halİlkarnas tim3
Post on 13-Dec-2015
226 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
KIYI EMNİYETİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜKULLANIM İZNİ VE RUHSATNAME
MÜRACAAT FORMU(Deniz ve Hava Bandı Telsiz Haberleşme Sistem veya Cihazları
İle Seyrüsefer Cihazları İçin)FORM: TİM-03 EK -3
1Bildirim
Amacı Yeni Tesis/ İlk Kurulum Geçici Ruhsat Talebi
2 Ruhsat Türü
Gemi/Deniz aracı Deniz Bandında kullanılacak Kara Sabit/Mobil Sistem/cihaz
Hava aracı Hava Bandında kullanılacak Kara Sabit/Mobil Sistem/cihaz
3 TİM Müracaat Tarihi İşlem/ Kayıt Numarası:
Ruhsat Sahibine ait Bilgiler:
4
Kurum yada Firma Adı
5
Şahıs Adı
SÜLEYMAN DENİZ
6
Yazışma Adresi7
TC Kimlik No .
TEKEBAŞI MAHALLESİ SAMANDAĞ 8 Ticari Sicil No
9
Vergi Dairesi
10
Vergi No
SAMANDAĞ 291 017 9050
11
Telefon No
12
Faks No
13
E-Posta Adresi
291 017 9050
Geçici Ruhsat Talebi
14 Süre Başlangıç Tarihi 15 Süre Bitiş Tarihi
16 Sefer/Uçuş Detayı
İstasyon Tanıtıcı Bilgileri
17
Sabit İstasyonlar için İstasyon Adresi/ Kara Taşıtı İstasyonları için Araç Tanıtıcı No./ Plaka No.
18
Gemi/Deniz/Hava Aracının Adı/ Tescil işareti
19
Gemi/Deniz/Hava Aracının Tipi
HALİLKARNAS
Gemi/Deniz/Hava Aracı İstasyonunun Tanımı
20
Çağrı İşareti 21
MMSI22
Yolcu Kapasitesi23
Diğer Tanım
Gemi /Deniz Aracı İçin İlave Bilgiler
24IMO Numarası
25Gros Tonilatosu
26Bağlama Limanı
27Kayıt Numarası
Form Eki Belgeler:
28
Cihaz faturasının sureti, yurtdışından alınmış ise ayrıca gümrük giriş beyannamesi sureti,
Tüzel kişiler için imza sirküleri, ticaret odası kayıt belgesi ve Ticaret Sicil Gazetesi, dernekler için dernek tüzüğü ve imza sirküleri,
Ruhsatname ve yıllık kullanım ücretinin yatırıldığına dair belge,
Vekil tarafından yürütülecek işlemlerde vekâletname veya tüzel kişilerce düzenlenmiş yetki belgesi,
Doküman No: FR.710.334 Yürürlük Tarihi:16.09.2013 Revizyon No:000Beşyol Mah. İnönüCad.No:3/1 – 34295 SEFAKÖY / İSTANBUL TEL: 0212 – 580 98 98 / FAKS: 0212 – 580 91 91 E-Posta: :telsiz@kiyiemniyeti.gov.tr
Sayfa 1 / 2
KIYI EMNİYETİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜKULLANIM İZNİ VE RUHSATNAME
MÜRACAAT FORMU(Deniz ve Hava Bandı Telsiz Haberleşme Sistem veya Cihazları
İle Seyrüsefer Cihazları İçin)FORM: TİM-03 EK -3
29
Kurulan Telsiz Haberleşme Sistem veya Cihazları ile Seyrüsefer Cihazları;a b c d e f
No Marka/ Model Gücü (W)
Seri No Frekans Bandı Kullanım amacı
Haberl. Seyir
1. POLAR Smart GPS Antenna1.5W LESS
THAN4110282
Frequency 1575.42MHz
±1MHz
Frekans Bantları (Frequency Ranges): A: LF, B: MF, C: HF, D: VHF, E: UHF, F: SHF, G:Diğer Toplam
KIYI EMNİYETİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜTelsiz İşletme Müdürlüğüne
İşbu formdaki bilgilerin tam ve doğru olduğu ile yukarıda özellikleri ve kullanım amaçları verilen Telsiz Haberleşme Sistem veya Cihazları ile Seyrüsefer Cihazlarını Kıyı Emniyeti Genel Müdürlüğü, Telsiz İşletme Müdürlüğünden alınan izne uygun olarak, bu istasyonda kullanacağımı beyan ederim(iz).
Müessis cihazlarla ilgili olarak diğer kurum ve kuruluşlardan alınması gerekli izinler, ayrıca tarafım(ız)ca alınacaktır.Ruhsatnamenin bu bilgilere göre tanzimi hususunu arz ederim(iz).
Tesis TarihiSistemi /Cihazları Tesis Eden Kişi/ Kurumun Ruhsatnameyi Talep Eden Kişi/ Kurumun
Unvanı Yetkilisi, Adı ve Soyadı Unvanı Yetkilisi, Adı ve Soyadı
Görevi Görevi
İmza ve Mühür İmza ve Mühür
Doküman No: FR.710.334 Yürürlük Tarihi:16.09.2013 Revizyon No:000Beşyol Mah. İnönüCad.No:3/1 – 34295 SEFAKÖY / İSTANBUL TEL: 0212 – 580 98 98 / FAKS: 0212 – 580 91 91 E-Posta: :telsiz@kiyiemniyeti.gov.tr
Sayfa 2 / 2
top related