guía de práctica clínica -...
Post on 11-Jun-2020
5 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Guía de práctica clínica
para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años
Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia
Guía para profesionales de la salud 2015 - Guía No. GPC-2015-51
© Ministerio de Salud y Protección Social Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación - Colciencias
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 añosGuía No. GPC-2015-51
ISBN: 978-958-8903-75-0 Bogotá, ColombiaMarzo de 2016
Nota legal
Con relación a la propiedad intelectual
Debe hacerse uso de la cláusula DECIMA PRIMERA – PROPIEDAD INTELECTUAL
dispuesta en el contrato de financiación de la convocatoria 637 de 2012:
“COLCIENCIAS cede a la Pontificia Universidad Javeriana los derechos de
propiedad intelectual que pudieran resultar de este contrato. La Pontificia
Universidad Javeriana definirá la titularidad de los derechos de propiedad
intelectual derivados de los resultados de la ejecución del contrato. Sin perjuicio
de los derechos de propiedad intelectual establecidos, los resultados de las
investigaciones y desarrollos tecnológicos y de innovación que se deriven del
presente contrato, deberán ser divulgados por COLCIENCIAS”.
Como citar:
Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de
18 años. Guía para profesionales de la salud. Colombia - 2015
ALEJANDRO GAVIRIA URIBEMinistro de Salud y Protección Social
FERNANDO RUIZ GÓMEZ Viceministro de Salud y Prestación de Servicios
CARMEN EUGENIA DÁVILA GUERREROViceministra de Protección Social
GERARDO BURGOS BERNALSecretario General
GERMÁN ESCOBAR MORALESJefe de la Oficina de Calidad
YANETH GIHA TOVARDirectora General
ALEJANDRO OLAYA DAVILASubdirector General
LILIANA MARIA ZAPATA BUSTAMANTESecretaria General
ULIA NADEHZDA YEMAIL CORTESDirectora de Redes de Conocimiento
LUCY GABRIELA DELGADO MURCIADirectora de fomento a la investigación
DIANA MILENA CALDERÓN NOREÑAGestor del Programa Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud
HILDA GRACIELA PACHECHO GAITANSeguimiento Técnico e Interventoría
DAVID ARTURO RIBON OROZCOSeguimiento Técnico e Interventoría
HÉCTOR EDUARDO CASTRO JARAMILLODirector Ejecutivo
AURELIO MEJÍA MEJÍASubdirector de Evaluación de Tecnologías en Salud
ÁNGELA VIVIANA PÉREZSubdirectora de Producción de Guías de Práctica Clínica
JAIME HERRERA RODRÍGUEZ MORENOSubdirector de Implantación y Diseminación
DIANA ESPERANZA RIVERA RODRÍGUEZSubdirectora de Participación y Deliberación
SANDRA LUCÍA BERNALSubdirección de Difusión y Comunicación
ABEL ERNESTO GONZÁLEZ VÉLEZINDIRA TATIANA CAICEDO REVELO ÓSCAR ARIEL BARRAGÁN RÍOSEquipo técnico oficina de calidad
LAURA CATALINA PRIETOLORENA ANDREA CAÑÓNDIANA ISABEL OSORIOEquipo técnico
AUTORES Y COLABORADORES
EQUIPO DESARROLLADOR DE LA GUÍA
PABLO ASCHNER M.Líder del grupo desarrollador, experto metodológico y temáticoPontificia Universidad JaverianaMédico, especialista en Medicina Interna y en Endocrinología, magíster en Epidemiología Clínica
ÓSCAR MAURICIO MUÑOZ V.Coordinador del grupo desarrollador, experto metodológico y temáticoPontificia Universidad JaverianaHospital Universitario San IgnacioMédico, especialista en Medicina Interna, magíster en Epidemiología Clínica
OLGA MILENA GARCÍAExperta metodológica y temáticaPontificia Universidad JaverianaHospital Universitario San IgnacioMédica, especialista en Medicina Interna
DANIEL FERNÁNDEZ A.Experto metodológicoPontificia Universidad JaverianaHospital Universitario San IgnacioMédico, especialista en Medicina Interna, en Reumatología, en Gerencia de Salud Pública, en Docencia Universitaria, candidato a magíster en Ciencias y Epidemiología Clínica
DIANA GIRÓN C.Asistente de investigaciónPontificia Universidad Javeriana
Médica cirujana
LUZ ÁNGELA CASASExperta temáticaMédica, especialista en Medicina Interna y en EndocrinologíaAsociación Colombiana de EndocrinologíaUniversidad del Valle
LUISA FERNANDA BOHÓRQUEZExperta temáticaMicrobióloga, experta en Pie DiabéticoUniversidad Nacional
CLARA MARÍA ARANGO T.Experta temáticaMédica, especialista en Medicina Interna y en EndocrinologíaUniversidad de Antioquia
LILIANA CARVAJALExperta temáticaPsicóloga y educadora en DiabetesAsociación Colombiana de Diabetes
DORIS AMANDA RAMÍREZ Experta temáticaNutricionista dietistaUniversidad Nacional
JUAN GUILLERMO SARMIENTORepresentante de los médicos generales Pontificia Universidad JaverianaMédico, fellow de Endocrinología
CRISTIAN ALEJANDRO COLÓNRepresentante de los médicos generales Pontificia Universidad Javeriana Médico, fellow de Endocrinología
NÉSTOR FABIÁN CORREA G.Representante de los médicos generales Pontificia Universidad Javeriana Médico, residente de Medicina Interna
PILAR ALARCÓN R.Representante de los médicos generalesPontificia Universidad JaverianaMédica, residente de Medicina Interna
ÁLVARO ANDRÉS BUSTAMANTE S.Representante de los médicos generales Pontificia Universidad Javeriana Médico, residente de Medicina Interna
VÍCTOR FINORepresentante de población blanco
ERNESTO PENAGOSRepresentante de población blanco
EQUIPO DE EVALUACIÓN ECONÓMICA
HOOVER QUITIÁNEconomista Pontificia Universidad JaverianaMaestría en Economía
ANDRÉS ACOSTAAsistente de evaluación económicaPontificia Universidad JaverianaEconomista
JAIR ALBERTO ARCINIEGAS B.Asistente de evaluación económicaPontificia Universidad Javeriana
Economista
NATALIA CASTAÑO G.Asistente de evaluación económicaPontificia Universidad JaverianaEconomista
PAULA TRIANAAsistente de evaluación económicaPontificia Universidad JaverianaEconomista
NICOLÁS IRAGORRI Asistente de evaluación económicaPontificia Universidad JaverianaEstudiante de Economía
EQUIPO DE IMPLEMENTACIÓN
ANDRÉS DUARTE O. Líder del equipo de implementaciónPontificia Universidad Javeriana Médico, especialista en Medicina Familiar, magíster en Epidemiología Clínica
ANA MARÍA DE LA HOZExperta metodológicaPontificia Universidad JaverianaMédica, magíster en Epidemiología Clínica
COORDINACIÓN METODOLÓGICA Y EDITORIAL
ANA MARÍA DE LA HOZ Coordinadora metodológica y editorialPontificia Universidad JaverianaMédica, magíster en Epidemiología Clínica
CARLOS GÓMEZ R.Pontificia Universidad JaverianaHospital Universitario San IgnacioMédico psiquiatra, psicoanalista, psiquiatra de enlace, magíster en Epidemiología Clínica
EQUIPO DE SOPORTE ADMINISTRATIVO
CARLOS GÓMEZ R.Gerencia General Pontificia Universidad JaverianaHospital Universitario San IgnacioMédico psiquiatra, psicoanalista, psiquiatra de enlace, magíster en Epidemiología Clínica
JENNY SEVERICHE B.Asistente de Gerencia Pontificia Universidad JaverianaAdministradora de Empresas, magíster en Educación
MARISOL MACHETÁ R.Asistente de GerenciaPontificia Universidad Javeriana Administradora de Empresas, magíster en Educación
EQUIPO DE COMUNICACIONES
JENNY SEVERICHE B.Pontificia Universidad Javeriana Administradora de Empresas, magíster en Educación
MARISOL MACHETÁ R.Pontificia Universidad Javeriana Administradora de Empresas, magíster en Educación
13 Independencia editorial
14 Declaracióndeconflictosdeinterés
14 Actualización de la guía
15 Siglasyabreviaturas
17 Introducciónyantecedentes
21 1. Alcance y objetivos
21 Objetivogeneral
21 Objetivosespecíficos
22 Usuarios
22 Poblaciónaquienvadirigida
24 2. Métodos
27 Recomendaciones
27 Tema 1. Tamización ydiagnósticodeladiabetesmellitus tipo 2
34 Tema2.Manejoinicialdeladiabetestipo2
Contenido
42 Tema 3: falla al tratamiento inicial
49 Tema4.Metasdelcontrolglucémico
55 Tema5:deteccióndecomplicaciones
60 3. Implementación
60 Recomendacionespriorizadas,barrerasyfacilitadores
74 Algoritmos
74 1.TamizaciónydiagnósticodeDMT2
75 2.ManejoinicialdepacientesconDMT2
76 3A.Manejofarmacológicoinicial
77 3B.Manejofarmacológicocuandono selograosepierdelametaconelmanejoinicial
78 4Tamizacióndealbuminuria
79 Referencias
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 13
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
Fuente de financiación
EldesarrollodelapresentaguíafueotorgadoalaPontificiaUni-versidadJaverianaentrabajocolaborativoconlaUniversidad
NacionaldeColombiaylaUniversidaddeAntioquia,conformandolaAlianzaCINETS(CentroNacionaldeInvestigaciónenEvidenciayTecnologíasenSalud).ElproyectofuefinanciadoporelMinisteriodeSaludyProtecciónSocial,yelDepartamentoAdministrativodeCiencia,TecnologíaeInnovación(Colciencias),medianteContrato771de2013,suscritoconlaPontificiaUniversidadJaveriana.
Independencia editorialDeacuerdoconelartículo20delaLey23de1982,losderechospatrimonialesdeestaobrapertenecenalDepartamentodeCiencia,TecnologíaeInnovación(Colciencias),instituciónqueotorgóelapoyoeconómicoyefectuólasupervisióndesuejecución,yalMinisteriodeSaludyProtecciónSocial,instituciónquediseñóloslineamientosgeneralesparalaelaboracióndeguíasdeprácticaclínicaenelpaís,sinperjuiciodelosderechosmoralesalosquehayalugar,deacuerdoconelartículo30delamismaLey.
Estaguíahacepartedeungrupodeguíasdeprácticaclínicabasadasenevidenciaqueincorporanconsideracioneseconómicasydeimple-mentabilidadenelcontextodelSistemaGeneraldeSeguridadSocial
enSaludcolombiano,quesedesarrollaronporiniciativadelMinisteriodeSaludyProtecciónSocialentemasprioritariosydealtaprevalenciaenelpaís.
Eltrabajocientíficodeinvestigaciónylaelaboracióndelasrecomendacionesin-cluidasenelpresentedocumentofuerealizadodemaneraindependienteporelgrupodesarrolladordelaguía(GDG)delaPontificiaUniversidadJaveriana.Lasentidadesfinanciadorasrealizaronunseguimientoalaelaboracióndelpresentedocumento,garantizandolalibertadnocondicionadadeloscontenidosdelaguía.
Declaración de conflictos de interésTodoslosmiembrosdelGDG,loscolaboradoresdirectosdeldesarrollodelaguíaylaspersonasencargadasdelarevisiónexternaparticiparonenunprocesodedeclaraciónyanálisisdeintereses.Losresultadosdedichoprocesopuedencon-sultarseenlaseccióndeanexosdelpresentedocumento.
Actualización de la guíaSerecomiendaalasentidadesfinanciadorasejecutarprocesosformalesderevisiónyactualizacióndelapresenteGPC,segúnsearequerido.ApesardequenoexisteconsensosobreeltiempoquedebetranscurrirparalaactualizacióndeunaGPC,ydequeestedependedelaevidenciaoinformaciónenquebasesusrecomendacio-nes,elGDGrecomiendaqueelprocesodeactualizaciónnoserealiceenuntiempomayordetresañosapartirdelafechadepublicacióndelpresentedocumentoycircunscribirlametodologíaalaversiónvigentedelaGuíametodológica,cuandoelentegestorloconsidere.
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 15
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
Siglas y abreviaturas
ADA:AsociaciónAmericanadeDiabetes
ADDITION: Estudioanglo-danés-holandésdeltratamientointensivoenpersonas
condeteccióndiabetesmellitusportamizaciónencuidadoprimario,porsussiglas
eninglés,Anglo-Danish-DutchStudyofIntensiveTreatmentinPeoplewithScreen
DetectedDiabetesinPrimaryCare
AGREE II: herramientaparaevaluarlacalidaddelaevidenciadelasguíasdeprácti-
caclínica.PorsussiglaseninglésAppraisalofGuidelinesResearchandEvaluation
AMSTAR:herramientaparaevaluarlacalidadmetodológicadelasrevisiones
sistemáticas.PorsussiglaseninglésAmeasurementtoolforthe‘assessmentof
multiplesystematicreviews
CRD: CentreforReviewsandDissemination,UniversityofYork
DM: diferenciasdemedias
DMT2:diabetesmellitustipo2
FINDRISC: FinnishDiabetesRiskScore(Testfinlandésderiesgodediabetes)
GPC: guíadeprácticaclínica
GRADE:grupodetrabajoparaeldesarrollodeguíasdeprácticaclínica.Porsus
siglaseninglésGradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEva-
luation
HbA1c:hemoglobinaglicosilada
IFCC: Federacion Internacional de Química Clínica
NGSP : Programanacionaldeestandarizaciondehemoglobinaglicosiladaporsus
siglaseningles
PBC:puntosdebuenaprácticaclínica
PTOG:pruebadetoleranciaoralalaglucosa
SF-12: Short-formHealthySurvey12
SF-36: Short-formHealthySurvey36
UKPDS: EstudioprospectivodediabetesdelreinoUnido,porsussiglaseninglés
UKProspectiveDiabetesStudy
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 17
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
Introducción y antecedentes
En2006,laAsambleaGeneraldelasNacionesUnidasaprobóunaresoluciónhistó-ricaquereconocelaamenazaglobaldelaepidemiadediabetes.Porprimeravez,losgobiernosreconocieronqueunaenfermedadnoinfecciosaimponealasaludmundialunaamenazatanseriacomoladelasenfermedadesinfecciosascomoelsida,latuberculosis(TBC)olamalaria.EnColombia,entreel7 %yel9 %delapoblaciónadulta(20añosomás)tienediabetestipo2(DMT2),aunqueestapre-valenciaescincovecesmásbajaenlaszonasrurales(1).Ellosignificaquehayenelpaísalrededorde2millonesdepersonasconDMT2,delascualescasilamitaddesconocesucondición.Además,hayunnúmerocasiigualdepersonasconinto-leranciaalaglucosa(ITG),queesunestadodemuyaltoriesgoparadesarrollarlaenfermedad,porlocualseconocetambiéncomoprediabetes.
Enrealidad,laalteraciónenlaregulacióndelaglucosaesuncontinuo,caracterizadoporunaelevaciónprogresivadelaconcentracióndeglucosaenlasangre(gluce-mia)encondicionesbasalesycomorespuestaalaingestadeunacargadeglucosa(pruebadetoleranciaoralalaglucosa[PTOG]).Variosestudioshandemostradoquelaintervencióndelaspersonasconaltoriesgodedesarrollardiabetespuederetardarsuapariciónyenvariospaísesseestánimplementandoestrategiasdetamizaciónconesefin(Finlandia,porejemplo).Esopermitetambiénidentificarasujetosconunadiabetesnoreconocidaquepuedenbeneficiarsedeltratamientotempranoyalgunosestudiossugierenqueasísepuedereducirlaincidenciadecomplicaciones(2).Existenyaescalasderiesgoquefacilitanlatamización(porejemplo,laFINDRISC).
Elcontroldeladiabetesdebesertemprano,efectivoysostenido,paraprevenirlascomplicacionescrónicasyevitarelefectodeletéreodelamemoriametabólica(3).Algunosexpertossugierenutilizarlahemoglobinaglucosilada(HbA1c)de6,5 %paraeldiagnósticodediabetesytomardichovalorcomopuntodepartidaparasumanejo.Losestudiosclínicoscontroladosyaleatorizados,comoelUKPDS,handemostradoquesilaDMT2setrataadecuadamentedesdeuncomienzo,sepuedereducirlaincidenciadecomplicacionescrónicasatribuiblesalahiperglucemiaprolongada(UKPDS33,UKPDS34,1998).Enparticular,selogróreducireldañodelaretina(retinopatía),delriñón(nefropatía)ydelsistemanerviosoperiférico(neuropatía)alcabode10añosdeunaestrategiademanejointensivo;conunse-guimientomáslargo,hasta20años,sedemostrótambiénunareduccióndeeventoscardiovasculares(ECV)fatalesynofatales(4).LaHbA1cmediaasociadaadichosbeneficiosfuedel7 %;porlotanto,estadebeserlametadelcontrolglucémico.
18 | CINETS
Introducción y antecedentes
EstudiosposterioreshanintentadollevaralospacientesametasmásbajasdeHbA1c,sinobtenerclarosbeneficios;porelcontrario,conunmayorriesgodemortalidadcuandolaterapiahasidodemasiadoagresiva,ylarespuestadelospacientes,muypobre(5-7).EllohaconducidoaquelasguíasactualesdemanejodeDMT2tiendanaproponermetasindividualizadasquetomenencuentalascaracterísticasdelospacientesysugradodevulnerabilidad(especialmente,alahipoglucemia)(8).Además,alolargodelosúltimos10o20años,hanaparecidonuevasclasesdemedicamentosparabajarlaglucemia,algunosdelascualesnocausanmayorhipoglucemiaytienenefectosfavorablessobreelpeso.Poreso,al-gunasguíasponenenprimeralínealasterapiasbasadasenincretinas,queofrecenlasmencionadasventajas(9,10).Sinembargo,portratarsedeunaenfermedadmuyprevalenteydealtocosto,losautoresdeotrasguíasprefierensermásprudentesysiguenrecomendandoenprimerainstancialasterapiasquellevanmástiempodeusoy,porende,sonmenoscostosas(11).Todascoinciden,sinembargo,enqueeltratamientodebesermultifactorial,conelánimodecontrolartodoslosfactoresderiesgocardiovascular,comolaglucemia,loslípidosylapresiónarterial,porserlaestrategiamásefectivaamedianoyalargoplazo(12,13);enella,asuvez,debeparticiparunequipocompuestoenprimerainstanciaporunmédicoentrenadoendiabetesyunaeducadoraendiabetes.Dichoequipoesindispensableenelniveldeatenciónprimaria,dondesedebeatenderalagranmayoríadelospacientesconDMT2nocomplicados.
TodopacienteconDMT2debeteneraccesounprogramaestructuradodecambiosdelestilodevida,quelefacilitellegarateneruníndicedemasacorporal(IMC)enelrangoadecuado,unarutinadeactividadfísicayuncontrolsostenidodelosfactoresderiesgocardiovasculares,incluyendoelcontrolglucémico(9).
Actualmentesegastaendiabetesalrededordel9 %delpresupuestodestinadoalasalud;elprincipalrubrodeesegastoeseldelashospitalizaciones,quesonmásfrecuentesenlaspersonasconcomplicacionescrónicasdeladiabetes(14).Porlotanto,uncontroladecuadodelaenfermedaddesdeelnivelprimarioescosto-efec-tivo,aunconlautilizacióndenuevosmedicamentos,siempreycuandoseutilicendelaformacorrectayenelmomentoapropiado.Enúltimas,sequierereducirladiscapacidadylamortalidadprematura.Todavía,másdel40 %delasmuertespordiabetesocurrenpordebajodelos60añosdeedad(15).
ElMinisteriodeSaludyProtecciónSocialhaencargadoalaPontificiaUniversidadJaverianayalaAlianzadelasUniversidadesJaveriana,NacionalyAntioquiaeldesarrollodeunaguíaclínicasobre el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la DMT2 en la población mayor de 18 años. Laguíaproporcionarárecomenda-cionesparalabuenapráctica,basadasenlamejorevidenciaclínicadisponibleyenlasconsideracionesadicionalesrelevantesparaelcontextonacional,comocostos,
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 19
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
preferenciasdelospacientesylarelaciónentrelosbeneficiosylosriesgosdelastecnologíasdeinterés.
LasGuíasClínicasdelMinisteriodeSaludyProtecciónSocial,unavezpublicadas,podránbrindarunmarcodereferenciaparalaaplicacióndelosprocesosasistencia-lesentodoslosnivelesdecomplejidad.Lasdeclaracionescontenidasparacadapro-cesoreflejaránlaevidenciacientíficaidentificadayutilizadaparasuformulación.
Ladiabetesmellitus esunadelas5primerascausasdemuerteyunadelas10pri-merascausasdeconsultaenadultosenColombia.Conbaseendatosquesehanrecopiladoenlaúltimaedicióndel Atlas de la Federación Internacional de Diabe-tes (IDF),secalculaqueenelpaíshay,aproximadamente,2millonesdepersonascondiabetes,delascualeslagranmayoríaesdeltipo2.Porconsiguiente,dichaenfermedadconstituyeunproblemadesaludpúblicaquedebesermanejadoentodoslosnivelesdeatenciónyconestrategiasdeprevenciónentodassusetapas.Además,estudiosrecientessugierenquehayunamemoriametabólicadeletéreacausadaporlahiperglucemia,locualobligaacontrolarladiabetesdeformatem-pranaysostenida.
Noobstanteloanterior,elmanejoestálejosdesersencillo:porelcontrario,cadavezhaymásmedicamentosydispositivosconprobadaeficaciayseguridadqueponenalmédicoenundilemasobrecuándoycómoformularlosyaquépacientes.Eselmédicodeatenciónprimariaquiendebetomartaldecisiónenlamayoríadeloscasos.Además,alserladiabetesunaenfermedadcrónicayprogresivaquepuedeconduciracomplicaciones,elmédicodebetrabajarconunequipomultidiscipli-narioqueasegurelaeducaciónylaadherenciadelpaciente;además,debesabercuándoycómorecurriraespecialistas.Latendenciaactualalaindividualizacióndelasmetasdemanejoydelostratamientosparalograrlasnosecompadececonelaltovolumendepacientesniconeltiempolimitadoparaatenderlosquetieneelmédicodeatenciónprimaria.Porlotanto,élysuequiposonquienesmásnecesi-tanunaguíaquelosorienteconunmanejoefectivoysegurobasadoenevidenciayque,enprincipio,seaaplicablealamayoríadelospacientesyviabledentrodelsistemadesaludcolombiano.Esedebeserelprincipalalcancedeesteproyecto.
LapresenteguíabuscaactualizarycompletarunapropuestaelaboradaporlaFun-daciónSantafédeBogotá(FSFB),quegeneróunaseriederecomendacionesparaeldiagnósticoyelmanejodelaDMT2ydesuscomplicaciones,conbaseenevidenciaqueactualmentesehaexpandidoysolidificadoalpuntodepermitirnivelesderecomendaciónmásaltosenalgunostemasydiferentesenotros.Lasecuenciadelasrecomendacionesylaconformacióndeunalgoritmotambiéndebenmodifi-carseconbaseenlaevidenciadisponibleylosobjetivosplanteadosenlapresentepropuesta.Porúltimo,convieneresponderalgunaspreguntasquenofueronplan-
20 | CINETS
Introducción y antecedentes
teadasenlapropuestaoriginal,peroqueleofrecenalequipodeatenciónprimariaunapropuestaintegralquelegarantice,hastadondeseaposible,elcontroldelamayoríadelospacientesasucuidadoylepermitaidentificaraquienesrequierenunmanejomásespecializadoycuyosdetallessonajenosalámbitodeestaguía.
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 21
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
1. Alcance y objetivos
Elprocesodedesarrollodelaguíasedescribedetalladamenteenelmanualparadesarrollodeguíasdeprácticaclínicayenlaactualizacióndedichametodología(disponibleenlapáginawebdelMinisteriodeSaludyProtecciónSocial).
Elmencionadomanualsegeneróaraízdeunprocesocondoscomponentesfun-damentales:1)unotécnico,basadoenelanálisisdelamejorevidenciadisponibleeneltema,y2)unoparticipativo,enelquemúltiplesgruposdeexpertosydeor-ganizacionesinteresadashicieronsuaporteenlageneracióndelmanual.
ElpresentedocumentohacereferenciaalosobjetivosyalalcancedelaGuía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes tipo 2 en la población mayor de 18 años.Eneste,sedefineconprecisióncuálessonlostópicosqueseabordaránylosquenoseabordaránenlaguía.
Objetivo general
Brindarparámetrosdeprácticaclínicabasadosenlamejorevidenciadisponibleparalaatenciónensaludyelusoracionalderecursoseneldiagnóstico,eltrata-mientoyelseguimientodelaDMT2enlapoblaciónmayorde18años.
Objetivos específicos
• Determinarlautilidad,ennuestromedio,deestrategiasdetamizacióncomoherramientaparaladetecciónyeldiagnósticotempranosdelaDMT2.
• Indicarlasintervencionesfarmacológicasydentrodeunplandemanejomultifactorial,escalonadodemenoramayorcomplejidad,haciendoénfasisenlaefectividadylaseguridad,conmirasaqueseanaplicablesalamayoríadelospacientesdeDMT2enatenciónprimaria.
• DefinirestrategiasparaladeteccióntempranadelascomplicacionesrenalesycardiovascularesenlospacientesdeDMT2.
1. Alcance y objetivos
22 | CINETS
Usuarios
Dadalaimportanciadeestapatología,sehacenecesarioquelasrecomendacionesdelaguíasdeprácticaclínica(GPC)novayandirigidassoloalmédicosupraespe-cialista,sinoatodoelpersonalclínicoasistencialquetengaasucargoladeteccióntemprana,laatenciónintegralyelseguimientodelaDMT2eneladulto,enlosdiferentesnivelesdeatención.Estoincluyea:
• Losmédicosgenerales,internistasydefamilia;losespecialistasenen-docrinologíay,engeneral,todalapoblaciónmédicaquetienecomounadesusresponsabilidadeseltamizadoyelmanejoinicial,olaremisión,del paciente con DMT2.
• Elpersonaldeláreadelasaludquetrabajaenclínicasdeatenciónprimariadediabetes,asícomoquienestrabajanenprogramasdeedu-caciónendiabetes.
• Losespecialistasennutriciónynutriciónclínica.• Elpersonaldelasaseguradorasyprestadoresdeserviciosdesalud
(EPS,IPS)ensusprogramasdepromociónyprevención,tamizadoycontroldeprevenciónprimariaysecundariadeenfermedadescardio-vascularesycerebrovasculares.
• LospacientesconDMT2oconalteracionesdelaglucemia.
AlserunaguíadelMinisteriodeSaludyProtecciónSocial,lasrecomendacionesgeneradassoloseránaplicablesenelcontextonacional.
Población a quien va dirigida
Grupos que se consideran
Estaguíaconsiderarálossiguientesgruposdepacientes:
• Lasrecomendacionesvandirigidasalosadultosmayoresde18añosenriesgoparaeldesarrollodeDMT2ocondiagnósticoestablecidodeDMT2.
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 23
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
Grupos que no se toman en consideración
Enestaguíano se contempla alospacientesconlassiguientescaracterísticas:
• Lasrecomendacionesnovandirigidasalmanejodelospacientesqueresultenconaltoriesgodedesarrollardiabetesduranteelprocesodiagnósticodediabetes:porejemplo,quienesresultenconglucemiadeayunoalteradaoconintoleranciaalaglucosaycuyoestadosehayaidentificadocomoprediabetes.
• Elmanejoespecíficodelascomplicacionesenpacientescondiagnós-ticodediabetesmellitus,como,porejemplo,enfermedadrenalcrónicaestadiosIVoV.
• Elmanejoespecíficodelaobesidadenelcontextodeladiabetesmelli-tus;seentiendequesibieneltratamientodeestaesfundamental,seráabordadoenunaguíaindependiente.
2. Métodos
24 | CINETS
2. Métodos
EstaGPCfuedesarrolladaporungrupomultidisciplinariodeprofesionalesdelasaludconexperienciayconocimientoendistintasáreas(médicosinternistascondi-ferentessubespecialidades,endocrinólogos,médicosgenerales,médicosfamiliares,nutricionistas,enfermeras,psicólogas,educadoresendiabetes)yrepresentantesdelospacientes.LaguíametodológicaparalaelaboracióndeGPC conevaluacióneconómicaenelSistemaGeneraldeSeguridadSocialenSalud(SGSSS)colombianosirviódemarcodereferenciametodológicoparasuelaboración.
LacalidaddelconjuntodelaevidenciaquesirviódebaseparalaformulacióndelasrecomendacionesfueevaluadautilizandoelsistemadeGrading Of Recommenda-tions, Assessment, Development And Evaluation(GRADE;enespañol:ClasificacióndeRecomendaciones,Valoración,DesarrolloyEvaluación),aplicadoalasrevisio-nessistemáticas,alosexperimentosclínicosaleatorizados(ECA)oalosestudiosobservacionalesincluidos.ParaelsistemaGRADE,lacalidaddelaevidenciaseasignaacadadesenlacedefinidocomocrítico,paraobtenerposteriormenteunacalificaciónglobaldelcuerpodelaevidenciaparacadacomparaciónenestudio.
Lacalidaddelaevidenciadependedelossiguientesfactores:riesgodesesgo,inconsistencia,presenciadeevidenciadirectaoindirecta,imprecisiónyriesgodesesgodepublicación,ademásdelamagnituddelefecto,lapresenciadeungra-dientedosis-respuestaylaaccióndepotencialesfactoresdeconfusiónresiduales.
Paralapresentacióndelacalidaddelaevidenciayelresumendeloshallazgos,seutilizaronperfilesdeevidenciaGRADEquefueronproducidosutilizandoelpro-gramaGRADEpro,atravésdeGuidelineDevelopmentTool(GDT).Lasposiblescalificacionesdelaevidencia,consusignificadoysuinterpretacióngráfica,sepresentanenlaTabla1.
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 25
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
Tabla 1. Significado y representación gráfica de los niveles de evidencia (GRADE)
Nivel de evidencia
DefiniciónRepresentación
gráfica
AltaSe tiene gran confianza en que el verdadero efecto se encuentra cerca al estimativo del efecto.
⊕⊕⊕⊕
Moderada
Se tiene una confianza moderada en el estimativo del efecto: es probable que el verdadero efecto sea cercano al estimativo del efecto, pero hay la posibilidad de que sea sustancialmente distinto.
⊕⊕⊕⊝
Baja
La confianza que se tiene en el estimativo del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente distinto del estimativo del efecto.
⊕⊕⊝⊝
Muy baja
Se tiene muy poca confianza en el estimativo del efecto: es probable que el verdadero efecto sea sustancialmente distinto del estimativo del efecto.
⊕⊝⊝⊝
Fuente: traducido de Balshem et al. (16).
Lafuerzaasignadaacadarecomendación,deacuerdoconelsistemaGRADE(Ta-blas1y2)sebasanosoloenlacalidaddelaevidenciasubyacente,sinotambién,eninformaciónyjuiciosdelospacientesydelosexpertosacercadelbalanceentrelosriesgosylosbeneficiosdelasalternativasrecomendadas,lacoherenciadelasrecomendacionesconlosvaloresylaspreferenciasdelospacientes,ladisponibili-dadylaaplicabilidadlocaldelastecnologíasolasalternativasyelusoderecursosycostosasociadosalaimplementacióndelasrecomendaciones.
2. Métodos
26 | CINETS
Tabla 2. Implicaciones de los dos grados de la fuerza de recomendación según el sistema GRADE
Grupo de usuarios
Recomendación fuerte Recomendación débil
Pacientes
La gran mayoría de las personas en su situación querrán el curso de acción recomendado; solo una pequeña proporción no querrá utilizarla.
Una parte importante de las personas en su situación querrán utilizar el curso de acción recomendado, pero muchas no querrán utilizarla.
Clínicos
La mayoría de los pacientes deberían recibir el curso de acción recomendado.
Se debe reconocer que diferentes opciones pueden ser apropiadas para distintos pacientes y se debe hacer un esfuerzo adicional para ayudar al paciente a tomar decisiones de manejo consistentes con sus propios valores y preferencias; las ayudas para la toma de decisiones y la toma de decisiones compartidas pueden ser particularmente útiles.
Trazadores de políticas
La recomendación puede ser adoptada como política en la mayoría de las situaciones.
La formulación de políticas requiere debate y la participación de varios grupos de interés.
Fuente: traducido de Manual de GRADE Profiler [citado 2015 ene.]. Disponible en: www.who.int/hiv/topics/mtct/grade_handbook.pdf
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 27
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
Recomendaciones
Tema 1. Tamización y diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2
Eldiagnósticodeladiabetesmellitus tipo 2 sepuedehacerconcualquieradelossiguientescriterios:
• Glucemiaplasmáticaenayunas≥126mg/dL• Glucemiaplasmáticaalas2horasdetomarunacargade75gdeglucosa
anhidradisueltaenagua≥200mg/dL.Estaesunapruebadetoleranciaoralalaglucosa(PTOG)ydeellasetomandosmuestras:unabasalyotraalas2horasdelacarga.
• HbA1cencualquiermomento≥6,5 %• Enpresenciadesíntomascomopoliuria,polidipsiaypérdidadepeso,
bastaconunaglucemiaplasmáticaalazar≥200mg/dLparaestablecereldiagnóstico.
Pregunta clínica 1
¿DeberíautilizarseenlapoblacióncolombianaadultaelFINDRISCcomounapruebaadecuadaparalatamizacióndediabetesnodiagnosticada?
Respuesta a la pregunta
Elenfoqueidealpararesponderaestapreguntaseríaunestudioenelquesehagatamizaciónconmuestrassanguíneasytratamientoaquienessalganpositivos,ycompararloconunsegundogrupo,alqueseofrezcaunaestrategiaqueconsistaenrealizarelcuestionarioFINDRISC,asícomopruebasconfirmatoriassegúnlosresultados,ydartratamientoaquienesresultenpositivosenestaspruebascon-firmatorias.Untercergrupodeberíaincluirunaestrategiaenlaquenosehagatamizaciónysedétratamientosoloaquienesseandetectados después dehaberpresentadosíntomas.Lastimosamente,nohayningúnestudioqueevalúedefor-madirectaesasopciones,yporellosepresentainicialmentelainformacióndeestudiosquecomparanlarealizacióndetamizajeconpruebassanguíneasconnotamización.Posteriormente,sepresentainformaciónrespectoalatamizaciónconpruebassanguíneas,comparadacontamizaciónconunaestrategiabasadaeneltestdeFINDRISC,yporúltimosehaceaunaaproximaciónrespectoalpotencialefecto
2. Métodos
28 | CINETS
delosresultadosdeestetamizajeenlosdesenlacescríticosparalospacientes,asumiendoquerecibentratamientoquienesresultanpositivosenlatamización
UnestudiodecohortedesarrolladoenelReinoUnido(17)evalúoeltestdetoleran-ciaalaglucosa75g(TTG)comométododetamizajeenunapoblación,yevaluandocomodesenlaceprincipalmortalidaddespuésdeunseguimientopromediode10años,endoscohortesdiferentes,comparadoconnohacerdichotamizaje.Lossuje-tosaquienesseinvitóyatendieronalainvitacióndehacereltamizajeentre1990y1992tuvieronunamortalidadmenor(HR0,54;IC95 %0,40;0,74),comparadosconaquellosaquienesnoseleshizotamizajeparadiabetes.Deigualforma,seevaluóalospacientesaquienesseinvitóahacereltamizaje,peronoatendieronaeste,yseencontróasíunamortalidadsignificativamentemayor(HR1,36;IC95 %1,01;1,82).Enlossujetosaquienesseleshizotamizajeentre2000y2003,tambiénsedocumentóunamenormortalidad(HR0,52;IC95 %0,35;0,78),comparadosconaquellosaquienesnoseleshizoeltamizajeparadiabetesmellitus.Además,denuevosedocumentóunaumentodelamortalidadentrelossujetosaquienesseinvita,peronoaceptanhacereltamizaje(HR1,73;IC95 %1,34;2,24).Noseencontrarondiferenciasestadísticamentesignificativasparalamortalidadgene-ralolamortalidadcardiovascularalcompararlainvitaciónatamizarsintenerencuentasiatendierononoaella(RR0,95convalorde p =0,80).Elpresenteestudionospermiteconcluirquelainvitaciónahacereltamizajedediabetesmellitus no essuficiente,sinoqueestedebe,efectivamente,llevarseacaboparadocumentarunadisminuciónenlamortalidadgeneral.
ElFINDRISCfuevalidadoinicialmenteenFinlandiacomounmétodoefectivoparaidentificarasujetosenriesgodepadecerdiabetes;enespecial,entrelos45ylos64años(18).Elestudiooriginalincluyóa4435sujetos,ysedocumentóuntotalde182casosnuevosdediabetesen5añosdeseguimiento(seanalizarondatosdedoscohortesdiferentesdeseguimientoendistintostiempos:1987y1992).ElpuntajedelFINDRISCvaríaentre0y20puntos.Unpuntaje≥9puntospredicediabetesconunasensibilidadde0,78y0,81,especificidadde0,77y0,76,valorpredictivopositivode0,13y0,05enlascohortesde1987y1992,respectivamente.
En2011,elFINDRISCfuevalidadoenotraspoblaciones.SellevóacabounestudioenBulgaria(18),conelfindevalidarelFINDRISCcomounaherramientaparapre-decirDMT2yprediabetesenunapoblaciónconaltoriesgoenesepaís.Seincluyóa2169sujetos,quienesdebíantenerporlomenosunfactorderiesgomayorparadiabetes.UnpuntajedelFINDRISC≥12demostróunasensibilidadde0,78(IC95 %0,73;0,85)yespecificidadde0,62(IC95 %0,58;0,68).Paraunpuntodecorte≥10,seobtuvounasensibilidadde84%(IC95 %0,71;0,90)yunaespecificidadde61%(IC95 %0,54;0,71).En2011,elFINDRISCtambiénfuevalidadoenunapoblacióndeGrecia,enunestudiocon869pacientesresidentesenlosalrededoresdeAtenas
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 29
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
(19).Elpuntodecorteen15parapredecirdiabetesdemostróunasensibilidaddel81,1 %yunaespecificidaddel59,8 %.EláreabajolacurvaROCparadetectardiabetesfue0,724(IC95 %0,699;0,70).
Sibiennohayestudiosquecomparendeformaideallarealizacióndelapruebadetamizajeenlasangre vs. la del FINDRISC vs. lanoaplicacióndepruebadetamiza-je,ydeahíenadelante,ladeterminacióndeliniciodetratamiento,lainformacióndisponiblepermiteestablecerlautilidaddelcuestionariocomoprimerpasoparaejecutareltamizajeenlapoblaciónasintomática.
Elusodelcuestionarioseencuentravalidadoenlapoblacióncolombiana(elúnicocambioesenlospuntosdecorte,enelapartesobrelacircunferenciaabdominal),dondesedocumentaunasensibilidaddel74 %yunaespecificidaddel60 %,conunpuntodecortede12.Dichosvaloressugierenqueesbajalacantidaddefalsosnegativos,ysegúnlainformacióndisponibleenlaliteratura,estospacientesnopresentaráncomplicacionesalolargodelossiguientestresaños,transcurridosloscualesselosllevaránuevamenteatamizaje.Losfalsospositivosnorepresentaránunimpactosignificativosobreelestadoemocionaldelossujetos,segúnlosestudiospresentadospreviamentesobreeseaspectoenparticular.
UnavezaplicadalapruebayhabiéndosedocumentadoelFINDRISCalto(puntodecortede12),seaplicarápruebadetamizajeavaladaenelmomento(glucemiaenayunas),paraproseguir,segúnsuresultado,conelprocesodiagnóstico.EncasotaldequenosedocumenteDMT2,yconelsimplehechodeserllevadoalcuestiona-riodetamizaje,segarantizarálaprimerafasedeeducaciónacercadelosbuenoshábitosdevida,locualresultarábeneficiosoparalapoblación.
Seanotaenladiscusiónparaemitirlasrecomendacionesdelaguía,quesibienelFINDRISCseinstauracomoestrategiaautoaplicable,lavariabilidaddelíndicedemasamuscular(IMC)yloscambiosenlamedidadelacinturadebenminimizarse,detalmaneraqueseprefieresuaplicaciónporpartedeunprofesionalcapacitado.
Recomendaciones
1. SerecomiendaelusodelFINDRISC(estable-ciendoelpuntodecorteen12),comométododetamizacióndeDMT2enadultosenColombia.
Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia moderada ⊕⊕⊕⊝
2. Métodos
30 | CINETS
Prueba FINDRISC para tamizaje de Diabetes u otras anormalidades de la regulación de la glucosa*
Nombre _______________________________________ Teléfono ___________________
1. Edad ____________ años cumplidos
❏ Menos de 45 años (0 p.) ❏ 45-54 años (2 p.)❏ 55-64 años (3 p.)❏ Más de 64 años (4 p.)
2. Índice de masa corporal: Peso ______ kg, Talla_______ m, IMC: _______kg/m²
(Se calcula dividiendo el peso en kg) por la talla en metros elevada al cuadrado. Por ejemplo: Peso 70 kg / Talla 1,70 m2 = 70/2,89 = 24,2 kg/m²)❏< 25 kg/m² (0 p.)❏ Entre 25-30 kg/m²(1 p.)❏> 30 kg/ m²(3 p.)
3. Perímetro de cintura_____________ cm
Pasarel metro en medio del reborde costal y la cresta ilíaca de ambos lados y totalmente horizontal (aunque no pase por el ombligo). La persona debe respirar normalmente un par de veces, y se toma la medida menor (cuando exhale el aire).Hombres ❏< 94 cm (0 p.)❏≥ 94 cm (4 p.)Mujeres❏< 90 cm (0 p.)❏≥ 90 cm. (4 p.)
4. ¿Hace habitualmente (a diario) al menos 30 minutos de actividad física, en el trabajo o durante su tiempo libre?
❏ Sí (0 p.)❏ No (2 p.)
5. ¿Con qué frecuencia come verduras o frutas?
❏ Todos los días (0 p.)❏ No todos los días (1 p.)
6. ¿Toma regularmente medicación para la hipertensión?
❏ No (0 p.)❏ Sí (2 p.)
7. ¿Le han encontrado alguna vez valores de glucosa altos?(Por ejemplo, en un control médico, durante una enfermedad, durante el embarazo)
❏ No (0 p.)❏ Sí (5 p.)
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 31
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
8. ¿Se le ha diagnosticado diabetes (tipo 1 o tipo 2) a alguno de sus familiares?(Nota: La diabetes “por edad”, o “ya de viejo”, también cuenta)
❏ Sí: padres, hermanos o hijos (5 p.)❏ Sí: abuelos, tíos, primos hermanos (3 p.)❏ Otros parientes o ninguno (0 p.)
Puntaje total (máximo 26 p.)
Interpretación del puntaje:≥ 12 = alta probabilidad de tener diabetes u otra anormalidad de la regulación de la glucosa.
Puntos de buena práctica clínica
• ElFINDRISCdebeseraplicadoporpersonalfamiliarizadoconlahe-rramienta.
• SedebehacerunapruebadiagnósticadeDMT2atodaslaspersonasquetenganunpuntaje≥12enelFINDRISC.
• Lapruebadiagnósticamásapropiadaeslamedicióndelaglucemiaplasmáticaenayunas.
• Siasíloprefiereelpaciente,puedemedirselaglucemiaplasmáticaenayunocomopruebainicialdetamizaciónydiagnósticodeDMT2.
• Enlaspersonasconunpuntaje≥12enelFINDRISCquenocumplancriteriosdiagnósticosdeDMT2,serecomiendaestablecerlapresenciadecategoríasconriesgoaumentadodediabetes(prediabetes)*,paraincluirlasenprogramasdeprevencióndeDMT2.
• *Categoríasconriesgoaumentadodediabetes:
• Glucemia de ayuno alterada: Glucemiaplasmáticaenayunoentre100y125mg/dL.
• Intolerancia a la glucosa: Glucemiaalasdoshorasentre140y199mg/dLenunapruebadetoleranciaoralalaglucosa(PTOG).
• Entodosloscasosdebehacerseeducaciónsobreestilosdevidasaludable,conénfasisenelcontroldelosfactoresderiesgoparaDMquefueronidentificadosconlaescala.
• Alaspersonasconpuntaje<12enelFINDRISCselesdebeinstruirsobrelaimportanciadeestilosdevidasaludableydehacersedenuevotamizaciónalostresaños.
2. Métodos
32 | CINETS
Pregunta clínica 2
¿Debeutilizarselahemoglobinaglicosilada(HbA1c)parasustituiralapruebadetoleranciaoralalaglucosa(PTOG),paraeldiagnósticodediabetes?
Respuesta a la pregunta
LabúsquedaylaseleccióndelaevidenciaidentificólarevisiónsistemáticaconmetaanálisisdesarrolladaporNaXu et al. (20).DichaevidenciapermitióestablecerquelaHbA1ccomparadaconelpatróndeoro(pruebadetoleranciaalaglucosa[PTOG])esunaherramientaadecuadaparaconfirmareldiagnósticodeDMT2,puesenlospacientesquemuestranpositividadconunaherramientadetamizajealhacerHbA1c,dadasualtaespecificidad(95,6 %)ysuvalorpredictivonegativo(94 %),sepuededescartarrazonablementeeldiagnósticoenpacientesquenotienen la enfermedad.
LamayorlimitantedelaHbA1ctienequeverconlapresenciadesusensibilidadintermedia,desoloel51,8 %,locualconllevaríaqueunporcentajesignificativodepacientescondiabetesmellitusnoseandetectadosporestaprueba.Seconsideróquesielpacienteteníaunriesgomuyaltodediabetes,enlapruebadetamizajesedeberáhacerlaPTOG,encasodequelaHbA1cresulte<6,5 %.
Conlaevidenciamencionada,seaplicólametodologíaGRADE(21)parapreguntasdepruebasdiagnósticasevaluandoelpotencialimpactodelosresultadosdelapruebaenlosdesenlacesfinalesdelospacientesquefueronclasificadoserrónea-mentecomofalsospositivos(ansiedad,depresión)yfalsosnegativos(mortalidadycomplicacionesmacrovascularesymicrovasculares).Comosepresentóenlapreguntaclínica1,noseencontróunimpactosignificativosobrelaansiedadoladepresiónenlospacientesfalsospositivos.ConbaseenlosdatosreportadosporlosestudiosUKPDS(22)yADDITION(23),sehallóqueelimpactoatresañosdeundiagnósticoinadecuadonofuesignificativo;seencontrarontasassimilaresdemuerteydecomplicacionesmicrovascularesymacrovascularesentrepacientesmaldiagnosticados,ylospacientesquefuerondiagnosticadoscorrectamenteyrecibieronmanejofarmacológico.Setuvoencuentaelimpactoatresaños,asu-miendoqueadichospacientesselesseguiráhaciendotamizajedurante,almenos,elcitadointervalo.
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 33
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
Recomendaciones
2. Sesugiereutilizar laHbA1ccomoestrategiaparadiagnosticarDMT2enpacientesconglu-cemiaplasmáticaenayunasentre100y125mg/dL.Tambiénsepuedeutilizarparacorro-borareldiagnósticocuandoelresultadodelaglucemiaplasmáticaenayunasesequívoco*.Unvalor≥6,5 %confirmaeldiagnóstico.
3. SesugiereutilizarlaPTOGcomoestrategiapa-raeldiagnósticodelaDMT2enpacientesconglucemiaplasmáticaenayunasentre100y125mg/dLquemanifiestensupreferenciaporesaestrategia.Tambiénsepuedeutilizarparaco-rroborareldiagnósticocuandoelresultadodelaglucemiaplasmáticaenayunasesequívoco*.Unvalor≥200mg/dLalas2hdeingerirunacargade75gdeglucosaconfirmaeldiagnóstico.
*Seconsideraglucemiaplasmáticaenayunasequivocacuandolas2medicionesdeglucemiason divergentes;esdecir,unoes>125,yelotro,menor.
Puntos de buena práctica clínica
• LoscentrosquehacenlapruebadeHbA1cdeberáncumplirconlasnor-masinternacionales,asícomogarantizarqueloskitsdisponiblesenelpaísylosmétodosseancertificadosporelNationalGlycohemoglobinStandardizationProgram(NGSP[www.ngsp.org]).
• EncasodequelasospechaclínicadeDMT2seaaltaenlapruebadetamizaciónylaHbA1cseencuentrepordebajodel6,5 %,sedeberáhacerlaPTOGparaconfirmareldiagnósticooestablecerlapresenciadecategoríasconriesgoaumentadodediabetes(prediabetes)*,yasíincluirlosenprogramasdeprevencióndeDMT2.*Categoríasconriesgoaumentadodediabetes:
• Glucemia de ayuno alterada: Glucemiaplasmáticaayunoentre100y125mg/dL.
Recomendación débil a favor de su uso. Calidad de la evidencia baja ⊕⊕⊝⊝
Recomendación débil a favor de su uso. Calidad de la evidencia alta ⊕⊕⊕⊕
2. Métodos
34 | CINETS
• Intolerancia a la glucosa: Glucemiaalas2horasentre140y199mg/dLenunaPTOG.
• LaPTOGdetectamáscasosdediabetesquelaHbA1cy,porconsiguiente,resultasermáscosto-efectiva.Sedebeutilizarcuandosequierediag-nosticarelmayornúmerodepersonasquetienendiabetes.
• EntodosloscasosenlosquesediagnostiqueDMT2,sedebemedirlaHbA1calcomienzo,parautilizarlaenlatomadedecisionessobreeltratamientoporseguir,yparapoderevaluarposteriormenteelefectodel tratamiento.
• EntodosloscasosenlosquesedescarteeldiagnósticodeDMT2debehacerseeducaciónsobreestilosdevidasaludable,conénfasisenelcontroldelosfactoresderiesgoparaDMT2quefueronidentificadosinicialmenteeneltamizaje.
Tema 2. Manejo inicial de la diabetes tipo 2
Elobjetivofundamentaldeltratamientoeslograrcambiosintensivosenelestilodevidaqueconduzcanauncontrolmetabólicopermanentepormediodelanormaliza-ciónyelmantenimientodelpesoyelincrementopersistentedelaactividadfísica.
LapersonaconDMT2yexcesodepesodebeentraraunprogramaquelaayudeahacerunadietaconlareduccióndeingestacalóricanecesariaparaperderpesoyalcanzarunIMCcercanoa25kg/m².
Ladietadebeserfraccionadaybalanceada,teniendoencuentalaedadyelgradodeactividadfísicadelsujeto.
Sedebereducirelconsumodealimentosfuentedecarbohidratossimplesydegra-sassaturadasytrans,quesepuedensustituirporgrasasprovenientesdepescadosydeaceitesvegetalescomoeldecanolayeldeoliva.
Sedebeaumentarelconsumodefrutasyverdurascomofuentesdefibrayantio-xidantes;también,eldeleguminosascomofuentedeproteínayfibra,tomandoencuentasucontenidocalórico.
ElmanejodelospacientesconDMT2debesermultifactorial,paralograruncontroladecuadodetodoslosfactoresderiesgocardiovascularescomolahiperglucemia,ladislipidemia,lahipertensiónarterialyeltabaquismo.
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 35
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
TodopacienteconDMT2debeingresaraunprogramaeducativoqueloapoyeparaquemodifiquesuestilodevida,alcancelosobjetivosterapéuticosyprevengalascomplicacionespropiasdeladiabetes.
Elprogramaeducativodebesercontinuoydebeestarlideradoporunprofesionaldelasaludcertificadoeneducacióndiabetológica,conelapoyodeprofesionalesenotrasáreasdelasalud,comonutrición,enfermería,educaciónfísica,psicología,podologíayodontología.
Eltratamientofarmacológicosecomienza,usualmente,conantidiabéticosoralescuandoelpacientesehallaclínicamenteestable,aunquetengaunaHbA1cmuyelevada.EldescensodelaHbA1cesdirectamenteproporcionalalgradodeeleva-cióninicialdeesta.
Cuandoelpacienteestámuysintomáticoyclínicamenteinestable,conpérdidaagudadepeso,signosdedeshidratación,evidenciadecetosisyglucemiasmuyelevadas,serecomiendainiciarlaadministracióndeinsulina,aunqueluegoselapueda retirar gradualmente.
CuandoelpacienteconDMT2tieneunaobesidadmórbida,conunIMC≥35kg/m²,sepuedebeneficiarsiingresaaunprogramadirigidoapracticarleunacirugíabariátrica,encasodequereúnaloscriteriosafavordedichacirugía,notengacon-traindicacionesymuestredisposiciónacambiarintensivamentesuestilodevida.
Pregunta clínica 3
¿Enpersonasadultascondiabetesmellitustipo2(DMT2)reciéndiagnosticada,sepuedeiniciarmanejosolamenteconcambiosintensivosdeestilodevida?
Respuesta a la pregunta
Sibienlaevidenciaencontradatienelimitacionesmetodológicas,demuestraqueelriesgodemortalidadsereduce,deformatantoclínicacomoestadísticamentesignificativa,alcompararalaspersonasconaltoniveldeactividadfísicadetipoaeróbico(caminata)conaquellasdebajosíndicesdeactividad(HR0,62IC95 %0,47-0,82);incluso,enquienesnohacendichaactividadfísicadeformaestructu-rada(23).Unhallazgosimilarseevidenciaenelriesgodemortalidaddeorigencardiovascular(HR0,58IC9 %0,42-0,79).
2. Métodos
36 | CINETS
Yaevaluandoprogramasdeejercicioestructurados,laevidencia(24)demuestraquetantoelejercicioaeróbicocomoelderesistencia,comparadosconlaconsejeríaparahaceractividadfísica,tienenunimpactoenlosnivelesdeHbA1c,conreduccionesdel0,73 %(IC95 %−1,06 %al−0,40 %)ydel0,57 %(IC95 %−1,14 %al−0,01 %),respectivamente.Losdatosdisponiblessugierenquelacombinacióndeambostiposdeejercicioproduceunimpactosimilar.Adicionalmente,esteimpactoesmayorenlamedidaenqueaumentaelnúmerodesesionessemanales,locual,asuvez,demuestraunadisminucióndel0,39 %adicionalporcadasesióndeejercicio(25).
Lainformaciónsobreelimpactodeprogramasdeejercicioestructuradoenlaca-lidaddevidaeslimitada(26);sinembargo,engeneral,noseevidenciaunefectosignificativoenlacalidaddevidaenloscomponentesmentalofísicodelaescalasSF36(Short-FormHealthysurvey36)ySF12(Short-formHealthySurvey12),paraejercicioaeróbiconiparaelejercicioderesistencia.
Nohayinformaciónsobreelimpactodelosprogramasdeejercicioderesistenciaoaeróbicoestructuradoenotrosdesenlaces(eventosmacrovascularesomicro-vasculares,ohipoglucemia).
Enlorelativoalaevaluacióndeintervencionesnutricionalesestructuradas,laevi-denciarelevantesugierequesololadietamediterráneatieneunimpactosobrelosdesenlacesdeataquecerebrovascular(ACV)odeinfartoagudodemiocardio(IAM),ysobrelamortalidad(HR0,70;IC95 %0,53-0,91);sinembargo,estosdatosfuerontomadosdeunaevidenciaindirecta,dadoqueelestudioincluíaapacientesconysindiabetes(27).Ningunadelasotrasdietasevaluadas(dietasdereemplazoabasedesoya,dietasbajasengrasas,dietasmuybajasengrasa,dietasbajasencarbohidratos,dietasconíndiceglucémicobajo)evidenciócambiosclínicamentesignificativossobreelcontrolglucémiconisobrelareduccióndelpesoposterioralañodeseguimiento(28).Tampocoseevidencióimpactoalgunosobrelosdesen-lacesmicrovascularesymacrovasculares,nilacalidaddevidanilahipoglucemia.
Lasdietasbajasencalorías,bajasencarbohidratosyconíndiceglucémicobajomuestranreduccionesdeHbA1cconsignificanciaestadística;sinembargo,tienenunapobresignificanciaclínica(29-31).
Ladisminucióndelpesodetodaslasdietasresultaconpobresignificanciaclínica,exceptolaobservadaenlasdietasbajasencalorías(28).
Respectoalmanejodeladiabetesconintervencionesmultifactoriales(incluyendocambiosdietarios,actividadfísicaymétodosparaelmanejodelestrésorelajación),seencontróquetodasellasdisminuyendeformasignificativalosnivelesdeHbA1c
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 37
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
(−0,40 %IC95 %−0,76a−0,04);elimpactoenlamortalidadyenloseventosma-crovascularesymicrovascularesaúnnosehamedidoadecuadamente(32).
Valelapenaresaltarlainformaciónproporcionadaporunestudioreciente,dealtacalidadmetodológica,quecomparólaintervenciónmultifactorialcondietayejerciciointensivos,conelmanejousualylaeducaciónendiabetes(33).Elestudiodemostróquenohayunimpactosignificativoenlafrecuenciademuertedecual-quiercausa(HR0,85IC95 %0,69;1,04),nienlamuertecardiovascular(HR0,88IC95 %0,61;1,29),nienelIAM(HR0,84IC95 %0,68-1,04)nienelACV(HR1,05IC95 %0,77-1,42),enlospacientesquefuerontratadosconintervenciónintensivadelestilodevida.Adicionalmente,elestudioevidenciaqueelefectoinicialenladisminucióndelaHbA1c(−0,6 %aunaño)sehacemuchomenordespuésde5-10añosdeintervención(−0,1 %a10años).Comoventaja,laintervenciónprodujodiferenciassignificativasenlapérdidadepesoatravésdeltiempoafavordelgrupodeintervención(8,6 % vs. 0,7 %aunaño;6,0 % vs. 3,5 %alfinaldelseguimiento).
Conociendolamencionadainformación,seconsideróalinteriordelgrupodesarro-lladordelaguíaquelaevidenciaafavordeiniciarmanejoconcambiosintensivosdelestilodevida,comomanejoúnicoinicialenpacientesconDMT2reciéndiag-nosticada,erainsuficiente;máxime,siseconsideralafaltaevidenciaquedemues-trealgúnimpactoenlosdesenlacesmásduros,comoloseríanlamortalidadoloseventosmacrovascularesymicrovasculares.Adicionalmente,setuvoencuentalaexistenciadeinformacióndebuenacalidad,lacualhademostradoqueiniciarma-nejofarmacológicoconmetforminaenpacientesconDMT2reciéndiagnosticadaayudaadisminuirdesenlacescardiovascularesalargoplazo.
Asímismo,seconsideróquelaevidenciadisponibleerasuficienteconelfindedemostrarbeneficiosclínicosparalospacientesutilizandocambiosterapéuticosenelestilodevidacomomanejoadyuvantealmanejofarmacológico.Sinembargo,ladificultadalahoradegenerarlasrecomendacionesvienedadaporladificultadparageneralizarlosresultadosdelosestudios,puesellosdescribenintervencionesdecambioenelestilodevidaquenosonfácilesdeaplicarenlamayoríadenuestrapoblación.Porello,sehaceénfasisenquesiemprequeseempleeelmanejoconcambiosenelestilodevida,debefijarseunplazoyrevaluárselaestrategiademane-joenlospacientes,conelfindeestablecersihuborespuestaalmanejoinstaurado.
2. Métodos
38 | CINETS
Recomendaciones
4. EnlospacientesconDMT2reciéndiagnostica-da,noserecomiendacomotratamientoinicialelmanejoúnicamenteconcambiosenelestilodevida.
5. EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticada,serecomiendainiciareltratamientofarmacoló-gicoconmetforminadeformasimultáneaconloscambiosenelestilodevida,aunqueelvalorinicialdeHbA1cestécercanoalameta.
6. EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosti-cada,sesugierequeloscambiosenelestilodevidaincluyanloscomponentesdeladietamediterránea.
7. EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosti-cada,sesugierequeloscambiosenelestilodevidaincluyanejercicioaeróbicodemoderadaintensidad.
8. EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticada,sesugierequeloscambiosenelestilodevidaincluyanejercicioderesistencia,enloscasosenlosquesehagamanifiestadichapreferencia.
Puntos de buena práctica clínica
Cuandoseinicieelcambioenelestilodevida,sedebentomarencuentalossi-guienteselementos:
• Serecomiendaadaptarladietamediterráneaalascaracterísticasdelmedio,peroconservandoelpredominiodelconsumodevegetales,hortalizas,legumbres,cerealesintegrales,frutasenteras,frutossecosyaceitedeolivaonueces.Sedebeincluirtambiénelconsumomoderado
Recomendación fuerte en contra de la intervención. Calidad de la evidencia moderada ⊕⊕⊕⊝
Recomendación fuerte a favor de la intervención. Calidad de la evidencia moderada ⊕⊕⊕⊝
Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia moderada ⊕⊕⊕⊝
Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia baja ⊕⊕⊝⊝
Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia muy baja ⊕⊝⊝⊝
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 39
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
depescado,deaves,deproductoslácteosbajosengrasaydevinoconlascomidas,siformapartedeloshábitosdelpaciente.Elconsumodecarnesrojas,huevosygranosrefinadosdebeseresporádico.
• Elconsumohabitualdealcoholnosedebeestimular.• Elejercicioaeróbicoincluyeactividadescomomontarenbicicleta,ca-
minar,nadar,bailaryhacermovimientosrítmicosrepetidos(≥10)deunmismogrupomuscular.Lafrecuenciadebeser≥150minutosporsemana,ylaintensidadnodebeexcederunafrecuenciacardiacaequi-valentea(220−edad)×0,7.
• Elejercicioderesistenciaincluyeunarutinaconpesasquedebesergradualenlacantidaddepesoyenlafrecuencia.
• EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticadaconlimitacionesfísicasquelesimpidanlamovilidad,sesugiereindividualizarlapres-cripcióndeejercicio,yqueseanvaloradosporunfisiatraounmédicodel deporte.
• Sielpacienteesclínicamenteinestable,espreferibleaplazarelcomien-zodelejerciciohastaquenoestécompensadoclínicamente.
• Lametforminadebedosificarsedeformagradual,partiendode500mgaldíahastallegara1000mg2vecesaldía,paraevitarlaintoleranciagastrointestinal(náuseas,dolorabdominal,diarrea).
• Sedebereducirladosisdemetforminaaunmáximode1000mgaldíacuandolatasadefiltraciónglomerularestépordebajode50ml/min,yseladebesuspendercuandoestépordebajode30ml/min.Estácon-traindicadatambiéncuandohayunriesgoaltodeacidosisláctica,comoenlosestadosdehipoxemiasevera,defallahepáticaydealcoholismo.
• Cuandolametforminaestácontraindicadaonosetolera,sepuedereemplazar,comotratamientoinicial,porcualquieradelosotrosanti-diabéticosoralesqueesténaprobadosparamonoterapia.
Pregunta clínica 4
¿Enpersonasadultascondiabetesmellitustipo2reciéndiagnosticada,cuándosedebeiniciarunmanejoconmásdeunmedicamentoparaobteneruncontrolglucémicoadecuado?
Respuesta a la pregunta
AlevaluarlacombinacióndemedicamentoscomomanejofarmacológicoinicialenpacientesconDMT2,todoslosmedicamentosevaluadospresentandisminucionessignificativasdelaHbA1cydesimilarmagnitud(DM−0,43 %IC95 %−0,56;−0,30)
2. Métodos
40 | CINETS
alsercombinadosconmetforminacomoterapiainicial,deacuerdoconlaeviden-ciapresentada(34).Deigualforma,todoslosantidiabéticosoralesaumentandeformasignificativalaprobabilidaddealcanzarmetasdecontrolglucémico<7 %deHbA1c(RR:1.40IC95 %1,33;1,48)(34).
CaberesaltarqueexisteevidenciadebajacalidadquesugiereunadisminucióndelriesgodemortalidadydeIAMasociadoalusodeDPP4(35)ypioglitazona(36),yqueningunadelasterapiascombinadastieneevidenciasuficienteparasugeririmpactoalgunoenelriesgodecomplicacionesmicrovasculares.
Deacuerdoconestainformación,seconsideróalinteriordelgrupodesarrolladordelaguíaqueexistesuficienteevidenciaafavordeiniciarmanejofarmacológicoconterapiacombinadadesdeelinicioenpacientesconDMT2reciéndiagnosticada,cuandoalmomentodeldiagnósticohayavaloresdeHbA1c>8 %.
Dadalasimilitudenlaeficaciadelosdistintosmedicamentos,seconsiderafunda-mentalevaluarlosriesgosdeefectosadversosparadefinirlosmedicamentosquesevayanarecomendar.
Laterapiacombinadadesdeelinicio,incluyendounsegundoantidiabéticooral,comoinhibidoresDPP4(37),pioglitazona(38)oinhibidoresSGLT2(39),noseasociaaunaumentodelriesgodehipoglucemia,alcompararseconmonoterapiacon metformina.
Laterapiacombinadaconsulfonilureasdesdeelinicioseasociaaunaumentoes-tadísticayclínicamentesignificativodelriesgodehipoglucemia,elcualesmayorcuandolacombinaciónincluyeglibenclamida(RR16,05;IC95 %:6,22;41,39)quecuandosecombinaconglimepirideoglicazide(RR2,08;IC95 %:0,74;5,86)(40).
Encuantoaldesenlacedecambiosenelpesocorporal,laterapiacombinadadesdeelinicioqueincluyópioglitazona(38)osulfonilureas(34)fueasociadoaunaumen-todelpeso,comparadoconladisminucióndelpesoenpacientesquerecibieronmonoterapiaconmetformina,olaterapiacombinadadesdeelinicioincluyendoDPP4(37)oSGLT2(39).
Adicionalmente,setomóenconsideraciónlaevidenciaquesugiereaumentodelosriesgosdefallacardiaca(41),defracturas(42)ydecáncerdevejiga(43)asocia-dosalusodepioglitazona.Asímismo,laevidenciasugierequeelusodeSGLT2seasociaaunaumentodelriesgodeinfeccionesurinariasydeinfeccionesdeltractogenital(vulvovaginitis)(39).
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 41
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
Laevidenciapresentadasugierequeelmejorbalancederiesgo-beneficioes-táafavordelaterapiacombinadaentremetforminayDPP4;sonopcionesra-zonableslacombinaciónentremetforminaysulfonilureasconbajoriesgodehipoglucemia(Glimepiridaoglicazida),olacombinaciónentremetforminaeinhibidoresdeSGLT2.
Recomendaciones
9. EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticadaynivelesdeHbA1C>8 %,serecomiendautilizarterapiacombinadadesdeelinicioconmetformi-nayotroantidiabéticooral.
10. EnlospacientesconDMT2reciéndiagnostica-daenquienessedecidaimplementarterapiacombinadadesdeelinicio,serecomiendalaaso-ciacióndemetforminaauninhibidordeDPP-4.
11. EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosti-cadaenquienessedecidaterapiacombinadadesdeel inicio,sesugierelacombinacióndemetforminaconuninhibidorSGLT-2,comounaalternativaalacombinacióndemetforminaconinhibidorDPP-4.
12. EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticadayHbA1c>9 %quenopuedanutilizarlacombi-nacióndemetforminaconiDPP4oiSGLT2,sesugierelacombinacióndemetforminaconunasulfonilureaquetengabajoriesgodehipogluce-mia(glimepiridaoglicazida).
13. EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticada,sesugiere no usar lacombinacióndemetfor-minaconglibenclamida,porelaltoriesgodehipoglucemia.
Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝
Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝
Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝
Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝
Recomendación débil en contra.Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝
2. Métodos
42 | CINETS
14. EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticada,sesugiere no usar lacombinacióndemetforminacontiazolidinediona,porelriesgoaumentadodedesarrollaredemas,fallacardiacaofracturas.
Puntos de buena práctica clínica
• Sedebenpreferir lascombinacionesfijasdemetforminaconotroantidiabéticooral,siemprequeesténdisponibles,puesmejoranlaadherencia.
• LadosisdelosinhibidoresDPP4debeajustarsecuandolatasadefil-traciónglomerulardesciendapordebajode50ml/min,exceptuandola linagliptina.
• EnlospacientesconDMT2enquienessedecidaelusodesulfonilureas,serecomiendaponerénfasisenlaeducaciónyhacerautomonitoreodeglucosa,paradetectarytratarapropiadamentelosepisodiosdehipoglucemia.
• Noserecomiendausarsulfonilureascuandolatasadefiltraciónglo-merulardesciendapordebajode30ml/min,exceptuandolaglipizida.
• Serecomiendavigilarytrataroportunamentelasinfeccionesgeni-tourinariascuandoseusanlosinhibidoresSGLT2.Sueficaciatiendeadisminuiramedidaquelafunciónrenalsedeteriorasignificativamente.
• Sisepresentanhipoglucemiasconelusodesulfonilureas,sedebecon-siderarelcambioamedicamentosquenocausenhipoglucemia.
Tema 3: falla al tratamiento inicial
ElobjetivofundamentaldelaterapiafarmacológicaeslograrunadecuadocontrolmetabólicomanteniendolaHbA1cenlametadeseada,sincausarefectosadversosysininterferirnegativamenteenloscambiosdelestilodevida.
SinoselograllevarlaHbA1calametaenunlapsodetresaseismesesconelmanejoinicial,osidespuésdehaberlologradoestaseelevadenuevo,sedebeintensificareltratamientoyagregarotroantidiabético.
Recomendación fuerte en contra.Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 43
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
Pregunta clínica 5
¿Enpacientescondiabetesmellitustipo2queyainiciarontratamientofarmaco-lógicoconmetforminaynohanalcanzadometasdecontrol,cuáldelossiguien-tesantidiabéticosseconsideraindicadocomoadiciónaltratamiento(segundoantidiabético):Sulfonilureas,InhibidoresDPP4,tiazolidinedionas,AnálogosGPL1,inhibidoresSGLT2,oInsulinabasal?
Respuesta a la pregunta
Larevisióndelaevidencia(44-49)respectoalaterapiadesegundalíneaenpacien-tesconDMT2sinrespuestaalmanejocondosisaltasdemetforminamostróquelasdiferentesopcionesterapéuticas(sulfonilureas,glinidas,tiazolinedionas,inhi-bidoresdeDPP4einhibidoresdeSGLT2)alsercombinadasconmetfominamues-tranunadecuadoperfilentérminosdeefectividad;ladiferenciaentrelasterapiascombinadasradica,sobretodo,enelperfildeeventosadversosydelaseguridadentérminosdehipoglucemia,patologíacardiovascularypancreatitis,entreotros.
RespectoalaHbA1C,fueronevaluadosdosdesenlacesdeefectividad:1)unocorres-pondealadisminuciónenelporcentajedelvalordelaHbA1c0,79 %(diferenciademedias−0,79 %IC95 %−0,90 %a−0,68 %);2)elotrohacereferenciaalacapacidaddealcanzarlametadeHbA1c7 %(RR2,56 %IC95 %1,99-3,28).Losmedicamentospreviamentemencionadosfueronigualmenteefectivosenalcanzarestosobjetivos,perorespectoalaumentodepeso,enterapiascomolassulfonilureas,lasglinidasylastiazolinedionassehallóunaumento,comparadoconlosinhibidoresdeDPP4,enloscualesexisteunareducción.
Lahipoglucemia,unimportantemarcadordeseguridad,fueuneventoadversoreportadodeformapredominanteenlassulfonilureas,comparadoconlosinhibi-doresdeDPP4olastiazolinedionas,enlasquenoseproducedeformasignificativaesteevento.
Teniendoencuentalasopcionesfarmacológicasdisponiblesennuestromedio,seconsiderócomoprimeraelecciónenterapiadesegundalínea,combinadoconmetfomina,elusodeinhibidoresdeDPP4,puessetuvoencuenta,asuvez,queestegrupofarmacológicocontabaconelmejorperfildeefectividadydeseguridad.
Comosegundaopción,seconsideróelmanejoconinhibidoresdeSGLT2;losestu-diosdisponiblesenlaactualidadnoaportansuficienteinformaciónparapreferir
2. Métodos
44 | CINETS
dichaterapiasobrelosinhibidoresdeDPP4.Asímismo,enlaactualidadnosedis-ponedeinformaciónrespectoaloscostos.
Setomóenconsideraciónlaevidenciaquesugiereelaumentodelosriesgosdefallacardiaca,defracturasydecáncerdevejigaasociadosalusodepioglitazonaparagenerarlarecomendación.Respectoalassulfonilureas,laterapiacombinadaconestaterapiaseasocióaunaumentoestadísticayclínicamentesignificativodelriesgodehipoglucemia,yesmayorcuandolacombinaciónincluyeglibenclamidaquecuandosecombinaconglimepirideoglicazide.
RespectoalosanálogosdeGLP1,estosmostrarontenerunefectoimportantesobrelareduccióndelosvaloresdeHbA1c;sinembargo,tienenuncostoelevado,quenojustificasuusocomoterapiadeprimeralínea.Porotraparte,enlospacientesconobesidadquenohanlogradounareduccióndesupesoconeltratamientofarma-cológiconiloscambiosensuestilodevida,síseconsideranunaopciónaceptable.
Recomendaciones
15. EnlospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetforminacomomono-terapia(HbA1C>7 %),serecomiendaadicionarunsegundoantidiabéticooral.
16.EnlospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetforminacomomo-noterapia(HbA1C>7 %),serecomienda,comoprimeraopción,adicionaruninhibidorDPP-4.
17. EnlospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetforminacomomo-noterapia(HbA1C>7 %),sesugiereadicionarinhibidorSGLT2comoalternativaaliDPP-4.
Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝
Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝
Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 45
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
18.EnlospacientesconDMT2quenohanalcan-zadolametaterapéuticaconmetforminacomomonoterapia(HbA1C>7 %),sesugiereagre-garunasulfonilureasquetengabajoriesgodehipoglucemia(glimepirida,glicazida)cuandonosehallendisponiblesoesténcontraindicadoslosiDPP-4ylosiSGLT2.
19.Sesugiere no adicionar glibenclamidaalmanejodelospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetformina,porelaltoriesgodehipoglucemia.
20. Sesugiere no adicionar tiazolidinedionasalma-nejode lospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetformina,porelmayorriesgodeedema,defallacardiacaydefracturasconestaterapia.
21. SesugierelaadicióndeunagonistadeGLP-1almanejodelospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetformina,porelpotencialbeneficiosobrelareduccióndesupeso.
Puntos de buena práctica clínica
• Siemprequesedetecteunafallaenellogrodelasmetasterapéuticasconlosfármacos,sedebenrevisareintensificarloscambiosenelestilodevida,hastadondeseaposible.
• Laintensificacióndeloscambiosenelestilodevidadebeincluirunapérdidasignificativadepeso.Alrespecto,sedebetenerencuentaquelassulfonilureasylastiazolidinedionasloincrementan,losinhibidoresDPP4nolomodifican,lametforminapuedebajarloylosinhibidoresSGLT2loreducen,aligualquelosagonistasdelreceptordeGLP1.
• Sedebebrindareducacióndesdeelinicioalospacientesquerequieransulfonilureas,conelfindeprevenir,detectarytrataroportunamentelosepisodiosdehipoglucemia.
Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝
Recomendación débil en contra. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝
Recomendación débil en contra. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝
Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝
2. Métodos
46 | CINETS
• Sisepresentanhipoglucemiasconlaadicióndesulfonilureas,sedebeconsiderarelcambioamedicamentosquenocausenhipoglucemia.
• LaadicióndeunagonistadelreceptordeGLP-1requiereeducaralpacienteenelusodelainyecciónsubcutáneaylatitulacióndeladosisquedebeincrementarsegradualmenteparaminimizarlosefectosgas-trointestinales,comolanáuseayelvómito.
• Cuandoelpacienteestémuysintomáticoyclínicamenteinestable,conpérdidaagudadepeso,signosdedeshidratación,evidenciadecetosisyglucemiasmuyelevadas,serecomiendaadministrarinsulina.
Pregunta clínica 6
EnpacientesconDMT2queyainiciarontratamientofarmacológicoconmetformi-nayunsegundomedicamentoantidiabéticoynohanalcanzadometasdecontrol,¿cuálantidiabéticoseconsideraindicadocomoadiciónaltratamiento(tercerantidiabético)?
Respuesta a la pregunta
LarevisiónsistemáticadeGross(50),queincluyóinformaciónde18ECA(51-65)(n =4535pacientes),publicadosentre1998y2009,conunseguimientodeentre24y52semanas,evaluóelefectodelaadicióndeuntercermedicamentosumadoagli-benclamidaymetformina,sobrelosnivelesdeHbA1c,pesocorporalypresenciadeepisodiosdehipoglucemiaElpromediodeHbA1cbasaldelospacientesincluidosfuedel8,8 %(7,5 %-10,6 %).ElpromediodeIMCfuede28,8kg/m2(24-34,2kg/m2).
AlanalizarlosresultadosencuantoadisminucióndelosnivelesdeHbA1c,en-contramosquealcompararcontraplacebo,laasociacióndetiazolidinedionasaltratamientoconglibenclamidaymetforminaeseltipodecombinaciónquemayordisminuciónproduceenlaHbA1c(−1,15 %IC95 %:−1,35,−0,95 %),seguidodelosagonistasGLP-1(−1,04 %IC95 %:−1,24,−0,85 %),losinhibidoresdeDPP4(−0,89 %IC95 %:−1,11,−0,67 %)ylainsulina(−0,77 %IC95 %:−0,95,−0,47 %);todoslosresultadosfueronestadísticamentesignificativos.
Alcompararelusodetiazolidinedionas vs .insulina,enelcontextodelospacientesdiabéticosquerecibenmetforminayglibenclamidadebase,encontramosquelastiazolidenedionasdisminuyenmenoslosnivelesdeHbA1c(0,22 %IC95 %:0,07,0,31 %),comparadasconlasinsulina(diferenciaestadísticamentesignificativa).EnelcasodelosagonistasGLP-1tambiénseencontróunamenordisminución
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 47
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
enlosnivelesdeHbA1c,perodichocambionofueestadísticamentesignificati-vo(0,10 %IC95 %:−0.28,0,42 %).ElmetaanálisisdeGross(50)hizo,ademásdelascomparacionesdirectaspreviamentedescritas,comparacionesenred(net-work metaanálisis)entrelosdistintosmedicamentoscomotercerantidiabético.Enestascomparacionesenred,seencontróqueningunodelosmedicamentosanalizados(agonistasGLP-1,tiazolidinedionas,inhibidoresdeDPP4einsulina)generaunadisminuciónestadísticamentesignificativadelosnivelesdeHbA1calsercomparadosentresí.
Encuantoalcambioenelpesocorporal,losagonistasdeGLP1mostraronunadis-minucióndepesoenlospacientes,peroestanofueestadísticamentesignificativa(−1,4kgIC95 %:−2,9;0,08kg),mientrasqueparaelcasodelastiazolidinedionasseevidencióunaumentoenelpesocorporal,sinalcanzarsignificanciadesdeelpuntodevistaestadístico(2,4kgIC95 %:−1,65;6,45kg).Paraelcasodelainsulina,seencontróaumentodepeso(2,31kgIC95 %:0,13;4.48kg),estemedicamentofueelúnicoquemostróunadiferenciaestadísticamentesignificativa.Paralosinhibi-doresDPP4,solosecuentaconinformacióndeunestudio,enelcualnosetuvoencuentaelpesocorporaldelospacientes.
ElmetaanálisisdeGross(50)hizo,ademásdelascomparacionesdirectasprevia-mentedescritas,comparacionesenred(network metaanálisis)entrelosdistintosmedicamentoscomotercerantidiabético.Enesascomparacionesenred,seencon-tróquelosagonistasGLP-1generanunadisminuciónestadísticamentesignificativadelpesocorporal:−1,63kg(−2,71;−0,60),mientrasquelosotrosmedicamentosnomostraronlamismatendenciaaladisminuciónenelpesocorporal.
Lainformaciónencuantoaepisodiosdehipoglucemiaseveraesmuylimitada,ydeellanosepuedengenerardatosconsignificanciaestadística.
ElmetaanálisisdeMcIntosh(66)incluyóensusobjetivoselanálisisencuantoamortalidadycomplicacionesalargoplazoporladiabetes(microvascularesyma-crovasculares);sinembargo,elautoranotaquelamayoríadelosensayosclínicosnoreportarondatosrespectoaesosdosdesenlaces;además,losestudiosteníanperiodosdeseguimientorelativamentecortos,porloquenofueposiblehacerunanálisisniobtenerconclusionessobreambosaspectosenparticular.Tampocofueposibleencontrarinformaciónrespectoalabandono(adherencia)alaterapia,comotampocosobrelacalidaddevida.
Paraevaluarlosdesenlacescríticosquenoseencontraronconevidenciadirecta(mortalidad,complicacionesmicrovasculares[nefropatía,retinopatía,neuropatía],complicacionesmacrovasculares[ACV,IAM,EAP(enfermedadarterialperiférica)],abandono[adherencia]yeldesenlacecalificadocomoimportante[calidaddevi-
2. Métodos
48 | CINETS
da]),serequirióbuscarinformacióncomoevidenciaindirecta.Seobtuvoinforma-cióndelmetaanálisisdeLoke(67),elcualevalúalosefectoscardiovascularesconelusodetiazolidenedionas.Seencontróqueelusoderosiglitazona,comparadoconpioglitazona,tuvounincrementoestadísticamentesignificativoenel odds del IAM(15estudios;OR1,16IC95 %1,07-1,24; p <0,001;I2=46 %),enlapresen-ciadefallacardiacacongestiva(8estudios;OR1,22IC95 %1,14-1,31; p<0,001;I2=37 %)ymuerte(OR1,14IC95 %1,09-1,20; p <0,001;I2=0 %).Adicionalmente,seobtuvoinformacióndelmetaanálisisdeMonami(68)respectoalapresenciadeECVmayoresenpacientesquerecibenagonistasGLP-1.ElestudioencontróunORde0,78(IC95 %0,54;1,13)paraladiferenciaenlaincidenciadeECVmayoresentrepacientesquerecibieronagonistaGLP-1 vs. comparadores,yconcluyóquenohaydiferenciaestadísticamentesignificativaparalapoblaciónenestudio.
Recomendaciones
22. Sesugiere,comoterceramedicaciónantidiabé-tica,agregarinsulinabasalalospacientesqueconlacombinacióndedosfármacosfallenenalcanzarsumetadeHbA1Cynoesténobesos(IMC<30).
23. SesugierelaadicióndeagonistadeGLP-1,comoterceramedicaciónantidiabética,alospacientesquefallenalaterapiaoralcombinadayperma-nezcanobesos(IMC≥30).Enestecaso,losdosmedicamentosoralesparautilizarseránmetfor-minaeinhibidoresSGLT2.
24. Sesugiereconsiderarlaasociacióndemetfor-mina,deinhibidoresdeSGLT-2ydeagonistadeGLP-1soloparalospacientesquenohanalcan-zadolametaterapéuticaconmetforminaconterapiadualypermanezcanobesos(IMC≥30).
Puntos de buena práctica clínica
• LainsulinaNPHsepuedeutilizarcomoinsulinabasalcuandoseinyectaalahoradeacostarse,hacialas10-11p.m.
Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝
Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝
Recomendación débil a favor. Consenso de expertos
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 49
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
• Lasinsulinasanálogasdeacciónprolongada(glargina,detemir,deglu-dec)tienenmenorriesgodeproducirhipoglucemiacuandoselascom-paraconlainsulinaNPH,porlocualseprefierencuandosebuscaqueelpacientesemantengaenuncontrolóptimoevitandohipoglucemias,ocuandoestassepresentanalintentaralcanzarlametadecontrolglucé-mico.Dichasinsulinasseinyectanunavezaldía,aunahorafija,exceptoeldetemir,quepuedeadministrarsedosvecesaldía,siesnecesario.
• Ladosisinicialdeinsulinabasalesde10unidades/díaode0,2unida-des/kgdepeso/día.Existenvariosalgoritmosparatitularla,ytodossebasanenincrementarladosisendosacuatrounidadesalavez,silaglucemiaenayunasestáporencimadelvalorprefijadopordosatresdíasseguidosoenelpromediodeesemismointervalo.
• LosagonistasdelreceptordeGLP-1requierenunatitulaciónprogre-sivaparaminimizarlosefectossecundariosgastrointestinales,ycadaunotienesusinstruccionesalrespecto.Asímismo,cadaunotienesupropiaformadeadministración,quepuedeserunaodosvecesaldía(incluso,semanal).
• CuandonoselogralarespuestaesperadaconlainsulinabasaloconlosagonistasdelreceptorGLP-1,sepuedencombinaroutilizaresquemasdeinsulinoterapiaintensiva.Sinembargo,entalescasosserecomiendaqueunequipoespecializadoreevalúelametaylanecesidaddeinten-sificareltratamientoencadapaciente.
• Durantelaterapiaconantidiabéticosoralesquepuedancausarhi-poglucemiayconinsulina,sedebeeducaralpacienteenladeteccióntempranadelossíntomasdehipoglucemia,asícomoenlasaccionescorrectivasencasodequesepresente.Sedebeponerespecialcuidado,enestesentido,alacombinacióndeinsulinacontratamientosquein-cluyansulfonilureas.Sisepresentanhipoglucemiasylainsulinasiguesiendonecesaria,sedebecambiarlasulfonilureaporotromedicamentoquenocausehipoglucemia.
Tema 4. Metas del control glucémico
Enlosestudiosclínicoscontroladosalargoplazoysuposteriorseguimiento,sehademostradoquealcanzarymantenerunaHbA1cpromediodel7 %reducelainci-denciadecomplicacionesmicrovascularesymacrovascularesdelaDMT2.
EllímitesuperiornormalanalíticodelaHbA1cestáalrededordel6 %,peroloses-tudiosclínicoscontroladosnohanmostradoquelaintensificacióndeltratamientoparaalcanzarunaHbA1cnormal(<6,5 %)produzcabeneficiosquesuperenlosriesgosenlamayoríadelospacientesconDMT2.
2. Métodos
50 | CINETS
ElcontrolmetabólicodelospacientesconDMT2debeestardirigidoaalcanzarymantenerunametadeHbA1c≤7 %,sinqueelloproduzcariesgosquesuperenlosbeneficiosyevitando,hastadondeseaposible,losefectosadversosyeldeteriorodelacalidaddevida.
EnpacientesconDMT2sincomorbilidadesseriasyconedad≤65años,sepue-dendisminuirlosnivelesdeHbA1chastael6,5 %;enespecial,siyatienenindiciosdemicroangiopatía.Ello,siempreycuandonoproduzcariesgosquesuperenlosbeneficiosyevitando,hastadondeseaposible,losefectosadversosyeldeteriorodelacalidaddevida.
Pregunta clínica 7
Enlaspersonasadultasmayoresde65añosconDMT2,¿serequiereunaindivi-dualizacióndelametadecontrolglucémicodiferentedelametadeHbA1c≤7 %?
Respuesta a la pregunta
Laevidenciaencontrada,evaluadayquesirvecomobaseparalasrecomendacio-nesdemuestraque:
• EltratamientointensificadoenfocadoenobtenercomometademanejounaHbA1c<7 %noimpactaelriesgodemortalidadglobalnielriesgodemortalidaddeorigencardiovascular,tantoenlapoblacióngeneralcomoenlossubanálisisenquetomanencuentaexclusivamentealospacientesmayoresde65años(HR0,97;IC95 %0,70-1,36)(70).
• EltratamientointensificadoenfocadoenobtenercomometademanejounaHbA1c<7 %seasociaareducciónenelriesgodeIAM(RR0,85;IC95%0,76-0,95)enlapoblacióngeneral;sinembargo,estebeneficionosedemostróenpersonasmayoresde65años(RR0,89;IC95 %0,68;1,16)(71).
• EltratamientoenfocadoenobtenercomometademanejounaHbA1c<7 %noimpactaelriesgodeACVenlapoblacióngeneral.Hallazgossimilaresseencontraronensubanálisisquetomaronencuentasoloapacientesmayoresde62años(RR,1,01;IC95 %0,91-1,11)(72).
• EltratamientointensificadoenfocadoenobtenercomometademanejounaHbA1c<7 %noseasocióauncambioestadísticamentesignificativoenelriesgodeprogresarafallarenalestadio5enlospacientesmayoresde65años(HR,0,30;IC95 %0,08-1,09)(73).
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 51
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
• Enloreferenteaseguridad,losparticipantesasignadosatratamientointensificadoenfocadoenobtenercomometademanejounaHbA1c<7 %tuvieronunatasadehipoglucemiatresvecesmayorqueladelosasignadosamanejoestándar.Adicionalmente,lastasasabsolutasfueron2vecessuperioresenlosmayoresde65añosqueenlosparticipantesmenoresdeesaedad(74).
• Nosedisponededatosespecíficossobreelimpactodelmanejointen-sificadoenfocadoenobtenercomometademanejounaHbA1c<7 %paralapoblaciónmayorde65años,enloreferenteaotrosdesenla-cesrenalesniotrosdesenlacesmicrovasculares;sinembargo,datosobtenidosdelapoblacióngeneral,incluyendoapacientesmayoresymenoresdeesaedad,sugierenquenohayimpactoenlaprobabilidaddepresentarmuertedecausarenal(75)nienlaincidenciaderetino-patíadiabéticanideneuropatíadiabéticaoautonómica(71,76,77).Enlosmismosestudios,sedemostróunadisminuciónestadísticamentesignificativaenlaprobabilidaddepresentaraparicióndemicroalbu-minuria(RR0,90;IC95 %0,85-0,96),enlaprogresióndelanefropatía(RR,0,55;IC95 %0,37-0,80)yenlaprogresióndelaretinopatía(RR,0,80;IC95 %0,67-0,94).
• Noexistendatosespecíficossobrelacalidaddevidaparapacientesmayoresde65años;sinembargo,datosobtenidosenlapoblaciónge-neralsugierenquenohayimpactoenlasmedicionesdeestadogeneraldesalud,síntomasasociadosaladiabetesnidepresiónasociadosalmanejointensificado.
Teniendoencuentalainformaciónanterior,elpanelconsideróquenoexisteunbe-neficiosignificativoeniniciartratamientointensificadoenfocadoenobtenercomometademanejounaHbA1c<7 %enlospacientesmayoresde65años,sinoque,porelcontrario,estegrupodepacientestieneunriesgomásaltodehipoglucemia,porlocualsedecidiónorecomendarlo.
Asímismo,elpaneldeexpertosquepertenecenalgrupodesarrolladordelaguía,discutióquenohayevidenciaalgunasuficienteparademostrarquelabúsquedadeunametademanejomásaltatienebeneficiosclínicos,porlocualenlospacientesmayoresde65añossinotrascomorbilidadesyfuncionalmenteindependientessedeberábuscarunametademanejoigualalautilizadaparapacientesmenoresdeesaedad;esdecir,unaHbA1cenel7 %.
Deberántenerseencuentalossubgruposdepacientesmayoresde65añoscuyosriesgosdehipoglucemiasonmásaltos,yenquienes,portanto,requiereajustarlasmetasdemanejo.Sibiennohayexperimentosclínicosquecuantifiqueneseriesgo,sedecidióindividualizaralospacientesconfragilidad,demenciaodepre-
2. Métodos
52 | CINETS
sión,asícomoaquellospacientesencuidadosdefindevida.Paraesteenfoque,sedecidiótomarencuentalasGPCdesarrolladasporotrosgrupos,yquegeneraronlasrecomendacionesdemanejoparaestospacientesbasadosenconsensodeex-pertos(78-80).
Ladecisióndelgrupodesarrolladordelaguía,fuesugerirmetasdemanejoconunmáximodeHbA1cdel8 %,ensujetosfuncionalmentedependientes,incluyendoaaquellosconfragilidadodemencia,segúnlasdefinicionessugeridasporlaFe-deraciónInternacionaldeDiabetes(79).Porúltimo,sedecidiósugerirunobjetivoterapéuticoespecialparapacientesencuidadosdefindevida.Paraellossesugierecomoobjetivodemanejoevitarquepresentensíntomasasociadosahiperglucemia.
Recomendaciones
25. EnlospacientesconDMT2mayoresde65años,serecomienda no intensificar manejoparaal-canzarvaloresdeHbA1ccercanosalonormal(<6,5 %HbA1c).
26.EnlospacientesconDMT2mayoresde65añosfuncionalmenteindependientesylibresdeotrascomorbilidadesmayores ,serecomiendadarmanejodirigidoaalcanzarlosmismosnivelesdeHbA1crecomendadosparalapoblaciónmenorde65años(≤7 %).
27. En los pacientes con DMT2mayores de 65añosquepresentenfragilidad*odemencia**,oenquienesseanticiperiesgoaumentadodehipoglucemia***,sesugiereunmanejomenosin-tensivoconvaloresdeHbA1centreel7 %yel8 %.
*Pacientesconfatigasignificativa,restricciónseveraensumovilidadysufuerza,conriesgoincrementadodecaídasydeinstituciona-lización.
**Pacientescondéficitcognitivoquecondicionaproblemassignificativosdeme-moria,desorientación,cambiosdepersonalidad,oquetengandificultadesparasuautocuidado.
Recomendación fuerte en contra. Calidad de la evidencia alta ⊕⊕⊕⊕
Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia alta ⊕⊕⊕⊕
Recomendación débil a favor. Consenso de expertos
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 53
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
***Pacientesentratamientocondrogasquecausanhipoglucemia(sulfonilureas,metiglinidasoinsulina)ytienenotrosfactoresquepuedanincrementardichoriesgo(depresión,pobresoportesocial,inapetenciaointoleranciaalaingesta).
28.EnlospacientesconDMT2queseencuentrenencuidadosdefindevida*,sesugierelimitarelobjetivodeltratamientoaevitarlahipergluce-miasintomática.
*Pacientesquecumplanconloscriteriosdeenfermoenfaseterminaldefinidosenlaley1733de2014olaresolución1216de2015(Referenteaderechoamorircondignidad).Sedefineenfermoenfaseterminalatodoaquelqueesportadordeunaenfermedadocondiciónpatológicagrave,quehayasidodiagnosticadaenformaprecisaporunmédicoexperto,quedemuestreuncarácterprogresivoeirreversible,conpronósticofatalpróximooenplazorelativamentebreve,quenoseasusceptibledeuntratamientocurativoydeeficaciacomprobada,quepermitamodificarelpronósticodemuertepróxima;ocuandolosrecursosterapéuticosutilizadosconfinescurativoshandejadodesereficaces.
Puntos de buena práctica clínica
• EnlospacientesconDMT2queseencuentrenencuidadosdefindevida*,sesugierelimitarelobjetivodeltratamientoaevitarlahiperglu-cemiasintomática.
• Considerandoquelapoblaciónmayorde65añosesmuyheterogénea,sehacenecesariohacerunavaloraciónfuncionalintegraldelpaciente,paraestablecerlosobjetivosterapéuticos.
*Pacientesconunacomorbilidadseveraounamalignidadquehagapreverunaexpectativadevidademenosdeunaño.
Pregunta clínica 8
EnlaspersonasadultasconDMT2yenfermedadcardiovascular,¿serequiereunaindividualizacióndelametadecontrolglucémicodiferentedelametadeHbA1c≤7 %?
Recomendación débil a favor. Consenso de expertos
2. Métodos
54 | CINETS
Respuesta a la pregunta
Lasbúsquedassistemáticasdelaliteratura(RSL)identificaronvariasrevisionessistemáticasquecomparabanelmanejoconhipoglucemiantesoconinsulinaparallegarametasdeHbAc1pordebajodel7 %,llamadasintensivos vs. esquemas,yenloscualeselobjetivoeraunaHbA1c≥7 %omayores,apartirdedosrevisiones(70,80)enlascualesseincluíanyseanalizabandeformaindependientealossu-jetosconantecedentedeenfermedadcoronaria;delarevisióndeBuehler(70),sedocumentó,respectoalriesgodemorirporcausacardiovascular,quecuandosecomparabaelmanejointensivo vs.elconvencionalenpersonasconantecedentedeenfermedadcardiovascular vs. quienesnolatenían,nohubocambiorespectoalriesgodemorirporcausacardiovascular.Enelgrupoconantecedentedeenfer-medadcardiovascularsepresentóunriesgorelativodeRR1,13(0,81-1,57) vs. sinantecedenteRR0,89(0,74-1,08).
Turnbull(80)incluyóensurevisiónsistémicatresestudiosenlosqueseincluyóasujetosconantecedentedeenfermedadcardiovascular(81-83).ElanálisisdesubgruposrespectoalriesgodepresentarECVmayoresmostróquealcompararlaterapiaintensivaconlaconvencional,lospacientesconantecedentedeenfermedadcardiovascularnopresentabanreducciónenelriesgodepresentarECVmayoresHR:1,00(IC95 %0,89-1,13),comparadosconquienesnoteníanantecedentesHR:0,84(IC95 %0,75-0,94).
AlanalizardeformaindependienteelestudioACCORD(81),enélesimportanteresaltarqueunodeloscriteriosdeinclusiónenelestudioeraelantecedentedeenfermedadcardiovascularestablecida.Seencontrórespectoaldesenlaceprimarioqueenelgrupoconantecedentedeenfermedadcardiovascularelmanejointen-sivocomparadoconelconvencionalnogenerabacambioenelriesgodesufrireldesenlaceprimario;enelgruposinantecedente,elmanejointensivomostróunmenornúmerodeeventos(p =0,04),perocaberesaltarqueelestudiofuetermi-nadodeformatemprana,dadaladocumentacióndemayormortalidadenelgrupodemanejointensivoqueenelconvencional.
Segúnlaevidenciapresentada,seconsideróquelaintensificacióndelmanejoparallegarametasdeHbA1c<7 %ensujetosconantecedentedeenfermedadcardio-vascularnomostrabareducciónenelriesgodemorir,nieneldepresentarotrosdesenlacesdeorigencardiovascular,incluyendoECVmayores.RespectoalosECVyalaenfermedadmicrovascular,nosedisponededatosespecíficosparaestegrupodepacientes;portanto,noesposiblesacarunaconclusiónsobreeltema.
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 55
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
Recomendaciones
29.EnlospacientesconDMT2yantecedentedeenfermedadcardiovascular,no se recomienda laintensificacióndeltratamientoparaalcanzarunvalordeHbA1ccercanoalnormal(HbA1c<6,5 %).
Tema 5: detección de complicaciones
LaspersonasconDMT2tienenunriesgodedosacuatrovecesmayordesufriruneventocoronario,encomparaciónconlaspersonassindiabetes,yenestudiosepidemiológicossehademostradoquedichoriesgoesequivalentealdepersonassindiabetesconenfermedadcoronaria.
Porserunequivalentecoronario,laspersonasquetienenDMT2debencontrolardemaneraestrictalosfactoresderiesgocardiovascularesaplicandoelmismomanejoestrictoqueserecomiendaenlaprevenciónsecundariadelaenfermedadcoronariaparaelcontroldeloslípidosydelapresiónarterial.Alaplicarestema-nejo,secuestionalatamizacióndeenfermedadcoronariamientrasnoseasinto-mática.Laspruebasdetamizaciónparaenfermedadcoronariaincluyenlapruebadeesfuerzoconvencional,lapruebadeestrésfarmacológicoconecocardiografíaoconimágenesdeperfusiónpormedicinanuclearylacuantificacióndelpuntajedecalciocoronarioportomografíacomputarizada.Elelectrocardiogramasuelehacersederutinaenlaspersonasmayoresde40años,peronoseloconsideraunapruebaadecuadaparalatamizacióndeenfermedadcoronaria,porsubajasensi-bilidadysubajaespecificidad.
EldañovascularproducidoporlahiperglucemiasostenidaenelpacienteconDMT2tambiénsemanifiestaenloscapilarescomomicroangiopatía.Lasprincipalesma-nifestacionesclínicassevenenlaretina(retinopatía),elglomérulo(nefropatía)ylosnerviosperiféricos(neuropatía).
ComolaDMT2suelecomenzardeformasilenciosa,puedetranscurriruntiempolargodesdeeliniciodelaenfermedadhastaeldiagnóstico,ynoesraroencon-trarmanifestacionesclínicasdemicroangiopatíaenelpacienteconDMT2reciéndiagnosticada.Estoobligaalabúsquedasistemática(tamización)dedichascom-plicacionesdesdeelinicio,yluegoanualmente,conelfindeevitarsuprogresión.
Recomendación fuerte en contra. Calidad de la evidencia moderada ⊕⊕⊕⊝
2. Métodos
56 | CINETS
Latamizacióndelaretinopatíasehacemediantelafotografíanomidriáticadelaretinaoporoftalmoscopíahechaporunprofesionalespecializado.Latamizacióndelanefropatíasehacemidiendolapresenciadealbúminaenlaorinaylatasadefiltraciónglomerular.Latamizacióndelaneuropatíasehaceevaluandolasensibi-lidadvibratoriaytáctilenlostobillosylospies.
Pregunta clínica 9
¿EnlaspersonasadultasconDMT2ysinsíntomasdeinsuficienciacoronariasedebehacertamizaciónparaenfermedadarterialcoronaria?
Respuesta a la pregunta
Deacuerdoconlarevisiónylaevaluacióndelamejorevidenciadisponible,seencontró,segúnlosensayosclínicosDINAMIT(84),DIAD(85),yFACTORTIMI64(86),quenoserecomiendahacerpruebasdetamizaciónparaenfermedadcoro-nariasilenteenlossujetosconDMT2asintomáticosconysinfactoresderiesgocardiovasculares,pueslarealizacióndeestosnoreducelaincidenciadeECV,notieneimpactosobreelIAMnofatalconRR0,61(IC95 %0,29;1,29)nitampocoso-bremuerteporcualquiercausaRR1,18(IC95 %0,72;1,93).Laevidenciadisponiblemuestraquehacerpruebasdetamizaciónnodemostrótenerunimpactoestadísti-caniclínicamentesignificativo,dadoquelafrecuenciaderevascularizacionesfuesimilarenambosgruposdelosestudios.
Porúltimo,valelapenamencionarquehacerdichaspruebasenpacientesconDMT2asintomáticosconllevaprocedimientosinnecesariosycostosos,quealfinalterminanhaciéndoseenlospacientesnotamizadoscuandopresentansíntomasyevidencianelmismocursodelaenfermedad.
Recomendaciones
30. EnlospacientesconDMT2sinsíntomasdeinsu-ficienciacoronaria,sesugiere no hacer tamiza-ción para enfermedad arterial coronaria.
Recomendación débil en contra. Calidad de la evidencia baja ⊕⊝⊝⊝
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 57
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
Puntos de buena práctica clínica
• EntodopacienteconDMT2sedebenmanejarlosfactoresderiesgocardiovascularcomosisetrataradeunapersonaconenfermedadcoronariaestablecida,exceptuandolaaspirinaenbajasdosis,lacualtodavíanoserecomiendaentodaslaspersonasconDMT2sinenfer-medadcardiovascularestablecida.
• Elprocesodiagnósticodeenfermedadcoronariasedebeiniciarcuan-dolapersonapresentesíntomassugestivosdeenfermedadcoronaria;segúnloshallazgos,seprocederáaltratamientooportunoyapropiado.
• LapersonaconDMT2debeconocercuálessonlossíntomasclásicosdeisquemiacoronaria,ylosnoclásicos,comoladisneadeapariciónrepentina,paraquelospuedaidentificaroportunamente.
Pregunta clínica 10
EnlaspersonasadultasconDMT2,¿cómodebehacerseelmanejosegúnlosresul-tadosdelatamizaciónparaalbuminuria?
Respuesta a la pregunta
ElmetaanálisisdeFarmer(87)presentainformaciónde49ensayosclínicosqueincluyen34082pacientescondiabetestipo1ydiabetestipo2.
ParaelcasodelaspersonasconDMT2,laexcreciónurinariadealbúminafuemenorenel21 %deloscasos(IC95 %7 %-32 %; I2 =85 %),yenel27 %(IC95 %15 %-38 %; I2 =87 %)enlossujetosquerecibieronIECAoARAII,respectivamente,comparadosconquienesnorecibieronestetipodetratamiento.
Adicionalmente,lossujetosconnormoalbuminuriaymicroalbuminuriasebene-ficiarondeltratamientoconIECAoARAII,entérminosdeprogresiónoregresióndelamicroalbuminuria.MenospacientesconnormoalbuminuriatratadosconIECAoARAIIprogresaronamicroalbuminuria,conunriesgorelativo(RR)de0,84(IC95 %0,79-0,89; I2 =19 %;p =0,002).Asímismo,elusodeIECAodeARAIIredujolaprogresióndemicroalbuminuriaamacroalbuminuria,conunRRde0,52(IC95 %0,43-0,63; I2 =48 %; p=0,00001).Unmayornúmerodepacientesregresódemicroalbuminuriaanormoalbuminuriaenelgrupodetratamiento,compara-dosconelgrupocontrol,conunRRde1,2(IC95 %1,12-1,29; I2 =75 %; p=0,03).
2. Métodos
58 | CINETS
Noseencontróunefectoestadísticamentesignificativosobrelamortalidadenlospacientesnormoalbuminúricos(RR1,18;IC95 %0,82-1,68; I2 =55,2 %; p=0,107),nienlospacientesquepresentabanmicroalbuminuria(RR1,04;IC95 %0,93-1,16; I2 =0,0 %; p=0,950).Cabeanotar,además,queeltiempodeseguimientofuemuycortoparaevaluarelmencionadotipodedesenlace(elestudiodeseguimientomáslargofuedecincoañosdeduración).
LaanteriorinformaciónnospermiteconcluirqueexisteunefectobenéficodelusodeIECAoARAIIenpacientesconDMT2conmicroalbuminuria.Nosehallódife-renciaentreIECAoARAII;sinembargo,talconclusióndebetomarseconcautela,puessehacesegúnlasdiferenciasquehayentrelosresultadosdelosdistintoses-tudios,sindisponerdeevidenciaresultantedelacomparacióndelosdostiposdemedicamentos,porlocualesnecesarioquesellevenacaboestudioscomparandolosdostiposdemoléculas.
Enlorelativoalmanejodelaalbuminuriaenlospacientesnormotensoscondia-betes,laevidencianofuesuficienteparadeterminarsidisminuirlosnivelesdeproteinuriatienealgúnefectosobrelosECVolosdesenlacesrelacionadosconlafunciónrenal.Adicionalmente,parareforzarestepunto,seanotaquedurantelareunióndelaFoodandDrugAdministration(FDA)ylaNationalKidneyFoundationrealizadaen2008(88,89),seconcluyóquelaevidenciadisponibleesinsuficienteparadeterminarsielusodelosnivelesdealbuminuriapuedeserempleadocomounamedidadedesenlaceclínicoenlospacientescondiabetes.
Nosehallóevidenciaenlosdocumentospreviamentepresentadosrespectoalossiguientesdesenlaces:enfermedadcardiovascular,pasoanefropatíaestadioIIIonecesidaddediálisis.
Recomendaciones
31. EnlospacientesconDMT2,sesugiereiniciartra-tamientoconuninhibidordelaenzimaconver-tidoradeangiotensina(IECA)ounantagonistadelreceptordeangiotensina2(ARA2)cuandosedetectemicroalbuminuriapersistente*,yaunquetodavíanotenganhipertensiónarterial.
*≥30mgdealbuminuria/gdecreatinuriaenunamuestraaisladadelaprimeraorinadelamañanao≥30mgdealbúminaenlaorinarecolectadadurante24horas.
Recomendación débil a favor de la intervención. Calidad de la evidencia moderada ⊕⊝⊝⊝
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 59
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
32. Sesugiereno dar tratamiento con IECA o ARA-2alospacientesconDMT2quenopresentenhipertensiónarterialnimicroalbuminuria*.
*≥30mgdealbuminuria/gdecreatinuriaenunamuestraaisladadelaprimeraorinadelamañanao≥30mgdealbúminaenlaorinarecolectadadurante24horas.
Puntos de buena práctica clínica
• Lapruebadetamizaciónparamicroalbuminuriasedebehaceranual-mentedesdeelmomentodeldiagnóstico.Comohaymúltiplesfactoresquepuedenaumentardemaneratransitorialaexcrecióndealbúmina,sedebeconfirmarsupersistenciaenalmenosdosdetresmediciones,enmuestrastomadasconintervalosdecuatroaseissemanas.
• Lanefropatíadiabéticasediagnosticacuando,ademásdelapresenciademicroalbuminuria,latasadefiltraciónglomerular(TFG)estáporde-bajode60ml/min.LaTFGsecalculautilizandofórmulascomoMDRD,CockroftoCKD-Epi,quetomanencuentalacreatininasérica,laedadyelpeso.Además,ajustanporsexofemeninoyporrazanegra.
• EnelpacienteconDMT2,elcontrolestrictodelahipertensiónarterialprevieneyreducelaprogresióndelanefropatíadiabética.SecomienzaelmanejoconIECAoARA2,perosepuedenagregarotrosantihiper-tensivos,siesnecesario,paralograrunametadelapresiónarterialsistólica(PAS)entre130y139mmHg,ydepresiónarterialdiastólica(PAD)≤80mmg/Hg.
• Cuandolaalbuminuriaes>300mg/gdecreatinina(>300mgen24horas),seclasificacomomacroalbuminuriayseconsideraequivalentealapresenciadeproteinuria.Supersistenciaindicaunmayorriesgodemortalidadydeprogresiónaestadiosavanzadosdefallarenal,porloquerequiereunmanejoaúnmásestricto.
Recomendación débil en contra de la intervención. Calidad de la evidencia moderada ⊕⊝⊝⊝
3. Implementación
60 | CINETS
3. Implementación
EstedocumentocontieneunresumendelasrecomendacionesgeneralesparaelprocesodeimplementacióndelaGPCparaeldiagnóstico,eltratamientoyelse-guimientodeladiabetesgestacional(GPC-DM2).Cadainstitucióndebeadaptarlasdeacuerdoconelanálisisdelcontextolocaloregional,lacargadelaenfermedad,laviabilidaddelapuestaenpráctica,lafactibilidadeconómicaylosrecursosdis-ponibles,articuladosdentrodelSistemaGeneraldeSeguridadSocialenSaluddeColombia(SGSSS).Conelfindevereldocumentocompletoconloselementosparalaimplementacióndelaguía,consultelaversióncompletadeesta,disponibleen:www.gpc.minsalud.gov.co
LaimplementacióntienecomofinalidadtrasladarlasrecomendacionescontenidasenlaGPCalquehacerdelaprácticaclínica.Implicaestrategiasdecomunicaciónefectiva,conjuntamenteconestrategiasyactividadestendientesaidentificarysuperarlasbarrerasdelentorno.Presuponeprocesosdedistribucióndelainfor-mación(difusión),conjuntamenteconactividadestendientesamejorarelconoci-mientoolashabilidadesdelosusuariosfinales(diseminación)yuncompromisoinstitucionalparaincluirenlaprácticaclínicalasrecomendaciones(adopción).
Recomendaciones priorizadas, barreras y facilitadores
Deacuerdoconloscriteriosylospasospropuestosporlaguíametodológica,sedebehacerunejerciciodepriorizacióndelasrecomendaciones.Sinembargo,elgrupodesarrolladorconsideróqueparadecidirlaspreguntasporresolverenes-taguía,yasehabíallevadoacabounejerciciodepriorización;portanto,volverahacerlosobrelasrecomendacionespodríalimitar,másquefavorecer,lautilidadyelimpactodelapresenteguía.Anteello,setomóladecisióndenopriorizarlasrecomendaciones,sino,másbien,trabajarenprodeimplementarlasensutotalidad.
Recomendación 1
SerecomiendaelusodelFINDRISC(estableciendoelpuntodecorteen12),comométododetamizacióndeDMT2enadultosenColombia.
Recomendación fuerte a favor.Calidad de evidencia moderada.
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 61
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
Barreras Facilitadores (F) y estrategias de solución (ES)
Desconocimiento del FINRISC y de la forma de aplicarlo.
F: Expectativa de actualización del personal de salud.ES: Difusión de las recomendaciones generadas y de la metodología para realizarlas.ES: Fortalecer actividades de diseminación del FINDRISC.
Resistencia al cambio en los profesionales de la salud que no utilizan cuestionarios para tamización.
F: Expectativa de actualización del personal de salud.ES: Difusión de las recomendaciones generadas y de la metodología para realizarlas.ES: Fortalecer actividades de diseminación del FINDRISC.
Tiempo limitado de consulta médica en diferentes niveles de atención.
ES: Disponer de un tiempo razonable de consulta médica.
No utilización rutinaria de cuestionarios de tamización en el nivel baja complejidad.
ES: Establecer mecanismos institucionales para favorecer la utilización del FINDRISC.ES: Disponer del FINDRISC en materiales impresos, electrónicos o acceso a la web desde el consultorio.
Habilidades y competencias deficientes de los médicos y del personal de salud del nivel de baja complejidad para valorar e interpretar los resultados del FINDRISC.
ES: Fortalecer habilidades en los procesos de diseminación.
Recomendación 2
Se sugiere utilizar la hemoglobina glucosilada(HbA1c)comoestrategiaparadiagnosticarDMT2enpacientesconglucemiaplasmáticaenayunasentre100y125mg/dL.Tambiénsepuedeutilizarparacorroborareldiagnósticocuandoelresultadodelaglucemiaplasmáticaenayunasesequívoco.Unvalor≥6,5 %confirmaeldiagnóstico.
Recomendación débil a favor de su uso.Calidad de la evidencia baja.
3. Implementación
62 | CINETS
Barreras Facilitadores (F) y estrategias de solución (ES)
Resistencia al cambio, en los profesionales de la salud que utilizan otras estrategias diagnósticas.
F: Expectativa de actualización del personal de salud.ES: Difusión de las recomendaciones generadas y de la metodología para realizarlas.ES: Fortalecer actividades de diseminación de las recomendaciones.
Habilidades y competencias deficientes de los médicos del nivel de baja complejidad para valorar e interpretar los resultados de la HbA1c.
F: Conocimientos básicos de propedéutica.ES: Fortalecer habilidades en los procesos de diseminación.
Disponibilidad de la prueba en el nivel de baja complejidad.
ES: Autorizar las solicitudes de la prueba de HbA1c generadas por médicos en el nivel de baja complejidad.
Disponibilidad de pruebas estandarizadas para la medición de la HbA1c.
ES: Garantizar que los laboratorios que hacen la medición cumplan con las normas internacionales para la medición de HbA1c.ES: Garantizar que los kits utilizados sean certificados por el National Glycohemoglobin Standarization Program(NGSPP[www.ngsp.org]), y que los métodos utilizados correspondan a los recomendados por NGSPP.
Recomendación 3
Sesugiereutilizarlapruebadetoleranciaoralalaglucosa(PTOG)comoestrategiaparaeldiagnósticodelaDMT2enlospacientesconglucemiaplasmáticaenayunasentre100y125mg/dLquemanifiestensupreferenciapordichaestrategia.Tambiénsepuedeutilizarparacorroborareldiagnósticocuandoelre-sultadodelaglucemiaplasmáticaenayunasesequí-voco.Unvalor≥200mg/dLalas2horasdeingerirunacargade75gdeglucosaconfirmaeldiagnóstico.
Recomendación débil a favor de su uso.Calidad de la evidencia alta.
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 63
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
Barreras Facilitadores (F) y estrategias de solución (ES)
Resistencia al cambio, en los profesionales de la salud que utilizan otras estrategias diagnósticas.
F: Expectativa de actualización del personal de salud.ES: Difusión de las recomendaciones generadas y de la metodología para realizarlas.ES: Fortalecer actividades de diseminación de las recomendaciones.
Habilidades y competencias deficientes de los médicos del nivel de baja complejidad para valorar e interpretar los resultados de la PTOG.
F: Conocimientos básicos de propedéutica.ES: Fortalecer habilidades en los procesos de diseminación.
Disponibilidad de la prueba en el nivel de baja complejidad.
ES: Autorizar las solicitudes de la PTOG generadas por médicos en el nivel de baja complejidad.
Recomendación 4
EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticada,noserecomiendacomotratamientoinicialelmanejoúnicamenteconcambiosenelestilodevida.
Recomendación 5
EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticada,serecomienda iniciar el tratamiento farmacológico con metforminadeformasimultáneaconloscambiosenelestilodevida,aunqueelvalorinicialdeHbA1cestécercanoalameta.
Recomendación 6
EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticada,sesugierequeloscambiosenelestilodevidaincluyanloscomponentesdeladietamediterránea.
Recomendación fuerte en contra de la intervención.Calidad de la evidencia moderada.
Recomendación fuerte a favor de la intervención. Calidad de la evidencia moderada.
Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia moderada.
3. Implementación
64 | CINETS
Recomendación 7
EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticada,sesugierequeloscambiosenelestilodevidaincluyanejercicioaeróbicodemoderadaintensidad.
Recomendación 8
EnlospacientesconDMT2reciéndiagnostica,sesugierequeloscambiosenelestilodevidaincluyanejercicioderesistencia,enloscasosenlosquesehagamanifiestadichapreferencia.
Paralasrecomendaciones4-8,seencontraronbarreras,facilitadoresyestrategiasdesoluciónsimilares,lascualesseresumenacontinuación:
Barreras Facilitadores (F) y estrategias de solución (ES)
Resistencia al cambio en médicos que toman diferentes decisiones terapéuticas.
F: Expectativa de actualización del personal de salud.ES: Difusión de las recomendaciones generadas y de la metodología para realizarlas.ES: Fortalecer actividades de diseminación que favorezcan el proceso de toma de decisiones terapéuticas soportadas en evidencia.
Desconocimiento o falta de habilidad clínica para prescribir dieta mediterránea, ejercicio aeróbico de moderada intensidad o ejercicio de resistencia.
F: Expectativa de actualización del personal de salud.ES: Fortalecer actividades de diseminación en los aspectos relacionados con dieta mediterránea, ejercicio aeróbico moderado y ejercicio de resistencia.ES: Disponer de materiales impresos o acceso a la web desde el consultorio.
Tiempo limitado de consulta médica en diferentes niveles de atención.
ES: Disponer de un tiempo razonable de consulta médica.
Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia baja.
Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia muy baja.
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 65
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
Recomendación 9
EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticadaynivelesdeHbA1C>8 %,serecomiendautilizarte-rapiacombinadadesdeelinicioconmetforminayotroantidiabéticooral.
Recomendación 10
EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticadaenquienessedecidaimplementarterapiacombinadadesdeelinicio,serecomiendalaasociacióndemet-forminaauninhibidordeDPP-4.
Recomendación 11
EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticadaenquienessedecidaterapiacombinadadesdeelinicio,sesugierelacombinacióndemetforminaconuninhibidorSGLT-2,comounaalternativaalacombinacióndemetforminaconinhibidorDPP-4.
Recomendación 12
EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticadayHbA1c>9 %quenopuedanutilizarlacombinacióndemetforminaconiDPP4oiSGLT2,sesugierelacombinacióndemetforminaconunasulfonilureaquetengabajoriesgodehipoglucemia(glimepiridaoglicazida).
Recomendación 13
EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticada,sesugierenousarlacombinacióndemetforminaconglibenclamida,porelaltoriesgodehipoglucemia.
Recomendación fuerte a favor.Calidad de la evidencia moderada.
Recomendación fuerte a favor.Calidad de la evidencia moderada.
Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia moderada.
Recomendación débil a favor.Calidad de la evidencia moderada.
Recomendación débil en contra. Calidad de la evidencia moderada.
3. Implementación
66 | CINETS
Recomendación 14
EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticada,sesugierenousarlacombinacióndemetforminacontiazolidinediona,porelriesgoaumentadodedesa-rrollaredemas,fallacardiacaofracturas.
Paralasrecomendaciones9-14,seencontraronbarreras,facilitadoresyestrategiasdesoluciónsimilares,lascualesseresumenacontinuación:
BarrerasFacilitadores (F)
y estrategias de solución (ES)
Resistencia al cambio en médicos que toman decisiones terapéuticas diferentes delas propuestas.
F: Expectativa de actualización del personal de salud.ES: Difusión de las recomendaciones generadas y de la metodología para realizarlas.ES: Fortalecer actividades de diseminación que favorezcan el proceso de toma de decisiones terapéuticas soportadas en evidencia.
Desconocimiento o falta de habilidad clínica para prescribir inhibidores de la DPP4 o SGLT2, y para hacer el seguimiento de los pacientes que reciben este tipo de medicamentos.
F: Expectativa de actualización del personal de salud.ES: Fortalecer actividades de diseminación en los aspectos relacionados con la prescripción de iDPP4 e iSGLT2 y el seguimiento de los pacientes que los reciben.ES: Fortalecer actividades de diseminación en aspectos relacionados con efectos secundarios de iDPP4 e iSGLT2.ES: Disponer de acceso a la web desde el consultorio.
No disponibilidad de glimepirida, glicazina, iDPP4, iSGLT2 o de medicamentos con combinaciones fijas de Metformina y otros antidiabéticos orales dentro del plan obligatorio de salud (POS).
F: Actualización del POS.ES: Adelantar los procesos conducentes a incluir nuevas moléculas y presentaciones de dosis en combinaciones fijas dentro del POS.
Recomendación fuerte en contra.Calidad de la evidencia moderada.
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 67
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
Recomendación 15
EnlospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetforminacomomonote-rapia(HbA1C>7 %),serecomiendaadicionarunsegundoantidiabéticooral.
Recomendación 16
EnlospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetforminacomomonotera-pia(HbA1C>7 %),serecomienda,comoprimeraopción,adicionaruninhibidorDPP-4.
Recomendación 17
EnlospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetforminacomomonotera-pia(HbA1C>7 %),sesugiereadicionarinhibidorSGLT2comoalternativaaliDPP-4.
Recomendación 18
EnlospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetforminacomomono-terapia(HbA1C>7 %),sesugiereagregarunasul-fonilureasquetengabajoriesgodehipoglucemia(glimepirida,glicazida)cuandonosehallendisponi-blesoesténcontraindicadoslosiDPP-4ylosiSGLT2.
Recomendación 19
SesugiereNOadicionarglibenclamidaalmanejodelospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetforminaporelaltoriesgodehipoglucemia.
Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia moderada.
Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia moderada.
Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia moderada.
Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia moderada.
Recomendación débil en contra. Calidad de la evidencia moderada.
3. Implementación
68 | CINETS
Recomendación 20
SesugierenoadicionartiazolidinedionasalmanejodelospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetforminaporelmayorriesgodeedema,fallacardiacayfracturasconestaterapia.
Recomendación 21
SesugierelaadicióndeunagonistadeGLP-1almanejodelospacientesconDMT2quenohanal-canzadolametaterapéuticaconmetforminaporelpotencialbeneficiosobrelareduccióndepeso.
Recomendación 22
SesugierecomoterceramedicaciónantidiabéticaagregarinsulinabasalalospacientesqueconlacombinacióndedosfármacosfallenenalcanzarsumetadeHbA1Cynoesténobesos(IMC<30).
Recomendación 23
SesugierelaadicióndeagonistadeGLP-1comoterceramedicaciónantidiabéticaalospacientesquefallenalaterapiaoralcombinadaypersistanobesos(IMC≥30).Enestecasolosdosmedicamentosora-lesautilizarseránmetforminaeinhibidoresSGLT2.
Recomendación 24
Sesugiereconsiderarlaasociacióndemetformina,inhibidoresdeSGLT-2yagonistadeGLP-1única-menteenlospacientesquenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetforminaconterapiadualyquepersistanobesos(IMC≥30).
Recomendación débil en contra.Calidad de la evidencia moderada.
Recomendación fuerte a favor.Calidad de la evidencia moderada.
Recomendación débil a favor.Calidad de la evidencia moderada.
Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia moderada.
Recomendación débil a favor. Consenso de expertos.
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 69
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
Paralasrecomendaciones15-24,seencontraronbarreras,facilitadoresyestrate-giasdesoluciónsimilares,lascualesseresumenacontinuación:
Barreras Facilitadores (F) y estrategias de solución (ES)
Resistencia al cambio en médicos que toman decisiones terapéuticas diferentes delas propuestas.
F: Expectativa de actualización del personal de salud.ES: Difusión de las recomendaciones generadas y de la metodología para realizarlas.ES: Fortalecer actividades de diseminación que favorezcan el proceso de toma de decisiones terapéuticas soportadas en evidencia.
Desconocimiento o falta de habilidad clínica para prescribir inhibidores de la DPP4 o SGLT2, insulinas o agonistas del receptor GLP-1 y para realizar el seguimiento de los pacientes que reciben este tipo de medicamentos.
F: Expectativa de actualización del personal de salud.ES: Fortalecer actividades de diseminación en los aspectos relacionados con la prescripción de iDPP4, de iSGLT2, de insulinas y de agonistas del receptor GLP-1, y del seguimiento de los pacientes que los reciben.ES: Fortalecer actividades de diseminación en aspectos relacionados con efectos secundarios de iDPP4, iSGLT2, insulinas y agonistas del receptor GLP-1.ES: Disponer de acceso a la web desde el consultorio.
No disponibilidad de glimepirida, glicazina, iDPP4, iSGLT2, medicamentos con combinaciones fijas de Metformina y otros antidiabéticos orales, además de agonistas del receptor GLP-1, dentro del POS.
F: Actualización del POS.ES: Adelantar los procesos conducentes a incluir nuevas moléculas y presentaciones de dosis en combinaciones fijas dentro del POS.
Temor y resistencia al cambio, por parte del paciente, a utilizar insulina.
F: Expectativa de los pacientes por mantener o mejorar su estado de salud.F: Expectativa de atención con calidad dentro del SGSSS por parte de los pacientes.ES: Difusión de las recomendaciones generadas y de la metodología para realizarlas.ES: Fortalecer actividades de difusión y diseminación que favorezcan el proceso de toma de decisiones, soportadas en evidencia, por parte de los pacientes.
3. Implementación
70 | CINETS
Barreras Facilitadores (F) y estrategias de solución (ES)
Temor y resistencia al cambio por parte del paciente a utilizar agonistas del receptor GLP-1.
F: Expectativa de los pacientes por mantener o mejorar su estado de salud.F: Expectativa de atención con calidad dentro del SGSSS por parte de los pacientes.ES: Difusión de las recomendaciones generadas y de la metodología para realizarlas.ES: Fortalecer actividades de difusión y diseminación que favorezcan el proceso de toma de decisiones, soportadas en evidencia, por parte de los pacientes.
Recomendación 25
EnlospacientesconDMT2mayoresde65años,serecomiendanointensificarmanejoparaalcanzarvaloresdeHbA1ccercanosalonormal(<6,5 %HbA1c).
Recomendación 26
EnlospacientesconDMT2mayoresde65añosfuncionalmenteindependientesylibresdeotrascomorbilidadesmayores,serecomiendadarmane-jodirigidoaalcanzarlosmismosnivelesdeHbA1crecomendadosparalapoblaciónmenorde65años(≤7 %).
Recomendación 27
EnlospacientesconDMT2mayoresde65añosquepresentenfragilidadodemencia,oenquienesseanticiperiesgoaumentadodehipoglucemia,sesugiereunmanejomenosintensivoconvaloresdeHbA1centreel7 %yel8 %.
Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia moderada.
Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia alta.
Recomendación débil a favor. Consenso de expertos.
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 71
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
Recomendación 28
EnlospacientesconDMT2queseencuentrenencui-dadosdefindevida,sesugierelimitarelobjetivodeltratamientoaevitarlahiperglucemiasintomática.
Recomendación 29
EnlospacientesconDMT2yantecedentedeenfer-medadcardiovascular,noserecomiendalaintensi-ficacióndeltratamientoparaalcanzarunvalordeHbA1ccercanoalnormal(HbA1c<6,5 %).
Recomendación 30
EnlospacientesconDMT2sinsíntomasdeinsufi-cienciacoronaria,sesugierenohacertamizaciónpara enfermedad arterial coronaria.
Recomendación 31
EnlospacientesconDMT2,sesugiereiniciartrata-mientoconuninhibidordelaenzimaconvertidoradeangiotensina(IECA)ounantagonistadelrecep-tordeangiotensina2(ARA2)cuandosedetectemicroalbuminuriapersistente,aunquetodavíanotenganhipertensiónarterial.
Recomendación 32
SesugierenodartratamientoconIECAoARA2alospacientesconDMT2quenopresentenhipertensiónarterialnimicroalbuminuria.
Recomendación débil a favor.Consenso de expertos.
Recomendación fuerte en contra. Calidad de la evidencia moderada.
Recomendación débil en contra.Calidad de la evidencia baja.
Recomendación débil a favor de la intervención. Calidad de la evidencia moderada.
Recomendación débil en contra de la intervención. Calidad de la evidencia moderada.
3. Implementación
72 | CINETS
Paralasrecomendaciones25-32,seencontraronbarreras,facilitadoresyestrate-giasdesoluciónsimilares,lascualesseresumenacontinuación:
Barreras Facilitadores (F) y estrategias de solución (ES)
Resistencia al cambio por parte de médicos que toman decisiones diferentes a las propuestas.
F: Expectativa de actualización del personal de salud.ES: Difusión de las recomendaciones generadas y de la metodología para realizarlas.ES: Fortalecer actividades de diseminación que favorezcan el proceso de toma de decisiones terapéuticas soportadas en evidencia.
Indicadores de seguimiento de la implementación de la GPC
Losindicadorespropuestospretendenapoyarelprocesodeimplementación,evaluarlaadherenciaalasrecomendacionesyvalorarelimpactodelaGPC.Enlamedidaenquelainformaciónobtenidaseaoportuna,confiableyprecisa,estospodránutilizarsecomoinsumopararetroalimentarelprocesodeimplementaciónyfavorecereldesarrollodelasGPC.
Losformatosdescriptivosdelaanatomíadeestosindicadoresyloscriteriosdecalidadseencuentranenlaversióncompletadelaguía.
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 73
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
Tipo
de
indi
cado
rN
ombr
e de
l ind
icad
orO
pera
cion
aliz
ació
nPe
riod
icid
adFu
ente
pr
imar
iaM
eta
Estr
uctu
ra
Porc
enta
je d
e la
bora
torio
s qu
e ha
cen
la m
edic
ión
de la
HbA
1c
de a
cuer
do c
on lo
s m
étod
os
reco
men
dado
s po
r el N
GSP
P (w
ww
.ngs
p.or
g).
Núm
ero
de la
bora
torio
s qu
e ha
cen
la
med
ició
n de
la H
bA1c
de
acue
rdo
con
los
mét
odos
reco
men
dado
s po
r NG
SPP
/ Núm
ero
de la
bora
torio
s qu
e ha
cen
la
med
ició
n de
HbA
1c.
Anu
alEP
S
Prim
er a
ño:
50 %
.Te
rcer
año
: 10
0 %.
Proc
eso
Porc
enta
je d
e pa
cien
tes
con
DM
T2 (C
ódig
o CI
E-10
: E11
) en
quie
nes
se h
acen
al m
enos
dos
m
edic
ione
s de
HbA
1c a
l año
.
(Núm
ero
de p
acie
ntes
con
dia
gnós
tico
clín
ico
de D
iabe
tes
tipo
2 (C
ódig
o CI
E-10
: E11
) en
quie
nes
se h
acen
dos
o
más
med
icio
nes
de H
bA1c
dur
ante
el
año
/ Núm
ero
tota
l de
paci
ente
s co
n di
agnó
stic
o cl
ínic
o de
DM
T2 (C
ódig
os C
IE-
10 E
11)*
100
Anu
alIP
S
Prim
er a
ño:
60 %
Te
rcer
año
: 90
%
Porc
enta
je d
e pa
cien
tes
con
Dia
bete
s tip
o 2
(Cód
igo
CIE-
10: E
11) e
n qu
iene
s se
re
aliz
a un
a m
edic
ión
anua
l de
mic
roal
bum
inur
ia
Núm
ero
de p
acie
ntes
con
dia
gnós
tico
clín
ico
de D
MT2
(Cód
igo
CIE-
10: E
11)
en q
uien
es s
e ha
ce u
na m
edic
ión
de
mic
roal
bum
inur
ia d
uran
te e
l año
/ N
úmer
o to
tal d
e pa
cien
tes
con
diag
nóst
ico
clín
ico
de D
MT2
(Cód
igos
CIE
-10 E
11)*
100.
Anu
alIP
S
Prim
er a
ño:
50 %
Te
rcer
año
: 90
%
Resu
ltado
Porc
enta
je d
e pa
cien
tes
con
Dia
bete
s tip
o 2
(Cód
igo
CIE-
10: E
11) c
on n
ivel
es d
e he
mog
lobi
na g
luco
sila
da
(HbA
1c) i
gual
es o
men
ores
al 7
%
Núm
ero
de p
acie
ntes
con
dia
gnós
tico
clín
ico
de D
MT2
(Cód
igo
CIE-
10: E
11) c
on
valo
res
HbA
1c ≤
7 %
/ N
úmer
o to
tal d
e pa
cien
tes
con
diag
nóst
ico
clín
ico
de D
MT2
(C
ódig
os C
IE-10
E11
)*10
0.
Sem
estr
alIP
S
Prim
er a
ño:
40 %
. Te
rcer
año
: 60
%.
4. Algoritmos
74 | CINETS
Algoritmos
1. Tamización y diagnóstico de DMT2
Inici
ar tr
atam
ient
o
para
dia
bete
s
Glic
emia
pla
smát
ica
en a
yuno
de
nuev
o
> 1
26 m
g /d
l
Repe
tir g
licem
ia e
n ay
uno
si ha
y du
da
HbA1
c >
6.5%
Hb
A1c
<6.
5%
In
tole
ranc
ia a
la g
luco
sa
(140
-199
mg/
dl a
las 2
hor
as)
Repe
tir
FIN
DRIS
C en
un
laps
o de
tiem
po
no m
ayor
a 3
Cons
ider
e re
aliza
r PTO
G
Real
izar H
bA1c
Glic
emia
> 1
26 m
g /d
lG
licem
ia d
e ay
uno
norm
al
Glic
emia
de
ayun
o al
tera
da
(100
a 1
25 m
g dl
)
Real
izar p
rueb
a di
agnó
stica
pa
ra d
iabe
tes m
ellit
us ti
po 2
(g
licem
ia p
lasm
ática
en
ayun
o)
Nor
mal
(<14
0 m
g/dl
a la
s 2h)
Inst
ruir
sobr
e es
tilos
de
vid
a sa
luda
bles
Punt
aje
< 1
2Pu
ntaj
e <
12
Aplic
ar
FIN
RISK
Pacie
nte
en q
uien
se d
esea
hac
er
tam
izació
n de
dia
bete
s mel
litus
tipo
2
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 75
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
2. Manejo inicial de pacientes con DMT2
3 Los ejercicios de resistencia incluyen rutina con pesas que debe ser gradual en la cantidad de peso y la frecuencia.
2 Ejercicios aeróbicos: incluye actividades como montar en bicicleta, caminar, nadar, bailar y movimientos rítmicos repetidos (≥ 10) de un mismo grupo muscular. La frecuencia debe ser igual o mayor a 150 minutos por semana y la intensidad no debe exceder una frecuencia
cardíaca equivalente a (220 - edad) x 0,7.
1 La dieta mediterránea adaptada a nuestro medio debe incluir consumo principalmente de vegetales, hortalizas, legumbres, cereales integrales, frutas enteras, frutos secos y aceite de oliva o nueces. Consumo moderado de pescado, aves, productos lácteos bajos en grasa. El
Meta: HbA1c ≤ 7% en 3 a 6 meses, perder peso hasta aproxi-marse al normal (IMC <25 kg/m²) y actividad física regular
Ejercicio aeróbico de moderada intensidad2. Se puede incluir
ejercicio de resistencia3
Dieta hipocalórica si hay exceso de peso. Incluir
componentes de la dieta mediterránea1
Tratamiento farmacológicoIniciar cambios en el estilo de vida
Paciente con diabetes mellitus tipo 2 recién diagnosticada
4. Algoritmos
76 | CINETS
3A.Manejo farmacológico inicial
Metas: HbA1c ≤ 7% en 3 a 6 meses, perder peso hasta aproximarse al normal (IMC <25 kg/m²) y actividad física regular
(si no se cumplen, pasar al algoritmo 3B)
Inicie manejo con metformina combinada con otro antidiabético oral:Como primera opción combinarla con un inhibidor DPP4 (gliptina).Puede combinarla con un inhibidor SGLT-2
Si la HbA1c es > 9% Puede combinarla con una sulfonilurea con bajo riesgo de hipoglicemia (glimepirida o glicazida) en caso de no disponer de un inhibidor DPP4 o un inhibidor SGLT2.
Inicie manejo con metformina (monoterapia)Aumente dosis en forma gradual partiendo de 500 mg al día hasta llegar a 1000 mg dos veces al día para evitar intolerancia gastrointestinal (náuseas, dolor abdominal, diarrea).Ajuste dosis cuando TFG < 50 ml/min
HbA1c ≥ 8%HbA1c < 8%
Inicie cambios en el estilo de vida (ver algoritmo 2) y comience un tratamiento farmacológico con base en el nivel de HbA1c
1. Tomar niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c)
Inicie manejo con insulina
Inestable (cetosis)
ESTABLE
Paciente con diagnóstico nuevo de diabetes mellitus
(Ver algoritmo 1)
Clínicamente estable
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 77
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
3B.Manejo farmacológico cuando no se logra o se pierde la meta con el manejo inicial
Agregue un tercer antidiabético:La primera opción es insulina basal, especial-mente si el peso está cercano al normal (IMC < 30 kg/m²)Si permanece obeso (IMC ≥ 30 kg/m²) se puede utilizar como alternativa un agonista del recep-tor de GLP1, en cuyo caso se debe suspender el inhibidor DPP4.Si permanece obeso (IMC ≥ 30 kg/m²) se podría considerar la combinación de metformina, inhi-bidor de SGLT2 y agonista del receptor de GLP1 por su efecto favorable en reducción de peso.También se puede considerar la combinación de insulina basal con un agonista del receptor de GLP1
Tomar niveles HbA1c cada 3 a 6 meses
Mantenga el mismo manejo y los cambios del estilo de vida.
NoSi
¿Se logra llevar la HbA1c a la meta (<7%) en un lapso de 3 a 6 meses y mantenerla?
Agregue otro antidiabético oral:Como primera opción un inhibidor DPP4 (gliptina).Como alternativa un inhibidor SGLT-2
Puede agregar una sulfonilurea con bajo riesgo de hipoglicemia (glimepirida o glicazida) en caso de no disponer de inhibidor DPP4 o inhibidor SGLT2.
Viene en tratamiento inicial con terapia combinada
(ver algoritmo 3A)
Viene en tratamiento inicial con monoterapia(ver algoritmo 3A)
Siempre refuerce cambios en el estilo de vida (ver algoritmo 2)1. Tomar niveles de hemoglobina glicosilada ( HbA1c)
Paciente con diabetes mellitus tipo 2 que no ha logrado alcanzar la meta (HbA1c ≤ 7%) con el manejo inicial (Algoritmo 3A)
4. Algoritmos
78 | CINETS
4 Tamización de albuminuria
SíNo
Diagnóstico de nefropatía diabética si TFG < 60 ml/min
Iniciar tratamiento con IECA o ARA 2 independientemente de
las cifras de presión arterial
Medir creatinina sérica y calcular TFG
presencia de proteinuria macroalbuminuria
de microalbuminuria
Medir proteinuria en orina 24hr2 mediciones adicionales con
intervalos cada 4 a 6 semanas
Repetir anualmente
Resultado positivomacroalbuminuria(>300 mg/g Cr)
Resultado positivo para microalbuminuria(30-300 mg/g Cr)
Resultado negativo(< 30 mg/g Cr)
Paciente con diagnóstico reciente de diabetes
mellitus tipo 2
Tamización en primera orina de la mañana micro-
albuminuria/creatinuria
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 79
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
REFERENCIAS
1. AschnerP.EpidemiologíadeladiabetesenColombia.AvenDiabetol.2010;95-100.
2. GriffinSJ,Borch-JohnsenK,DaviesMJ,etal.Effectofearlyintensivemultifac-torialtherapyon5-yearcardiovascularoutcomesinindividualswithtype2diabetesdetectedbyscreening(ADDITION-Europe):acluster-randomisedtrial.Lancet.2011;378:156–67.
3. AschnerPJ,RuizAJ.Metabolicmemoryforvasculardiseaseindiabetes.DiabetesTechnolTher.2012;14(Suppl1):S68-74.
4. HolmanRR,PaulSK,BethelMA,etal.10-yearfollow-upofintensiveglucosecontrolintype2diabetes.NEnglJMed.2008;359:1577–89.
5. GersteinHC,MillerME,ByingtonRP,etal.Effectsofintensiveglucoseloweringintype2diabetes.NEnglJMed.2008;358:2545-59.
6. PatelA,MacMahonS,ChalmersJ,etal.Intensivebloodglucosecontrolandvas-cularoutcomesinpatientswithtype2diabetes.NEnglJMed.2008;358:2560-72.
7. DuckworthW,AbrairaC,MoritzT,etal.Glucosecontrolandvascularcompli-cationsinveteranswithtype2diabetes.NEnglJMed.2009;360:129-39.
8. CzupryniakL.Guidelinesforthemanagementoftype2diabetes:isADAandEASDconsensusmoreclinicallyrelevantthantheIDFrecommendations?Dia-betesResClinPract.2009;86(Suppl1):S22-5.
9. GuíasALADdediagnósticocontrolytratamientodeladiabetesmellitustipo2.RevistadelaAsociaciónLatinoamericanadeDiabetes.2013.
10. RodbardHW,JellingerPS,DavidsonJA,etal.AACE/ACEConsensusStatementStatementbyanAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists/AmericanCollegeofEndocrinologyConsensusPanelonType2DiabetesMellitus:AnAlgorithmforGlycemicControlAACE/ACEGlycemicControlAlgorithmCons.EndocrPract.2009;15:463-89.
11. WaughN,CumminsE,RoyleP,etal.Neweragentsforbloodglucosecontrolintype2diabetes:systematicreviewandeconomicevaluation.HealthTechnolAssess.2010;14:1-248.
12. GaedeP,VedelP,LarsenN,etal.Multifactorialinterventionandcardiovasculardiseaseinpatientswithtype2diabetes.NEnglJMed.2003;348:383-93.
13. GaedeP,Lund-AndersenH,ParvingH-H,etal.Effectofamultifactorialinterven-tiononmortalityintype2diabetes.NEnglJMed.2008;358:580-91.
14. RingborgA,CropetC,JönssonB,etal.Resourceuseassociatedwithtype2diabetesinAsia,LatinAmerica,theMiddleEastandAfrica:resultsfromtheInternationalDiabetesManagementPracticesStudy(IDMPS).IntJClinPract.2009;63:997-1007.
80 | CINETS
Referencias
15. HanChoN,WhitingD,GuariguataL.AtlasdeladiabetesdelaFID.6thed.Bél-gica:FID;2014.
16.BalshemH,HelfandM,SchünemannHJ,etal.GRADEguidelines:3.Ratingthequalityofevidence.JClinEpidemiol.2011;64:401-6.
17. SimmonsRK,RahmanM,JakesRW,etal.Effectofpopulationscreeningfortype2diabetesonmortality:longtermfollowupoftheElycohort.Diabetologia.2011;54:312-19.
18.LindstromJ,TuomilehtoJ.Thediabetesriskscore.DiabetesCare.2003;26:725-31.
19.TankovaT,ChakarovaN,AtanassovaI,etal.EvaluationoftheFinishdiabetesriskscoreasascreeningtoolforimpairedfastedglucose,impairedglucosetoleranceandundetecteddiabetes.DiabetesResClinPract.2011;92:46-52.
20. XuN,WuH,LiD,etal.DiagnosticaccuracyofglycatedhemoglobincomparedwithoralglucosetolerancetestfordiagnosingdiabetesmellitusinChineseadults:Ameta-analysis.DiabetesResClinPract.2014;106:11-8.
21. GuyattG,OxmanAD,AklEA,etal.GRADEguidelines:1. Introduction—GRADEevidenceprofilesandsummaryoffindingstables.JClinEpidemiol.2011;64:383-94.
22. KingP,PeacockI,DonnellyR.TheUKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS):clinicalandtherapeuticimplicationsfortype2diabetes.BrJClinPharmacol.1999;48:643-8.
23. SimmonsRK,Echouffo-TcheuguiJB,SharpSJ,etal.Screeningfortype2diabetesandpopulationmortalityover10years(ADDITION-Cambridge):acluster-randomisedcontrolledtrial.Lancet.2012;380:1741-8.
24. SluikD,BuijsseB,MuckelbauerR,etal.Physicalactivityandmortalityinin-dividualswithdiabetesmellitus:Aprospectivestudyandmeta-analysis.ArchInternMed.2012;172:1285-95.
25. UmpierreD,KramerCK,LeitaCB,etal.Physicalactivityadviceonlyorstructu-redwithHbA1clevelsintype2diabetes.JAMA.2014;305:1790-9.
26.UmpierreD,RibeiroPB,SchaanBD,etal.Volumeofsupervisedexercisetrainingimpactsglycaemiccontrolinpatientswithtype2diabetes:asystematicreviewwithmeta-regressionanalysis.Diabetologiía.2013;56:242-51.
27. VanderHeijdenMMP,vanDoorenFEP,PopVJM,etal.Effectsofexercisetrainingonqualityoflife,symptomsofdepression,symptomsofanxietyandemotio-nalwell-beingintype2diabetesmellitus:asystematicreview.Diabetología.2013;56:1210-25.
28.EstruchR,RosE,Salas-SalvadóJ,etal.PrimarypreventionofcardiovasculardiseasewithaMediterraneandiet.NEnglJMed.2013;368:1279-90.
29.AjalaO,EnglishP,PinkneyJ.Systematicreviewandmeta-analysisofdifferentdietaryapproachestothemanagementoftype2diabetes.UniversidaddeYork;2013.
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 81
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
30. YangB,ChenY,XuT,etal.Systematicreviewandmeta-analysisofsoyproductsconsumptioninpatientswithtype2diabetesmellitus.AsiaPacJClinNutr.2011;20:593-602.
31. NieldL,MooreH,HooperL,etal.Dietaryadvicefortreatmentoftype2diabetesmellitusinadults(Review).CochraneDatabaseSystRev.2009;:1-82.
32. ThomasD,ElliottEJ.Lowglycaemicindex,orlowglycaemicload,dietsfordiabetesmellitus.CochraneDatabaseofSystematicReviews.2009:CD006296.
33. AngermayrL,MelchartD,LindeK.Multifactoriallifestyleinterventionsintheprimaryandsecondarypreventionofcardiovasculardiseaseandtype2diabe-tesmellitus--asystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials.AnnBehavMed.2010;40:49-64.
34. WingRR,BolinP,BrancatiFL,etal.Cardiovasculareffectsofintensivelifestyleinterventionintype2diabetes.NEnglJMed.2013;369:145-54.
35. PhungOJ,SobierajDM,EngelSS,etal.Earlycombinationtherapyforthetreatmentoftype2diabetesmellitus:systematicreviewandmeta-analysis.DiabetesObesMetab.2014;16:410-7.
36.PatilHR,AlBadarinFJ,AlShamiH,etal.Meta-analysisofeffectofdipeptidylpeptidase-4inhibitorsoncardiovascularriskintype2diabetesmellitus.AmJCardiol.2012;110:826-33.
37. KongY,ShingK.Comparativecardiovasculareffectsofthiazolidinediones:syste-maticreviewandmeta-analysisofobservationalstudies.BMJ.2011;342:d1309.
38.WuD,LiL,LiuC.Efficacyandsafetyofdipeptidylpeptidase-4inhibitorsandmetforminasinitialcombinationtherapyandasmonotherapyinpatientswithtype2diabetesmellitus:ameta-analysis.DiabetesObesMetab.2014;16:30-7.
39.PerezA,ZhaoZ,JacksR,etal.Efficacyandsafetyofpioglitazone/metfor-minfixed-dosecombinationtherapycomparedwithpioglitazoneandmet-forminmonotherapyintreatingpatientswithT2DM.CurrMedResOpin.2009;25:2915-23.
40. HenryRR,MurrayAV,MarmolejoMH,etal.Dapagliflozin,metforminXR,orboth :initialpharmacotherapyfortype2diabetes,arandomisedcontrolledtrial.IntJClinPr.2012;66:446-56.
41. ZhangF,XiangH,FanY,etal.Theeffectsofsulfonylureasplusmetforminonlipids,bloodpressure,andadverseeventsintype2diabetes:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.Endocrine.2013;44:648-58.
42. LincoffA,WolskiK,NichollsSJ,etal.PioglitazoneandRiskofCardiovascularEventsinPatientsWithType2DiabetesMellitus.JAMA.2014;298:1180-8.
43. LokeY,SinghS,FurbergC.Long-termuseofthiazolidinedionesandfracturesintype2diabetes:ameta-analysis.CMAJ.2009;180:32-9.
44. FerwanaM,FirwanaB,HasanR,,etal.Pioglitazoneandriskofbladdercancer:ameta-analysisofcontrolledstudies.DiabetMed.2013;30:1026-32.
82 | CINETS
Referencias
45. MonamiM,DicembriniI,KundisovaL,etal.Ameta-analysisofthehypoglycae-micriskinrandomizedcontrolledtrialswithsulphonylureasinpatientswithtype2diabetes.DiabetesObesMetab.2014;833-40.
46.LiuS-C,TuY-K,ChienM-N,etal.Effectofantidiabeticagentsaddedtometforminonglycaemiccontrol,hypoglycaemiaandweightchangeinpatientswithtype2diabetes:anetworkmeta-analysis.DiabetesObesMetab.2012;14:810-20.
47. PhungOSJ.EffectofNoninsulinantidiabeticdrugsaddedtometformintherapyonglycemiccontrol,weightgain,andhypoglycemiaintype2diabetes.JAMA.2014;303:1410-8.
48.McIntoshB,CameronC,SinghSR,etal.Second-linetherapyinpatientswithtype2diabetesinadequatelycontrolledwithmetforminmonotherapy:asystematicreviewandmixed-treatmentcomparisonmeta-analysis.OpenMedPeer-RevIndepOpen-AccessJ.2011;5:e35-48.
49.ZhangY,HuG,YuanZ,etal.Glycosylatedhemoglobininrelationshiptocar-diovascularoutcomesanddeathinpatientswithtype2diabetes:asystematicreviewandmeta-analysis.PloSOne.2012;7:e42551.
50. GrossJL,KramerCK,LeitaoCB,etal.Effectofantihyperglicemicagentsaddedtometforminandasulfonylureaonglicemiccontrolandweightgainintype2diabetes:anetworkmeta-analysis.AnnIntMed.2011;154:672-79.
51. Russell-JonesD,VaagA,SchmitzO,etal.LiraglutideEffectandActioninDia-betes5(LEAD-5)met_SUStudyGroup.Liraglutidevsinsulinglargineandplaceboincombinationwithmetforminandsulfonylureatherapyintype2diabetesmellitus(LEAD-5met_SU):arandomisedcontrolledtrial.Diabetolo-gía.2009;52:2046-55.
52. BlickléJF,HancuN,PileticM,etal.Insulinglargineprovidesgreaterimprove-mentsinglycaemiccontrolvs.intensifyinglifestylemanagementforpeoplewithtype2diabetestreatedwithOADsand7-8 %A1clevels.TheTULIPstudy.DiabetesObesMetab.2009;11:379-86.
53. YaleJF,ValiquettTR,GhazziMN,etal.Theeffectofathiazolidinedionedrug,troglitazone,onglycemiainpatientswithtype2diabetesmellituspoorlycon-trolledwithsulfonylureaandmetformin.Amulticenter,randomized,double-blind,placebo-controlledtrial.AnnInternMed.2001;134:737-45.
54. DaileyGE3rd,NoorMA,ParkJS,etal.Glycemiccontrolwithglyburide/metfor-mintabletsincombinationwithrosiglitazoneinpatientswithtype2diabetes:arandomized,double-blindtrial.AmJMed.2004;116:223-9.
55. KadoglouNP,IliadisF,AngelopoulouN,etal.Beneficialeffectsofrosiglitazoneonnovelcardiovascularriskfactorsinpatientwithtype2diabetesmellitus.DiabetMed.2008;25:333-40.
56.KendallDM,RiddleMC,RosenstockJ,etal.Effectsofexenatide(exendin-4)onglycemiccontrolover30weeksinpatientswithtype2diabetestreatedwithmetforminandasulfonylurea.DiabetesCare.2005;28:1083-91.
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 83
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
57. HermansenK,KipnesM,LuoE,etal.SitagliptinStudy035Group.Efficacyandsafetyofthedipeptidylpeptidase-4inhibitor,sitagliptin,inpatientswithtype2diabetesmellitusinadequatelycontrolledonglimepiridealoneoronglime-pirideandmetformin.DiabetesObesMetab.2007;9:733-45.
58.KoGT,TsangPC,WaiHP,etal.Rosiglitazoneversusbedtimeinsulininthetreatmentofpatientswithconventionaloralantidiabeticdrugfailure:a1-yearrandomizedclinicaltrial.AdvTher.2006;23:799-808.
59.RosenstockJ,SugimotoD,StrangeP,etal.Tripletherapyintype2diabetes:insulinglargineorrosiglitazoneaddedtocombinationtherapyofsulfonylureaplusmetforminininsulin-naivepatients.DiabetesCare.2006;29:554-9.
60.ReynoldsLR,KingsleyFJ,KarounosDG,etal.Differentialeffectsofrosiglitazoneandinsulinglargineoninflammatorymarkers,glycemiccontrol,andlipidsintype2diabetes.DiabetesResClinPract.2007;77:180-7.
61.DorkhanM,FridA,GroopL.Differencesineffectsofinsulinglargineorpio-glitazoneaddedtooralanti-diabetictherapyinpatientswithtype2diabe-tes:whattoadd—insulinglargineorpioglitazone?DiabetesResClinPract.2008;82:340-5.
62.Hartemann-HeurtierA,HalbronM,GolmardJL,etal.Effectsofbed-timeinsulinversuspioglitazoneonabdominalfataccumulation,inflammationandgeneexpressioninadiposetissueinpatientswithtype2diabetes.DiabetesResClinPract.2009;86:37-43.
63.HeineRJ,VanGaalLF,JohnsD,etal.Exenatideversusinsulinglargineinpatientswithsuboptimallycontrolledtype2diabetes:arandomizedtrial.AnnInternMed.2005;143:559-69.
64.NauckMA,DuranS,KimD,etal.Acomparisonoftwice-dailyexenatideandbiphasicinsulinaspartinpatientswithtype2diabeteswhoweresuboptimallycontrolledwithsulfonylureaandmetformin:anon-inferioritystudy.Diabeto-logía.2007;50:259-67.
65.BergenstalR,LewinA,BaileyT,etal.Efficacyandsafetyofbiphasicinsulinaspart70/30versusexenatideinsubjectswithtype2diabetesfailingtoachie-veglycemiccontrolwithmetforminandasulfonylurea.CurrMedResOpin.2009;25:65-75.
66.McIntoshB,CameronC,SinghSR,etal.Choiceoftherapyinpatientswithtype2diabetesinadequatelycontrolledwithmetforminandasulphnylurea:asyste-maticreviewandmixedtreatmentcomparisonmeta-analysis.OpenMedicine.2012;6:62-74.
67.LokeYK,KwokCS,SinghS.Comparativecardiovasculareffectsofthiazolidi-nediones:systematicreviewandmeta-analysisofobservationalstudies.BMJ.2011;342:1309-18.
68.MonamiM,DicembriniI,NardiniC,etal.Effectsofglucagonlikepeptide-1receptoragonistsoncardiovascularrisk:ameta-analysisofrandomizedcon-trolledtrials.DiabetesObesMetab.2014;16:38-47.
84 | CINETS
Referencias
69.ShyangdanDS,RoyleOP,ClarC,etal.Glucagon-likepeptideanaloguesfortype2diabetesmellitus(review).CochraneDatabaseSystemRev.2011;CD006423.
70. BuehlerAM,CavalcantiAB,BerwangerO,etal.Effectoftightbloodglucosecontrolversusconventionalcontrolinpatientswithtype2diabetesmellitus:asystematicreviewwithmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.Car-diovascTher.2013;31:147-60.
71. MillerME,WilliamsonJ,GersteinH.EffectsofRandomizationtointensiveglu-cosecontrolonadverseevents,cardiovasculardiseaseandmortalityinolderversusyoungeradultsintheACCORDTrial.DiabetesCare.2014;37:634-43.
72. ZhangC,ZhouY-H,XuC-L,etal.Efficacyofintensivecontrolofglucoseinstrokeprevention:ameta-analysisofdatafrom59,197participantsin9randomizedcontrolledtrials.PLoSOne.2013;8:e54465.
73. PerkovicV,HeerspinkHL,ChalmersJ,etal.Intensiveglucosecontrolimproveskidneyoutcomesinpatientswithtype2diabetes.KidneyInt[Internet].NaturePublishingGroup.2013;83:517-23.
74. CocaS,FaramarzI,NowreenH.Roleofintensiveglucosecontrolindevelopmentofrenalendpointsintype2diabetesmellitus.ArchInternMed.2012;172:761-9.
75. BoussageonR,Bejan-AngoulvantT,Saadatian-ElahiM,etal.Effectofintensiveglucoseloweringtreatmentonallcausemortality,cardiovasculardeath,andmicrovasculareventsintype2diabetes:meta-analysisofrandomisedcontro-lledtrials.BMJ.2011;343:d4169.
76.HemmingsenB,LundSS,GluudC,etal.Intensiveglycaemiccontrolforpatientswithtype2diabetes:systematicreviewwithmeta-analysisandtrialsequentialanalysisofrandomisedclinicaltrials.BMJ.2011;343:d6898.
77. EuropeanDiabetesWorkingPartyforOlderPeopleworkingGroup.Clinicalgui-delinesfortype2diabetesmellitus(EDWPOP).DiabetesMetab.2011;37:S27-S38.
78.FederaciónInternacionaldeDiabetes(IFD).Managingolderpeoplewithtype2diabetes.Bruselas:IFD;2013.
79.GomezHuelgasR.Tratamientodeladiabetestipo2enelpacienteanciano.MedClin.2012;134:e1-134.e12.
80.ControlGroup,TurnbullFM,AbrairaC,etal.Intensiveglucosecontrolandmacrovascularoutcomesintype2diabetes.Diabetología.2009;52:2288-98.
81.AndersonRT,NarayanKMV,FeeneyP,etal.Effectofintensiveglycemiclower-ingonhealth-relatedqualityoflifeintype2diabetes:ACCORDtrial.DiabetesCare.2011;34:807-12.
82.ADVANCECollaborativeGroup,PatelA,MacMahonS,etal.Intensivebloodglu-cosecontrolandvascularoutcomesinpatientswithtype2diabetes.NEnglJMed.2008;358:2560-72.
83.AbrairaC,ColwellJA,NuttallFQ,etal.VeteransAffairsCooperativeStudyonglycemiccontrolandcomplicationsintypeIIdiabetes(VACSDM).Resultsof
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 85
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51
thefeasibilitytrial.VeteransAffairsCooperativeStudyinTypeIIDiabetes.DiabetesCare.1995;18:1113-23.
84.LièvreMM,MoulinP,ThivoletC,etal.Detectionofsilentmyocardialischemiainasymptomaticpatientswithdiabetes:resultsofarandomizedtrialandmeta-analysisassessingtheeffectivenessofsystematicscreening.Trials.2011;12:23.
85.YoungL.Cardiacoutcomesafterscreeningforasymptomaticcoronaryarterydiseaseinpatientswithtype2diabetes:TheDIADStudy:ARandomizedCon-trolledTrial.JAMA.2010;301:1547-55.
86.MuhlesteinJB,LappéDL,LimaJC,etal.Effectofscreeningforcoronaryar-terydiseaseusingctangiographyonmortalityandcardiaceventsinhigh-riskpatientswithdiabetes:TheFACTOR-64randomizedclinicaltrial.JAMA.2014;312:2234-43.
87.FarmerAJ,StevensR,HirstJ,etal.Optimalstrategiesforidentifyingkidneydi-seaseindiabetes:propertiesofscreeningtests,progresionofrenaldysfunctionandimpactoftreatment-systematicreviewandmodellingofprogressionandcost-efectiveness.HealthTechnolAsses.2014;18:1-128.
88.SlininY,IshaniA,RectorT,etal.Managementofhyperglycemia,dyslipidemia,andalbuminuriainpatientswithdiabetesandCKD:AsystematicreviewforaKDOQIclinicalpractuceguidelines.AmJKidneyDis.2012;60::747-69.
89.NationalKidneyFoundation.KDOQIclinicalpracticeguidelinefordiabetesandCKD:2012update.AmJKidneyDis.2012;850-86.
Guía de práctica clínica
para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años
gpc.minsalud.gov.co
top related