hemorragia postparto precoz y alumbramiento dirigido...4.- si no se ha conseguido el alumbramiento...
Post on 19-Jun-2020
18 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Hemorragia Postparto Precozy
Alumbramiento dirigido
Jessica Nogueira García
R1 Ginecología y Obstetricia
Antonio Amezcua RecoverFEA Ginecología y Obstetricia
1.Concepto y clasificación
�La H.P. se clasifica:
-Hemorragia Postparto Precoz : En la primera 24 h después del parto.
-Hemorragia Postparto Tardía: Después de las 24h y hasta finalizar el puerperio( 6-12 sem)
� H.P se define como la pérdida hemática de > de 500cc en parto vaginal y >1000cc en cesárea
Objetivamente:↓Hematocrito 10%
Transfusión
2.Epidemiología�La OMS estima que aprox. existen 150.000 muertes maternas anuales en el tercer mundo.
� 50% debidas a HPP → genera complicaciones 2ª en más de 20 millones de mujeres al año.
�España: incidencia moderada → Mortalidad de 7,15 ♀ por 100.000 n.v.) siendo HPP responsable 23,07% de la misma.
Riesgo muerte HPP
Países en desarrollo
1:1.000
Países desarrollados
1:100.000
�Hemorragia postparto : CAUSA MÁS IMPORTANTE DE MORTALIDAD MATERNA (HPP complica el 5 al 15% de todos los
partos)
CAUSAS MORTALIDAD MATERNA
24%
15%
12%8%
13%
8%
20% Hemorragia grave
Infecciones
Eclampsia
Parto obstruido
Abortos peligrosos
Otras causas
Causas indirectas
3. Factores de Riesgo.
•Fiebre / Leucocitosis•Muerte fetal•Hemorragia anteparto
•Previas: Hemofilia A, Enf.vonWillebrand•Adquiridas: Preeclampsia, CID,etc.
Trombina(Alteración de la coagulación)
•Parto instrumental•Malposición/gran encajamiento•Cirugía uterina previa
•Desgarros canal blando•Desgarro en cesárea•Rotura uterina•Inversión uterina
Trauma(Lesión canal genital)
•Expulsión incompleta de placenta/membranas•Útero atónico
•Placentario•Coágulos
Tejido(Retención de Productos)
•Polihidramnios•Gestación múltiple•Macrosomía•Alta paridad, parto ráp. o prolongado•Fiebre, RPM•Miomas, placenta previa, anomaliasuterinas, etc.
•Útero sobredistendido•Cansancio músculo uterino•Infección intramniótica•Alteración anatómica útero
Tono(Atonía Uterina)
Factores de riesgoEtiología
80%
4. Diagnóstico y Manejo HPP•Diagnóstico: Clínico y subjetivo. (Cuantificar pérdida hemáticay estabilidad hemodinámica)
Colapso DisneaAnuria
InquietudPalidezoliguria
Debilidad sudortaquicardia
Palpitación Mareotaquicardia
Síntoma/Signos
Profunda50-70 mmHg
Marcada70-80 mmHg
Ligera80-100 mmHg
NingunaCaída TA sistólica
2.000-3.000ml(35-45%)
1.500-2.500 ml(25-35%)
1.000-1.500ml (15-25%)
500-1.000ml(10-15%)
Pérdida Hemática
GraveModeradaLeveSin repercusión
DiagnósticoActuación:
1. Rápida, lógica
2. Secuencial y reglada
1.SOPORTE VITAL
2. COHIBIR LA HEMORRAGIA
ESQUEMA DE ACTUACIÓN DE LA HPP
Medidas Básicas:Solicitar ayuda, valorar el sangrado, medir TA, pulso, SaO2, oxigenoterapia, sondar, hemograma, coagulación, grupo, pruebas cruzadas, reponer fluidos, sangre, ec.
Buscar etiología:1- Extracción placenta ( si procede)
2- Reposición uterina (si procede)
3- Masaje uterino
4- Revisión sistemática de cavidad y canal blando
PASO 3
Manejo inicial
Tratamiento etiológico
Trombina�Tratamiento específico
Trauma�Corregir inversión�Reparar desgarro y /o rotura
Tejido•Retirada manual•Legrado
Tono•Masaje•Compresión•Fármacos
PASO 4Tratamiento de la HPP Refractaria
�Taponamiento uterino, Embolización arterial selectiva
�Ligaduras vasculares (arterias uterinas, arterias hipogástricas)
�Histerectomía hemostática
�Taponamiento pélvico
PASO 1
PASO 2
Prevención: ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO
5.Prevención.(Sistemática en todos los partos, grado de recomendación A)
1º Prevención de Factores de Riesgo (4T’s) (Hasta 2/3 no poseen FR)
2º Manejo activo del Tercer Estadío del Parto :ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO
A. Administración de fármacos oxitócicos.
B. Tracción controlada del cordón(nivel evidencia Ia)
*Pinzamiento y corte temprano del cordón.
Uso rutinario de oxitocina tras salida hombro anterior, ↓ riesgo
HPP>40%.Efecto 2-3 minutos después de la
inyección, tiene muy pocos efectos secundarios y puede
administrarse a todas las mujeres.
Según el Ministerio de Sanidad :
A partir de los 10 minutos de duración de la tercera etapa de partos con manejo activo, el riesgo de hemorragia posparto aumenta progresivamente con la duración de la misma
La duración de la tercera etapa del parto se considera prolongada si no se completa en los 30 minutos posteriores al nacimiento del neonato con manejo activo y 60 minutos con el alumbramiento espontáneo.
Se recomienda el manejo activo del alumbramiento
D
A
PROTOCOLO ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO EN CHUA
(desde Diciembre 2009)
1.- Tras la expulsión fetal se administrarán a la paciente 5 UI de oxitocinavía intravenosa (IV).*
2.- Pinzar el cordón umbilical una vez se haya colocado al neonato sobre el abdomen materno.
3.- Se realizará una tracción controlada del cordón umbilical una vez comprobemos que el útero está bien contraído.
4.- Si no se ha conseguido el alumbramiento tras 10 minutos desde la administración de la oxitocina y la mujer no sangra: vaciar vejiga, promover lactancia o estimulación de pezones y seguir usando la tracción controlada del cordón.
5.- Avisar a ginecólogo de guardia si la mujer sangra y han pasado 30 minutos o el punto 4 ha fracasado.
*El Ministerio recomienda la administración de 10 UI IV lenta para la profilaxis de la hemorragia posparto.
Revisión Bibliográfica
� Ensayo clínico: Bristol 1988
Comparó la administración de fármacos uterotónicos a la salida del hombro anterior y tracción controlada del cordón, frente al manejo expectante
Incidencia significativa de menor HPP en el alumbramiento dirigido
� Revisión de la Cochrane 2008
Comparó el manejo activo frente al expectante, revisando 5 ensayos clínicos ( 6400♀)
-Bristol 1988
-Dublin 1990
-Brighton 1993
-Abu Dhabi 1997
-Hinchingbrooke 1998
Con manejo activo:
1- Tercera etapa del parto más corta
2- ↓riesgo de HPP
3- Menor riesgo de anemia
4- ↓ necesidad de transfusiones sanguíneas
HPP 2008
0
2
4
6
8
10
12
p.eutócico p.insrumental Cesárea
HP
P
HPP 2009
0
2
4
6
8
10
P.Eutócico P.Instrumental Cesárea
HP
P
HPP 2010
0
2
4
6
8
10
12
P.Eutócico P.Instrumental Cesárea
HPP
Tip
o de
par
to20 casos
0.4% 2.
8%
1.5%
0. 3
%
1.3%
0.7%
21casos25casos
6.Resultados.
Frecuencia de Hemorragia Postparto Precoz
Año 2008
Año 2009
Año 2010
TOTAL
Partos vaginales : 11 /2674 aprox. 1/260 partos
Partos vaginales: 16 /1964 aprox. 1/98 partos
Partos vaginales: 14/1803 aprox. 1/90 partos
Partos vaginales: 41 /6441 aprox. 1/160 partos
Cesáreas : 10 /741 aprox. 1/74 partos
Cesáreas : 9 /604 aprox. 1/60 partos
Cesáreas :6 /403 aprox. 1/67 partos
Cesáreas :25/ 1748 aprox. 1/70 partos
Alumbramiento DirigidoVs Espontáneo
0
1
2
3
4
5
6
7
A.espontáneo A.dirigido
Nº
caso
s H
PP
P.eutócico
P.instrumental
14 casos
PARTO EUTÓCICO PARTO INSTRUMENTAL
40%
60%
A.dirigido
A.espontáneo
A.dirigido
A.espontáneo
50%50%
TRANSFUSIONES
0
2
4
6
8
10
12
año 2008 año 2009 año 2010
Año
nº
tran
sfus
ione
s
En total(Teniendo en cuenta las cesáreas)
TRANSFUSIONES
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
año 2008 año 2009 año 2010
Año
nº tr
ansf
usio
nes
Sin tener en cuenta las cesáreas
Media de transfusión de 2 CH
Alta con Anemia Moderada
XXX3 3
X4 1
XX5 2
XX1 2
XX2 2
XX6 2
XX7 2
X8 1
CoagRotura uterina
Cx.antDesgar. canal
AtoniaPersistencia de restos
MiomasMacrosRPMGemelarParidad
Factores de Riesgo en 2008
X11 1
X10 1
X9 1
CoagRotura uterina
Cx.antDesgar. canal
AtoniaPersistencia de restos
MiomasMacrosRPMGemelarParidad
Partos eutócicos (8 casos)
Partos instrumentales (3 casos)
FR
FR
XX21 2
XXX20 3
XX19 2
XX18 2
XX17 2
XXX16 3
XX15 2
X14 1
X13 1
XX12 2
CoagRotura uterina
Cx.antDesgar. canal
AtoniaPersistencia de restos
MiomasMacrosRPMGemelarParidad
Cesáreas (10 casos)F
R
FACTORES DE RIESGO 2008
0
2
4
6
8
10
12
1FR 2FR 3FR
02
468
10
1214
Parida
dGem
elos
RPMM
acro
sM
iomas
Pers.r
esto
sAto
niaDes
g.ca
nal
Cx ant
Rotura
uter
inaAlt.c
oag
Factor más frecuente ATONIA
UTERINA
Más frecuente la asociación 2 FR
Factores de Riesgo en 2009
X7 1
X6 1
5 0
X4 1
3 0
XX2 2
X1 1
Cx.AntDesg.canalAtoniaPersistencia de restos
MiomasMacrosomíaRPMGemelarParidad
FR
Partos eutócicos (7 casos)
Cx.AntDesg.canalAtoniaPersistencia de restos
MiomasMacrosomíaRPMGemelarParidad
XXXX16 4
X15 1
14 0
13 0
XX12 2
11 0
XXX10 3
9 0
XX8 2
FR
Partos instrumentales (9 casos)
X23 1
X22 1
XX21 2
XXX24 3
X25 1
XX20 2
X19 1
X18 1
X17 1
Cx.AntDesg.canalAtoniaPersistencia de restos
MiomasMacrosomíaRPMGemelarParidad
Cesáreas (9casos)
FR
0123456789
Parida
dGem
elos
RPMM
acro
sM
iomas
Pers.r
esto
sAto
niaDesg
.can
alCx
ant
0
2
4
6
8
10
12
0 FR 1FR 2FR 3FR 4FR
FACTORES DE RIESGO 2009
Factor más frecuente ATONIA UTERINA
Más frecuente la asociación a un sólo FR
Factores de Riesgo en 2010 (Hasta septiembre)
X10 1
X9 1
X8 1
XX7 2
X6 1
X5 1
Extracc Manual4 1
XX3 2
Extracc Manual2 1
X1 1
Cx.AntDesg.CanalAtoniaExpuls.incomp.Plac/Mbranas
MiomaMacrosRPMParidad
Espontáneo
Espontáneo
Espontáneo
Dirigido
Espontáneo
Espontáneo
Dirigido
Dirigido
Dirigido
Espontáneo
Alumbramiento
FR
Partos eutócicos (10 casos)
XXX20 3
XX19 2
XXX18 3
XX17 2
XX16 2
X15 1
X14 1
X13 1
X12 1
X11 1
Espontáneo
Espontáneo
Dirigido
Dirigido
Cx.AntDesg.CanalAtoniaExpuls.incomp. plac/Mbranas
MiomaMacrosRPMParidad
Cx.AntDesg.CanalAtoniaExpuls.incomp.Plac/Mbranas
MiomaMacrosRPMParidad
FR
FR
Alumbramiento
Partos instrumentales (4 casos)
Cesáreas (6casos)
0
2
4
6
8
10
12
14
1FR 2FR 3FR
FACTORES DE RIESGO 2010
Más frecuente la asociación a un sólo FR
0
2
4
6
8
10
12
Parida
d
RPMM
acro
sM
iomas
Pers.r
esto
s
Atonia
Desg.c
anal
Cx an
t
Factor más frecuente ATONIA UTERINA
7.Conclusiones.
� La HPP es la CAUSA IMPORTANTE DE MORBILIDAD MATERNA
( complica el 5 al 15% de todos los partos)
� El factor de riesgo más frecuente es la ATONÍA UTERINA (80%)
� Ante la HPP: Actuación rápida, secuencial y reglada
� Manejo activo del Tercer Estadío del Parto :ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO,
↓ riesgo HPP>40%.
top related