guías de hiperaldosteronismo – dr. carlos a. builes

Hipertensión de Origen Endocrino:

Hiperaldosteronismo Primario

Carlos Alfonso Builes Barrera

Internista y Endocrinólogo

Docente Sección Endocrinología U de Antioquia.

Endocrinólogo Hospital Universitario San Vicente Fundación

endocrinobuiles@gmail.com

HTA por causas de Origen Endocrino

(1.5 al 3% de las causas secundarias)

• Exceso de mineralocorticoides

• Exceso de glucocorticoides

• Exceso de catecolaminas

• Hiperplasia Suprarrenal congénita

• Diabetes mellitus

• Acromegalia

• Obesidad

• Hipotiroidismo

• Hipertiroidismo

Potencialmente

Curables!!!

Glándula Suprarrenal

Aldosterona

Cortisol

Corticosterona

DHEA

17 OH P

Catecolaminas

ACTH

ACTH: Hormona Adreno Cortico Tropa

10%

40/ millón

10/ millón

Hiperaldosteronismo

En quien sospechar

Hiperaldosteronismo? • Hipertensión arterial e Hipopotasemia

espontánea ó inducida por diurético.

• Hipertensión estadío III ó resistente (tres medicamentos)

• Hipertensión o ECV en miembros de la familia < de 50 años.

• Incidentaloma adrenal

HTA y K bajo

AReninaP CAldosteronaP

ARP

CAP

CAP

ARP

ARP

CAP

Hiperaldosteronismo

Secundario

Hiperaldosteronismo

Primario

HTA Reno vascular

Uso de Diuréticos

Tumor secretor Renina

HTA en fase maligna

Coartación de aorta

Hiperplasia Adrenal Congénita

Mineralocorticoide Exógeno

Tumor productor de DOCA

Sindrome de Cushing

Síndrome de Liddle

CAP > 10-15 ng/ dl

>30 ng/dl/ ng/ml/h

>5.7ng/dl/ ng/L

Prevalencia de Aldosteronismo

Primario e hipopotasemia

Autor n= Prueba Prevalencia IHA /APA K

Fardella 305 FDC 9.5% 26/1 0

Lim 465 FDC 9.2% 38/5 4.7%

Loh 350 Sol .Sal 4.6% 8/8 37.5%

Nashikawa 1020 Captop 5.4% ND 28%

Total 2140 6.7% 72/14 16%

JCEM 2001 86 (8), 4004

Caso Clínico

• Mujer de 67 años.

• AP: Hipertensión arterial hace 15 años. Hipotiroidismo primario

• Tratamiento actual:

Telmisartan/ amlodipino 80/ 5 mg 2 al día, Metoprolol 200 mg / día, hctz 25 mg/ día.

• TA: 140/ 84. imc: 32.9, p:64 por min.

• Hace 6 años tuvo una vez el potasio bajo, pero ahora el K: 3.9 mEq/ L

Resultados 1

• Doppler de arterias renales: Baja

probabilidad para hipertensión

renovascular.

• Aldosterona sérica: 54 ng/ dl (540 pg/ ml)

referencia 38- 313 pg/ ml.

• Renina (concentración): 6 pg/ ml o ng/L(5-33)

• Sodio: 141, potasio:4.8 mEq/ L.

• Pa: 140/90, p:68 por min.

1ng= 1000 pg

1 dl= 100 ml

pg/ml=ng/L

ng

___

dl

pg

____

ml

100 ml

_________

1000 pg

70 pg/ml Aldosterona

7 ng/dl

Prueba de Tamización

según informe de Renina

Endocrinol Metab Clin N Am 44 (2015) 355–369

Medicamentos y su influencia sobre la Adosterona y Renina

Resultados 2 • Aldosterona basal:41.7 ng/ dl (417 pg/ ml), post

salina 2 lts en 4 horas: 6.9 ng/ dl (69 pg/ml).

• TAC de abdomen: glándulas suprarrenales de

morfología normal.

Flujograma: Hiperaldo Primario

Sospecha Tamización

Aldosterona/ Renina

Test de supresión con Solución

Salina 0.9% (2 lt/ 4 horas)

Imagen: TAC

Cateterismo Venas Suprarrenales

>30 ng/dl/ ng/ml/h

>5.7 ng/dl/ ng/l

Confirma >6 ng/dl

E:97%, S:68%

Unilateral, >1 cm

En < 35 años

Cirugía

No lesión

Evidente- baja

Probabilidad APA

Tratar Médico

Anatomía Suprarrenales

Adenoma

Suprarrenal

Izquierdo

Hiperplasia

Suprarrenal

Bilateral

Evolución del Caso.

• Se inicio Espironolactona 25 mg/ día

• Se suspendió HCTZ.

• Tres semanas después PA: 114/70 mm Hg.

• Dos meses después:

Sodio:140, k: 4.4, cr: 0.75 mg/ dl

glucosa: 108 mg/dl, hbA1c: 5.9%.

Formas de Hiperaldosteronismo

• Hiperplasia Suprarrenal Bilateral (60%)

• Aldosteronoma

• Hiperplasia Suprarrenal unilateral

• Carcinoma Suprarrenal productor de Aldosterona (1%)

• Hiperaldosteronismo Familiar:

Remediable con Glucocorticoides

Aldosteronoma o Hiperplasia (tipo 2)

Caso 2 Hombre de 39 años de edad

• Consulta por tener hipertensión arterial desde

los 27 años de edad de difícil control y episodios

de hipokalemia. Hipertrofia ventricular

izquierda, FE 65%. Glucemia basal:106 mg/dl.

• Tratamiento actual:

Espironolactona 100 mg cada 12 h.

Prazosin 2 mg cada 12 horas

Metoprolol 50 mg cada 8 horas

Asa 100 mg / día, vía oral

Ion k: 2 cucharadas cada 12 horas.

150/ 108

Builes CA. Sierra JG. Acta Médica Colombiana 2013, 38:86-90

Engrosamiento izquierdo …

TAC contrastado de abdomen: “glándulas suprarrenales

de tamaño normal, sin evidencia de tumoraciones”

Luego de 6 semanas de suspensión de la

espironolactona y solo prazosin (12mg/ día):

• Aldosterona sérica 43.76 ng/dl (de pie 4.0 a 31, acostado 1.0 a 16)

• Actividad de renina plasmática ≤0.5 ng/ml/h (procesado

en el laboratorio Andino- Bogotá)

• Relación Aldost/ act de renina: 87 ng/dl / ng/ml/h

• Cortisol en orina de 24 horas 145 ug/día

• Infusión de solución salina 2 litros en 4 horas:

• Aldosterona pre infusión 1034 pg/ml (103 ng/dl)

• Aldosterona post infusión 442 pg/ml (44 ng/dl)

Flujograma: Hiperaldo Primario

Sospecha Tamización

Aldosterona/ Renina

Test de supresión con Solución

Salina 0.9% (2 lt/ 4 horas)

Imagen: TAC

Cateterismo Venas Suprarrenales

>30 ng/dl/ ng/ml/h

>5.7 ng/dl/ ng/l

Confirma >6 ng/dl

Unilateral, >1 cm

En < 35 años

Cirugía

No lesión

Evidente- baja

Probabilidad APA

Tratar Médico

Resultados de venografía de

glándulas suprarrenales:

Adrenal

Derecha

Adrenal

Izquierda

Vena

Periférica

357 pg/ml (A) 1330 pg/ml (A) 819 pg/ml (A)

12 ug/ dl (C) 178 ug/ dl (C) 11,5 ug/ dl (C)

Sin estímulo de ACTH el cortisol Adren/ vena per > 3

Relación Aldosterona/ Cortisol es mayor de 4 a favor de

un lado orienta a la localización del adenoma.

pg/ml a ng/dl dividir por 10!

Cateterismo Venas

Suprarrenales

Hombre de 47 años.

Con Hta hace 10 años.

Mal control con 7 anti hipertensivos.

Aldosterona sérica: (PAC) 16 ng/dl

y renina plasmática (PRA) <0.6 ng/ml/h

(PAC/PRA >26).

Tuvo prueba confirmatoria positiva.

Con lateralización derecha

En la cirugía adenoma de 0.7×0.6×0.5 cm.

La Aldosterona post qx <1.0 ng/dl.

Se controló luego con 2 anti hipertensivos.

Rev Endocr Metab Disord (2007) 8:309–320

RadioGraphics 2005; 25:S143–S158

Manejo de Hiperaldosteronismo

Aldosteronoma Quirúrgico

-H. Idiopático: Espironolactona

-Hiperplasia Remediable con

Glucocorticoides: Dexametasona

Tratamiento

Médico

Curación de HTA: 30 al 60%

Caso Clínico • SBAG, mujer de 45 años

• Diagnósticos: HTA (a los 25 años, luego de pre

eclampsia). Obesidad, Asma moderada

• Tratamiento actual: Verapamilo 80 mg X 3, Enalapril 5

mg dia, Beclometasona inh - salbutamol inh, Seretide

diskus 250/50 1 puff cada 12 horas, Prednisolona 5 mg

dia en ciclos (Ocasionalmente por Asma)

• Crisis hipertensivas que necesitan tratamiento en

urgencias. En el último semestre ha tenido 3 ingresos.

• Peso: 70 kg, Talla: 149 IMC: 32.43, TA 150/825

fc:80/min

• 26/05/15 Hb 16,6 Plt 329,000, Na 140 K 4, Creat 0,82

• VIII/12: Doppler de arterias renales: normales

• calcio: 9.9, TSH: 2.6, metanefrinas en orina de 24 horas:

negativas. K: 4.9, Na: 141,aldosterona: 422 pg/ml,

renina:6.5 ng/ ml

• X-2012: Ecocardiografia: FE 60% normal

• VIII-2013: concentración de renina plasmática 8.8 ng/ml

(2.6-27.6)

• aldosterona sérica 335.4 pg/ml (35-300), K 4.58, Na 142,

creatinina 0.81

• TSH 2.66 T4L 1.28, calcio 9.8, albumina 4.49, PTH 22.8

• 2013: metanefrinas y catecolaminas fraccionadas en

orina de 24 horas: Adrenalina: 3.92 ug/24 Horas (0.01 -

20) Noradrenalina: 15.53 ugr/24 horas (14.3 - 75),

Dopamina: 221.4 ug/24 horas (65 – 400).

• (7/I/14) Creatinina 0.85, microalbuminuria 3.38 mg/gr

• 14-III-2014: Prueba de supresión de Aldosterona con

carga de solución salina al 0.9%:

• Aldosterona Basal 569 pg/ml (56 ng/dl)

• 4 horas postcarga SSN: 196.8 pg/ml (19 ng/ dl)

Flujograma: Hiperaldo Primario

Sospecha Tamización

Aldosterona/ Renina

Test de supresión con Solución

Salina 0.9% (2 lt/ 4 horas)

Imagen: TAC

Cateterismo Venas Suprarrenales

>30 ng/dl/ ng/ml/h

>5.7 ng/dl/ ng/l

Confirma >6 ng/dl

E:97%, S:68%

Unilateral, >1 cm

En < 35 años

Cirugía

No lesión

Evidente- baja

Probabilidad APA

Tratar Médico

VIII-2014: TAC abdominal: adrenales

configuración normal, sin definir

engrosamiento ni lesiones focales.

Venografía selectiva de Glándulas Suprarrenales

• Se le realiza exitosamente el cateterismo de venas adrenales del 29

mayo/ 15. Flebografía abdominal con permeabilidad en ambas venas

adrenales, cavografía con permeabilidad de vena cava inferior.

muestreo de ambas venas adrenales sin complicaciones. se tomaron

muestras simultáneas de aldosterona y cortisol sérico en adrenal

derecha e izquierda y vena periférica.

.

El estudio es compatible con hiperplasia

suprarrenal bilateral

A. Derecha A. Izquierda V. Cava

Aldosterona

ng/dl

≥100 ≥100 10.1

Cortisol

µg/dl

207 109 8.2

Evolución de la paciente

Fecha Espironolactona Verapamilo Enalapril PA

May/15 100 mg 240 40 110/70

Jun/15 100 mg 240 20 108/70

Jul/ 15 100 mg 240 10 116/72

Ago/15 100 mg 240 --- 110/78

Excelente control y sin nuevas crisis hipertensivas!!!

Muy actualizado…

N: 184 pacientes. Edad: 53±9 años

Tomografía: 92, Cateterismo: 92

( 46 tratamiento médico/ 46 quirúrgico)

Los de cirugía:

curación Bioquímica: 80% vs 89% (p:0.25)

Tratamiento médico vs quirúrgico.

Lancet Diabetes Endocrino. Junio 2016

Manejo de Hiperaldosteronismo

Aldosteronoma Quirúrgico

-H. Idiopático: Espironolactona

-Hiperplasia Remediable con

Glucocorticoides: Dexametasona

Tratamiento

Médico

Curación de HTA: 30 al 60%

Gracias endocrinobuiles@gmail.com

Medicamentos y su influencia sobre la Adosterona y Renina

Evaluación Hiper aldosteronismo

• Del 26 may / 15 tomando espironolactona 100

mg/ día, verapamilo 120*2, enalapril 20*2

pa: 110/70, sentada y 100/70 de pies.

• Del 3 julio/ 15 pa: 108/70 sentada y 100/66 de

pies siguió enalapril 20 *1, verap 120*2 y

espironolactona 100 mg*1.

• Del 10 jul/ 15 pa: 116/72 sentada y 104/ 66 de

pies. siguió verap 120*2, enalapril 10 mg/d y

espironolactona 100 mg*1.

• Del 24 jul/ 15 pa 110/78 de pies y 120/80

sentada sigue verap 120*2 y espiron 100*1.