hemorragia variceal manejo en urgencias...

SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA, A.C. Internacional Federation For Emergency Medicine

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Hemorragia variceal Manejo en urgencias

preendoscópico

Dr. Hector Eduardo Sánchez Aparicio

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Hemorragia variceal

Objetivos:

Mostrar el impacto de la hemorragia variceal

Determinar la fisiopatología de la formación de VE

Concluir cual es el mejor manejo de urgencias del

paciente con hemorragia variceal

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Hemorragia variceal

Hemorragia variceal

Complicaciones de la cirrosis

Cirrosis

Hipertensión portal

Ascitis

Varices esofágicas

Síndrome hepatorenal

Peritonitis bacteriana espontánea

Insuficiencia hepática

Encefalopatía

Ictericia

Hemorragia variceal Complicaciones de la cirrosis

Hipertensión portal presión mayor de

5mmHg y ocasiona VE

Pacientes compensados 30 a

40% descompensados 60%

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Hemorragia variceal

• 50-60% de los cirróticos poseen VE

• 30% de los pacientes con VE sangran en el 1er

año desde el diagnóstico

• Sin tratamiento profiláctico el 70% resangran:

Mayoría en los primeros 10 días (mayor riesgo

en primeros 3 días)

• Mortalidad En el primer episodio de HDA

variceal 40-70%Aumenta en cada episodio de

resangrado

Hemorragia variceal

Magnitud del problema

• Complicación frecuente (30-50%)

• Elevada mortalidad hospitalaria (20-50%)

• Riesgo elevado de resangrado

• 30% durante la primera semana

• 50% durante el primer año

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Hemorragia variceal

Etiología:

• Varices esofágicas 20 52.60%

• Gastritis erosiva 8 21.05%

• Ulcera péptica 8 21.05%

• Otros 2 5.26%

38 100.0% H. Gral. de México Gastroenterología Octubre,2001.

Hemorragia variceal

Mecanismos de formación variceal

Factores hemodinámicos

Aumento de presión y flujo

sanguíneo

Factor anatómico Angiogénesis

FCEV

Hemorragia variceal Curso clínico de la cirrosis hepática

Estadio 1

Estadio 2

Estadio 3

Estadio 4

Várices No ascitis

Ascitis +- Varices

Sangrado +- Ascitis Muerte

Co

mp

en

sad

a

De

sco

mp

ensa

da

1%

3.4%

20%

57%

Hemorragia variceal

Prevalecía y tamaño variceal en pacientes cirróticos al momento del diagnóstico

Hemorragia variceal

Riesgo de ruptura según tamaño variceal

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Hemorragia variceal

• Etiología Varices Esofágicas hipertensión Portal (HTP) • Etiología HTP: 90% Cirrosis

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Hemorragia variceal

En la cirrosis existe:

• Aumento de resistencia intrahepatica

– Estructural: Nódulos, fibrosis

– Dinámica: Vasoconstricción

• Aumento flujo portal:

• Vasodilatación esplácnica

• Retención hidrosalina

Hemorragia variceal

Resistencia vascular hepática

Aumento de resistencia vascular

Endotelina angiotensina I y estimulo alfa adrenérgico

Disminución n de resistencia vascular

ON, prostaciclina drogas vasodilatadoras

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Hemorragia variceal

• Arquitectura alterada

Cirrosis

• Desequilibrio vasoconstricción vasodilatación

Circulación hiperdinámica

• Hipertensión portal

severidad

• Factores precipitantes

Hemorragia

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Hemorragia variceal

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Hemorragia variceal

Hemorragia variceal

Unión gastroesofágica. Aspectos locales

0

5

10

15

20

25

30

35

normal hpt. Portal

Are

a d

e m

uco

sa o

cup

ada

po

r va

sos Esófago

Unión g-e

Estómago

La unión gastroesofágica presenta un plexo vascular superficial significativamente mas desarrollado que el gástrico y el esofágico

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Hemorragia variceal

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Hemorragia variceal Secuencia FP en la hemorragia por varices

Aumento presión portal Hemorragia varicosa

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Hemorragia variceal

HDA POR VE: ¿POR QUÉ?

Las VE se rompen cuando la tensión ejercida sobre su pared es excesiva y

sobrepasa un valor umbral

Ley de Laplace-FrankTensión

= Presión transmural radio / grosor

1.- Tamaño de la VE, el mas importante

2.- Signos rojos en su pared

3.- Grado funcional de Child-Pugh

4.- GPP > 12 mmHg

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Hemorragia variceal

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Hemorragia variceal Ley de Frank-Laplace

La tensión parietal de la aorta tiene valores de 170 000 a

200 000 dinas/cm, lo cuál corresponde a un radio de 1.5 cm

y a una presión de 100 mm Hg. Los capilares cuya tensión

parietal es de solo 16 a 17 dinas/cm (0.0005 cm) y su

presión interna (17 a 25 mmHg). El diámetro pequeño de

los capilares es una propiedad que les permite soportar

presiones relativamente grandes aunque su pared sea lábil.

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Hemorragia variceal Evidencias del rol de la presión portal (PP) en la

hemorragia variceal

• No se registra sangrado variceal en pacientes PP menor

de 12 mmHg

• Los pacientes tratados farmacológicamente que

disminuyen su PP por debajo de ese limita permanecen

libres de sangrado

• Los controles no tratados que espontáneamente

descienden PP menor a 12 mmHg no resangran

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Hemorragia variceal

Factores precipitantes del evento agudo

• Ritmo circadiano de la hemorragia:

7-9, 19-23 hrs

• Incremento del riego sanguíneo digestivo postprandial

(aumenta PP=14%)

• Infecciones bacterianas en el cirrótico

– Estudio multicentrico: mayor sangrado en pacientes

infectados (8 vs 2 % sobre 1060 cirróticos)

Rev. Esp de gastroenterología ag 2007

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Hemorragia variceal

Factores de riesgo HDA por VE

1.Riesgo de rotura VE es proporcional a:

– Tamaño VE

– Presión variceal (P portal) (Ley de Laplace)

2.Estadio avanzado de cirrosis

3.Postprandio

4.Ingesta alcohólica

5.Infecciones Rev. Esp. de gastroenterología ag. 2010

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Hemorragia variceal

Gastroenterology Clinics of North America. 2000.29(2):337-371.

Presión intravariceal y riesgo de sangrado

Presión variceal (mmHg)

Incidencia de sangrado(%)

<13 0

<13 y >14 9

<14 y >15 17

<15 y >16 50

>16 72

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Hemorragia variceal

Evaluación

Sin repercusión hemodinámica ???

-TA sistólica >110mmHg

-FC <100xmin.

-Ausencia de ortostatismo

-Piel, color, temperatura

Shock oculto

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Hemorragia variceal

Evaluación

Con repercusión hemodinámica

-TA sistólica <110mmHg.

-FC >100xmin.

-Cambios con ortostatismo.

-Evidencia de hipoperfusión

(palidez, LLc, alt.alerta, oliguria).

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Hemorragia variceal

Hemorragia Acidosis

Hipotermia Coagulopatía

Muerte

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Hemorragia variceal

Tratamiento del sangrado por varices

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Hemorragia variceal

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Hemorragia variceal Evaluación y Tratamiento:

• A, B, C, reanimación.

• Hemorragia activa o no.

• Tratamiento especifico

• Endoscopia: 85% precisión diagnóstica

• Prevenir complicaciones

Hemorragia variceal

Sospecha de sangrado variceal

• Medidas generales

• Manejo de complicaciones asociadas

• Tratamiento farmacológico precoz

• Terlipresina

• Octreotide

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Hemorragia variceal

Hemorragia variceal

Medidas generales

• Reposición cuidadosa de la volemia (Hcto 21-27%)

• Prevención de las infecciones

• Tratamiento de la encefalopatía (Lactulosa)

• Monitoreo de la función renal (40 ml/hora)

• Intubación endotraqueal (encefalopatía)

• Corrección de la coagulopatía ???

Hemorragia variceal

Reposición de la volemia

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Hemorragia variceal

Reposición excesiva

• Ausencia de Compliance

• Resangrado Iatrogénico

• Política Transfusional:

Restrictiva 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

basal reposicion

normal

cirrotico

Presión Portal

Hemorragia

Shifting LEC → IV + REPOSICIÓN

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Hemorragia variceal

La reposición de todo el volumen perdido determina:

• Mayor riesgo de resangrado

• Ascitis, edema e hipertensión intrabdominal

Hemorragia variceal Bases fisiopatológicas del tratamiento

farmacológico

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Hemorragia variceal

Fármacos

I.Vasoconstrictores esplácnicos

Control sangrado variceal 80 %

1.Vasopresina: Complicaciones por alta

vasoconstricción extraesplácnica: Debe

asociarse con nitroglicerina IV

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Hemorragia variceal Fármacos

I.Vasoconstrictores esplácnicos

2.Terlipresina

– Mayor vida media: bolos IV cada 4-6 hrs.

– Menor efecto extraesplácnico: menores complicaciones

– Único que disminuye mortalidad

– Disminuye riesgo SHR

3.Somatostatina

4.Ocreotide

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Hemorragia variceal

Terlipresina

• Indicación: desde la sospecha de HDA variceal

• Contraindicciones: Embarazo

• Uso con precauciones:

Coronariopatía, insuficiencia cardiaca, HTA

severa, asma.

• Interacciones:

Propofol: Riesgo de bradicardia extrema

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Hemorragia variceal

Terlipresina

• Administración: Bolos IV en 2 minutos, con monitoreo ECG, PA

• Dosis:

– Hasta control de sangrado 1-2 mg c/4 hrs

Menos de 50 Kg: 1 mg

50 - 70 Kg: 1.5 mg

Más de 70 Kg: 2 mg

– Luego de detenida: 1 mg cada 4 hrs

• Duración de tratamiento: 3 días

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Hemorragia variceal

Terlipresina vs. Vasopresina

Igualmente efectivas

Terlipresina vs. Octreótido

Superior terlipresina por disminuir mortalidad

y costos

IMSS 2006

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Hemorragia variceal

Terlipresina vs. Sonda de balones

Monoterapia terlipresina tan efectivo como

el taponamiento esofágico

Terlipresina vs. Sonda Linton-Michel

Mejor la sonda pero con más resangrado

Terlipresina vs. Escleroterapia

Igualmente eficaces

Hemorragia variceal Terapia endoscópica más farmacológica vs terapia

endoscópica sola en sangrado variceal Sclero + Octreotide Besson, 1995

Ligation + Octreotide Sung, 1995

Sclero + Octreotide / ST Signorellu 1996

Sclero + Octreotide Ceriani, 1997

Sclero + Octreotide Signorelli, 1997

Sclero + ST Avgerinos, 1997

Sclero + Octreotide Zuberi, 2000

Sclero / ligation + Vapreotide Cales, 2001

TOTAL

Riesgo relativo

Bañares R et al, Hepatology 2002

0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2

terapia endoscópica sola terapia endoscópica más farmacológica

Hemorragia variceal Tratamiento farmacológico

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Hemorragia variceal Terlipresina contracción de músculo liso

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Hemorragia variceal

Fortalezas de Terlipresina

Menor incidencia de re-sangrado

Menor mortalidad

Efecto prolongado

Fácil de manejar

Presencia internacional AASLD, OMS, SMH, la red

intecolegiada escocesa para uso de este fármaco

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Hemorragia variceal

Fortalezas de Terlipresina

Recomendada para el manejo del síndrome Hepato-

renal SHR

Farmaco-economía ahorro por:

Disminuye días estancia, procedimientos, consumo de

insumos, costos institucionales disminuye la perdida

de AVISA.

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Hemorragia variceal

Precauciones

Vigilancia de la tensión arterial, de la frecuencia

cardiaca, del equilibrio hidro-electrolítico, y cuidado

cuando se administre en pacientes hipertensos o con

insuficiencia cardiaca.

Solo se administra por vía intravenosa

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Hemorragia variceal

Precauciones

Aumenta efecto hipotensor de los betabloqueadores

Reduce frecuencia y el gasto cardiaco

Uso racional en pacientes bajo efectos de sedación por

propofol o sufentanil

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Hemorragia variceal

Contraindicaciones

Embarazo

Insuficiencia renal crónica

Mayores de 70 años

Pacientes asmáticos e insuficiencia respiratoria

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Hemorragia variceal

Evitar complicaciones Cirrosis Antibioticos

Ciclo corto de ATB (7 días) en todo cirrótico con

HDA de cualquier etiología

1.Norfloxaina 400 mg cada 12 hrs VO

2.Ciprofloxacina IV o VO

3.Ceftriaxona 1 gr/día IV

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Hemorragia variceal

Resumen

1. Sospecha precoz HDA variceal

2. ABC: cautela en reposición

(Hipotensión permisiva, Hb ~ 8)

3. Método de barrera

4. Farmacoterapia terlipresine

5. Monitoreo continuo

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Hemorragia variceal

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