göğüs cerrahisinde insizyonlar
Post on 04-Jul-2015
616 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Göğüs Cerrahisinde insizyonlarArş. Gör. Dr. Adem GENCER
AKÜ Göğüs Cerrahisi A.D.
Kesi çeşitleri
▪ Posterolateral Torakotomi
▪ Aksiller Torakotomi
▪ Anterior Torakotomi
▪ Sternotomi
▪ Anterior mediastinotomi
▪ Bilateral Transvers Torakosternotomi
▪ Torakofrenolaporatomi
1 - Posterolateral torakotomi
▪ En sık kullanılan insizyon çeşidi.
▪ Akciğer patolojileri (5.IKA)
▪ Posterior mediasten lezyonları
▪ Özofagus ve diyafram patolojileri (7-8.IKA)
▪ Toraks içi trakea patolojileri (4.IKA)
Hasta pozisyonu
▪ Operasyon bölgesi üstte, lateral dekübit pozisyon
▪ Göğüs altına yastık: kaburga arası açıklığın artmasını sağlar
▪ Koltukaltı desteği: Brakial pleksuszedelenmesini önler
▪ Kollar: fleksiyonda.
▪ Bacaklar: üstteki tam ekstansiyon, alttaki hafif fleksiyon
▪ Diz desteği: peroneal sinir hasarnıengeller.
▪ Sternum ve kalça stabilatörleri
▪ Anterior aksiller hat, meme başının 4-5 cm aşağısı
▪ Skapulanın 2 cm altından
▪ yukarı devam eder.
▪ S şeklinde kesi yapılır.
▪ Latissimus dorsi koter ile kesilir.
▪ Serratus anterior fasyadan ayrılır.
▪ Oskültasyon üçgeninden skapula ekarte edilir.
▪ Skapula altından 2. kot palpe edilir.
▪ Kot sayımı yapılır.
▪ 5. IKA'dan toraksa girilir ve ekartör yerleştirilir.
Posterolateral torakotomi komplikasyonları
▪ En sık kot kırığı (ekartör açılırken)
▪ Postoperatif inatçı ağrı
▪ Kostotom ile kesilmesi ağrıyı azaltır.
▪ Kanama (kas kesilmesi)
▪ İKA köşelerinden kaynaklanır
▪ Torakotomi ağrısı
▪ Erken dönem: Ekartasyon sırasındaki kas, YD hasarı ve kot kırıkları
▪ LA, IK blokaj, iv NSAII, narkotik analjezik
▪ Geç dönem: IK sinir hasarı - nöropatikağrı
▪ Nöropatik aprı tedavisi (karbamezebin, gabapentin)
▪ Göğüs duvarı stabilizasyon bozukluğu
▪ Göğüs duvarı rezeksiyonu sonrasında
▪ Skapula ve göğüs duvarı herniasyonu
▪ Skapula herniasyonu (şekil bozukluğu ve omuzda hareket kaybı)
▪ Alt uçta kot rezeksiyonu yapılmışsa gelişir.
2 - Aksiller torakotomi
▪ Transaksiller yaklaşımda uygulanır.
▪ Akciğer apikali (bül, bleb, wedge)
▪ Torasik çıkış patolojilerinde
▪ ÜSt torasik sempatik sinir girişimleri
▪ Daha az invaziv ve kas koruyucudur.
▪ yerini VATS'a bırakmıştır.
▪ Hasta pozisyonu aynı,
▪ Lateral dekübit pozisyonda
▪ Omuz ve kol 90 fleksiyonda.
▪ Cilt aksiller kıl bitim çizgisinden kesilir.
▪ Vertikal (Ginsberg), Horizontal (daha sık)
▪ Arkada latismus dorsi
▪ Önde pektoralis major
▪ Orta hatta serratus anterior ayrılır.
▪ Torasikus longus, interkostobrakial sinirler
Aksiller torakotomi
▪ Komplikasyonu az
▪ N. Torasikus longus zedelenmesi
▪ Kanama
▪ Sınırlı explorasyon
▪ Lezyona ulaşmada güçlük
▪ Brakial pleksus zedelenmesi (Kol abdüksiyonu - omuz hareketlerinde ağrı)
▪ Yara yerinde seroma
▪ Daha iyi kozmetik
▪ Daha az ağrı
▪ Kas koruyucu (fonks. kaybı az)
▪ iyileşme süreci hızlı
▪ hızlı açma ve kapatma
3 - Anterior torakotomi
▪ Kas koruyucu
▪ FEV1 FVC'de en az kayıp
▪ Hızlı açılma ve kapanma
▪ postop ağrının az olması
▪ DEZ: sınırlı eksplorasyon
▪ Açık akciğer Bx (VATS)
▪ Acil torakotomi
▪ Kardiyak minimal invaziv girişim
▪ Sırtüstü (supin) pozisyonda
▪ troaks altına destek konur.
▪ Anterior aksiller hattan
▪ Sternuma doğru
▪ memenin altındaki kota paralel
▪ Latismus dorsi korunur
▪ Serratus anterior parsiyel kesilir
▪ 4-5. IKA'dan girilir.
Anterior torakotomi
▪ Minimal invazivdir.
▪ Yetersiz eksplorasyon (kesi büyütme ihtiyacı)
▪ postop ağrı daha hafif
4 - Median sternotomi
▪ En sık açık kalp cerrahisi
▪ Anterior mediasten patolojilerinde (timus, trakea, karina)
▪ Parsiyel sternotomi (plonjan guatr, trakea)
▪ Sırtüstü (supin)
▪ Kollar açık veya kapalı
▪ juguler çentik - ksifoid 2cm altına
▪ sternal fasyaya ulaşılır. (kas yok)
▪ sternum altı serbestlenir.
▪ Lebshe sternum bıçağı veya
▪ Otomatik testere ile kesilir.
▪ Kapatmada çelik tel dikiş.
▪ Parsiyel sternotomi (Louis açısı)
Median sternotomi komplikasyonları
▪ Tam ortadan kesilememesi
▪ innominate arter ve ven hasarı
▪ ekartasyonda kot fraktürleri
▪ eksplorasyonda plevral yaprakların açılması (pnx)
Postop:
▪ yara iyileşmesinde gecikme (yaşlı, osteoporotik)
▪ sternal ayrılma (dehiscence)
▪ Mediastinit (en ciddi - mortal)
▪ Brakial plensus hasarı (üst kısımdan geniş açılması)
▪ Retrosternal hematom, hemotoraks
5 - Anterior mediastinotomi(Chamberlain Prosedürü)
▪ Anterior mediastenden bx (MK -VATS)
▪ Paraaortik LN evrelemesi (ExMK)
▪ Perikard içi eksplorasyon
▪ Santral tm. perikard invazyonunubelirleme
▪ Sırtüstü (supin), kollar açık / kapalı
▪ 3. kot sternokostal eklemden midklavikuler hatta (3-4 cm)
▪ pektoral kas künt diseksiyonla ayrılır.
▪ 3. kot kıkırdağı kesilip çıkartılır.
▪ Ekstraplevral ön mediastene ulaşılır.
▪ internal mammarian arter/venedikkat!
▪ Sol tarafta mediastinoskop ile 5-6. LN örneklenebilir.
Komplikasyon
▪ İnternal mammarian arter ve venyırtılması
▪ interkostal arter-ven yırtılması (kanama)
▪ paryetal plevra açılması (pnx)
▪ postop komp:
▪ IK sinir zedelenmesine bağlı
▪ ağrı hipo-hiperestezi
6 - Trans-sternal Bilateral Torakotomi(Clamshell Torakotomi)
▪ Eskiden açık kalp cerrahisinde
▪ Travma (her iki hemitorakstavasküler hasar)
▪ Bilateral akciğer transplantasyonu
▪ Sırtüstü (supin) kollar açık
▪ anterior aksiller hat 4.kot
▪ Kurvilineer bilateralsubmammarian hatta ilerler
▪ Pektoral kas lifleri arasından 4. IKA
▪ interkostal kaslar kesilir.
▪ transvers sternotomi
Komplikasyonlar
▪ En büyük kesi
▪ internal mammarian damar yırtılması (kanama)
▪ Solunum rezervi azalır
▪ şiddetli ağrı (solunum yetmezliği)
▪ Ekstübasyon gecikir. (2.7 gün)
▪ Ağrı kontrolü için epidural katater
▪ Yara yeri enfeksiyonu, sternalinstabilite
7 - Torakoabdominal kesi
▪ plevra ve periton boşluğu
▪ toraksın alt bölgeleri
▪ üst abdomende eksplorasyon
▪ diyafram kesilmesiyle (torako-freno-abdominal kesi)
▪ özofagus alt uç, kardiya tümörlerinde
▪ adrenal tümör rezeksiyonu
▪ aort cerrahisi
▪ Sağ: bilier sistem rekonstrüksionu
▪ kc sağ ob çıkartılması
▪ portokaval şant operasyonları
▪ böbrek ve sağ adrenal büyük tmrezeksiyonlarında
▪ En sık solda uygulanır.
▪ Sol hemitoraks 45 yukarıda
▪ sırt altı destek
▪ 6-7-8 IKA seviyesinde posteriora uzanır.
▪ latismus dorsi posteriorda ekarte edilir
▪ serratus kesilir.
▪ 7. kot sternumla eklem yerinden 1-2 cm lateralden kesilir.
▪ Kesi göbek üstü median laparotomiyetamamlanır.
▪ Eksternal oblik ve periton geçilir.
▪ Büyük kesi (açma - kapama süresi uzun)
▪ postop ağrı şiddetli (epidural katater)
▪ kosta uçları instabilizasyonu
▪ yara yeri enfeksiyonu
▪ alt lob pnömonisi
▪ diyafragma herniasyonu
▪ postop: solunum rezervi düşüklüğü
▪ Ekstübasyon süresi uzar.
Kesi çeşitleri
▪ Posterolateral Torakotomi
▪ Aksiller Torakotomi
▪ Anterior Torakotomi
▪ Sternotomi
▪ Anterior mediastinotomi
▪ Bilateral Transvers Torakosternotomi
▪ Torakofrenolaporatomi
Teşekkürler…
top related