gÜnÜbİrlİk cerrahİde santral bloklar uygun mudur?

Prof. Dr. Aysun YılmazlarMedicabil HastanesiAnesteziyoloji ve Yoğun Bakım DirektörüBURSA

GÜNÜBİRLİK CERRAHİDE SANTRAL BLOKLARUYGUN MUDUR?

Santral blok uygulamaları günübirlik cerrahideneden arttı? Çünkü; Günübirlik olgular arttı (ABD’de %60) Yeni lokal anestezikler üretilidi Yeni nesil iğne ve kateterler üretildi

Günübirlik Cerrahide Spinal anestezi ? Epidural anestezi ? Spinal-epidural

anestezi ? Devamlı spinal anestezi

? Kaudal anestezi ?

Epidural anestezi uygun mudur?

İşlem süresi uzun Etkinin başlaması geç Maliyet Yüksek volüm lokal

anestezik gereksinimi Yamalı blok İdrar retansiyonu

Epidural wash-out

Epidural kateter 17G15 ml % 2 lidokain1 ml % 8.5 bikarbonat

20 ml SF Bolus uygulaması ile

• Lokal anestezik dilüe olur• Lokal anestezik yayılır ve

emilim hızlanır

Epidural washout with high volumes of saline to accelerate recovery from epidural anaesthesia. Rodriguez J Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:893-898

Reversal of lidocaine with epinephrine epidural anesthesia using epidural saline washout Sitzman BT Reg Anesth Pain Med 2001;26:246-251

Epidural wash-out

The advantages of early ambulation with epidural saline washout in hip or knee arthroplasty European Congress of Society Regional Anesthesiologists, Genova, 2008

YILMAZLAR A, BILGEN S, ATICI T, BILGEN OF, SERIFOGLU R

Group 1 (no ambulation, n=14):

No epidural washout

Group 2 (early ambulation, n=11):

10 ml epidural saline washout

Group 1n (%)

Group 2 n (%)

p

Duration of motor resolution (min)

201±9.6 128.18±7.5 p<0.001*

Ability to sit at postop 2nd hr

2 (14.2%) 11 (100%) p<0.001 *

Ability to walk at postop 2nd hr

0 (0%) 10 (90.9%) p<0.001 *

Ability to perform personal tasks

0 (0%) 10 (90.9%) p<0.001 *

Patient satisfaction

2 (14.2%) 11 (100%) p<0.001 *

Kaudal anestezi uygun mudur?

İşlem süresi uzunEtkinin başlaması geçYüksek volüm lokal anestezik gereksinimi

Kombinespinal-epidural uygun mudur?

İşlem süresi uzunYüksek volüm lokal anestezik gereksinimi

Kateter sorunu MaliyetTeknik güçlük

Devamlı spinal anestezi uygun mudur?

MaliyetHasta uygun değilİşlem süresi uzun İnvasiv girişim

MaliyetİĞNE-KATETER FİATSpinal 1.8 TLEpidural 28 TLK.Spinal-Epidural 48 TLKaudal 15 TLDevamlı Spinal 108 TL

Spinal anestezi uygun mudur?

İşlem çok kısa Etkinin başlaması hızlı Ucuz Düşük volüm lokal anestezik İdrar retansiyonu riski düşük

Günübirlik Cerrahide

Spinal anestezi Epidural anestezi ? Spinal-epidural anestezi ? Devamlı spinal anestezi ? Kaudal anestezi ?

Günübirlik olgularda spinal anestezi

AVANTAJLAR Hızlı etki Yan etki az İyi analjezi Hasta uyanık

DEZAVANTAJLAR Dura defekti

sonrası baş ağrısı

Geçici nörolojik semptomlar

Miksiyonun gecikmesi

Taburculuğun gecikmesi

Hızlı etkiİyi analjeziMinimal yan etkiHızlı ve erken taburculuk

Günübirlik Cerrahide Ne arzulanır?

Spinal anestezinin avantajları…………………….

Günübirlik Cerrahide Spinal Anestezi

İnce iğne (25-27G) Kalem uçlu iğne Hemispinal Kısa etki süreli lokal

anestezik Kaliteli anestezi ve analjezi

Günübirlik Cerrahide Spinal Anestezi

Duyu bloğunun oluşma zamanı (T 10) Motor bloğun oluşma zamanı (Bromage ≤2) Maksimum dermatom seviyesi (cerrahiye uygun) Cerrahinin başlangıç ve bitiş zamanı

ile blok süresinin uyumu Motor bloğun rezolüsyonu ile

yardımsız mobilizasyon veya Bromage “0” uyumu

Günübirlik Cerrahide Spinal Anestezi

Miksiyon zamanı Eve taburcu zamanı Hareket edebilme,

öksürebilme ve nefes alabilme Stabil hemodinami Oda havasında SaO 2 > 95 Ağrı skoru < 3

Günübirlik Cerrahide Spinal Anestezi

Alt ekstremite ameliyatları (Artoskopi)

% 65

İnguinal Herni % 12Transuretral ameliyatlar

% 7

Anorektal ameliyatlar % 6Laparoskopi % 5Küçük jinekolojik ameliyatlar

% 4Liu SS,et al. Anesth Analg 2005

Diz artroskopisi 4 mg hiperbarik bupivakain + 10 µg

fentanil 3 mg hiperbarik bupivakain + 10 µg

fentanil

Diz atroskopisiLateral 10 dk Motor blok 80 dk geçmiş (50 olgunun %60’ında)

Intrathecal hyperbaric bupivacaine 3 mg + fentanyl 10 µg for outpatient knee arthroscopy with tourniquet Korhonen AMActa Anaesthesiol Scand. 2003 Mar;47(3):342-6

Hiperbarik ropivikain 7,5 mg Levobupivakain 5 mg Eve taburculuk 197 dk

Diz artroskopisi

Spinal anesthesia with hyperbaric levobupivacaine and ropivacaine for outpatient knee arthroscopy: a prospective, randomized, double-blind studyCappelleri GAnesth Analg. 2005 Jul;101(1):77-82

Laparoskopi Alt karın laparoskopik girişimler 25 mg Lidokain + 20µgr Fentanil Uygun duyu bloğu Minimal motor blok Hızlı regresyon Erken taburculuk Peritona az müdahale şart! (cerrah) Vaghadia H et al. Can J Anesth 2011 Vaghadia H et al< Anesth Analg 1997

İnguinal herniorafi 8 mg bupivakain, 8 mg levobupivakain, 12

mg ropivakain Motor blok en hızlı levobupivakain ve

ropivakainde kalkıyor Eve taburculuk aynı İdrar retansiyonu yok, 5 saat içinde

miksiyon

A prospective, randomized, double-blind comparison of unilateral spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine, ropivacaine, or levobupivacaine for inguinal herniorrhaphyCasati A , Anesth Analg 2004 Nov;99(5):1387-92

Spinal anestezi için lokal anestezikler

Günübirlik Cerrahidespinal anestezi için tercih

Kısa süre etkili lokal anestezik !...

Merivirta R,et al. Acta Anesthesiol Scand 2009

Camponova C, et al. Anesth Analg 2010

Ultra kısa süre etkili lokal anestezik !...

“Spinal hiperbarik prilokain”

Amid tipi LAYarı ömrü 1.6 saatKlerensi yüksekToksisitesi düşükDistribüsyonu fazlaGebelerde kontrendikeAnemilerde kontrendikePotensi ve etki süresi lidokaine benzer

Prilokain (C13-H20-N2-O-HCl)

% 1.8-2.2 prilokain HCl%5.4-6.6 anhidroz glukoz490 - 540 mOsm/kg

PARAMETRE %2

Prilokain hiperbarik

%0.5 Bupivakain hiperbarik

T12 duyu bloğu(n)

38 39

T12 duyu bloğu oluşma zamanı(dk)

4 5

S1 duyu bloğu regresyonu(dk)

240 * 360

Maksimal motor blok oluşumu(dk)

10 10

Motor blok regresyonu(dk)

135 210

Miksiyon(dk) 306 * 405Derlenmeden çıkış(dk)

9 1 * 150

Taburculuk 30 8 * 407 * p< 0.05

10mg Lidokain + 25µgr Fentanil + 15µgr Adrenalin

Ropivakain20 mg

Ropivakain15 mg

Bupivakain10 mg

İlk oral alım zamanı (saat)

1.8 (1.6-2.1) 1.8 (1.6-2.2) 1.7 (1.5-2.1)

Miksiyon zamanı (saat) 5.2 (4.6-5.7) 4.8 (4.0-5.8) 5.0 (4.4-5.6)

Taburcu olmaya uyum (saat) 6.4 (5.5-8.0) 6.4 (5.4-6.9) 6.0(5.2-6.6)

Taburcu(saat) 7.1 (6.0-8.6) 6.9 (5.8-20.0) 6.6 (5.9-9.0)

Hastanede yatılı / günübirlik (sayı/sayı)

4/26 9/21 6/24

A Comparison of Intrathecal Plain Solutions Containing Ropivacaine 20 or 15 mg Versus Bupivacaine 10 mgHelena Kallio, Anesth Analg 2004;99:713–7

Günübirlik Cerahide Genel Anestezi ile Santral Blok Etkilerinin KarşılaştırılmasıSpencer S. Liu Anesth Analg 2005;101:1634–42

SONUÇ SayıSantral Nöroaksial Blok(ortalama)

Genel Anestezi(ortalama)

Anestezi İnduksiyon Zamanı (Dk) 384 17.8 7.8

VAS(mm) 563 12.7 24.4Bulantı 637 % 5 %14.7Faz 1 geçiş 218 % 30.8 %13.5

Postoperatif Analjezi İhtiyacı 716 % 31 %56Ayaktan Cerrahi Ünitesinden Taburcu Olma Süresi (Dk) 839 190 153Hasta Memnuniyeti Mükemmelliği 709 % 81 % 78

SONUÇ Günübirlik cerrahide spinal anestezi uygundur

Teşekkür ederim….