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Presentazione  podalica  Gianluigi  Pilu  gianluigi.pilu@unibo.it  

Sintesi  

•  Frequenza  ed  eziologia  della  presentazione  podalica  

•  Conseguenze  del  parto  in  presentazione  podalica  

•  Efficacia  e  sicurezza  della  versione  per  manovre  esterne  

•  Altre  tecniche  di  versione  fetale  •  L’inevitabile  assistenza  

Frequenza  ed  eziologia  

•  Circa  4%  dei  parD  •  Cause:  •  Anomalie  di  struFura  e  funzione  del  feto  •  Anomalie  morfologia  uterina  •  Impianto  della  placenta  •  Volume  di  liquido  amnioDco  

Presentazione  podalica  al  parto  e  anomalie  congenite  (aOR,  IC  95%)    

>  37  seLmane   <  37  seLmane  

Presentazione  podalica:  varietà  

completa   incompleta   naDche  (frank  breech)  

Taglio  cesareo  eleDvo  nei  feF  con  presentazione  podalica  

 Hofmeyr  GJ,  Hannah  M,  Lawrie  TA:  Cochrane  CollaboraFon  2011  

PS   TC   RR  (IC  95%)  

Morte   1,1  %   0,2%   0.29  (0.10-­‐0,86)  

Morbilità  severa   3,8  %   1,4%   0.36  (0.19-­‐0.65)  

Dolore  addome   4,6%   8,7%   1.89  (1.29  -­‐2.79  )  

Dolore  perineo   5,5  %   1,7%   0.32  (0.18  -­‐0.58  )  InconDnenza  urinaria   7,2%   4,7%   0.62  (0.41-­‐0.93)  

Versione  per  manovre  esterne  

RisultaF  della  versione  per  manovre  esterne  dei  feF  in  presentazione  podalica  

Hofmeyr  GJ,  Kulier  R:  Cochrane  Database  of  SystemaFc  Reviews  2012,  Issue  10  

Studi   PazienF   RR  (IC  95%)  Parto  non  cefalico   7   1245   0,46  (0,31-­‐0,62)  Taglio  cesareo   7   1245   0,63  (0,44-­‐0,90)  Apgar  <  7  a  1’   2   108   0,95  (0,47-­‐1,89)  Apgar  <  7  a  5’   4   368   0,76  (0,32-­‐1,77)  pH  <  7,20   1   52   0,65  (0,17-­‐2,44)  TIN   1   52   0,36  (0,04-­‐3,24)  Morte  perinatale   6   1053   0,34  (0,05-­‐2,12)  

Presentazione  podalica  e  displasia  delle  anche  

Displasia  dell’anca  presentazione  podalica  e  modalità  di  parto  

Lambeek  et  al:  BJOG  online  2012  

Variabile   Displasia  traZata  

maschi   4,1%  

femmine   9,3  %  

Parto  vaginale  dopo  versione  riuscita   2,8  %  

Parto  (vaginale  o  TC)  podalico   9,3%  

Displasia  dell’anca  e  presentazione  podalica:  analisi  mulFvariata  

Lambeek  et  al:  BJOG  online  2012  

OR  (IC  95%)  

Sesso  femminile   2.79  (1.23–6.35)  

Versione  riuscita   0.29  (0.09–0.95)  

Sicurezza  della  versione  per  manovre  estene    a  termine  di  gravidanza  

Nassar  et  al:  Paediatric  and  Perinatal  Epidemiology  2006,  20,  163–171      

Versione   controlli   RR  (IC  95%)  CTG  anomalo  che  porta  al  parto   1,1%   -­‐   -­‐  

Parto  <  24  ore   7  %   4  %   2.38  [0.63,  8.95]    

Giri  di  cordone   16,9   9,5   2.05  [0.87,  4.84]    Morte  fetale  <  24  ore  

0  (0/437)  

0  (0/413)   -­‐  

Morte  perinatale   0,46  %   0,48%   0.95  [0.13  -­‐6.68]    

Controindicazioni  alla  versione  per  manovre  esterne  

Rosman  et  al:  Acta  Obstet  Gynecol  Scand  2012        

Controindicazioni  alla  versione  per  manovre  esterne  

Rosman  et  al:  Acta  Obstet  Gynecol  Scand  2012        

FaZori  clinici  che  favoriscono  il  successo  di  una  versione  esterna  

Kok  et  al:  Am  J  Obstet    Gynecol  2008;199:630.e1-­‐630.e7    

Variabile   OR  (IC  95%)  Utero  non  teso   18  (12-­‐29  )  

Podice  non  impegnato   9.4  (6.3-­‐14)  

Testa  palpabile   6.3  (4.3-­‐9.2)    

MulDparità   2.5  (2.3-­‐2.8)  Peso  <  65  Kg   1.8  (1.2-­‐2.6)  

FaZori  ecografici  che  favoriscono  il  successo  di  una  versione  esterna  

Kok  et  al:  Ultrasound  Obstet  Gynecol  2009;  33:  76–84    

Variabile   OR  (IC  95%)  Podalica  completa   2.3  (1.9–2.8)  

Placenta  posteriore   1.9  (1.5–2.4)    

AFI  >  10  cm   1.8  (1.5–2.1)  

IntervenF  per  facilitare  la  versione  esterna  a  termine  

Cluver  et  al:  Cochrane  Database  of  SystemaDc  Reviews  2012  

Variabile   Presentazione  cefalica  al  parto   TC  

TocoliDci*   1,38  (1,03-­‐1,85)   0,82  (0,71-­‐0,94)  

TocoliDci  +  epidurale   1,63  (0,75-­‐3,53)   0,74  (0,40-­‐1,37)  

*  SopraFuFo  beta-­‐mimeDci,  daD  insufficienD  per  stabilire  il  tocoliDco  più  efficace  

Versione  pre-­‐termine  vs  versione  a  termine  HuZon  et  al:  2011  BJOG  online  

34-­‐35  seZ   >37  seZ   RR  (IC  95%)  

Parto  non  cefalico   41%   49%   0.84  (0.75-­‐0.94)  

Tagli  cesarei   52  %   56  %   0.93  (0.85-­‐1.02)  

Parto  prematuro   6,5  %   4,4  %   1.48    (0.97-­‐2.26  )  

Altre  modalità  di  versione  dei  feF  podalici:  moxibusFone  

•  Una  meta-­‐analisi  dei  RCT  disponibile  suggerisce  una  riduzione  della  presentazione  non  cefalica  al  parto  (OR  0.25,  IC  95%  CI  0.11–0.58)  (van  den  Berg  I.  Complement  Ther  Med  2008;16:92–100)  

•  La  maggior  parte  degli  studi  è  stata  esclusa  per  scarsa  qualità  dalla  meta-­‐analisi  Cochrane  (Coyle  ME  et  al:  Cochrane  Database  of  Systema7c  Reviews  2012,  Issue  5)  che  non  ha  dimostrato  una  differenza  

Lascialo  uscire  finchè  non  si  vedono  i  capelli  Sulla  nuca   prendi  i  piedi  

Solleva  le  gambe,  Deni  flessa  la  testa  (pressione  sovrapubica?),  estrai  la  manibola  

Completando  la  rotazione  delle  gambe  la  testa  viene  espulsa  

Assistenza  al  parto  podalico  

La  manovra  di  Løveset