coupé&!&chir&MigraJon&pleurale&(APD&thor.)&AEeinte&nerf&périphérique&:&5&

Toxicité&cardiaque&:&15&PoncJon&durale&«&inopinée&»&:&11&

•  Aucune complication grave (grade I) •  Toxicité cardiaque : – Central : •  Apd thoracique : 2 et Apd lombaire : 5 •  Caudale : 6 IU et 1 kt

– Périphérique : •  Pénien + II IH : 1 •  Axillaire : 1

Enquête ADARPEF 2007 : complications

Enquête ADARPEF 2007 : incidence

•  Par technique : – Total : 12 pour 10000 ALR – 29 pour 10000 ALR centrales – 4 pour 10000 ALR périphériques

•  Par âge : – Moins de 6 mois : 40 pour 1000 – Plus de 6 mois : 10 pour 10000

Un peu de clinique …

Un plâtre ne doit jamais faire mal

Toute immobilisation douloureuse est suspecte de syndrome de loge. Il faut alors savoir retirer le plâtre.

LE SYNDROME DE LOGE Signes cliniques

"  Douleur +++ "  Troubles de la coloration "  Oedème "  Signes neurologiques : hypoesthesie "  Manoeuvre de strech

M.C.$GIACOMELLI$$

LE SYNDROME DE LOGE : Manœuvre de strech

LE SYNDROME DE LOGE : Au moindre doute

mesure des pressions tissulaires

M.C.$GIACOMELLI$$

LE SYNDROME DE LOGE : Mesure des pressions

•  Information et installation du patient

•  Normalement : 10 mmHg •  Risques : au delà de 30 mmHg •  NIRS aussi ...

M.C.$GIACOMELLI$$

Mar Br J Anaesth 2009

LE SYNDROME DE LOGE

En cas de survenue :

Large aponévrotomie de décompression immédiate

Histoire d�un syndrome de loge

Diffusion d�une voie intra osseuse, 7 mois Launay, J Trauma 2003

Prévention des risques

Prévention des risques

•  Rôle capital de la consultation d�AG : – Apprécier les contre indications éventuelles – Respecter les indications – Assurer une information claire •  À l�enfant •  Aux parents

Prévention des risques

•  Rôle essentiel des sociétés savantes : – RFE 2010 : « ALR en pédiatrie » – RFE 2008 : « prise en charge de la douleur

post opératoire de l�adulte et de l�enfant » – RPC 2006 : « les bloc périmédullaires chez

l�adulte » – RPC 2003 : « les blocs périphériques des

membres chez l�adulte »

RFE  ALR en pédiatrie Actualisation de 1997

Application RPC adultes 2003 aux grands enfants

– 1 - Quels ALX en fonction de l�âge et techniques – 2 – Quels adjuvants – 3 – Quelles méthodes de localisation – 4 – Quels matériels – 5 – Quelles prévention et signes de complication – 6 – Quelles techniques choisir

RFE  ALR en pédiatrie Actualisation de 1997

Application RPC adultes 2003 aux grands enfants

– 1 - Quels ALX en fonction de l�âge et techniques – 2 – Quels adjuvants – 3 – Quelles méthodes de localisation – 4 – Quels matériels – 5 – Quelles prévention et signes de complication – 6 – Quelles techniques choisir

RFE ALR pédiatrique

•  Dose test ? – Adrénalinée pour blocs centraux et profonds – Injection lente, aspiration, fractionnée

•  Émulsion lipidique ? – Oui en cas de manifestations toxiques – Sans retarder les manœuvres de réa – IL 20 % : •  1,5 ml/kg puis 0,5 à 1 ml/kg maxi 10 ml/Kg

RFE ALR pédiatrique

•  Complications mécaniques ? – Aiguille biseau court, ad hoc – Attentif à la pression d�injection – Brèche durale : •  mandrin liquide •  Caudale : intraduction aiguille < 10 mm •  Risque céphalées : trt idem adulte

RFE ALR pédiatrique •  Complications hémorragiques ? – Bilan coag : •  Non systématique •  Précédé d�un examen clinique rigoureux •  Si besoin, TCA et numération plaquettaire •  Voire avis d�un hémobiologiste clinicien

•  Complications septiques ? – Pas de spécificité pédiatrique ! RPC adulte

•  Erreurs d�injection ? – Chariot d�ALR proposé, étiquetage des seringues – Propositions : détrompeur, couleur, ….

Surveillance en service

•  Évaluation propre au KT – Concomitante à l�appréciation de

l�analgésie

•  Signes « normaux » : – Peau cartonnée – Engourdissement – Fourmis au toucher léger

Enfant « inconfortable »

•  Douleur en dehors du territoire bloqué •  Levée de bloc •  Complication chirurgicale

•  ! ré-évaluation et tel chir !! •  ! analgésie par palier III

Complications

•  Éviter les solutions concentrées •  Éviter les points de compression •  Concertation avec l�équipe chirurgicale

•  « douleur importante malgré un bloc auparavant efficace ! tel chir »

Gestion des KT •  Éducation du

personnel •  Discussion de

l�indication d�ALR •  Alx faiblement

concentrés •  Évaluation rapprochée

et arrêt de la pompe au moindre doute

•  Équipe médico-chir joignable 24/24

•  Diagnostic évoqué avant d�approfondir l�analgésie

•  Monitorage des pressions « facile »

Fiche de surveillance spécifique

•  Scores de douleur •  Items : – Sédation – FC, TA, FR

•  Bloc : – Niveau sensitif, aspect moteur

•  Effets secondaires mineurs •  Complications avec CAT

ALR & syndrome de loge

•  Aucune étude « bien faite » •  Cas cliniques

« L�ALR ne semble pas pouvoir masquer une symptomatologie d�un syndrome de

loge »

Conclusion •  ALR et complications : cela existe !!!

•  Respect des contre indications •  Coopération entre les équipes •  Rédaction & application de protocoles – CAT en cas de problèmes

•  Rôle des référents douleurs •  Création d�une équipe mobile d�algologie