hemoragie digestiva acuta 20.02.2012

USMUSMF “N.Testemiţanu”F “N.Testemiţanu”++

Hemoragiile acute digestiveHemoragiile acute digestiveConf. universitar V. CAZACOVConf. universitar V. CAZACOV

Şef Catedră 2 ChirurgieŞef Catedră 2 ChirurgieOm Emerit, DHŞM, Om Emerit, DHŞM,

profesorprofesor universitar V.Hotineanuuniversitar V.Hotineanu

HAD poate fi:HAD poate fi: Superioară – când sursa este situată proximal de lig.Treitz; Inferioară – când sursa este situată distal de lig.Treitz. Oculte: necunoscut de pacient Obscur: hemoragia este cunoscută dar sediul ei nu

este precizat. HDS superioare de 5 ori mai frecvente decât HDI

infer HD mai frecvente la

– Bărbaţi– Vârstnici

Pacienţii în urma examenului endoscopic sunt împarţiţi în III grupe ((clasificaţia Forrestclasificaţia Forrest): ):

I – bolnavi cu hemoragie activă: A. Sângerare în get; B. Sângerare laminară.II – bolnavi cu leziune prezentă fără hemoragie

activă, dar cu riscul reînnoirii a hemoragiei (cu semne de hemoragie recentă – chiaguri, vase vizibile, membrane hematice).

III – bolnavii cu hemoragie oprită şi fără semne de recidivă a ei.

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial

Hemoragiile pulmonare;Hemoragiile buco-faringiene

Clasificare HAD au în bază:Clasificare HAD au în bază:I. Gradul hemoragiei;II. Cauzele;III. Localizarea sursei de hemoragie.

Indicii hemoragiiIndicii hemoragiiGradul Gradul

hemoragieihemoragieiuşoruşor mediumediu gravgrav

Numărul hematiilor Numărul hematiilor (x109/l)(x109/l)

>> 3,5 3,5 3,5-2,53,5-2,5 << 2,5 2,5

Hemoglobina (g/l)Hemoglobina (g/l) >> 100100

83-10083-100 << 83 83

Frecvenţa pulsuluiFrecvenţa pulsului << 80 80 80-10080-100 >>100100TA sistolică (mm a TA sistolică (mm a col.Hg)col.Hg)

>>110110 110-90110-90 <<9090

Hematocritul (%)Hematocritul (%) >> 30 30 25-3025-30 << 25 25Deficit de volum Deficit de volum globular (%)globular (%)

<< 20 20 20-3020-30 >>3030

Gradele de gravitate a HAD (Gorbaşco, Gradele de gravitate a HAD (Gorbaşco, 1982)1982)

Hemoragiile din varice esofagianHemoragiile din varice esofagian1. Aplicarea sondei Blackmoore;2. Pituitrină 15-20 unităţi, în glucoză 5% - 200 ml timp de 20-30 min.3. Hemostaza endoscopică Scleroterapia: Ligaturare cu inele de cauciuc

Tratament chirurgical:Tratament chirurgical:I grup – stare de şoc hemoragic, anamneză

ulcesroasă, diagnosticul nu este neapărat din cauza pierderii timpului, terapia intensivă pe masa de operaţie – OPERAŢIE URGENTĂ;

II grup - bolnavii cu hemoragii masive – tratamentul medical ineficace – OPERAŢIA URGENTĂ amînată;

III grup – bonavii în vârstă de peste 60 ani cu hemoragie masivă ulceroasă şi cărora masurile conservative nu le sunt eficace, riscul recidivei este mare – OPERAŢIA de URGENŢĂ după o pregătire preoperatorie timp de 24-48 ore.

Varice gastrice Varice gastrice izolateizolate

Ocluzia venei spelnice

Incidenţa hemoragiilor în dependenţă de Incidenţa hemoragiilor în dependenţă de cauză şi localizare:cauză şi localizare:

1. esofagiene: 3,9% (4-10%): a – divericuli; b – varice;2. gastroduodenale ulceroase – 49,3% (45- 55%), estimate la 15% din ulceroşi, raportul hemoragiilor din ulcere gastrice şi duodenale: 1:4 – 1:5;3. ulcerul peptic recidivant p/operator – 2%;4. gastroduodenale neulceroase – 4,8%;5. tumori gastrice: 10-15%;6. gastrite, duodenite hemoragice – 5-10%;7. ulcere acute (Curling, Cuşing, medica- mentoase, de stres) – 5-7%;8. s-mul Mallory-Weiss – până la 10%;9. hematobilia – 1%;10. boala Crohn, CUN – 4%;11. tumori intestinale, diverticuli – 2%;12. hemoroizi – 1%.

1b1b

3322

55

88

6,76,7

99

1111

771010

44

1212

1a1a

V. Maladiile intestinului subţireV. Maladiile intestinului subţire Tumori; Fistula aorto-jejunală (după

protezare de aortă); Vene varicos dilatate – în

hipertensia portală; Diverticul Meckel Boala Chron

divericulidivericuli diverticulidiverticuli

Colita ulceroasă polipi

VI.Maladiile ColonuluiVI.Maladiile Colonului

Alte cauze de HDI

Colite infecţioaseColitele radiceColitele ischemiceUlcer solitar rectal

VII. Maladiile rectuluiVII. Maladiile rectuluiPolipi Tumori

HemoroiziHemoroizi

Criterii de eficacitate a terapiei Criterii de eficacitate a terapiei intensive:intensive:

1. Ps, TA, PVC;2. Er, Hb;3. Diureza până la 50 ml pe ora.

Hipotonia dirijată cu folosirea ganglioplegicilor – pentamina.

Nutriţia – la 2-3 zi după oprirea hemoragiei este indicată dieta Meilengroht.

Tratament chirurgical:Tratament chirurgical:I grup – stare de şoc hemoragic, anamneză

ulcesroasă, diagnosticul nu este neapărat din cauza pierderii timpului, terapia intensivă pe masa de operaţie – OPERAŢIE URGENTĂ;

II grup - bolnavii cu hemoragii masive – tratamentul medical nu este eficace – OPERAŢIA URGENTĂ;

III grup – bonavii în vârstă de peste 60 ani cu hemoragie masivă ulceroasă şi cărora masurile conservative nu le sunt eficace, riscul recidivei este mare – OPERAŢIA de URGENŢĂ după o pregătire preoperatorie timp de 24-48 ore.

Metodele de operaţie:Metodele de operaţie:

1. Rezecţia – letalitate până la 10-15%;2. Antrumectomia cu vagotomie;3. Piloroduodenotomie, suturarea vasului + vagotomie;4. La ulcere cardiace – rezecţia în scară;5. La ulcere duodenale joase metoda Gram –

ligaturarea preventivă a a.gastroduodenalis, extraduodenizarea ulcerului, prelucrarea bontuilui cu suturi Mateşuc.

Perioada postoperatorie:Perioada postoperatorie:

1. Sonda în stomac – permanent sau vremelnic 2-3 ori pe zi;

2. Terapia intensivă;3. Evacuarea intestinului cu clismă;4. Antibiotice;5. Nutriţia – din I zi lichid 500 ml;

II zi – fără măsură, de la II-II zi masa O

VI – VII zi – masa 1-a

Complicaţii postoperatoriiComplicaţii postoperatorii

Peritonită pe fondul insuficienţei bontului duodenal, anastomozei, suturilor;

Plastron, abces intraabdominal; Hemoragii intrabdominale sau în tractul digestiv; Pancreatita acutp postoperatorie; Ocluzia intestinală; Dereglări de evacuare din stomac, sau bomntul gastric.