gÖĞÜs cerrahİsİnde preoperatİf deĞerlendİrme

GÖĞÜS CERRAHİSİNDEPREOPERATİF

DEĞERLENDİRME

Dr Ali Özdülger

PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEDE HEDEF

Belli bir hasta için belli bir amaç gözetilerek planlanan belli bir

operasyonun erken ve geç dönem morbidite ve mortalitesini

belirlemek

PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEDE HEDEF

Bu morbidite ve mortaliteyi arttırma potansiyeline sahip

ancak ortadan kaldırılabilir veya azaltılabilir ko-morbid durumları

saptamak ve preoperatif dönemde gereken tedbirleri

almak

PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEDE HEDEF

Alınan bu tedbirlerin sonuçlarını değerlendirmek ve morbidite ve

mortalite riskini yeniden belirlemek ve kabul edilebilir düzeye gelindiğinde sonraki

aşamalara geçmek

PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEDE HEDEF

Çok önemli bir amaç daha var.!!!!!!!!!!!!!!

AKCİĞER REZEKSİYONU ENDİKASYONLARI

• Tümör– Primer– Metastatik

• Büllöz akciğer hastalığı• İnflammatuar ve infektif hastalıklar• Diğer

MORTALİTE - MORBİDİTE

• Pnömonektomi hastaları %35 > 75 yıl

• Lobektomi hastaları % 36 > 70 yıl

• Sigara kullanma oranı % 90-95

MORTALİTE - MORBİDİTE

Yaşa bağlı olarak yüksekko-morbidite oranı

KOAH ve kardiyovasküler hastalıklar ön planda

Nedeni ortak etyoloji olan sigara kullanımı

Diyabet, böbrek ve karaciğer hastalıkları oranı yüksek

CERRAHİNİN FİZYOLOJİK ETKİLERİ

Uygulanan cerrahi oldukça travmatik

Rezeksiyonun genişliği önemli faktör

Rezeksiyon yapılmasa dahi göğüs duvarı mekaniği, diyafragma fonksiyonları ve dolayısıyla

solunum üzerine olumsuz etkiler

CERRAHİNİN FİZYOLOJİK ETKİLERİ

Gaz anestetiklere bağlı V/Q dengesizliğiPostoperatif ağrı ve diyafragma fonksiyon

bozulmasına bağlı yüzeyel solunumFonksiyonel rezidüel kapasitede (FRK) %35

düşmeFRK = Kapanma volümü

Yetersiz öksürükPulmoner sekresyon retansiyonu

Atelektazi gelişimi

MORTALİTE - MORBİDİTE

Pnömonektomi %39 %6,8Lobektomi (Bi-) %19 %4,1Segmentektomi %6 %1,4

Pnömoni MIAtelektazi Uzamış hava kaçağıAritmi Ampiyem

BPF

MORTALİTE - MORBİDİTE

Ancak alternatif tedavilerin yetersizliği nedeniyle cerrahi adayı olamayan hastalarda süreç neredeyse kesin

ölümle sonuçlanmaktadır.

MORTALİTE VE MORBİDİTEYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

YAŞYaş tek başına kontrendikasyon değildir.

Ancak yaş ilerledikçe postoperatif pulmoner komplikasyonlarda artış var.

Her iki sistemin kapasitesinde de yaşa bağlı fizyolojik kayıp - oksijen tüketimi

kapasitesinde her 10 yılda yaklaşık %10 fizyolojik azalma

Ayrıca sigara kullanımına bağlı kardiyovasküler ve solunum sisteminde

komorbidite oranında artışYaşam kalitesi ve ömür beklentisi dikkate

alınmalı; sağ pnömonektomiye dikkat.

OBEZİTETotal akciğer, fonksiyonel rezidüel ve vital

kapasitelerde azalmaGeniş ve kalın göğüs duvarı nedeniyle

solunum işinde artışHipoksemi, alveolar-arteryel oksijen

gradientinde artış, ventilasyon/perfüzyon dengesizliği

Ama yapılan çalışmalar obez kimselerde komplikasyonların arttığına dair bir bulgu

ortaya koymamışlardır.

KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR

Sigaranın kardiyovasküler sistem üzerindeki olumsuz etkileri ön planda

!! Geçirilmiş kalp ameliyatı, myokard enfarktüsü, hipertansiyon, aritmi, kalp

yetmezliğiSon 6 ay içinde myokard enfarktüsü geçirmiş

hastada yeniden enfarktüs gelişmesi olasılığı %3.7*

Genel yaklaşım :Anamnez ve EKG normalse operasyon

İleri kardiyak değerlendirme sadece endikasyon varsa

SİGARAVasküler kardiyak ve obstrüktif pulmoner

hastalık risklerini arttırır.KOAH hastalarında operatif riski anlamlı

derecede yükseltir.Hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon

mekanizmasını bozar.Operasyona kadar sigara içmeye devam eden bireylerde pulmoner komplikasyon

oranı %17

SİGARABırakıldığı zaman karboksihb düşüyor ve

Hb oksijene affinitesi artıyor. Sigaranın bırakılmasıyla siliyer aktivite,

makrofaj, küçük havayolu fonksiyonu düzeliyor ve balgam miktarı azalıyor

ama aylar içinde hemen değil.Preoperatif sigarayı azaltmak işe yaramıyor

tamamen bırakılmalıPreoperatif solunum fizyoterapisi ve en az 8

hafta önce sigaranın bırakılması gerekiyor.

PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEDE YAPILMASI GEREKENLER

• Anamnez ve Fizik muayene• Laboratuar testleri• Görüntüleme• SFT• DLCO• ppo FEV1-ppo DLCO• Fonksiyonel kapasite ölçümü

ANAMNEZ

Başka hiçbir metot iyi bir anamnez ve fizik muayenenin yerine geçemez.

İyi bir anamnez ve fizik muayenenin önemini kavrayamazsak hasta insanları değil,

anormal bulgular içeren bir takım radyolojik tetkikleri ameliyat eden

cerrahlar haline geliriz.

ANAMNEZ• Ortaya çıkan semptomlar ve tanıya giden süreç• Önceki akciğer ve kalp hastalıkları• Komorbid durumlar DM, böbrek ve Kc hastalıkları• Geçirilmiş cerrahi girişimler ve genel anestezi geçmişi• Sigara kullanımı hiç hala eski-ne zaman bırakmış• Kullanılan ilaçlar ve allerjiler• Diğer zararlı alışkanlıklar• Fonksiyonel kapasite?• Son zamanlarda ortaya çıkmış yeni bulgular (baş

ağrısı, fokal-genel nörolojik semptomlar, kemik ağrıları kırıklar)

• Sigarayı hemen bırakma önerisi

FİZİK MUAYENE

• Genel görünüş ve vücut yapısı• Solunum şekli• Yürüyüşü ve diğer hareketleri• Dikkatli baş-boyun ekstremite muayenesi

(Siyanoz, venöz dolgunluk, Horner S., clubbing, ödem)

• Solunum sesleri (ral-wheezing)• Kalp sesleri• Diğer

LABORATUAR

• Rutin Biokimya– Hemogram– Elektrolitler– Böbrek ve Karaciğer fonksiyon testleri– Kan Ca düzeyi– Pıhtılaşma fonksiyonları

• Arter kan gazları

GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ

• Yapılacak cerrahi girişim ve rezeksiyon genişliği hakkında bilgi

• Diğer akciğer sahalarında primer patoloji dışında olan ancak kapasite azaltıcı durumlar (amfizem, bül, bronşiektazi sahaları, fibrozis bulguları vs)

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ

• Pulmoner parenkim rezeksiyonu düşünülen hastalarda zorunlu

• Spirometrik test (zorlu ekspirasyon volümü 1. saniye) FEV1

• Akciğerin CO diffüzyon kapasitesi DLCOTLCO

FEV1

Bir dakikada 1mmHg basınç farkıyla alveolokapiller membrandan geçen gaz miktarıdır

Alveolden kana transfer olan COAlveole-kapiller CO basınç gradienti

Test için CO kullanılır.Test gazı: %0.3 CO, %10 He, %21 O2 ve gerisi N2

DİFÜZYON KAPASİTESİ (DLCO) VEYA TRANSFER FAKTÖR(TLCO)

ÖLÇÜMÜ

DLCO =

DLCO - TLCO

Rezidüel volüme kadar ekspirasyonTotal akciğer kapasitesine kadar inhalasyon10 san nefes tutmaHızlı ekspirasyon Kapiler kana geçen CO’in hesaplanması

DLCO - TLCO

CO’in transferi kapiller volüme, hemoglobin konsantrasyonuna, alveole-kapiller yüzey alanına ve

kalınlığına bağlıdır.Anemi veya pulmoner emboli yoksa

bir bütün halinde alveolo-kapiller membranın fonksiyonunu ortaya koyar.

DLCO - TLCO

DLCO ortalama 25 ml/dk/mmHg düzeyindedir. Beklenenin %81-140’ı olması normal olarak ifade edilir.

%61-80: hafif %41-60: orta <%40: ağır derecede azalma

ppo-FEV1 ve ppo-DLCO

Bazı durumlarda hastanın postoperatif FEV1 ve DLCO değerlerinin bilinmesi önem

kazanır.

ppo-FEV1

ppo-DLCO

ppo-FEV1 ve ppo-DLCO

• Genellikle gerçek postoperatif değerler tahmini postoperatif değerlerden daha yüksek olabiliyor.

• Postoperatif değer hesaplanmasında 2 teknik

–Basit hesaplama–Bölgesel kapasite hesaplaması

ppo-FEV1 ve ppo-DLCO• Basit hesaplama

Hastanın solunum kapasitesinin her iki akciğere ve tüm segmentlere homojen dağıldığı prensibi üzerine kuruludur.

ppo-FEV1=FEV1 x [1- (0.0526 x Çıkarılacak segment sayısı)]

Hastaların pek çoğu için yeterli; ancak........

ppo-FEV1 ve ppo-DLCO

• .....bazı durumlarda basit hesaplama ile doğru tahminde bulunabilmek olanaksızdır.– Spirometride ciddi obstrüksiyon FEV1<%65– Fazla miktarda plevral effüzyon– Bilinen/şüpheli endobronşiyal obstrüksiyon– Santral kitle– Geçirilmiş akciğer rezeksiyonu– Lobar kollaps veya atelektazi

ppo-FEV1 ve ppo-DLCO

Bunlar kapasitenin homojen olarak dağılmadığının bilindiği durumlardır.

Bu gibi durumlarda başvurulan yol, ölçülen kapasitenin akciğerin fonksiyonel olan

kısımları dikkate alınarak dağıtılmasıdır.

ppo-FEV1 ve ppo-DLCO

• Bu tekniği uygulayabilmek için bir tetkike daha gereksinim var. Bu da ventilasyon-perfüzyon sintigrafisidir.

• Daha sonra her iki akciğer şematik olarak üst- orta – alt olmak üzere 6 bölüme ayrılıyor.

• Kullanılan formül.....

ppo- ….

ppo değeri = bazal değer x [(100-rezeksiyon planlanan bölgelerdeki ventilasyon oranı)/100]

GEREKİRSE

Fonksiyonel kapasitenin net olarak belirlenebilmesi için kardiyopulmoner

egzersiz testi uygulanabilir.

MAKSİMUM EGZERSİZ KAPASİTESİ

Kullanılan O2 miktarı mL/kg/dak veya bir oran olarak verilebilir. > 15-20 mL normal < 10 mL/kg/dak

yüksek risk

VERİLERİN YORUMLANMASI

Bu noktada bazı sayısal veriler elde edilmiş oluyor. Buna göre eğer

– FEV1 pnömonektomi için >2 L, lobektomi >1 L

– DLCO > % 80 ölçülen– Max O2 kullanımı > 15-20mL/kg/dak

ise riskler düşük

AMA....• Yaş >70 yıl• Geniş rezeksiyon (sağ pnömonektomi)• Düşük efor kapasitesi• Düşük ppoDLCO ve/veya düşük ppoFEV1

NASIL UYGULANACAK ?

ATS / ERS guidelinesOrtak yolFarklar

ORTAK YOL

AnamnezFizik MuayeneSolunum Fonksiyon T.Rutin Kan Tetkikleri

FARKSolunum Fonksiyon testi bozuksa veya hasta düşük efor kapasitesi tarif ediyorsa

ATS.......... Fonksiyonel Kapasite Ölçümü

(Egzersiz testi)ERS...........Kantitatif olarak ppo-FEV1 veya

ppo-DLCO

RİSKSİZ HASTA RİSKLİ HASTA

Minimum Risk %100 Ölüm

KENDİ HALİNE BIRAKILDIĞINDA MORTALİTESİ %100

OLAN BİR HASTALIKTA KABUL EDİLEBİLİR

CERRAHİ MORTALİTE VE MORBİDİTE

NEDİR?BUNA KİM VE NASIL KARAR

VERMELİ?

GEÇMİŞTE

CERRAH hasta ile ilgili zor bir karar verilmesi gerektiğinde girişimin faydalarının

zararlarından fazla olup olmadığına hasta adına karar veren kişiydi.

Hasta bilgilendirmesi de bu bağlamda ve fazla detaya girilmeden yapılırdı.

Difficult decisions in thoracic surgeryMark. K. Ferguson 2007“How patients make decisions with their

surgeons”

OLUMSUZ SONUÇLAR1. Hastalar yetersiz bilgilendiriliyor.

Hastaların ancak %50 kadarı hastalığı ile ilgili basit soruları doğru cevaplandırabiliyor.

2. %30 oranında hasta memnuniyetsizliği oluşuyor.

Karar sürecinde gecikmeÇok sık fikir değiştirmeVerdiği karardan pişmanlık duymaOlumsuz sonuçlardan doktorunu suçlama (%19)

NEDENLER

Hastaların çoğu girişimin sonuçları ile ilgili olarak gerçekçi olmayan beklentiler

içindeler. Bu onları kötü sonuçlardan ötürü pişmanlık

ve doktorunu suçlama eğilimi içine sokuyor.

UNUTULMAMALI VE UNUTTURULMAMALI

UNUTULMAMALI VE UNUTTURULMAMALI

Komplikasyonlar ve kötü sonuçlar cerrahinin bir gerçeğidir.

Bunu açık şekilde ifade etmek hastaların umudunu kırmak değil

ancak onları en kötüsüne hazırlamaktır.

Hukuki açıdan bakıldığındadava konusu olan durumların

sadece kötü sonuçlardan ziyade

kötü sonuç + yetersiz iletişimolduğu görülmektedir.

ÇÖZÜM ÖNERİLERİ

Hasta ve hasta yakınları ile preoperatif dönemde yüz yüze

görüşmeye yeterli zaman ayırmak vesabırlı davranmak

optimum iletişimi sağlamak

Huzur-SKD

ÇÖZÜM ÖNERİLERİ

Hasta ve hasta yakınlarının söz konusu işlemin fayda, risk, yan etki, alternatif yaklaşım ve bilimsel olarak tartışmalı

yönlerini anlamalarını sağlamak,Hastanın mesleğinden yola çıkarak örnekler ver

Sonrasında onların bu konulardaki görüş ve kararını sormak

PREOPERATİF !!!!!DEĞERLENDİRMENİN!!!

ASIL AMACI

Tüm bu bulguları preoperatif dönemde hasta ve hasta yakınları ile bilimsel, hukuki, vicdani ve etik açılardan gerçekçilikle

paylaşmak ve yapılacak işlemle ilgili kararı

ortak şekilde* almak

My research interests are: •Theory of finite groups, especially commutativity, conjugacy classes, and automorphisms •Theory of rings especially commutativity •Plane Euclidean geometry •Recreational mathematics, problem solving and Lateral thinking •Superbrain and Intervarsity mathematical competitions •Mathematical teasers and their creation

•Humour of mathematics (Mathematical gazette Humour Column)

•History of mathematics,especially George Boole •Communication of mathematics, lecturing, radio and television

•Mathematical theory of humour

Prof.

DES MacHALE

The average human has one breast and one testicle.

Prof. Des MacHale

Ortalama derinlik 90 cm. ama....

2,5 m

Hasta ve yakınlarının preoperatif dönemde

hazırlanmaları gereken durum