hemorragia 2da mitad del embarazo

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

GINECO-OBSTETRICIA

OBSTETRICIA

DOCENETE: DR LUIS LLAMOGA

INTEGRANTES:

-POMA GONZALES ELKA VANESA

-PRETELL VARGAS CRYSTEL YASMIN

-PRETELL VARGAS JOHANN

-PUMAMANGO CORDOVA JIMMY

ABORTO

ALUMNA: POMA GONZALEZ ELKA

DEFINICION

• Es la interrupción espontanea o inducida del embarazo antes de la viabilidad del producto.

• La OMS define al aborto como la interrupción del embarazo antes de la semana 20 de gestación o el nacimiento del feto que pesa menos de 500g.

Williams obstetricia. Cunningham, leveno, Bloom, et al. Editorial Mc Grawhill 23ava edición 2010.

EPIDEMIOLOGIA

80% ocurre las primeras 12 semanas y el 20% restante de la semana 12 hasta la 20; 1% de todas las mujeres presentan un aborto recurrente.

En adolescentes: 10% y 12%, y en > 40 años, el porcentaje aumenta cuatro a cinco veces, y aumenta progresivamente con la edad.

Las anormalidades en el desarrollo y crecimiento del embrión son las causas más frecuentes de pérdida de la gestación.

El riesgo de aborto espontáneo clínicamente detectable en la mujer que nunca ha abortado oscila entre el 11% y el 15%; en cambio, después de uno a cuatro abortos, es de 16%, 25%, 45% y 54%, respectivamente.

ABORTO

ESPONTANEO

AMENAZA DE ABORTO

ABORTO INEVITABLE

ABORTO INCOMPLETO

ABORTO RETENIDO

(RETENCION FETAL)

ABORTO SEPTICO

INDUCIDOABORTO

TERAPEUTICO

ABORTO ELECTIVO (VOLUNTARIO)

RECURRENTE

CLASIFICACION

• Embrionarios (menor a 8 semanas)

• Fetal temprano (8 a 12 semanas)

• Fetal tardío (mayor a 12 semanas)

SEGÚN EDAD GESTACIONAL

Pro SEGO. Aborto espontaneo. Actalizacion de protocolo julio 2010

ABORTO ESPONTANEO

• Aborto que ocurre sin medios médicos o mecánicos.

Es la complicación más común del embarazo

Más del 80% de los abortos espontáneos se produce en las primeras 12 semanas de gestación

Por lo menos un 50% de las pérdidas se debe a anomalías cromosómicas

Las pérdidas tardías se producen en el 1.2% de todos los embarazos

El aborto del primer trimestre suele acompañarse de hemorragia en la decidua basal con necrosis del tejido adyacente.

PATOLOGIAFalla embrionaria temprana

El aborto temprano se acompaña de hemorragia en la decidua basal, seguida de necrosis de los tejidos adyacentes a la hemorragia.

El cigoto se separa estimulando la aparición de contracciones uterinas que provocan su expulsión.

Se abre el saco gestacional: líquido rodeando a un feto pequeño macerado o no es posible observar al feto saco anembriónico

En el primer trimestre la muerte del embrión se da antes de la expulsión, en abortos tardíos no ocurre de la misma manera

Factores fetales

Aborto aneuploide

95% de las anomalías

cromosómicas son por error

de gametogénesi

s materna

Más frecuente: Trisomía

autosómica.Autosomas

13, 16, 18, 21 y 22

Anomalía cromosómica aislada más frecuente:

Monosomía X (45,X)

Monosomía autosómica

rara e incompatible con la vida

La triploidía se asocia a

degeneración hidrópica de la placenta (embarazo

molar)

A. euploide

Suelen abortarse más tardíamente. Aumenta su

frecuencia en madres añosas

Punto máximo alrededor de

las 13 semanas

El 75% ocurre antes de las 8 semanas

FACTORES DE RIESGO

Infecciones

Enfermedades crónicas debilitantes

• Deficiencia de progesterona• Hipotiroidismo. • Diabetes mellitus (Tipo I más abortos y malformaciones / Tipo II más recurrencia)

Endocrinopatías

Drogas y factores ambientales

Factores Inmunitarios

Trombofilias Hereditarias

Cirugía materna

Inmunitarias

Defectos uterinos

Insuficiencia cervicouterina

Factores Maternos

CLASIFICACION

FORMAS CLÍNICASAborto Espontáneo

Amenaza de Aborto

Aborto Inevitable

Aborto incompleto

AbortoRetenido

Aborto Séptico

AMENAZA DE ABORTO

• Aparece secreción sanguinolenta o hemorragia vaginal por el orificio

cervical cerrado durante la primera mitad del embarazo.

• Sucede en 20 a 25% de las mujeres al principio del embarazo

• Cerca del 50% de estos embarazos se abortará, el riesgo es menor

cuando se observa actividad cardiaca fetal

AMENAZA DE ABORTO

EXAMEN FISICO

Especuloscopía: visualizar el origen del sangrado.

Útero aumentado de tamaño. Reblandecido.

Cuello uterino que mantiene su longitud

• Nulíparas OCE y OCI cerrado.

• Multíparas OCE puede estar permeable.

Ortega del Moral A et al. Amenaza de aborto: actuación en atención primaria. FMC. 2006;13(5):281-91

TRATAMIENTO Reposo absoluto en cama.

Manejo expectante.

Control del sangrado vaginal

En caso de insuficiencia del cuerpo lúteo, aborto recurrente o haber recibido inducción de la ovulación se puede utilizar progesterona vía oral, endovaginal o

intramuscular.

DIAGNOSTICO

El embarazo ectópico siempre se debe considerar en el diagnóstico diferencial de amenaza de aborto.

Ortega del Moral A et al. Amenaza de aborto: actuación en atención primaria. FMC. 2006;13(5):281-91

ABORTO INEVITABLE

• Rotura de las membranas, que se acompaña de la salida de líquido

amniótico en presencia de dilatación del cuello uterino.

• Si la salida de líquido se acompaña de hemorragia, dolor o fiebre, el aborto se debe considerar inevitable y proceder

a vaciar el útero.

ABORTO INEVITABLE

CLINICA

Aumenta la intensidad de los síntomas con respecto a la amenaza de aborto.

• Hemorragia más abundante

• Contracciones uterinas más intensas y dolorosas, rítmicas y similares a los cólicos.

Examen Físico:• Modificaciones evidentes del cuello uterino: acorta y se dilata el OCI

TRATAMIENTO

Tratamiento Quirúrgico:• Evacuación uterina por raspado o aspiración.

Tratamiento Médico:• Misoprostol Vaginal y Oral, para facilitar la dilatación cervical

y favorecer la expulsión del producto

ABORTO INCOMPLETO

• Expulsión parcial del contenido uterino, tejido placentario y/o ovular, vía vaginal.

• Durante el aborto incompleto, el orificio interno del cuello uterino se abre y permite

la salida de sangre

• Antes de las 10 semanas, el feto y la placenta suelen expulsarse juntos, pero posteriormente lo hacen por separado.

ABORTO INCOMPLETO

CUADRO CLINICO

Expulsión parcial de los productos de la concepción a través del orificio cervical abierto.

Sangrado moderado con tejido organizado

Dolor pélvico tipo colico

Se caracteriz

a por:

• Cervix dilatado y oculto

• Sangrado o presencia de coagulos.

EXAMEN FISICO

ECOGRAFIA:

• Útero aumentado de tamaño

• Se suele utilizar un grosor de la linea media uterine (aumento de grosor de endométrio) mayor o igual a 15 mm como criterio diagnostico

• Ecogenicidad heterogenea

Aborto espontáneo incompleto de 15 semanas con restos del embarazo en el cuello del útero.

No se observa saco gestacional pero si restos de placenta y membranas

ovulares

TRATAMIENTO

• En el aborto incompleto espontáneo, la conducta expectante culmina en aborto completo espontáneo en cerca del 50% de los casos.

Manejo expectante:< 14 semanas de gestación sin signos de

alarma>14 semanas → Tto quirúrgico

MANEJO MEDICO MANEJO QUIRURGICO

• Misorprostol 800 µg por via vaginal → efectividad del 84% para lograr un aborto completo.

• Aborto incompleto → 600 µg por V.O o 400 µg via sublingual con una eficacia mayor al 90 %.

• AMEU: Se puede hacer sin riesgo las primeras 12 semanas (3 meses) del embarazo.

• LIU: Es la extracción del contenido uterino a través del raspado por medio de una legra.

ABORTO RETENIDO

Falla embrionaria temprana

Gestación interrumpida sin expulsión del producto de la concepción, reteniendo el producto muerto durante varios días, semanas o inclusomeses dentro del útero con un orificio cervicouterino cerrado.

ABORTO RETENIDO

DIAGNOSTICO

Ultrasonido:• Se evidencia el embrión o feto sin actividad cardíaca.

• Se evidencia el saco ovular vacio.

TRATAMIENTO

La administración oral o vaginal de PGE1 es eficaz para completar el aborto en siete días aproximadamente en 85% de los casos.

El legrado es una solución rápida que tiene un éxito de casi 100% para completar la falla temprana del embarazo.

ABORTO SÉPTICO

• Algunos abortos se complican con infecciones graves.

• La manifestación más frecuente de infección después de un

aborto es la endomiometritis, pero también puede haber

parametritis, peritonitis, septicemia e incluso endocarditis.

CLINICA

ETIOLOGIA• Escherichia coli

• Enterobacter

• Proteus vulgaris

• Bacteroides

• Streptococcus

• Clostridium

• Pseudomonas aeruginosa

• Neisseria gonorrhoeae

Spontaneous abortion: Risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation. Uptodate 2015

TRATAMIENTO

• Antibióticos de amplio espectro por E.V.

• La elección de los agentes es normalmente la misma que para EPI

• Se administran hasta que el paciente ha mejorado y está afebril durante 48 horas, luego son normalmente seguidos de antibióticos orales para completar un curso de 10 a 14 días.

Penicilina G Sódica: 4-8 millones de UI cada 4-6 horas.Gentamicina: 1,5 mg/kg c/8 horas.Clindamicina: 600 mg c/6 horas o 900 c/8 horas.Metronidazol: 1 gr c/8-12 horas.

MANEJO QUIRURGICO• Riesgo de perforación es alto• Evacuación del Útero mediante legrado uterino• Histerectomía: falta de respuesta a antibióticos, absceso pélvico, y

mionecrosis clostridial necrotizante (gangrena gaseosa).

Spontaneous abortion: Risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation. Uptodate 2015

ABORTO INDUCIDO

DEFINICIONEl aborto inducido es la interrupción médica o quirúrgica del embarazo antes de la viabilidad fetal.

CLASIFICACIONABORTO TERAPÉUTICO

ABORTO ELECTIVO (VOLUNTARIO)

Descompensación cardiaca persistente, en especial con hipertensión pulmonar fija, vasculopatía hipertensiva o diabetes avanzadas y cáncer.

ABORTO RECURRENTE

DEFINICION

• También se denomina aborto espontáneo recurrente y aborto habitual.• Presencia de tres o más abortos consecutivos a las 20 semanas o

menos de gestación o con un peso fetal menor de 500 g.• Muy pocos abortos suceden después de las 14 semanas.• Los abortos del primer trimestre en el caso de los recurrentes se

acompañan de anomalías genéticas con mucho menos frecuencia

aborto recurrente primario — sin embarazos satisfactoriosaborto recurrente secundario — con un nacido vivo previo

TÉCNICAS PARA EL ABORTO DEL PRIMER TRIMESTRE

A partir de las 16 semanas

Probabilidad de complicaciones aumenta

después del primer trimestre

La aspiración de la cavidad endometrial con una cánula flexible de Karman. Entre una y tres semanas después de la FUM

Embarazo ectópico

CRYSTEL YASMIN PRETELL VARGAS

DEFINICIÓN

• Implantación del blastocisto fuera del revestimiento endometrial de la cavidad uterina.

INCIDENCIA

• 1-2% de las gestaciones diagnosticadas• > en la raza negra• Su incidencia ha incrementado en los últimos 20 años

• ↑ Prevalencia de los factores de riesgo• ↑ Dx precoz ( US TV, eco doppler, progesterona sérica, β – HCG)

EPIDEMIOLOGÍA

MORTALIDAD MATERNA

• Riesgo de muerte materna a partir de la gestación ectópica: 10-15%• Dx temprano ↓ la morbilidad materna y ↑ la conservacion la de la

capacidad reproductiva

EPIDEMIOLOGÍA

• 95-98% Tubárica

• Heterotópica (1/30 000 embarazos espontáneos):

• 1 – 12% R. Asistida

LOCALIZACIÓN

70%12%1%

ALTO RIESGOCirugía tubárica correctivaEsterilización tubáricaEmbarazo ectópico previoDIUPatología tubárica recomendada

RIESGO MODERADO InfertilidadInfección genital previaMúltiples compañeros sexuales

RIESGO LEVECirugía previa abdominal/pelvianaHábito de fumarDucha vaginalInicio de relaciones sexuales antes de los 18 años

FACTORES DE RIESGO

EMBARAZO TUBARIO

EE EN EVOLUCION

• DOLOR (95%) pélvico y abdominal• HEMORRAGIA ANORMAL (60-80%

amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal)

• UTERO DOLOROSO• MASA ANEXIAL• CAMBIOS UTERINOS: Decidua

uterina sin trofoblasto, su ausencia no excluye el dx

• Alteraciones vasomotoras vértigo, síncope/ nauseas, vómitos

EE COMPLICADO

• HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PÉLVICA MOVILIDAD CERVICAL (75%): ROTURA

• SIGNOS VITALES: ↑PULSO y ↓ PA SI LA HEMORRAGIA PERSISTE Y LA HIPOVOLEMIA SE AGRAVA

• Fondo de saco vaginal posterior abultado presencia de sangre

• Hemorragia intraperitoneal irritación diafragmática dolor cuello y hombro

CUADRO CLÍNICO

• HISTORIA CLÍNICA

• MARCADORES ENDOCRINOS: β HCG Y PROGESTERONA

• US TV Y ECO DOPPLER

• CULDOCENTESIS

• LAPAROTOMIA Y LAPAROSCOPIA

DIAGNÓSTICO

PRUEBAS DE LABORATORIO

• Β HCG• POSITIVA

• CONFIRMA EMBARAZO

• GESTACION NORMAL• Β HCG SE DUPLICA CADA 2 DÍAS

• GESTACION ECTOPICA

• 2/3 : TÍTULOS SERIADOS ANORMALES (DETENCIÓN O DISMINUCIÓN DE LOS VALORES)

• 1/3: TÍTULOS SERIADOS NORMALES

• PROGESTERONA SÉRICA

• > 25 ng/ml excluye EE (S: 92,5%)

• La mayoría de EE <10 a 25 ng/ml > UTILIDAD CLÍNICA LIMITADA

• TÉCNICA MÁS SENSIBLE Y ESPECÍFICA

• CAVIDAD ENDOMETRIAL• ÚTERO VACÍO

• SACO GESTACIONAL O SEUDOSACO: UNA SOLA CAPA, LINEA MEDIA DE LA CAVIDAD ENDOMETRIAL

• QUISTE DECIDUAL: ÁREA AECOICA EN EL ENDOMETRIO LEJOS DEL CONDUCTO, A MENUDO EN EL BORDE ENDOMETRIO – MIOMETRIAL.

• ANEXOS• TUMORACIÓN (S:84% E:99%) ANILLO DE FUEGO (DOPPLER DE

COLOR)

• FONDO DE SACO RETROUTERINO• LÍQUIDO LIBRE (DESDE 50 ML) : S 96%, E 99%

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL

PSEUDOSACO

ANILLO DE FUEGO

Datos extrauterinos y posibilidad de EE

• GESTACIÓN ECTÓPICA NO ROTA• ANILLO EN TROMPA

• GESTACIÓN ECTÓPICA ROTA• TROMPA DILATADA CON LÍQUIDO EN EL FONDO DE SACO

CORRELACIÓN US - β HCG

• TV : SACO GESTACIONAL β HCG ≥ 1500 mIU/ml

• TA: SACO GESTACIONAL β HCG ≥ 6000 mIU/ml

• Laparoscopía• Observación de tumor violáceo

• Legrado uterino• Vellosidades coriónicas: gestación normotópica

• Decidua: posibilidad de EE (Arias Stella)

• Laparotomia• Paciente inestable con Dx presuntivo

• No posibilita la laparoscopia

• No indicación de tratamiento médico

OTROS MÉTODOS

CULDOCENTESIS• Positivo: 0.5 cc sangre

no coagulada , Hto de la muestra > 15%

• Si es positivo Laparoscopia/Laparotomia

• Si es negativo no se descarta el Dx.

•ESPECTANTE

•MÉDICO

•QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO EXPECTANTE

Dolor o sangrado mínimo

No evidencia de ruptura tubárica

Niveles β HGC menores a 1000 y disminuyendo

Tamaño de masa anexial menor a 3,5 cm, o no detectable

Ausencia de latido cardiaco

Paciente responsable de visitas de seguimiento

El 50% sufre resorción o aborto espontáneo

Distinción: Presencia de vellosidades corionicas en LUI

TRATAMIENTO MÉDICO

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Β HCG < 15 000 mIU/ ml

• Paciente hemodinámicamente estable

• Tumor < 3,5 cm

• Actividad cardiaca fetal ausente

CRITERIOS EXCLUSIVOS

• Paciente con inestabilidad hemodinámimca

• Anemia severa

• Disfunción renal, hepática

• Sensibilidad al MTX

DROGA DE ELECCIÓN: METROTEXATE

Dosis simple : metrotexate 50 mg / m2 IM

SV inestables, hemoperitoneo

Diagnóstico dudoso

EE avanzado (niveles altos β-HGC, masa grande, FCF)

Dificultad visitas posteriores

Contraindicacion MTX

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

SALPINGOSTOMIA

•Lineal: Gold estándar preservar la fecundidad•Estabilidad hemodinámica•Trompa no rota o mínimamente alterada•Hematosalpinx < 4cm diámetro

SALPINGECTOMIA

•Inestabilidad hemodinámica por rotura de trompa•GE persistente luego de tto qx conservador o tto médico , sin deseo de fertilidad futura•No indicación de salpingotomia por trompa muy dañada

EMBARAZO ECTÓPICO INTERSTICIAL

• Incidencia 2-3%

• Más alta mortalidad y morbilidad

• Diagnóstico más tardío

• Habitualmente rotura asociada a hemorragia masiva con severo compromiso hemodinámico

• Tratamiento: Resección del cuerno uterino en cuña o histerectomía total

• Incidencia 0,5%

• DIU asociado a mayor riesgo

• TIPOS• Primario: intrafolicular

• Secundario: inicialmente tubario e implantación secundaria en superficie ovaria

• Tratamiento: Resección parcial en cuña del ovario / ooferotomía / laparoscopia

EMBARAZO ECTÓPICO OVÁRICO

• Criterio de Pallman – Mc Elin• Sangrado uterino sin dolor tipo cólico

• Cuello uterino aumentado de tamaño, blando con útero en forma de reloj de arena

• Saco gestacional adherido firmemente al endocervix

• OCI cerrado y OCE abierto

• Tratamiento médico: Sin sangrado uterino importante

• Tratamiento quirúrgico: histerectomía

EMBARAZO ECTÓPICO CERVICAL

• TIPO MÁS RARO

• TIPOS:• PRIMARIO:

Ambas trompas y ovarios normales

No fístulas uteroperitoneales

Embarazo únicamente asociado a superficie peritoneal

• SECUNDARIO: Más frecuente

• TRATAMIENTO QUIRURGICO

EMBARAZO ECTÓPICO ABDOMINAL

REFERENCIAS

•Cunningham F. Gary, Leveno Kenneth L., Bloom Steven L., Hauth John C.,Gilstrap III Larry C., Wenstrom Katharine D. Ectopic pregnancy. Williams Obstetrics 23nd Edition 2010. Chapter 10.

•Deutchman M, Eisinger S, Kelber M. Complicaciones del embarazo en el primer trimestre. Advanced Life Support in Obstetrics. American Academy of Family Physicians. ALSO Internacional. 2006

•Brown W. Ultrasound diagnosis: ectopic pregnancy. Postgraduate Obstetrics & Gynecology Volume 30, number 10. ippincott Williams & Wilkins 2010.

•Ehrenberg B, Sandadi A, Moawad M, et al. Ectopic Pregnancy:Role of Laparoscopic Treatment. Clinical Obstetrics and Gynecology, Volume 52, Number 3, 372–379. Lippincott Williams & Wilkins 2009.

•ACOG practice bulletin: Medical management of Ectopic Pregnancy. Obstetrics & Gynecology Volume 11 Number 6. June 2008

•Vichnin M. Ectopic pregnancy in adolescents. Curr Opin Obstet Gynecol 20:475–478 Lippincott Williams & Wilkins 2008

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

JOHANN LUIS PRETELL VARGAS

DEFINICIÓN

Son un conjunto de procesos benignos y malignos poco

habituales, derivados de una proliferación anormal del

trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma

paterno, con una contribución materna ocasional.

REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGIA Vol. 35 Num. 2,2003

CLASIFICACIÓN

Enfermedad trofoblástica gestacional, José María Ezpeleta REV ESP PATOL 2002; Vol 35, n.º 2: 187-200

EMBARAZO MOLARAlumno: Johann Luis Pretell Vargas

DEFINICIÓN

• La mola hidatiforme es un producto de la concepción que se

caracteriza por una hiperplasia trofoblástica y por la tumefacción

edematosa de las vellosidades coriónicas, cuyo diámetro oscila

entre 0,1 y 3 cm, adquiriendo la morfología de bandas y cúmulos

de vesículas, que confieren el típico aspecto de «racimos de uvas»

REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGIA Vol. 35 Num. 2,2003

EPIDEMIOLOGÍA Incidencia:

• North America, Australia, New Zealand, and Europe 0.57–1.1 per 1000 pregnancies

• Southeast Asia and Japan 2.0 per 1000 pregnancies

• South America, no reference.

Étnicos: > Indios Americanos, esquimales, hispanos, afroamericanos asi como los asiáticos.

Los 2 factores de riesgo establecidos son extremos de la edad materna(x1.9)(>35 y <21)(x7.5 >40) y embarazo molar anterior(1% o 20 veces la población general).

Historia de aborto espontáneo, da a las mujeres una de 2 a 3 veces mayor riesgo de un embarazo molar comparado a las mujeres sin antecedentes de aborto involuntario.

Relación entre E.M e ingesta B-caroteno y dieta rica en grasa animal.

Géneticos: Alteraciones en cromosoma 19q

Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole 2010, John R. Lurain, MD - American Journal of Obstetrics & Gynecology

FISIOLOGÍA

TROFOBLASTO PLACENTARIO

CITOTROFOBLASTO

SINCITIOTROFOBLASTO

TROFOBLASTO INTERMEDIO ESTROMA

ENDOMETRIAL(hCG)

Evaginaciones

Vellocidades corionicas

Saco coriónico

Capa Basal del Endometrio

PLACENTA FUNCIONALAporte de células

Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole 2010, John R. Lurain, MD - American Journal of Obstetrics & Gynecology

MOLA HIDATIFORMENORMAL

VELLOSIDADES CORIALES

CLASIFICACIÓN

CARATERÍSTICA MOLA PARCIAL MOLA COMPLETA

CARIOTIPO Casi siempre 69, xxx o 69 xxy

46, xx o 46, xy

EMBRIÓN, FETO A menudo presente Ausente

AMNIOS, ERITROCITOS FETALES

A menudo presente Ausente

EDEMA VELLOSO (tumefacción hidrópica)

Variables, focal Difuso

PROLIFERACIÓN TROFOBLÁSTICA

Variable, focal, leve a moderada

Variables, leve a grave

DIAGNÓSTICO Aborto fallido Embarazo molar

TAMAÑO UTERINO Pequeño para la fecha 50% grande ara la fecha

QUISTES DE LA TECA LUTEÍNICA

Raros 25-30%

COMPLICACIONES MÉDICAS Raros Frecuentes

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE

1-5% 15-20%

ECOGRAFÍA Aumento del tamaño placentario con espacios quísticos, cambios vasculares focales, saco gestacional aumentado

Imagen en “PANAL DE ABEJAS” o en “NEVADA”

MOLA HIDATIFORME COMPLETA

MOLA HIDATIFORME PARCIAL

MOLA COMPLETAMANIFESTACIONES CLINICAS

HEMORRAGIA VAGINAL 84 % DE LAS PTES (6-16 week)

Separación de tejido molar de la decidua.

Pequeñas cantidades e intermitente

Gestational Trophoblastic Disease (Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)

ALTURA UTERINA DESPROPORCIONADA

Aumento exagerado de la altura uterina con respecto a la edad gestacional (45% de las pctes).

Crecimiento trofoblástico excesivo.

Consistencia blanda

PREECLAMPSIA

27% de pctes con Mola completa

Eclampsia Poco frecuente

HIPEREMESIS GRAVIDICA

25% pctes MOLA COMPLETA

Medidas antieméticas y LEV

HIPERTIROIDISMO

7% Molas Completas

Taquicardia, Piel caliente, Temblor.

T3 y T4 libre

“TORMENTA TIROIDEA”

QUISTES TECALUTEINICOS

50% Mola Completa

HGC Elevada; Hiperestimulación ovárica.

Pos evacuación desaparecen(2 a 4 meses).

Dolor pélvico agudo

TORSION DEL QUISTE

Diagnosis and Treatment of Gestational trophoblastic Disease:ACOG Practice Bulletin N 53. Gynecologyc Oncology. Issue3, June 2004,(575-585).

MOLA PARCIALMANIFESTACIONES CLINICAS

Signos y síntomas de ABORTO INCOMPLETO

El diagnostico es HISTOPATOLOGICO

HEMORRAGIA VAGINAL 72%

Tamaño uterino desproporcionado: 3.7%

Preeclampsia 2.5%

Quistes tecaluteinicos, Hiperemesis, hipertiroidismo Asociación baja.

DIAGNÓSTICO

ECOGRÁFICA + HCGELEVADO

DIAGNOSTICO ECOGRAFICOMOLA COMPLETA

IMAGEN EN COPOS DE NIEVE

VALOR PREDICTIVO POSITIVO DEL 94%

Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)

NORMAL MOLA HIDATIFORME

ULTRASONIDO 12 SEMANAS

DIAGNOSTICO ECOGRAFICOMOLA INCOMPLETA

Espacios quísticos focales en los tejidos placentarios

Aumento del diámetro transversal del sacogestacional

Cuando se encuentran ambos criterios

el VALOR PREDICTIVO POSITIVO es del 90 %

TRATAMIENTO

Estabilizar

hemodinamicamente.

Cuantificación de B-HGC.

Hemograma completo.

Pruebas de coagulación

Pruebas de función Renal y Hepáticas.

Rx de tórax.

LEGRADO POR ASPIRACIONGestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)

Es el Método por excelencia

Administración de Oxitocina antes del acto anestésico > 14 semanas.. Sino PG

Dilatación cervical

LEGRADO POR ASPIRACION

Disminución del tamaño uterino, Control de la Hemorragia.

Cánula 12

Si el útero >14 semanas Mano en fondo uterino.

Legrado con cucharilla afilada

LEGRADO UTERINO

The Role of Surgery and Radiation Therapy in the Management of Gestational Trophoblastic Disease

TRATAMIENTO QUIRURGICO

HISTERECTOMIA

Mujeres >40 añosVida obstétrica

resuelta.Usualmente se

preservan anexos.Reduce el riesgo de

secuela posmolar maligna.

Riesgo residual 3-5%

ANTICONCEPCION

Anticoncepción durante el periodo de “Vigilancia”

Se recomiendan ANTICONCEPTIVOS HORMONALES (orales_inyectables).

“Los anticonceptivos hormonales no aumentan el riesgo de enfermedad trofoblastica posmolar”.

NO EMBARAZO HASTA 6 MESES, SI ALTO RIESGO HASTA 1 AÑO

VIGILANCIA

B-HGC las primeras 48 h pos evacuación.

Cuantificaciones semanales, hasta obtener 3 muestras(-)

Cuantificaciones mensuales, hasta obtener 6 muestras(-).

Después de la semana 9 ya la B-HGC debe ser (-).

Después del año: EMBARAZOGestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)

Soheila Aminimoghaddam,Human chorionic gonadotrophin as an indicator of persistent gestational trophoblastic neoplasia, Medical Journal of the Islamic Republic of Iran (MJIRI) 2014

SOY RH (-) Y QUÉ!!

• Guía de la Royal College of Obstetricians and Gynecologists ans the British Blood Transfusion Society recomiendan que todas las mujeres RH(-) que tienen embarazo molar deben recibir 250 UI anti-D immunoglobulin despues de la evacuación quirúrgica(legrado, AMEU,Hysterectomia).

Journal of Prenatal Medicine 2009; 3 (1): 15-17

QUIMIOTERAPIA PROFILÁCTICA

• NO mejora el pronóstico a largo plazo• Complicaciones graves Muerte• Indicada en molas de alto riesgo y donde no se pueda llevar

una vigilancia seriada y medición de HGC.• > 40 años de edad • β-HCG >100kIU/L • Curva de HCG regresiva no declina progresivamente• Quistes tecaluteínicos >6cm

Journal of Prenatal Medicine 2009; 3 (1): 15-17

CRITERIOS QUIMIOTERAPIA

RIESGO BAJO (FIGO/OMS <6)

RIESGO ALTO (FIGO/OMS>6)

CUANDO ACABA???

COMO SÉ SI FALLA?

CORIOCARCINOMAJimmy Emerson Pumamango Córdova

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

MOLA INVASIVA CORIOCARCIN

OMATUMOR DEL SITIO PLACENTARIO TROFOBLÁSTICO

TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE

INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓN

CORIOCARCINOMA CONSISTE EN TEJIDO INVASIVO, ANAPLÁSICO Y ALTAMENTE VASCULAR FORMADO POR EL CITO Y SINCITIO TROFOBLASTO SIN LA PRESENCIA DE VELLOSIDADES.

EPIDEMIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO

• PRIMIGESTA AÑOSA

• EDAD REPRODUCTIVA EXTREMA

• BAJO ESTADO SOCIOECONÓMICO

• DIETA BAJA EN PROTEINAS Y B9

• FACTORES GENÉTICOS

• MOLA PREVIA

ETIOLOGÍA

Mola hidatiforme en un 50% de los casos

Aborto espontáneo en un 20% de los casos

Embarazo ectópico en un 2% de los casos

Embarazo normal a término entre un 20 y 30%.

HISTOPATOLOGÍA

CUADRO CLÍNICO

Niveles aumentados de la gonadotropina coriónica humana (hCG)

Sangrado vaginal

Disnea

Hemoptisis

Dolor torácico

ESTADIAJE

TRATAMIENTO

ALTO RIESGO

• BHCG > 100 000 mUl/ml

• Duración > 4 meses

• Edad > 40 años

• Metástasis

• Fracaso de quimioterapia previa

• Antecedente de embarazo a término

• Quistes > 5 cm

PRONÓSTICO• MORTALIDAD DE 10%

• RECAÍDAS 25%

• ETAPA DE FIGO PARA PRONÓSTICO

• BIBLIOGRAFÍA• Allias F, et al. Les maladies trophoblastiques gestationnelles. Annales de pathologie (2014),

• Fieke E. M. Froeling & Michael J. Seckl- Gestational Trophoblastic Tumours: An Update for 2014 Curr Oncol Rep (2014) 16:408

• Ross S Berkowitz, MD. Gestational trophoblastic neoplasia: Epidemiology, clinical features, diagnosis, staging, and risk stratification. Dec 23, 2014

• . Kyung Jin Eoh, Role of surgical therapy in the management of gestational trophoblastic neoplasia Obstet Gynecol Sci 2015;58(4):277-283 http://dx.doi.org/10.5468/ogs.2015.58.4.277 pISSN 2287-8572 · eISSN 2287-8580

• ELVIRA BRĂTILĂ Gestational choriocarcinoma after term pregnancy: a case report Rom J Morphol Embryol 2015, 56(1):267–271

• Naushad A. B. Ahamed Gestational Choriocarcinoma Presenting with Lacrimal Gland Metastasis: A First Reported Case Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Obstetrics and Gynecology Volume 2015, Article ID 879538, 7 pages

• Anjali Mundkur Fallopian Tube Choriocarcinoma Presenting as Ovarian Tumour: A Case Report Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2015 Jan, Vol-9(1): QD01-QD02

• Andressa Biscaro Diagnosis, classification and treatment of gestational trophoblastic neoplasia Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):42-51

GRACIAS

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