glomerulonefritele
Post on 05-Nov-2015
222 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
GLOMERULONEFRITELE
GLOMERULONEFRITELE
Clasificarea bolilor renaleDefiniia glomerulonefritelor Afeciuni ale corpusculului renal (ale glomerulului) Etiologie multipl, de multe ori necunoscut
Produse prin mecanisme:
imunitare
non-imunitare biochimice hemodinamice
Caracterizate
histopatologic prin leziuni mai ales glomerulare: proliferri celule rezidente, leziuni ale MBG, depozite de substane, hialino-scleroz etc
clinic prin: proteinurie asociat cu hematurie, edeme, HTA i IR
Evoluie variabil, frecvent spre IRCIncidena GN (ANZ DATA)
Afeciuni relativ rare Australia
Incidena GN - 126 pmp
(0,01%)
Incidena GN n TSFR - 15 pmp (0,001%)
Romnia (prin extrapolare) Incidena GN ~ 2.250 bolnavi noi/an (0,01%)
Incidena GN n TSFR ~ 900 bolnavi noi/an (0,004%)Nomenclatur
Glomerulite boli cu leziuni inflamatorii, proliferative, exclusiv ale glomerulului
Glomerulo-nefrite boli cu leziuni inflamatorii, proliferative, ale glomerulului i ale altor structuri renale
Nefropatii glomerulare boli cu leziuni non-inflamatorii, non-proliferative, ale glomerulului i ale altor structuri renale
Boal glomerular boli cu leziuni renale, inflamatorii proliferative - sau nu, predominant sau iniial glomerulare
Nomenclatur - Clasificare Criteriu etiologic GN idiopatice agent etiologic necunoscut GN secundare agent etiologic identificat Criteriu anatomic GN primitiv renale: leziuni localizate iniial n rinichi
(suferinele sistemice sunt consecine directe ale leziunii glomerulare)
GN secundar renale: leziunile renale sunt parte/consecin a unei suferine sistemice
Criteriu evolutiv GN acute zile, sptmni, luni
GN subacute sptmni, luni
GN cronice luni, aniCorpusculul renal = Ghem capilar (glomerul) + Capsula BowmanCorpusculul renal Celule
a) Rezidente
Endoteliale
Mezangiale
Epiteliale:
viscerale (podocite)
parietale
b) Celule migrate
esut de susinere
a) Membrane bazale
b) Matrice extracelular
Ansa capilar glomerular (ME)Ansa capilar glomerular (ME)Leziuni elementare Proliferri celulare =
creterea numrului de celule rezidente
sau
infiltrat inflamator
localizate: Intracapilar (endocapilar) celule endoteliale sau mezangiale, leucocite
Extracapilar celulele epiteliale parietale ale capsulei Bowman (formare semilune)
Leziuni ale membranei bazale glomerulare:
ngrori, neoformare
Subieri
Clivri longitudinale
Rupturi
Leziuni elementare3.Depozite: Tip: LocalizareLeziuni elementare Scleroza = apariia de material omogen, non-fibrilar, asemntor chimic i ultrastructural MBG sau matricei mezangiale Hialinoza = acumulare de material eozinofil, sticlos Fibroza = depunere de colagen tip I, II Necroza flocculus-ului
ClasificareAre la baz aspectul histo-patologic:
1)Etio-patogenia GN este n mare parte necunoscut
2)Tabloul clinic al majoritii GN este puin specific3)Ageni etiologici diferii pot produce acelai tip histologic de GN
4)Acelai agent etiologic poate determina diverse tipuri histologice de GN
Clasificare evolutiv, anatomic, patogenicA)Glomerulonefrite acute
Glomerulonefrita proliferativ (endocapilar) acut difuz
Glomerulonefrita proliferativ acut focal i segmentar
Glomerulonefrite subacute
(maligne, rapid progresive, cu formare de semilune)
C)Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)1)Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM)2)Nefropatia glomerular (extra/epi-) membranoas (GEM)3) Glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS)4)Glomerulonefrita membrano-proliferativ (GNMP)5)Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)
6)Glomerulonefrite fibrilare/imunotactoideClasificare clinic Cu sindrom NEFRITIC
Glomerulonefrite acute
Glomerulonefrite subacute
Cu sindrom NEFROTIC
Glomerulonefrite cronice primitive/secundare Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM) Nefropatia glomerular (extra/epi-) membranoas (GEM) Glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS) Glomerulonefrita membrano-proliferativ (GNMP) Cu ANOMALII (MINORE) ALE EXAMENULUI DE URIN
Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)
Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)
Patogenia general a GNPatogenia general a GNInjurie imunologic
Injurie non-imunologic Injuria imunologic
Generare Ac nefritigeni
Localizare glomerular a Ac
Sediul Ag Ac n glomerul
Injuria glomerular
1 - Generarea Ac nefritigenia)Ag exo-/endogene [fixare pe structuri glomerulare (haptene ?)] Ac
Ag exo-/endogene autoAc:
Analogie structural Ag exogene Ag renale
Expresia aberant HLA Cl II prezentare Ag renale anterior invizibile LT auto-Ac
Activare policlonal a LB auto-Ac
c)Perturbarea toleranei imune prin alte mecanisme (anomalii Fas ale LT n LED)2 - Depunerea Ac n glomerul1)Ac circulani recunosc Ag glomerulare Ag Goodpasture localizat pe domeniul non-colagenic al lanului 3 al colagenului tip IV
Ag ale celulelor mezangiale (nefropatia IgA ?)
2)Formare de complexe imune in situ ntre Ac circulani i Ag exogene plantate glomerular
Ag streptococice (endostreptozin, Ag asociat nefritei)
ADN legat de MBG, complexe ADN-histon plantate
3)Captarea n glomerul a complexelor imune formate n circulaia sistemic
complexe Ag HepC-Ac anti HC (IgG) Ac anti IgG (IgM)3- Sediul Ag-Ac n glomerulFactorii care determin localizarea:
Caracteristicile Ag:
dimensiune, sarcin electric, localizare
Caracteristicile Ac:
afinitate, aviditate, cantitate (raport [Ac]/[Ag]) Eficiena mecanismelor de clearance Factori hemodinamici locali
4 - Rspunsul inflamator glomerular1)Recrutarea celulelor
Granulocite
exprimarea Fc de ctre leucocite
activarea complementului de Fc al Ig
chemoatractani: LTB4, IL-8, MIP-2
cytokine pro-inflamatorii: Il-1, TNF
exprimarea de molecule de adeziune: ICAM, VCAM, P-selectina
Macrofage
exprimare Fc
chemokine: MCP-1, MIP-1
MIF secretat de LT
interaciune cu moleculele de adeziune: ICAM-1, VCAM-1 Trombocitele
exprimare Fc
PAF
interaciune direct cu endoteliul, colagenul, componeni ai MBGRspunsul inflamator glomerular2)Activarea celulelor migrate - consecine
Granulocitele
fagocitoz frustrat (Ag plantai/auto-Ag)
eliberare de mediatori:
SRO (peroxid de hidrogen + MPO + halogeni) NO
proteaze
Mononucleare
eliberare de mediatori nocivi (SRO, enzime)
eliberare de factori de cretere (TGF)
Limfocite citotoxice, NK
perforine
Trombocitele
eliberare compui chemotaxici
eliberare ageni vasoconstrictori
formare microtrombi
Rspunsul inflamator glomerular3)Activarea celulelor rezidente - consecine
Celula endotelial
proliferare
schimbarea fenotipului: exprimarea de molecule de adeziune
eliberare de molecule vasoactive: ET, NO
pierderea calitilor anticoagulante
Celulele mezangiale
proliferare
schimbarea fenotipului
producie crescut de matrice
Tipuri de injurie glomerular
Tipuri de injurie glomerular
Tipuri de injurie glomerular
Patogenia general a GNInjurie imunologic
Injuria non-imunologicFactori metabolici Diabet zaharat
Hiperfiltrare glomerular (FNA ?) Ali factori:
efect direct al hiperglicemiei asupra celulelor Mz
glicare non-enzimatic a proteinelor
factori de cretere: Insulin like GF-1, AtII
cytokine (TGF-)
hiperlipemie
acumulare de sorbitol deficit mioinozitol
Alte boli metabolice
Acumulare de compui toxici n nefrocite:
Boala Fabry, sialidozFactori hemodinamici HTA sistemic
At II
Ali factori de cretere: EGF, PDGF
Cytokine: TGF- Chemokine: MCP-1 Activare gene prin ntindere HT intraglomerularDepunere de substane Amiloid:
AA reactant de faz acut
AL fragmente de lanuri uoare ale Ig
Alte filamente:
GN fibrilare-imunotactoide
Factori infecioi1)Injurie direct a nefrocitelor HIV
2)Injurie prin nefrotoxine verotoxina (E Coli)
3)Injurie mediat imunologic:
Ag plantate (streptococi)
prin complexe imune (Hep B, Hep C)
4)Stimul pentru formarea de amiloid (amiloidoza AA)Principalele forme de GN GN cu SINDROM NEFRITICSindrom nefritic
Complex de manifestri clinico-biologice, caracterizat prin:
Edeme
HTA moderat, sistolo-diastolic
Oligurie
Hematurie macroscopic/microscopic cu hematii dismorfe
Cilindri hematici, granuloi Leucociturie, ntotdeauna inferioar hematuriei
Proteinurie variabil, neselectiv, deobicei 60% din glomeruli
2)Sindrom nefritic - particulariti Edeme absente/moderate
HTA rar
IR (scdere a FG cu >50%) n sptmni-luni (3 g proteine/g creatinin urinar)
consecine ale acesteia: hiposerinemie edeme hiperlipemie, hiperlipurie
hipercoagulabilitate
infecii
avnd ca substrat tulburri ale permeabilitii membranei bazale glomerulareBariera de filtrare glomerular Endoteliul (lamina fenestrata)
Membrana bazal glomerular:
Lamina rara intern
Lamina densa
Lamina rara extern
Epiteliul
Membrana cu fante (slit pore membrane)
Restricii de filtrare glomerular3)Restricie de sarcin (70-150k)
Endoteliu
MBG (glicoproteine polianionice)
Epiteliu
GN asociate cu sindrom nefrotic Nefropatia cu leziuni glomerulare minime
Nefropatia membranoas
Glomeruloscleroza focal i segmentar
Glomerulonefrita membrano-proliferativ
Nefropatia diabetic
Nefropatia amiloidicNefropatia cu leziuni glom minime80% din SN ale copilului
20% din SN ale adultuluiEtiologie Primitive (80%)
Secundare (20%)
Infecii tract respirator
Fenomene atopice (HLA-B12)
Boala Hodgkin, alte limfoproliferri
NIA medicamentoase (AINS, rifampicin, IFN)
Heroin iv
Fier dextran
HIVHistopatologie (1) MO glomeruli optic normaliHistopatologie (2) ME
absena depozitelor
tergerea pedicelelor
pseudoviliSimptomatologie (1) Edeme - anasarc
PA normal
Examenul de urin
oligurie
densitate urinar crescutSimptomatologie (2) proteinurie masiv (>3,5g/zi; 50mg/kg-zi) selectiv
>85% albumin
indice selectivitate (Cl IgG/Cl transferin) 20%)
Tip lesions"/forme colabante
Rspunsul la tratamentul cu corticoizi
Progresie spre IR
Perioad urmrireRemisieRemisieFr
(ani)completparialrspuns
Aduli 5,51,7%13%54%
Copii7,014%0%37%
Total-6%11%46%
Rspuns la tratament funcie renal stabil
Lips rspuns 30-60% IRC terminal
Tratament Corticoterapie 0,5-2mg/kg zi, 6 luni
(scade la nevoie numai dup cel puin 3 luni, meninnd ns doze >60mg/kg)
CsA 5mg/kg poate fi eficient n reducerea proteinuriei
exist recderi frecvente dup ntreruperea CsA
CsA n doz mic poate fi util n prevenirea recderilor
Agenii alchilani
pot reprezenta linia a II-a de terapieGN membrano-proliferativCea mai rar cauz a SN la adult (2 luni)
HTA 33-50%
IR 50%Evoluie
GNMP primitive (tip I < tip II)
50%(-60%) - IRC (10-15 ani)
25%(-40%) - menin funcie renal stabil
10% - remisiune spontan
GNMP secundare
remisie n funcie de eficiena tratamentului condiiei cauzale
Factori de prognostic negativ
HTA
SN (proteinuria)
Creatinina crescut de la debut
Tipul II
Proliferarea extracapilar
Tratament patogenic Proteinurie 3,5g/zi
Copil
Corticoizi 40mg/mp zile alterne, 6-12 luni
Adult
Msuri nespecifice de reducere a proteinuriei
Aspirin 325mg/zi
Dipiridamol 350mg/zi 6-12 luniPrincipalele forme de glomerulonefriteSindrom nefritic cronic(anomalii urinare)Anomalii urinare minore Asociere de:
Semne urinare:
Densitate urinar sczut
Proteinurie (frecvent subnefrotic)
Hematurie microscopic
Cilindrurie (cilindri granuloi)
HTA mai frecvent i cu valori mai mari
IRC variabil ca frecvenNefropatia cu depozite mez IgAEtiologie Idiopatic
Boal exclusiv renal
Purpura Henoch-Schnlein
Secundar
Boli hepatice consecutive afectrii cilor biliare
Boli gastro-intestinale: b celiac, b Crohn, adenocarcinoame
Boli respiratorii: PIF, broniolit obstructiv, adenocarcinoame
Boli cutanate: dermit herpetiform, mycosis fungoides, lepr
Boli oculare: episclerit, uveit anterioar
Altele: SA, policondrit recidivant, S Sjgren etcHistopatologie (MO)expansiune mezangial:
creterea matricei
proliferarea celularHistopatologie (MO)expansiune mezangial:
creterea matricei
proliferarea celularHistopatologie (IF)Depozite mezangiale de Ig A (IgG, C3)Histopatologie (MO)Depozite dense mezangialePatogenie
1- Defect de imunitate a mucoaselor (?)
Deficit migrare a LT (?)Patogenie
Sintez exagerat de Ig A1-GD
Patogenie
Deficit de clearance la nivelul celulelor KupfferPatogenie
Injurie mezangial
Hipertensiune capilar glomerularAlterarea permeabilitii
Glomeruloscleroz
Injurie tubulo-interstiialSimptomatologie Hematurie macroscopic recidivant sin-faringitic
Hematurie microscopic + proteinurie subnefrotic (50%)
Proteinurie nefrotic (10%), succednd episoadelor infecioase respiratorii
Sindrom nefritic acut (10%)
Descoperire ntmpltoare (HTA, IR)SimptomatologieCaracteristicile hematuriei:
1)macroscopic n puseul acut i
microscopic ntre pusee;
2)recidivant (reapare dup fiecare puseu de IACRS);
3)nu dispare niciodat (hematuria
microscopic persist ntre pusee);
4)este nsoit de proteinurie moderat.
Diagnostic
Pozitiv
tablou clinic edificator
PBR este indicat n caz de deteriorare a rapid a funciei renale
Diferenial
hematurie macroscopic + istoric familial negativ - NGIgA
hematurie microscopic persistent + istoric familial de hematurie, dar nu i de IRC - Boala membranelor bazale subiri
hematurie microscopic persistent + istoric familial de IR/surditate - sindrom Alport
Evoluie NG cu cea mai lent progresie spre IR
HTA 33%
IRC 2g/24h HTA
Cr >3mg/dL leziuni interstiiale semilune
HLA-B35Evoluie cont... Deteriorarea rapid funciei renale:
NTA (secundar hematuriei glomerulare masive)
Leziuni glomerulare severe cu formare de semilune
Leziuni tubulo-interstiiale severe
Tratament Amigdalectomia (la cei cu episoade frecvente)
reduce hematuria, proteinuria
Proteinurie nefrotic
funcie renal bun (Cl Cr >70mL/min) -
Corticoterapie 1mg/kg zi (8 luni) +/- Citostatice
funcie renal degradat (Cl Cr
top related