hemorrhagic shock 15 พค.2558

SHOCK

“Inadequate circulation of blood

to the tissue, resulting in cellular to the tissue, resulting in cellular

hypoxia”

SHOCK

1. Hemorrhagic

2. Neurogenic

3. Cardiac compressive (Cardiac tamponade)

4. Obstructive (Mediastinal compression)

5. Inflammatory (Septic)

6. Cardiogenic

TRAUMATIC SHOCK

SHOCK CHARACTERISTICS

1.Hemorrhogic Shock 1.Bleedings (Internal,External,Scene)

2.Cardiac Compressive Shock 2.Penetrating chest injuries

3.Obstructive Shock 3.Blunt and penetrating chest

injures

Endotracheal tube intubation

4.Neurogenic Shock 4.Cervical and upper thoracic

spinal cord injuries

Vasovagal syncope

SHOCKSHOCK

PR PP Neck veins CVP Skin

Hypovolemia เพิ�ม แคบ แฟบ ตํ�า เยน็ แฉะ

Obstructive เพิ�ม แคบ โป่ง สูง เยน็ แฉะ

Cardiac compressive เพิ�ม แคบ โป่ง สูง เยน็ แฉะCardiac compressive เพิ�ม แคบ โป่ง สูง เยน็ แฉะ

Neurogenic ลด กว้าง แฟบ ตํ�า อุ่น แห้ง

Tension Pneumothorax - หลอดลมบิดเบน , เสียงหายใจเบาCardiac tamponade - เสียงหวัใจเตน้เบาVasovagal syncope - หมดสติชั�วครู่

HYPOVOLEMIC SHOCK

“ Sites of Bleeding ”

“Severity of Blood Loss”

Decrease intravascular volume

HEMORRHAGIC SHOCK

Decrease filling pressure

Decrease stroke volume

• สติ•การหายใจ• บาดแผลภายนอกชัดเจน

• ท่าทาง• การเคลื�อนไหว• รูปทรง

Pain Management

ปลอบโยน ให้กาํลงัใจ

Physical Examination

1. Pulse oximetry

2. Consciousness2. Consciousness

3. BP, PR, PP

4. Capillary refill

5. Skin temperature

6. Skin color

HEMORRHAGIC SHOCK

“GRADE”Category Blood loss Findings

Compensated Shock < 20% BV Heart, Brain OK, Mean arterial pressure OK (Vasoconstriction)

Uncompensated Shock 20-40% BV Mean arterial pressure Uncompensated Shock 20-40% BV(1-2Liter)

Mean arterial pressure

Low cardiac output Anaerobic glycolysis

Exsanguinated Shock > 40% BV Profound BPGCS

ESTIMATION OF BLOOD LOSS

BLOOD LOSS BP

<25% Blood volume BP > 110 mmHg

25-33% Blood volume BP ~ 100 mmHg

> 33% Blood volume BP < 100 mmHg> 33% Blood volume BP < 100 mmHg

PRINCIPLE OF RESUSCITATION

“HEMORRHGIC SHOCK”

1.Physiologic replacement

-Balanced salt solution-Balanced salt solution

-RBC (Hb < 7 q/L)2. Pharmacologic treatment

-Vasoactive drugs

3. Control external blood loss

4. Major operation

TIMING OF FLUID RESUSCITATION

1. Delayed fluid replacement

-Control hemorrhge first

2. Immediate fluid replacement

-2-4 Litre Acetar-2-4 Litre Acetar

-20 ml/kg in children

-PRC to maintain BP

3. Hypotensive resuscitation

-ไมค่วรใช้กรณี Blunt และ Brain Injuries

-ใช้กรณีบาดแผลทะลวงที�ลําตวั

ภาวะความดนัโลหิตตํ�ากวา่ปกติ

BP (80-100mmHg) หาสาเหตุ

Acetar

2-3 LitBP

2-3 Lit

BP 1 ผ่าตดัด่วน

2 ให้นํ �าเกลือ/เลือด/colloids

3 วัด CVP

4 Neurogenic shock

BP

MONITORING DURING RESUSCITATION

“Physical Examination”

1. Pulse oximetry

2. Consciousness2. Consciousness

3. BP, PR, PP

4. Capillary refill

5. Skin temperature

6. Skin color

MONITORING DURING RESUSCITATION

“Invasive Measurement”

1.Central venous pressure (CVP)

-Normal 5-15 cm-H2O

-Fluid challenge 250-500 ml/20min

-Venous cut down

-Percutaneous puncture

2. Urine output

-1 cc/kg/hr

3. Mean arterial pressure

4. Pulmonary artery wedge pressure (PAWP)

SAW-TOOTH BLOOD PRESSURE PATTERN

ขอ้ผดิพลาดที�พบบ่อยขณะรักษาซ๊อค

1.การวนิิจฉยัภาวะซ๊อคและสาเหตุ

2.การให้นํ 0าเกลือเบื 0องต้น (นํ 0าเกลืออะไร,เข็ม,ตําแหนง่ที�แทง,ผา่เส้นความเร็วในการให้)

3.การประเมนิผลหลงัให้นํ 0าเกลือ 2-3 Lit ใน 20 นาที3.การประเมนิผลหลงัให้นํ 0าเกลือ 2-3 Lit ใน 20 นาที4.การบริหารจดัการหลงัให้นํ 0าเกลือตามข้อ3

5.การห้ามเลือดจากแผลภายนอก

HEMORRHAGIC SHOCK

“ Sites of Bleeding ”

1 Scene loss

2 External loss

3 Internal loss3 Internal loss

• Chest

• Abdomen

• Pelvis

• Long bones

SCOOP AND RUNVS

STAY AND STABILIZE

เวลา 03.00 ชายไทยไมท่ราบชื�อถกูรุมกระทืบและฟันด้วยมีดที�ห้องฉกุเฉิน – GCS E1 V1M5, BP100/60, PR 133, O2sat 100%

MCA C Multiple injury

EMERGENCY DEPARTMENTSURGERY

Long bone fracture

“Femoral fracture can bleed significantly”“Femoral fracture can bleed significantly”

1. Traction splint

2. Vascular injuries

Multiple long bone fracture

Hypotension

ชายไทยอายุ 19 ปี เข็นรถขายผลไม้ถูกรถแทก็ซี�ชน EMS นําส่งโรงพยาบาล

- VS ปกต,ิGCS 15

MULTIPLE TRAUMA

ถูกแทง 3 แผลทาํอย่างไร

• Stab wound 3cm at lt.thigh with active bleeding

• Popliteal /dorsalis pedis a. full equal both side

• ABI RT LT

1.2 1.3

Findings

EMERGENCY DEPARTMENTSURGERY

Abdominal Trauma“Significant intraabdominal or retroperitoneal hemorrhage “Significant intraabdominal or retroperitoneal hemorrhage can be a reason to go to rapidly to the OR”

1. DPL2. Ultrasonography3. CT scan

DIAGNOSTIC PERITONEAL LAVAGE

นายเรวตัร อาย ุ17 อาชีพรับจ้าง

ถกูแทงที�หน้าท้องก่อนมาโรงพยาบาล 1 ชั�วโมง ตกใจกลวั

05.10 น. B80/40 P110 RR18 Acetar 2 เส้น

E4 M6 V5

05.20 น. Portable CXRน.

05.25 น. B110/70 P100 R22 Admit

U/A , IVP05.55 น. B100/70 P100 Go to OR

Laparotomy - Liver tear segment 6

- No active bleeding

- Retroperitoneal hematoma zone 2

* - Triage- Non – operative Rx?- Non – operative Rx?

ผู้ป่วยชายไทย อายุ 20 ปี อาชีพว่างงาน

ถกูแทงด้วยของมีคมบริเวณใต้ชายโครงขวา ไมท่ราบเวลาแน่นอน พลเมืองดีนําสง่ ปวดแผล เหนื�อยเลก็น้อยตกใจกลวัถกูแทงซํ 0า

04.45 น. E2 M4 V2 Pupils OK On ET tube

B110/70 P140 R22 Acetar 2 เส้น

Decrease BS Rt Decrease BS Rt

05.05 น. B100/80 P65 Monitor EKG

O2 Sat 100% CXR

Retain F/C05.20 น. ICD Rt

Hemacel x 205.28 น. P60 Set OR - Emergency Lap

05.30 น. BP ไมไ่ด้ Cut downE1 V1 M4

05.35 น. P110 Hemacel ขวดที� 3 และ 4 BP ไมไ่ด้

05.40 น. E1 V1 M1 BP ไม่ได้05.45 น. BP ไมไ่ด้ P118 PRC 1 Unit push 05.40 น. 1 1 1 ไม่ได้05.45 น. BP ไมไ่ด้ P118 PRC 1 Unit push

Go to ORLaparotomy - Severe tear right lobe liver

- Tear hepatic vein- Tear retrohepatic IVC

ชายไทย อายุ 38 ปี อาชีพช่างรับเหมาก่อสร้างอาชีพช่างรับเหมาก่อสร้างถูกยงิ 3 นัดที�ท้องและขาซ้าย ก่อนมา รพ.ครึ�งชั�วโมง

ผู้ป่วยชายไทย อายุ 38 ปีถกูยงิ 3 นดัซ้อนหวงัปลดิชีวิต EMS นําสง่ก่อนมาโรงพยาบาลครึ�งชั�วโมงแผลกระสนุปืนที� epigastrium ต้นขาซ้ายและหน้าแข้งซ้าย

00.25 น. E1 V3 M5 Acetar 2 เส้น B80/50 P86 R24 ET tube

Chest - OK NG tubeChest - OK NG tube00.28 น. B70/50 Hemacel ขวดที� 100.35 น. Retain foley00.40 น. Hemacel ขวดที� 200.45 น. B85/40 P120 Hemacel ขวดที� 3

00.50 น. Laparotomy - Hemoperitoneum 1000 cc

- Tear right lobe liver

- Hepatic artery ligation- Packing

Head

EMERGENCY DEPARTMENTSURGERYPelvic Trauma

“In is essential to return the pelvis to its original configuration as swiftly as possible”

1. นอนนิ�ง ๆ ห้ามทํา PCTconfiguration as swiftly as possible”

1. นอนนิ�ง ๆ ห้ามทํา PCT2. Pelvic binding3. PASG4. C-clamp5. Other form of external fixation

ชายไทย อายุ 56 ปี อาชีพ รับจ้างโดยสารรถเมล์ ตกรถ และถูกรถตู้ทบั

ข้อผดิพลาดที�พบบ่อยในการดูแลผู้บาดเจบ็

กระดูกเชิงกรานหัก

1. ประเมินการเสียเลอืดตํ�าไป

2. ผ่าตดัสํารวจช่องท้องโดยไม่จาํเป็น2. ผ่าตดัสํารวจช่องท้องโดยไม่จาํเป็น

3. วนิิจฉัยบาดเจบ็ร่วมไม่ได้

4. การพลาดการวนิิจฉัยบาดแผลที�แอ่งฝีเยบ็

SHOCK“ Chest Injuries ”

•1. Tension pneumothorax •1. Tension pneumothorax

•2. Massive hemothorax

•3. Cardiac tamponade

HYPOTENSION WITHDISTENDED NECK VEINS

1. Tension pneumothorax

2. Cardiac tamponade2. Cardiac tamponade

3. Cardiac contusion

OBSTRUCTIVE SHOCK• Decrease breath sounds

• Hyper-resonance of the affected side

• Displacement of trachea• Displacement of trachea• Distended neck veins

SHOCK CAUSED BY CARDIAC TAMPONADE

“Beck’s Triad”

Hypotension

Distant heart sound

Distended neck veinsDistended neck veins

SHOCK CAUSED BY CARDIAC

CONTUSION

1.พบน้อยมาก สว่นใหญ่ Blunt trauma

2.การวินิจฉยัดีที�สดุคือ Echocardiography (สว่นใหญ่ Ventricle ชํ 0า)Ventricle ชํ 0า)

3.การรักษา -Vasopressor (Dobutamine, Epinephine,Dopamine)

-Intra – aortic balloon pump

NEUROGENIC SHOCK1. Spinal cord injury

(Cervical and upper thoracic region)2. Vasovagal syncope2. Vasovagal syncope

HYPOTENSION CAUSED BY SPINAL

CORD INJURY

“Cervical and Upper thoracic”

1.Tetraplegia/Paraplegia

2.Bradycardia

3.Warm skin3.Warm skin

4.Sensory deficit

5.Priapism

C – Spine Lateral Cross - table

1. ไขสันหลังหยุดทํางานชั่วคราว เนื่องจากการกระทบกระเทือนอย6างรุนแรง โดยไม6มีพยาธิสภาพการบาดเจ็บใหAเห็น

2. ตรวจพบอาการทั้งระบบรับความรูAสึกและการสั่งงานของกลAามเนื้อสูญเสียไป (Motor and sensory deficit)

SPINAL SHOCKSPINAL SHOCK

กลAามเนื้อสูญเสียไป (Motor and sensory deficit)3. ตรวจไม6พบ Bulbocavernosus reflex 4. การหยุดลงของภาวะ Spinal shock แสดงโดยการ

ตรวจพบว6ามี Bulbocavernosus แลAว (ซึ่งมักเกิดหลัง 24 ชั่วโมงของการบาดเจ็บ)

ผูป้่วยชายไทย อาย ุ19 ปี ภูมิลาํเนา กรุงเทพถูกยงิที�คอ มา 2 ชั�วโมง

Primary survey

• A : ผู้ ป่วยพดูได้ปกติ airway:

patent , on canula 5 L/min

• B : Lung clear equal breath

sound , RR 22/min O2sat 99%sound , RR 22/min O2sat 99%

• C : no active bleeding , HR 70 /min , BP 88/56 mmHg

• D : E4M6V5 , pupil 3 mm RTLBE

NEUROGENIC SHOCKVasovagal syncope• Weak pulse

• Warm extremities• Warm extremities

• Brisk capillary filling

• Wide pulse pressure• Bradycardia

SEVERE HEAD INJURY (GCS < 8)

ขา้มถนนถกูรถชน ถึงโรงพยาบาลหลงัเกิดเหตุ 2 ชั�วโมง ช็อก และตรวจพบซี�โครงหกัขา้งซา้ยใส่ท่อระบายไดเ้ลือดและลมขา้งซา้ย 100 cc FAST ผลลบทัuงที�ทอ้งและหวัใจ

หญิงไทย 76 ปี

และลมขา้งซา้ย 100 cc FAST ผลลบทัuงที�ทอ้งและหวัใจ ใหน้ํu าเกลือ ความดนัดีขึuน 1 ชั�วโมงใหห้ลงัความดนัตกอีกและหวัใจหยดุเตน้ ใส่ท่อระบายทรวงอกขวาไดล้มเลก็นอ้ย วดั CVP ได ้15 เสียชีวติอีก 1 ชั�วโมงต่อมา AUTOPSY ไม่มีเลือดในทอ้งและช่องหวัใจ

Acetar 103.57

Acetar 2

Acetar 3

04.00

04.30

Acetar 404.38

04.42 Air hungerPR 26/min

FAST ใหผ้ลลบ

ขอบคุณขอบคุณ