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GUCH : Problèmes d’anesthésie pour des interventions non-cardiaques
Ph MauriatAnesthésie-Réanimation des Cardiopathies Congénitales et Pédiatrique Hôpital Haut-Lévèque
Contexte CHD
Plus de 90% des CHD atteignent l‘âge adulte
Prévalence des CHD : 4/1000 adultes9 % de cardiopathies sévères
Fallot, TAC, TGV complexes, CAV, ventricule unique
Chirurgie non cardiaque
Gynéco-obs, dentiste, orthopédie, digestif, uro, ORL,...
Obstétrique
Prévue ou Urgente +++
Contexte CHD chirurgie non cardiaque
Addition de risques : chirurgie + CHD+ adulte
Anesthésite-réanimateurs non formés
Effet de l‘oxygénation sur le shunt G-D
Chirurgiens non cardiaques non formés
Coelioscopie pour hernie inguinale d‘un Fontan défaillant
GUCH : augmentation des actes non cardiaques
Demande de conseil des AR auprès des référents
CC non opérée, palliée, ± bien réparée
Cardiopathie simple ou à risque
Evaluation cas par cas
276 patients pour 480 chirurgies non-cardiaques (1987-92)
Complications anesthésie 5.8% (28 of 480)
1 décès
Risques plus importants première intervention 5.4%
cyanose (P = 0.002)
Insuffisance cardiaque (P<0.001)
État général altéré (P<0.001)
Plus de complications avec intervention
Poumons et appareil neuro
Risques faibles pour ambulatoire (1.7%)
Chirurgie Taux
de mortalité Syndrome d’Eisenmenger
Références
Accouchements obstétricaux
36% (1978‐1996)
28% (1997‐2007)
Weiss BM et al. JACC 1998
Bedard E et al. Eur Heart J 2009
Chirurgie générale
7 ‐
23%
Chirurgie
: FDR de mortalité
Martin JT et al. Reg
Anesth
Pain
Med 2002Ammash
NM et al. JACC 1999Daliento
L et al. Eur
Heart J 1998Raines DE et al. J Clin
Anesth
1996
Mortalité péri-opératoire HTAP
Analyse rétrospective de 124 cas de Syndrome d’Eisenmenger
AG ou ALR pour une chirurgie non cardiaque
Mortalité péri-opératoire: 14%
ALR: 5% (NS)
AG: 18%
Meilleur facteur prédictif de mortalité :
Nature de la chirurgie
Chirurgie majeure: 24% p<0,05
Chirurgie mineure: 5%Martin JT et al. Reg Anesth Pain Med 2002
Technique d’anesthésie et mortalité
Problèmes Communs GUCH
Multi opérés
Troubles du rythme
Dysfonction ventriculaire
Atteintes pulmonaires
Cyanose et effets multisystémiques
HTAP : Syndrome d’Eisenmenger
Arythmies
FA, Flutter auriculaire le + fréquent
Mustard, Senning, Ebstein, Fontan, Fallot
Excitabilité ventriculaire : ESV, TV, FV
Traitements médicamenteux
Interactions avec produits d’anesthésie
Porteur de stimulateur ± Défibrillateur
Conflit per-op avec bistouri : mode asynchrone
Contrôle post-opératoire
Risque permanent en peri-opératoire
Dysfonction Ventriculaire
Liée à la pathologie
VD de Fallot, systémique ou ventricule unique
Surcharge en pression : sténose
Surcharge en volume : shunt, insuffisance valvulaire
Liée à la durée et à l’âge de la correction
Cyanose : VO2 > DO2
Atteinte coronaire mixte
Dysfonction cardiaque post-op
Atteintes Pulmonaires
Liée à la pathologie
Compliance diminuée - Epanchements pleuraux - Bronchomalacie
Troubles du surfactant et dyskinésie
Atélectasies fréquentes - Surinfection
Syndrome – Hétérotaxie (JTCS 2011)
BPCO : tabac
Hémoptisie : MAPCA, HTAP (SE)
Déformation thoracique, scoliose
Lésions du nerf phrénique, du récurrent
Difficultés de sevrage de la ventilation
Hématologiques
Érythropoièse augmente, Ht
(favorise lithiase biliaire)
Hyperviscosité symptomatique si Ht> 65%
Céphalées, étourdissements, vision double ou trouble, fatigue, myalgies, faiblesse musculaire
Déficience en Fer
Plaquettes , von Willebrand , survie plaquettaire
Thromboses (lobes supérieurs pulmonaires)
Risques de troubles hémorragiques post-opératoires
Gil JC. Blood 1986Baum V, et al: A&A 1993
Effets multisystémiques
Effets rénaux de l‘hypoxémie
Glomérules hypercellulaires et dilatés
Épaississement membrane basale
Hypoperfusion -> réabsorption accrue
Protéinurie
Hyperuricémie
Risque élevé d‘IR post-opératoire
Ross EA. Circulation 1987
Effets multisystémiques
Effets neurologiques
Abcès cérébraux
Accident vasculaire cérébral
Embolies paradoxales
Vol sous-clavier par shunt de Blalock
Risques de complications neurologiques per-op
Perloff JK. Circulation 1993; 87:1954-59Kurlan R. Stroke 1984; 15:359-62
Effets multisystémiques
Flutter et fibrillation auriculaire fréquents
Erythrocytose, hyperviscosité
Hémoptysie (infarctus pulmonaire ou ruptures vasculaires)
Abcès cérébraux et accidents vasculaires cérébraux
Hémorragies et thromboses
Mort subite - anesthésie à risque majeur ++
HTAP - Syndrome d‘Eisenmenger
Anesthésie
Abords vasculaires complexes
Multiples interventions et examens KT
Antécédents de dénudation chirurgicale
Thromboses
Liés à la pathologie
DCPP-DCPT, Coarctation, Blalock
Evaluation pré-opératoire Doppler et imagerie
Pose des VVC écho-guidée
Anesthésie
Objectif : maintien de la stabilité hémodynamique
Prémédication adéquate pour éviter anxiété et tachycardie
Eviter le jeûne prolongé (cyanose)
Induction d’AG lentement progressive (AIVOC)
Éviter dépression myocardique, vasodilatation et hypotension
Halogéné ou benzodiazépine > diprivan ou kétamine
Programme transfusionnel : CG, PFC, plaquettes, facteurs
Maintien l’hématocrite du contexte :
Fontan, Blalock, Fallot, HTAP
pCO2 élevée, acidose
pO2 veineuse basse
Tonus sympathique augmenté
Inotropes - douleur
Ventilation
Pression moyenne et PEEP élevées
Troubles de ventilationStrumpher, J. J Cardio Vasc Anest 2011 Aug
Facteurs aggravants l’HTAP
ECG, ETCO2, SpO2
Cathéter artériel : PA et gazométrie
Cathéter PVC + PAP ± SvO2 si réalisable
Cathéter central PVC ± SvcO2
NIRS : saturation tissulaire en O2
ETO
Marqueurs biologiques
BNP, Troponine
Monitoring adapté
La perfusion pulmonaire dépend de l’équilibre du rapport Qp/Qs
Les RVS et les RVP doivent être conservées stables
Eviter les variations des RVS : douleur, hypo et hyperthermie
Moduler les RVP par la ventilation et les vasodilatateurs si nécessaire
Moduler les RVS par les vasopresseurs et les vasodilatateurs
La fonction cardiaque doit rester stable : ± inotropes
Anesthésie avec Blalock
Poumons sans atélectasie, pneumopathie
Prémédication efficace
Diminuer le stress pré-induction responsable de l’augmentation des RVP
Induction de l’anesthésie par les halogénés très lente
Induction par voie veineuse plus adaptée
En cas d’hypovolémie et de saignement
Maintien de la volémie +++ PVC > 12 à 15 mmHg
Conserver l’hématocrite proche des valeurs pré-op
Maintien de la SaO2 ±
85%
Anesthésie et DCPP
Le débit cardiaque dépend du débit pulmonaire non pulsé
Abords artério-veineux compliqués :
Plusieurs chirurgies + KT + imagerie + réanimation
L’hypovolémie (hémorragies, déshydratation, vasoplégie veineuse) diminue brutalement le débit cardiaque
Intérêt des vasodilatateurs pulmonaires pour améliorer le débit cardiaque
L’augmentation de la pression intra-thoracique diminue le débit pulmonaire et le débit cardiaque
La ventilation spontané, en post-opératoire, est une priorité pour optimiser les interactions cardio-pulmonaires
Anesthésie et Fontan (DCPT)
Conséquences de la laparoscopie
Pneumopéritoine = augmentation de la pression intra abdominale et hypercapnie
Augmentation RVP, baisse du retour veineux et du débit pulmonaire et de la PA
Technique possible chez des Fontan équilibrés :
Limiter la pression d’insufflation du pneumopéritoine (< 8cmH2o)
Limiter La durée de la procédure
Optimiser la ventilation pour anticiper l’hypercapnie
Laparoscopie et Fontan (DCPT)
McClain et al. Anesth Analg. 2006
20 ans - DCPT - chirurgie digestive
Anesthésie
Halogénés
Induction lente
Baisse RVS
Anesthésie IV
Baisse des RVS
Coeliochirurgie
Retour veineux
Hypercapnie
ALR
Baisse des RVS
Anticoagulant
Impératifs hémodynamiques
Précharge suffisante
RVP basses
Ventilation adaptée
Fio2 élevées
Préserver la fonction VU
RVS stables
599 gestations de 562 GUCH
13% d’œdème pulmonaire, troubles du rythme, AVC et mort subite
Facteurs de risques :
Cyanose, HTAP (SE) , antécédents d’AVC
Insuffisance cardiaque NYHA > II , FE < 40%, Arythmie
Surface valve mitrale < 2cm2, valve aortique <1.5 cm2, gradient intra VG >30 mmHg
Prise en charge par équipe multidisciplinaire
Grossesse, anesthésie et GUCH
Accouchement : épreuve d’effort… VU, sténose Aortique
Choix entre AG ou ALR adaptée à la pathologie
Shunt G-D
Intérêt de la péridurale pour diminuer les RVS
Shunt D-G
Intérêt de l’AG pour contrôler les RVS
Risque des Fontan :
Congestion veineuse, ascite, dysfonction du VU, régurgitation de la VAV, arythmie, coagulopathie
Aggravée par le décubitus dorsal et le travail
Grossesse, anesthésie et GUCH
Anesthésie loco-régionale (ALR)
Péri-rachianesthésie combinée
Bupivacaine Ropivacaine
AG ou ALR dépend de :
Type de chirurgie ± urgence
Délai d’arrêt de l’anticoagulation
Possibilité d’ALR pour
Hanche, membres inférieurs
Abdomen, urinaire, obstétrique
ALR contre-indiquée si :
Coagulopathie (hématome épidural)
Sepsis, instabilité hémodynamique
Péri‐
rachianesthésie
combinée
Am Soc Regional Anesth guidelines 2010
Péridurale
Anesthésie Générale vs Loco-régionale
Bonnin M, et al. Anesthesiology 2005
Analgésie parfaite pour éviter hypoxémie et acidose qui
entraînent une augmentation des RVP
Césarienne programmée (32-34 SA) sous péridurale
combinée à une rachianesthésie
Monitorage par oxymètre de pouls, pression artérielle
sanglante, PVC ± SvcO2, ± Echo
Administration de NOi en cas de poussée d’HTAP
Reprise immédiate des Tt anti HTAP, parfois renforcés
Surveillance post-partum dans USI ± une semaine
Grossesse, anesthésie et SE
L’anesthésie des GUCH en chirurgie non cardiaque ne peut
être envisagée sans connaissance physio-pathologique
Comprendre les différentes étapes opératoires de la
cardiopathie pour une meilleure prise en charge de ces
malades complexes, en constante augmentation
A minima, connaître les valeurs de SaO2 et d’hématocrite
pour servir de référence en péri-op
Anesthésie et GUCH
L’avis du cardio-congénitaliste est indispensable pour apprécier la fonction cardiaque et du montage
Préparation pré-opératoire :
Evaluation de la performance cardiaque et ventilatoire
Réhabilitation - Kinésithérapie
Exploration des axes vasculaires profonds en Doppler
Les conseils d’un AR « spécialisé » : évaluation des risques peri-opératoire et recommandation de protocole
Prise en charge dans des centres référents fortement conseillée
Anesthésie et GUCH
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