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Guto Fidalgo Daumas Moraes
Avaliação Histomorfométrica de diferentes tipos de
macrogeometria em implantes dentais. Estudo em cães.
Dissertação apresentada à Universidade do
Grande Rio ``Professor José de Souza Herdy´´
como parte dos requisitos para obtenção do grau
de Mestre em Odontologia.
Área de Concentração: Implantodontia
Orientador: Dr. Charles Marin
Duque de Caxias
2014
CATALOGAÇÃO NA FONTE/BIBLIOTECA - UNIGRANRIO
M827a Moraes, Guto Fidalgo Daumas.
Avaliação histomorfométrica de diferentes tipos de macrogeometria
em implantes dentais : estudo em cães / Guto Fidalgo Daumas Moraes. –
2014.
29 f. : il. ; 30 cm.
Dissertação (mestrado em Odontologia) – Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy”, Escola de Ciências da Saúde, 2014. “Orientador: Prof. Charles Marin.” Bibliografia: f. 21-23.
1. Odontologia. 2. Implantes dentários. 3. Osseointegração. 4. Titânio. 5. Densidade óssea. 6. Histologia. I. Marin, Charles. II. Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy.” III. Título.
CDD – 617.6
AGRADECIMENTOS
À minha mãe, Luisa Helena Fidalgo Daumas Moraes, e ao meu pai, Antônio
José de Paula Moraes, pela dedicação e confiança, por serem meus exemplos de
vida e me apoiarem em todas as escolhas profissionais. Amo vocês.
Aos meus irmãos, Lívia e Fabrício, pelo apoio incondicional perante os
estudos.
À minha namorada Manuella, pelo carinho e incentivo nessa jornada,
paciência e compreensão nos períodos de ansiedade e ausência.
Ao meu orientador Charles Marin e ao professor Rodrigo Granato pelos
ensinamentos compartilhados e pela oportunidade concedida para realizar parte de
minha pesquisa em Boston, MA, EUA.
Aos professores Nicolas Homsi, Hernando Valentim, Fabrizio Albieri e Luiz
Fernando Magacho pela formação profissional e a confiança depositada em mim.
RESUMO
Objetivo: O objetivo desse estudo é realizar a avaliação histomorfométrica
de quatro diferentes tipos de macrogeometria em implantes dentais.
Materiais e Métodos: Setenta e dois implantes de 4 diferentes
macrogeometrias foram implantados no rádio esquerdo de cães beagle (4
implantes por cão, 6 cães por tempo in vivo). As 4 diferentes macrogeometrias
apresentavam um, dois, três ou quatro pontos de cortes em sua geometria. A
eutanásia foi realizada em uma, três e seis semanas após as instalações dos
implantes e foram submetidos à análise histomorfométrica através do contato osso-
implante (BIC) e fração de área óssea ocupada (BAFO). A análise estatística foi
realizada utilizando o teste GLM Anova.
Resultados: Para o BAFO houve aumento significativo (p ≤ 0,05) dos
implantes com dois pontos de corte para uma (26,69 ± 3,88), três (42,72 ± 4,19) e
seis (53,92 ± 4,6) semanas. Para implantes com três pontos de cortes houve
aumento significativo para uma (22,25 ± 3,88 ), três (38,86 ± 4,19) e seis(49,24 ±
4,6) semanas quando comparados aos implantes de um e quatro pontos de corte
em uma (26,52 ± 4,16 / 23,69 ± 3,88), três (41,36 ± 5,05 / 38,23 ± 4,19) e seis (48,48
± 4,6 / 45,88 ± 4,6) semanas respectivamente.
Conclusões: Os resultados demonstraram que todas as macrogeometrias
são biocompatíveis e os implantes com dois e três pontos de cortes apresentam
melhores resultados histomorfométricos quando comparados aos implantes de um
ou quatro pontos de corte.
Palavras – chave: Implantes dentários, Osseointegração, Titânio, Histologia.
ABSTRACT
Objective: The aim of this study is to perform the histomorphometric analysis
of four different macro-geometry of dental implants using animal model.
Materials and Methods: For the present study seventy-two implants of
different macro-geometry were tested in the left radius of eighteen beagle dogs (6
dogs per time in vivo, 4 implants per radius). The four different designs have one,
two, three or four entry points in the apex geometry. The euthanasia was performed
at one, three and six weeks and the implants were processed for histomorphometric
analysis by means of bone-implant contact (BIC) and bone area fraction occupied
(BAFO). For statistical analysis the GLM ANOVA was used.
Results: For BAFO measurements a progressive increase (p ≤ 0,05) was
observed for the implants with 2 entry-points to 1 (26.69 ± 3.88), 2 (42.72 ± 4.19)
and 6 (53.92 ± 4,6) weeks and progressive increase was observed for the implantes
with 3 entry-points 1 (22.25 ± 3.88), 3 (38.86 ± 4.19) and 6 (49.24 ± 4.6) weeks
compared to implants of a one and four entry-points 1 (26.52 ± 4.16 / 23.69 ± 3.88),
3 (41.36 ± 5.05 / 38.23 ± 4.19) and 6 (48.48 ± 4.6 / 45,88 ± 4,6) weeks respectively.
Conclusion: The results of the present study showed biocompatibility of all
design evaluated and the better histomophometric resuls for 2 and 3 entry-points in
the 1, 3 and 6 weeks.
Keyswords: Dental implants, osseointegration, titanium, histology.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Desenho esquemático das 4 diferentes macrogeometrias de pontos
de cortes.
Figura 2. Carta do comitê de ética em animais
Figura 3. Amostras previamente e após o processamento histológico, blocos
(A) e lâminas (B).
Figura 4. Corte histológico de um implante de 2 pontos de cortes em 1
(A),3(B) e 6(C) semanas. (Mag. 10x).
Gráfico 1. Média do BIC (contato osso-implante) sem diferença estatística
para as 4 macrogeometrias avaliadas em 1,3 e 6 semanas (p ≥ 0,05).
Asteriscos representam grupos estatisticamente semelhantes.
Gráfico 2. Representação das diferentes macrogeometrias distribuídas por tempo
in vivo e os respectivos valores do BIC (contato osso-implante) (p ≤ 0,05). As letras
representam os diferentes grupos estatísticos.
Gráfico 3. Valores médios de BAFO para os implantes de 1, 2, 3 e 4 pontos
de cortes em 1,3 e 6 semanas (p ≥ 0,05). Os asteriscos demonstram os
grupos estatísticos.
Gráfico 4. Representação das diferentes macrogeometrias distribuídas por
tempo in vivo e os respectivos valores do BAFO (p ≤ 0,05). As letras
representam os diferentes grupos estatísticos.
LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Cm – Centímetro.
Mm – Milímetro.
µm – Micrômetro.
BIC – Bone to implant contact (contato osso implante).
BAFO – Bone area fraction occupied (Fração de área óssea ocupada).
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 10
2 MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................................... 12
2.1 IMPLANTES ...................................................................................................... 12
2.2 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ......................................................................... 12
2.3 PREPARO DAS PEÇAS E PROCESSAMENTO CIRÚRGICO .......................... 13
2.4 ANÁLISE HISTOMORFOMÉTRICA ................................................................... 14
3 RESULTADOS...................................................................................................... 15
4 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 19
5 CONCLUSÃO ....................................................................................................... 21
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 22
ANEXOS .................................................................................................................. 27
10
1 INTRODUÇÃO
O uso extensivo dos implantes osseointegrados se tornou possível desde a
descoberta do direto contato entre osso e a superfície do implante através da
microscopia ótica, permitindo o carregamento funcional do implante através de
próteses dentárias(Albrektsson e Zarb, 1993). Os implantes são um dos tratamentos
com maior taxa de sucesso em longo prazo descrito na literatura, com índices
superiores à 95% (Haas et al., 1995; Goodacre et al., 2003) e esta alternativa para
reposição de dentes perdidos tem sido uma modalidade de tratamento consolidada
nos últimos 40 anos(Chuang et al., 2001). Atualmente alguns fatores como a taxa de
insucesso, áreas de baixa densidade óssea e a redução do tempo total de
tratamento são motivos de pesquisa para aumentar os índices de
sucesso(Albrektsson et al., 1981; Sadowsky, 2010). Apesar da previsibilidade do
protocolo em dois estágios estabelecido por Branemark e colaboradores(Branemark
et al., 1969; Branemark et al., 1977), a busca pela diminuição do tempo de
tratamento entre a instalação do implante e a confecção da prótese levou a
modificações do design dos implantes em níveis macro, micro e manométrico, estas
tecnologias incluindo jateamento por micropartículas, ataque ácido, anodização,
recobrimentos ou combinações de técnicas, têm sido utilizados para alterar a
topografia da superfície do implante, na tentativa de otimizar o processo de
osseointegração(Coelho et al., 2009). O mercado de implantes dentais
contemporâneo possui mais de 1300 diferentes sistemas, com diferentes
macrogeometrias, padrões de rosca, composição, tratamentos de superfície e
conexão protética, com propostas de facilidade de uso clínico, curto período de
osseointegração e estabilidade em longo prazo(Binon, 2000; Esposito, Murray-
Curtis, et al., 2007). Estudos têm demonstrado que a macrogeometria pode
influenciar na estabilidade primária depois do procedimento cirúrgico, principalmente
em regiões de baixa densidade óssea(O'sullivan et al., 2000). A geração mais
recente de superfícies se apresenta quase que protocolarmente com algum tipo de
tratamento de superfície resultando em superfícies moderadamente rugosas, que
melhoraram o processo de integração óssea(Stanford, 2008; Granato et al., 2009;
Bonfante et al., 2011; Granato et al., 2011; Bonfante et al., 2013), permitindo
melhores condições na formação óssea e carga precoce, possuindo um papel
fundamental no processo de reabilitação(Abuhussein et al., 2010). A microgeometria
11
foi o principal alvo dos estudos da última década enquanto que a macrogeometria
teve nos últimos 5 anos a sua importância determinada para o processo de
osseointegração e técnica cirúrgica(Marin et al., 2010; Suzuki et al., 2010; Giro et
al., 2011; Giro, Tovar, Marin, et al., 2013; Witek et al., 2013). Considerando a
macrogeometria como importante constituinte do ato cirúrgico e da osseointegração,
os ápices dos implantes podem ter formatos diferentes conforme o número de
pontos de corte. Essas variações interferem diretamente na macroestrutura, na
técnica cirúrgica e por consequência no padrão de osseointegração(Jimbo et al.,
2014). As características macrogeométricas adicionadas aos implantes dentais
visam a simplificação da técnica cirúrgica, otimizando o tempo para inserção de
cada implante, visto que a duração do procedimento cirúrgico é uma preocupação
do paciente. É de extrema importância determinar se a facilidade de inserção vem
acompanhada de benefícios para osseointegração, para que novos produtos sejam
desenvolvidos baseados em evidências clínicas e biológicas racionalizadas. O
objetivo desse trabalho é avaliar a os diferentes tipos de macrogeometria (pontos de
corte) dos implantes em relação ao processo de osseointegração em diferentes
tempos in vivo, utilizando um modelo animal.
12
2 MATERIAIS E MÉTODOS
2.1 IMPLANTES
No presente estudo foram utilizados quatro diferentes macrogeometrias de
implantes osseointegráveis. A macrogeometria variou de acordo com a quantidade
de pontos de corte (1,2,3 ou 4) no ápice do implante. Todos confeccionados em liga
de Ti-6Al-4V grau V de formato cilíndrico com 4.0 mm de diâmetro e 10 mm de
comprimento (Emfils, Itu, Brasil) (Figura 1).
2.2 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
Foram utilizados 18 cães da raça beagle, machos, com aproximadamente 1,5
anos (com crescimento ósseo estabilizado) e em boas condições de saúde. Após
aprovação da Comissão de Ética no uso de animais da École Nationale Vétérinaire
d’Alfort (Paris, França) (Figura 2), os animais foram mantidos por duas semanas
nas instalações previamente aos procedimentos para aclimatação. A área de
eleição foi o rádio esquerdo, onde 04 implantes foram instalados, um implante de
cada macrogeometria distribuídos alternadamente para que não houvesse viés para
o sítio cirúrgico totalizando 4 implantes por cão. O primeiro implante foi posicionado
distalmente 2 cm da articulação rádio-úmero e os demais implantes distribuídos com
1 cm de distância entre si ao longo do rádio distalmente. Os animais foram divididos
em 3 grupos de 6 cães cada um para os tempos in vivo de 1,3 e 6 semanas
respectivamente. Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados sob anestesia
geral. A pré-medicação utilizada por via EV foi medetomidina 8,5µg/kg e morfina 0,2
mg/Kg, para indução foi utilizado propofol 4 mg/kg até a anestesia geral ser obtida.
Após entubação orotraqueal, a manutenção da anestesia foi realizada com
isofluorano 2% (ajustado para porcentagem exalada de 1,2%) com ventilação
mecânica e volume de aproximadamente 10 ml/kg. Após a tricotomia, foi realizada a
antissepsia do campo cirúrgico e regiões adjacentes com solução à base de iodo. A
incisão foi realizada na pele, com aproximadamente 5 cm de comprimento. Na
sequência a musculatura foi dissecada, o periósteo elevado e o rádio exposto.
Foram realizadas quatro osteotomias com 1 cm entre as mesmas ao longo do rádio
esquerdo. A primeira fresagem foi realizada com uma broca piloto de 2 mm de
diâmetro em baixa rotação (1200 rpm) sob irrigação salina na profundidade de 10
13
mm. As fresagens subsequentes foram realizadas também em baixa rotação sob
irrigação salina seguindo a sequência determinada pelo fabricante (2.0/2.5 , 2.5/2.8 ,
2.8/3.2 , 3.2/3.5 e 3.5 / 3.8). Os implantes foram inseridos com catraca manual do
sistema. Um parafuso de cobertura foi inserido sobre cada implante para evitar a
formação de calo ósseo sobre os mesmos obstruindo a conexão protética. Para o
fechamento tecidual foi utilizado a técnica de sutura por planos (vicryl 4.0 Ethicon
Johnson & Johnson, Miami, FL.) para camadas internas e nylon 4-0 (Ethicon
Johnson & Johnson, Miami, FL.) para pele. A medicação pós-operatória incluiu
Ketoprofeno 1ml/5kg e antibiótico (Penicilina, 20.000UI/Kg) por um período de 48
horas. A eutanásia foi realizada por overdose anestésica.
2.3 PREPARO DAS PEÇAS E PROCESSAMENTO HISTOLÓGICO
Durante a necropsia, o terço superior do rádio foi exposto através de
delicada dissecção, o tecido mole removido por lâminas cirúrgicas e realizada a
avaliação clínica dos implantes para verificar sua estabilidade. Se algum implante
estivesse clinicamente instável, este seria excluído do estudo. Após a necropsia os
rádios foram seccionados em uma porção contendo os quatro implantes e
posteriormente divididos em 04 blocos contendo um implante no centro de cada
bloco ósseo. As peças foram fixadas em solução de formalina a 10% durante 24
horas, desidratadas em uma sequência gradativa de soluções alcoólicas variando
de 70% a 100% e embebidas em resina a base de acrilato (Technovic 9100,
KulzerGmbH, Germany). Através de um disco diamantado (Isomet 1000, Buehler,
Lake Bluff, USA) foram obtidas secções de aproximadamente 300 µm de espessura.
Essas secções foram colocadas na placa de acrílico e gradativamente polidas por
uma máquina específica de secção (Metaserv 3000 , Buehler Ltd., Lake Bluff, USA)
até uma espessura final de aproximadamente 30 µm(Jimbo et al., 2014) (Figura 3).
A coragem das lâminas utilizada foi azul de Stevenel e fuccina de Van Giesons
Picro onde o tecido mole é corado de verde-azul e o tecido mineralizado de
vermelho-laranja (Vivan Cardoso et al., 2013).
14
2.4 ANÁLISE HISTOMOFOMÉTRICA
Com as laminas coradas, procedeu-se a aquisição das imagens Asperio
(Aperio Technologies, Vista, CA)(Figura 4). O contato osso/implante (BIC) foi obtido
através da subtração entre o perímetro total do implante e o perímetro de osso
formado em contato com a superfície do implante. A fração de área ocupada por
osso (BAFO) foi determinada pela subtração do perímetro total do interior das
espiras dos implantes pelo perímetro de osso formado no interior das mesmas.
Ambos os valores são mensurados em porcentagens e as lâminas histológicas são
avaliadas em 50x de magnificação por um software específico. (Image J, NIH,
Maryland, USA). O teste estatístico utilizado foi o GLM Anova.
15
3 RESULTADOS
Os procedimentos cirúrgicos e o pós-operatório transcorreram sem
complicações ou intercorrências. Durante o processamento histológico 03 implantes
do grupo de 01 ponto de corte foram perdidos e excluídos do trabalho, sendo
utilizado um total de 69 implantes no estudo.
O resultado total de BIC considerando os quatro tipos de implantes,
obtiveram-se resultados equivalentes: Implante de um ponto de corte 34,84 ± 2,73,
dois pontos de cortes 39,53 ± 2,52, três pontos de cortes 39,39 ± 2,52 e quatro
pontos de cortes 37,47 ± 2,52 (Gráfico 1).
Gráfico 1. Média do BIC (contato osso-implante) sem diferença estatística para as 4 macrogeometrias avaliadas em 1,3 e 6 semanas (p ≥ 0,05). Asteriscos representam grupos estatisticamente semelhantes.
Os implantes de 01 ponto de corte apresentaram aumento significativo do
BIC na comparação da primeira com a terceira e sexta semanas, com valores de
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Pontos de corte BIC %
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16,84 ± 4,27, 46,15 ± 5,14 e 41,52 ± 4,73 respectivamente. Os implantes de 02
pontos de cortes apresentaram valores 22,47 ± 4,00 na primeira semana, 45,15 ±
4,32 na terceira semana e de 50,98 ± 4,73 na sexta semana (Gráfico 2).
Gráfico 2. Representação das diferentes macrogeometrias distribuídas por tempo in vivo e os respectivos valores do BIC (contato osso-implante) (p ≤ 0,05). As letras representam os diferentes grupos estatísticos.
Os implantes de três pontos de cortes apresentaram valores de BIC de 18,02 ± 4,00
na primeira semana, 50,51 ± 4,32 na terceira semana e de 43,62 ± 4,73 na sexta
semana. Na avaliação dos implantes de quatro pontos de cortes este apresentou
BIC de 22,23 ± 4,00 na primeira semana, de 48,31 ± 4,32 na terceira semana e de
41,86 ± 4,73 na sexta semana, estes resultados estão representados no gráfico 2.
Quando comparados os valores da média do BAFO obtiveram-se 38,79 ± 2,66 para
um ponto de corte, 41,11 ± 2,44 para dois pontos de cortes, 36,78 ± 2,44 para três
pontos de cortes e de 35,93 ± 2,44 para quatro pontos de cortes não havendo
diferença estatisticamente significante entre os grupos (p ≥ 0,05) (Gráfico 3).
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BIC %
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b b b
b b
b
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Gráfico 3. Valores médios de BAFO para os implantes de 1, 2, 3 e 4 pontos de cortes em 1,3 e 6 semanas (p ≥ 0,05). Os asteriscos demonstram os grupos estatisticamente semelhantes.
O implante de dois pontos de cortes apresentou valores para o BAFO de
42,72 ± 4,19 para a terceira semana e de 53,92 ± 4,6 para a sexta semana, o
implante de três pontos de cortes apresentou valores para o BAFO de 38,86 ± 4,19
para a terceira semana e de 49,24 ± 4,6 para a sexta semana. Estas foram as
únicas macrogeometrias a apresentarem um aumento estatisticamente significante
entre a terceira e sexta semana para o BAFO (p ≤ 0,05). As demais
macrogeometrias apresentaram valores entre a terceira e sexta semana
estatisticamente semelhantes (p ≥ 0,05)(Gráfico 4).
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1E 2E 3E 4E BAFO %
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Pontos de corte
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Gráfico 4. Representação das diferentes macrogeometrias distribuídas por tempo in vivo e os respectivos valores do BAFO(p ≤ 0,05). As letras representam os diferentes grupos estatísticos.
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1E 2E 3E 4E
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b,e
b,d,c
e
c,e
a a a a
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c c,d,b
e
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4 DISCUSSÃO
O Sucesso e a previsibilidade da reposição do elemento dental perdido
através de um implante endósseo dependem diretamente do material empregado
bem como a correta execução da técnica cirúrgica(Albrektsson et al., 1981). Muitos
fatores influenciam neste processo e atualmente há uma grande importância
atribuída para a macrogeometria dos implantes(Triplett et al., 2003; Coelho, Suzuki,
et al., 2010). O aprimoramento dos sistemas de implantes dentais atualmente
utilizados permitiu grandes avanços e melhores resultados nas fases iniciais da
osseointegração(Esposito, Grusovin, et al., 2007; Coelho, Granato, et al., 2010;
Coelho et al., 2011; Giro, Tovar, Witek, et al., 2013), fatores também observados
para as macrogeometrias propostas no presente estudo. Tais avanços permitem
que o profissional modifique o protocolo de atendimento diminuindo o tempo de
tratamento e o tempo de transoperatório, indo de encontro aos anseios dos
pacientes que necessitam de procedimentos menos invasivos e com menor tempo
de duração (Goiato et al., 2014). No presente estudo foi avaliada a resposta
biológica de quatro tipos diferentes macrogeometrias que determinam
especificamente o número de espiras ao longo do corpo do implante. As espiras se
estendem desde o ápice até a plataforma protética, diferenciando-se dos implantes
tradicionais chamados de auto-perfurantes com espiras apenas no ápice(Jimbo et
al., 2014), semelhantes ao implante de 1 ponto de corte utilizado no presente
estudo. Essas macrogeometrias inovadoras se diferenciam das tradicionais pela
velocidade de inserção no sítio cirúrgico, que aumenta de acordo com o número de
pontos de cortes. O maior número de cortes também permite um melhor
assentamento do implante após a osteotomia, diminuindo a chance de oscilação no
posicionamento final(Wu et al., 2012). No presente estudo os implantes de dois e
três pontos de cortes foram os que obtiveram melhores resultados para os
parâmetros histomorfométricos de BIC e BAFO, com valores semelhantes à
sistemas de bom retrospecto clínico e de pesquisas in vivo(Marin et al., 2008;
Granato et al., 2009; Coelho, Bonfante, et al., 2010; Marin et al., 2010; Campos et
al., 2012). O BIC dos grupos de 2 e 3 pontos de cortes apresentaram aumento
significativo entre a primeira e terceira semana e se mantiveram estáveis na
20
avaliação de seis semanas (Gráfico 2). Para o parâmetro BAFO também houve
aumento significativo entre a primeira e terceira semana com manutenção do
aumento significativo entre a terceira e sexta semana (Gráfico 4), demonstrando os
melhores resultados histológicos dentre os grupos avaliados. Os resultados também
demonstram que os valores histomorfométricos se mantiveram estáveis,
determinando que a alteração da macrogeometria não afetou o padrão de
osseointegração em todos os períodos analisados, que compreendem a transição
entre as estabilidades primária e secundária, de fundamental importância para o
sucesso da osseointegração(Campos et al., 2012).
21
5 CONCLUSÃO
O presente trabalho demonstrou uma melhor resposta para os parâmetros
histomorfométricos dos grupos de dois e três pontos de cortes. Estudos clínicos
futuros são sugeridos para avaliar o comportamento dos implantes de dois e três
pontos de cortes durante o processo de instalação, visto que os diferentes modelos
apresentaram performances diferentes.
22
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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0905-7161 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19709058 >.
ALBREKTSSON, T. et al. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop Scand, v. 52, n. 2, p. 155-70, 1981. ISSN 0001-6470 (Print)
0001-6470 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7246093 >.
ALBREKTSSON, T.; ZARB, G. A. Current interpretations of the osseointegrated response: clinical significance. Int J Prosthodont, v. 6, n. 2, p. 95-105, Mar-Apr 1993. ISSN 0893-2174 (Print)
0893-2174 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8329101 >.
BINON, P. P. Implants and components: entering the new millennium. Int J Oral Maxillofac Implants, v. 15, n. 1, p. 76-94, Jan-Feb 2000. ISSN 0882-2786 (Print)
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BONFANTE, E. A. et al. Biomechanical testing of microblasted, acid-etched/microblasted, anodized, and discrete crystalline deposition surfaces: an experimental study in beagle dogs. Int J Oral Maxillofac Implants, v. 28, n. 1, p. 136-42, Jan-Feb 2013. ISSN 1942-4434 (Electronic)
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