groupe de travail « évolution du modèle de financement » 6 décembre 2011
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Direction générale de l’offre de soin
Groupe de travail « évolution du modèle de financement »
6 décembre 2011
Direction générale de l’offre de soin
Ordre du Jour
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1 - Actualité des études taille et gamme 2 – Travaux sur la convergence ciblée (ATIH)
3 – Travaux sur l’homogénéisation des bornes hautes et basses (ATIH)
4 – Point divers
Direction générale de l’offre de soin
ORGANISATION & MISSIONS
Direction généralede l’offre de soins
Etude Taille et Gamme
Direction générale de l’offre de soin
Taille & Gamme 1/4Les travaux en cours et à venir
Les questions qui pourraient être traitées dans le cadre du PREPS
Quelles sont les organisations territoriales et d’établissement performantes en termes de taille et de gamme d’activité ?
Quelles sont les organisations territoriales et d’établissement sous-performantes en termes de taille et de gamme d’activité ?
Le prisme financement des activités isolées (travaux DGOS en cours) Travaux spécifiques dans les DOM Travaux amorcés en métropole
Etude de la DREES – étude économétrique en cours Performance économique des établissements de santé – publication en 2012
Mission IGAS – Hôpitaux bien gérés Travaux en cours
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Direction générale de l’offre de soin
Présentation du PREPSProgramme de Recherche sur la Performance du Système des
soins Objectifs :
Le champ du programme de recherche en qualité hospitalière (PREQHOS) est étendu dès 2012 à d’autres thématiques relevant plus généralement de la performance du système des soins. Ce nouveau programme est appelé PREPS.
L’objectif est de fournir aux équipes hospitalières et aux décideurs des connaissances contribuant à l’amélioration de la performance du système des soins dans les établissements et permettant également d’appréhender l’impact des changements organisationnels, des pratiques professionnelles, des politiques de santé et des outils de régulation sur la performance des établissements.
Priorités au titre de l’année 2012 :Le PREPS est destiné à promouvoir la recherche sur la performance du système des soins, dans ses différentes dimensions, notamment:
La qualité des soins L'impact des réformes sur l’organisation des établissements de santé et des
établissements médico-sociaux, et plus généralement sur l’organisation de l’offre de soins
Les innovations organisationnelles Les systèmes d’information et l’organisation des soins La recherche sur la recherche
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Taille & Gamme 2/4
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Taille & Gamme 3/4 Critères de sélection :
La justification scientifique du projet ; Les hypothèses et objectifs du projet ; La population concernée ; Les critères de jugement ; Les modalités de l’étude statistique ; La méthodologie mise en œuvre.
Le PREPS a vocation à mobiliser des compétences pluridisciplinaires, des établissements de santé mais également bien au-delà
Modalités pratiques de l’appel à projets :Utilisation du logiciel INNOVARC pour le dépôt des projets (voir circulaire n°DGOS/PF4/2011/420 du 4 novembre 2011)Financement: 3 tranches annuelles, quelle que soit la durée prévue du projet, sous forme de dotations MERRICalendrier du PREPS 2012:
Appel à projets Date butoir Objet CiblePREPS 08-nov-11 Ouverture de l'appel à projet PREPS 2012 InvestigateursPREPS 13-févr-12 Clôture du dépôt des dossiers InvestigateursPREPS 24-févr-12 Transmission des dossiers validés à la DGOS DRCIPREPS 15-juin-12 Mise en ligne des résultats DGOS-PF4PREPS 29-juin-12 Envoi des rapports anonymisés DGOS-PF4
Direction générale de l’offre de soin
Taille & Gamme 4/4Propositions plan d’action
Articulation PREPS / Etude Taille et gamme Acteurs concernés par l’appel à projets PREPS et les études taille et gamme:
Centres et équipes de recherche en établissement Partenaires externes pour rassembler l’ensemble des compétences nécessaires
Avant la fin de l’année 2011 : Echanges avec des chercheurs selon logique pluridisciplinaire (santé et hors
santé) afin de • recueillir différentes approches pour aborder les sujets taille et gamme• susciter l’intérêt pour les études taille et gamme dans le cadre de l’appel à
projets PREPS
En 2012 : Examen des projets dans le cadre du PREPS 2012 avec sélection prévue en juin
2012.
Calendrier prévisionnel : Aboutissement des travaux courant 2013
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Direction générale de l’offre de soin
LE FINANCEMENT DES ACTIVITÉS ISOLÉES
Problématique: le seuil d’équilibre exigé par la T2A ne peut pas être atteint pour certaines activités exercées dans des zones spécifiques.
Les établissements ou services concernés sont situés :
Dans des zones enclavées (notamment de montagne) Dans des départements ultra-marins (DOM) et en Corse Dans d’autres zones rurales isolées (c’est notamment le cas de
certains CH de proximité et anciens hôpitaux locaux).
Objectif : aider les ARS à apprécier la compensation financière liée la spécificité territoriale de ces établissements, après objectivation des pertes financières (exclure les pertes liées à la sous-performance) ;
Moyen de financement : crédits d’aide à la contractualisation « Maintien d’un activité déficitaire identifiée dans le SROS », marges de manœuvre des ARS.
Montant (Arbust Migac 2010) = 35 M€, dont plus de la moitié pour les DOM.
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Direction générale de l’offre de soin
Les activités isolées en métropole
Echanges téléphoniques effectués en juin sur la base d’un questionnaire avec les ARS suivantes: Bretagne, Midi-Pyrénées, Languedoc-Roussillon, Rhône-Alpes et Corse.
Champ: tous établissements en T2A MCO Principales conclusions
Quelques cas recensés en dehors des ex-hôpitaux locaux Selon les ARS, cette problématique concernera les ex-HL
sujet lié au passage en T2A des ex-HL prévu en mars 2013. Travaux SROS en cours: des restructurations et des reconversions de
la médecine vers le SSR ou les EHPAD sont en cours dans la plupart des régions et compliquent le diagnostic de la situation.
Les travaux relatifs au financement des activités isolées en métropole sont suspendus dans l’attente de la finalisation des SROS et pourront être repris courant 2012, lorsque la situation des ex-HL sera stabilisée
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Direction générale de l’offre de soin
Les activités isolées dans les DOM
Groupe de travail mis en place en mai avec les DOM.
Les activités actuellement financées par les ARS au titre de l’isolement dans les DOM sont essentiellement des activités SIOS, c’est-à-dire des activités très spécialisées et régionalisées du fait de la distance à la métropole→ grands brûlés, neurochirurgie, réanimation néonatale, chirurgie
cardiaque...
Le maintien de ces activités est considéré comme nécessaire dans le cadre du SROS mais leur équilibre économique est compromis par plusieurs facteurs : l’étroitesse de la patientèle, les normes en termes de personnel ou les difficultés de recrutement.
Objectif du GT : définir les activités éligibles et élaborer une méthodologie à destination des ARS pour le calibrage des financements correspondants.
Prochaine visioconférence avec les DOM : janvier 2012. Aboutissement des travaux : février/mars 2012
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ORGANISATION & MISSIONS
Direction généralede l’offre de soins
Convergence ciblée - ATIH
Campagne MCO 2012
Comité du 06 Décembre 2011
Convergence ciblée
Campagne 2010 : Liste de 35 GHS (dont 20 en CV totale) à partir d’une expertise médicale
Campagne 2011 : Liste de 193 GHS à partir d’une expertise médico-économique (score d’homogénéisation des DMS)
=> Au final => 220 GHS concernés pour 2010 et 2011
Historique
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Même arbre de décision que 2011 ? Score d’homogénéisation des DMS GHS regroupés en 6 classes avec une vitesse de
convergence propre à chaque classe
Exclusion des activités spécifiques comme en 2011 ? Cancer Soins palliatifs Activités lourdes
Introduction dans l’algorithme : Ecart entre le financement et les charges ?
Étude adéquation financement/charges Création de sous classes au sein des 6 classes
Campagne 2012
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Reprise de l’arbre de décision de 2011
Etape 1 : GHM entrant dans l’arbre : Exclusion CMD 14 et 15, GHM autres, GHM 0 jours, séances , GHM ayant CV à 100% en 2010Etape 2 : Volume suffisant (sup 1000 séjours) et Part de marché équilibré (min 20%; max 80%) sur données d’activités 2010 (nb : les GHM ayant fait l’objet d’une convergence en 2011 sont intégralement repris pour éviter des effets seuils)
Etape 3 : Analyse statistique des DMS (reprise des travaux réalisés en 2011)Etape 4 : Réintégration dans la classe 0, des GHM en J, T, et autres séances (sauf chirurgie ambulatoire) • Si taux de transferts élevés => Classe 5Etape 5 : Les activités spécifiques sont repérées et intégrées dans la liste élargie des GHM éligibles à la convergence (liste exclue en 2011) ?Etape 6 : Validation et contrôle de cohérence :
- d’un point de vue médicale- d’un point de vue économique (données de coûts, ERE)
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Mise à Jour de l’arbre de décision 2011 242 GHS éligibles
Dont 21 GHS de cancer Dont 3 GHS de Soins palliatifs Dont 12 GHS Activités lourdes
Dont 15 GHS non retenus en 2011 hors activités spécifiques
36 GHS
16
Résultats de la classification
NB GHS Hors Activités spécifique Cancer Soins Palliatifs Activités
Lourdes
Classe 0 41 3 0 0
Classe 1 15 1 3 2
Classe 2 54 12 0 4
Classe 3 28 4 0 4
Classe 4 24 0 0 0
Classe 5 45 1 0 2
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Etude adéquation financement / charges Permet de comparer le tarif actuel au tarif
respectant strictement la hiérarchie de l’échelle de coût
Masse Tarif : Casemix 2010 valorisé Tarifs 2011 (v11c)
Masse Tarif issu des coûts (v11c) : utilisation du casemix 2010
Échelle de coûts pluriannuels (2006-2009) Échelle de coûts au champ tarifaire Échelle de coûts ajustés à la masse Tarif => Tarifs issus des coûts
Interprétation de l’écart financement/ charges : Écart < – 5% => « Sous financement » Écart entre – 5% et 5% => « Correctement financé » Écart > 5% => « Sur Financement » 18
Apport de l’étude financement / charges dans l’arbre de décision
Propositions Création de sous Classes (1) Exemple fictif :
Classe 1 => taux de convergence de 20% Classe 2 => taux de convergence de 10% Classe 3 => taux de convergence de 5%
Classe 2 : Sous Classe a => GHS surfinancé de plus de 30% Sous Classe b => GHS surfinancé entre 5% et 30% Sous Classe c => GHS correctement financé ou sous
financé
Exemple de scénario : Sous Classe 2a => taux de convergence de 20% (taux
classe 1) Sous Classe 2b => taux de convergence de 10% (taux
classe 2) Sous Classe 2c => taux de convergence de 5% (taux
classe 3)
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Apport de l’étude financement / charges dans l’arbre de décision
Propositions Création de sous Classes (2)
Créations de sous classes sur : Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5
=> Classes avec des DMS hétérogènes entre les 2 secteurs
Pas de Créations de sous classes sur : Classe 0 Classe 1=> Classes avec des DMS égales ou homogènes entre les 2
secteurs20
Résultats(Concerne uniquement le secteur ex DG)
Hors activités spécifiques
Classes Sous Classes
Nb GHS
Nombre séjours
nationaux 2010Part des séjours Masse Tarif Part de la
Masse tarifEcart
Financement/Charges en %
Ecart Financement/ Charges en €
0 0 41 644 632 33.9% 420 001 193 10.1% -9.5% - 44 174 136
1 1 15 149 005 7.8% 373 531 725 9.0% -7.6% - 30 727 431
2 2b 3 15 019 0.8% 30 782 492 0.7% 13.5% 3 652 704
2c 51 454 654 23.9% 1 306 505 038 31.3% -6.6% - 92 481 141
33b 1 1 821 0.1% 34 737 359 0.8% 8.3% 2 663 040
3c 27 178 588 9.4% 695 979 981 16.7% -6.3% - 47 148 486
4 4c 24 153 371 8.1% 457 543 519 11.0% -4.3% - 20 569 629
5 5c 45 303 101 16.0% 850 604 305 20.4% -2.6% - 23 094 600
Ensemble 207 1 900 192 100.0% 4 169 685 612 100.0% -5.7% - 251 879 679
22
Hors activités spécifiques
GHM Libellé
Nombre séjours
nationaux 2010
Masse TarifEcart
Financement/ Charges en
%
Ecart Financement
/ Charges en €
01M212 Douleurs chroniques rebelles, niveau 2 (Nouveau) 2 854
9 032 080
6.6% 557 498
05C221 Remplacements de stimulateurs cardiaques permanents, niveau 1
6 179
11 735 312 23.2%
2 210 922
01M211 Douleurs chroniques rebelles, niveau 1 (Nouveau) 5 987
10 015 100
9.7% 884 284
Classe 2b
Classe 3b
GHM LibelléNombre séjours
nationaux 2010
Masse TarifEcart
Financement/ Charges
en %
Ecart Financement/ Charges en €
05C104 Chirurgie majeure de revascularisation, niveau 4 (Nouveau) 1 821 34 737 359 8.3% 2 663 040
23
Cancer
Classes Sous Classes Nb GHS
Nombre séjours
nationaux 2010Part des séjours Masse Tarif Part de la
Masse tarifEcart
Financement/ Charges en %
Ecart Financement/ Charges en €
00 3 1 321 510 93.1% 513 624 777 55.8% 5.1% 24 972 023
11 1 4 115 0.3% 15 711 300 1.7% 2.7% 410 559
22b 4 14 714 1.0% 88 693 758 9.6% 12.8% 10 055 772
2c 8 44 551 3.1% 203 278 891 22.1% -0.5% - 930 782
33b 3 20 329 1.4% 76 422 667 8.3% 5.4% 3 939 479
3c 1 2 533 0.2% 5 858 460 0.6% 3.5% 198 841
55c 1 11 569 0.8% 17 198 470 1.9% -5.2% - 936 326
Ensemble 21 1 419 321 100.0% 920 788 322 100.0% 4.3% 37 709 567
24
Cancer
GHM Libellé
Nombre séjours
nationaux 2010
Masse TarifEcart
Financement/ Charges en
%
Ecart Financement
/ Charges en €
09C052 Mastectomies subtotales pour tumeur maligne, niveau 2 3796 15 083 853 8.9% 1 231 372
09C042Mastectomies totales pour tumeur maligne, niveau 2 4310 21 097 183 9.3% 1 792 901
13C142 Exentérations pelviennes, hystérectomies élargies ou vulvectomies pour tumeurs malignes, niveau 2 2038 19 698 111 14.5% 2 490 034
13C141 Exentérations pelviennes, hystérectomies élargies ou vulvectomies pour tumeurs malignes, niveau 1 4570 32 814 612 16.1% 4 541 464
Classe 2b
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Cancer
Classe 3b
GHM LibelléNombre séjours
nationaux 2010
Masse TarifEcart
Financement/ Charges en
%
Ecart Financement/ Charges en €
07M062 Affections malignes du système hépato-biliaire ou du pancréas, niveau 2 8 440
41 838 272 5.0% 2 007 197
17C021 Interventions majeures au cours de lymphomes ou de leucémies, niveau 1 2 390
10 258 855 7.3% 699 151
07M061 Affections malignes du système hépato-biliaire ou du pancréas, niveau 1 9 499
24 325 541 5.3% 1 233 131
26
Soins Palliatifs
Classes Sous Classes Nb GHS
Nombre séjours
nationaux 2010
Masse TarifEcart
Financement/ Charges en %
Ecart Financement/ Charges en €
1 1 3 64 797 541 046 892 21.5% 95 731 485
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Activités lourdes
Classes Sous Classes Nb GHS
Nombre séjours
nationaux 2010
Part des séjours Masse Tarif Part de la
Masse tarifEcart
Financement/ Charges en %
Ecart Financement/ Charges en €
11 2 9 458 22.6% 75 447 799 24.9% 1.2% 881 515
22c 4 14 608 34.9% 94 638 659 31.2% 2.6% 2 379 883
33b 1 1 940 4.6% 15 464 048 5.1% 5.1% 756 335
3c 3 9 111 21.8% 66 251 278 21.8% 3.6% 2 282 344
55b 1 3 683 8.8% 40 129 526 13.2% 9.0% 3 306 325
5c 1 3 025 7.2% 11 357 346 3.7% -8.0% - 990 953
Ensemble 12 41 825 100.0% 303 288 656 100.0% 12.8% 37 709 567
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Activités Lourdes
GHM LibelléNombre séjours
nationaux 2010
Masse TarifEcart
Financement/ Charges
en %
Ecart Financement/ Charges en €
08C563 'Interventions pour infections ostéoarticulaires, niveau 33683 40 129 526 9% 3 306 325
Classe 3b
Classe 5b
GHM LibelléNombre séjours
nationaux 2010
Masse TarifEcart
Financement/ Charges
en %
Ecart Financement/ Charges en €
01C052Interventions sur le rachis et la moelle pour des affections neurologiques, niveau 2 1940 15 464 048 5.1% 756 335
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ORGANISATION & MISSIONS
Direction généralede l’offre de soins
Maintenance tarifaire - ATIH
Campagne MCO 2012
Comité du 06 Décembre 2011
Maintenance Tarifaire : Bornes Basses et Bornes Hautes
Campagne 2009 : Calcul des bornes basses et hautes sur les données 2007 regroupées en v11
Campagne 2010 : modification de l’algorithme des bornes basses afin de
mieux prendre en compte la réalité des distributions des durées de séjours sur la v11 => Réduction du nombre de séjours bas
Actualisation des DMS sur des données plus récentes (2008)
Campagne 2011 : Maintenance tarifaire a porté sur les racines présentant
des anomalies de ratio de tarifs entre niveau de sévérité (par rapport au ratio de DMS et au ratio de coût au champ tarifaire)
Aucun travail sur une révision des bornes
Historique
32
Actualisation des bornes à partir des données d’activité 2010 (v11c)
Quelle mise à jour pour 2012 ?
Campagne 2012
33
Points de méthode Deux types de méthode de calcul en fonction de la
distribution des durées de séjours => la moyenne ou la médiane
Travaux sur les bornes basses => Révision de la borne basse entraîne de facto la révision de la borne haute (les deux notions étant basées sur les durées de séjours)
Avertissements : L’étude ne prend pas en compte les changements
de classification de la campagne 2012 (CM 14 et 15, création de GHM en J, etc..)
Campagne 2012
34
Travaux de Maintenance tarifaire Cibler des activités pour lesquelles
l’actualisation est robuste Critères pour la mise à jour
GHM concernés par le calcul des bornes
GHM avec plus de 500 séjours GHM où la révision des bornes est due
à une évolution significative de la distribution des durées de séjours (et non due à un effet seuil)
Campagne 2012
Afin d’éviter les effets contraires
d’une année sur l’autre
35
Exemple : Distribution symétrique => méthode de
calcul basée sur la moyenne BB = ENT(DMS/2,5)+1 DMS = 4,9 => BB= 2 jours DMS = 5,1 => BB= 3 jours=> Effet seuil
Évolution significative = DMS évolue d’au moins 1 jour
Exemple Effet Seuil
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Synthèse des résultats
Secteur ex DG Secteur ex OQN
Effectif GHM % GHM Poids
SéjourEffectif
GHM % GHM Poids Séjour
Modification de la Borne Basse 84 11,3% 3,7% 21 6,7% 2,7%
Création de la Borne Basse 9 1,2% 0,4% 2 0,6% 0,3%
Suppression de la Borne Basse 23 3,1% 2,3% 4 1,3% 0,3%
TOTAL 116 15,6% 6,5% 27 8,6% 3,2%
[1] Hors GHM non concernés et non éligibles aux bornes basses et hors GHM « peu robustes » à la mise à jour des bornes, soit 745 GHM (29% des séjours) sur le secteur ex DGF et 313 (25% des séjours) GHM sur le secteur ex OQN.
37
Suite à ces résultats, 2 propositions de mise à jour ont été évoquées
Proposition 1 : Actualisation de l’ensemble de ces GHM
Proposition 2 : Actualisation des GHM pour lesquels les valeurs des bornes basses et hautes des 2 secteurs se rapprochent
Vers une convergence du Modèle ?
38
Points de méthode Comme pour la mise à jour, l’analyse sur le
rapprochement des bornes porte dans un 1er temps sur les bornes basses.
Algorithme de décision : Si BB diverge non actualisation Si BB converge et si BH diverge non actualisation Si BB converge et BH converge actualisation
Vers une convergence du Modèle ?
39
Vers une convergence du Modèle ?
Rapprochement de la borne basse et de la borne haute
Effectif GHM % GHM[1]
Ensemble ex-DGF 57 49 %
Ensemble ex-OQN 6 21 %
[1] Pourcentage calculé par rapport au nombre de GHM ciblés pour l’actualisation à partir des données 2010 dans le cadre de la maintenance tarifaire (116 GHM ex DG ; 28 GHM ex OQN).
Rappel Actualisation des bornes
Recalcul du tarif facial à masse constante suivant une activité donnée
Baisse de la borne basse => baisse du tarif facial Impact sur les tarifs faciaux de l’ensemble de la racine
Avertissements Résultats non définitifs => en cas de valeur trop faible de
l’EXH suite à l’actualisation, ajustement en réévaluant la valeur de la borne haute => peut remettre en cause la convergence faciale
Le rapprochement des bornes peut coexister avec une différence de méthode (moyenne/médiane) entre les deux secteur dû à des types de distributions différentes => Résultats pourront être remis en cause en 2013 en cas de convergence totale des bornes (casemix tout secteur confondu)
Vers une convergence du Modèle ?
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ORGANISATION & MISSIONS
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Point divers
Direction générale de l’offre de soin
ORGANISATION & MISSIONS
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Calendrier groupe de travail DGOS sur la précarité
Direction générale de l’offre de soin
Calendrier groupe de travail sur la précaritéCampagne 2012 :
1ère réunion entre les 14 et 23 décembre ou début janvier 2012 : • Cette réunion portera sur les impacts de la réforme AME et les objectifs
à court-terme que se fixe le groupe de travail pour les amortir.• Présentation des scénarii envisageables et recueil des suggestions des
fédérations.
2nde réunion courant ou fin janvier 2012 : • Cette réunion aura pour objectif de finaliser un modèle de financement
provisoire pour amortir les effets de la réforme AME, pour la campagne 2012, en attendant de lancer une réflexion plus approfondie sur le sujet à l’horizon 2013.
Campagne 2013 :
A partir de mars 2012 : • Réflexion à moyen-terme sur un modèle financier pérenne pour la MIG
précarité.
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