hepcidina sérica en pacientes en hemodiálisis · • sus niveles elevados provocan un...

Mª Jesús Puchades Montesa

Hospital Clínico Universitario de Valencia

Hepcidina sérica en pacientes en hemodiálisis

Fe2+/Fe3+

Park C. JBC 2000

Canal de hierro: ferroportina

20-25 mg/día

1-2 mg/día

N Engl J Med 2012;366:348-59.

Regulación de la hepcidina

N Engl J Med 2012;366:348-59.

Ante factores inflamatorios, como TNF-α, aumenta la expresión de TFR, DMT-1 y disminuye la ferroportina-1 en células endoteliales humanas

Nanami M. Arterioscler Throm Biol 2005; 25:2495-2501

Fe Fe

Fe Fe

Hierro, estrés oxidativo y arteriosclerosis

Drüeke T. Circulation 106: 2212-2217, 2002

Turagano T et al. NDT, 26:2663-267, 2011

Los niveles de hepcidina se correlacionaron con la rigidez arterial (velocidad de onda de pulso)

Predictores independientes de la rigidez arterial

Van de Weert et al, Nephrol Dial Transplant 28(12):3062-71, 2013 . CONTRAST STUDY

Kuryshev Y. Circulation, 1999, 100: 675-683

HEPCIDINA

↓Aclaramiento renal

Inflamación

HEPCIDINA

↓Aclaramiento renal

Inflamación

Sobrecarga de hierro

NDT 2013, 28:2570-2579

2006 - 2011

2002

2005

1996

50% 71%

Nº de pacientes con hierro iv

Mg/mes

232 mg/mes 281 mg/mes

21%

Italia: 59% España: 51% Alemania: 49%

Hemodialysis-associated Hemosiderosis in the Era of Erythropoiesis-

stimulating Agents: A MRI Study

Guy Rostoker, MD, PhD, Mireille Griuncelli, MLT, Christelle Loridon, MLT, Renaud Couprie, MD, Abbes Benmaadi,

MD, Catherine Bounhiol, MD, Myriam Roy, MD, Gabrielle Machado, MD, Phillippe Janklewicz, MD, Gilles Drahi, MD,

Hervé Dahan, MD, Yves Cohen, MD

The American Journal of Medicine Volume 125, Issue 10, Pages 991-999.e1 (October 2012)

DOI: 10.1016/j.amjmed.2012.01.015

Copyright © 2012 Elsevier Inc. Terms and Conditions

119 pacientes en HD: 84% leve a severa 36% severa

Figure 2

The American Journal of Medicine 2012 125, 991-999.e1DOI: (10.1016/j.amjmed.2012.01.015) Copyright © 2012 Elsevier Inc. Terms and Conditions

Kidney International , 2015 87, 162-168

Dialysis vintage

Age

C Reactive Protein

TSAT

Frequency

Iron Preparation

¿Cómo podemos reducir la hepcidina en hemodiálisis?

World J of Nephrology, 6;1(6): 166-176, 2012

Clara Camaschella, NEJM, 2013

¿Y hasta entonces qué?

- ¿Retiramos hierro en diálisis?

- ¿Técnica de diálisis: difusión vs convección?

- ¿Membrana de diálisis?

- ¿Otros factores?

- ¿Retiramos hierro en diálisis?

- ¿Técnica de diálisis: difusión vs convección?

- ¿Membrana de diálisis?

- ¿Otros factores?

Hdf on line n 29

H/M 16/13

Edad 71.4±10.2

Permanencia 54.2±48.6

Hemoglobina 11.1±1.3

Fe 56.6±

IST 28.2

Ferritina 663.4±371.3

Hepcidina 35,12 ± 11

IC (16,4-56,9)

Consumo Fe

mg/mes

261.65 ± 266.57

Consumo EPO

(µg/Kg/sem)

134.7 ± 110

SE RETIRA HIERRO IV, ajustando AEE para Hb diana

IST>20% y ferritina >150

HCUV Hemodiálisis

Hdf on line

n 29

H/M 16/13

Edad 71.4±10.2

Permanencia 54.2±48.6

Hemoglobina 11.1±1.3

Fe 56.6±23.6

IST 28.2 ±13.7

Ferritina 663.4±571.3

Hepcidina 35,12 ± 11

IC (16,4-56,9)

Consumo EPO

(µg/Kg/sem)

134.7 ± 110

N=24 p

11.0 ±1.6 ns

62.9 ±21.6 ns

30.6 ±12.9 ns

600.2 ±513.1 0.01

27,87±9,07

IC (23,5-32,2)

0.001

134.7 ± 110

ns

8 semanas después…

n 24 p

Hemoglobina 11,3±1,4 0,001

Fe 73,9±25,6 ns

IST 34,4±11,2 ns

Ferritina 568±446,2 0,000

Hepcidina 26,1±6,9

IC (22,7-29,4)

0.06

Consumo EPO

(µg/Kg/sem)

148.23± 110

ns

Hemodiálisis HCUV

4 semanas

Dosis Epo U/kg/sem

p=0,000

p=0,001

p=ns

p=ns

p=ns

p=ns

p=ns

- ¿Retiramos hierro en diálisis?

- ¿Técnica de diálisis: difusión vs convección?

- ¿Membrana de diálisis?

- ¿Otros factores?

p= 0.00

p= ns

Hemodiálisis HCUV

p=ns p=ns

P<0,05

HCUV Hemodiálisis

Membrana: Polisulfona

- ¿Retiramos hierro en diálisis?

- ¿Técnica de diálisis: difusión vs convección?

- ¿Membrana de diálisis?

- ¿Otros factores?

Canal de hierro: ferroportina

20-25 mg/día

1-2 mg/día

α2-macroglobulina (Peslova, 2009)

Membranas de diálisis y hepcidina Hdf on line-polisulfona Hd bajo flujo-PMMA Hd alto flujo- PMMA

% reducción 57 ± 10,11 18 ± 17,1 41 ± 10,52

% pacientes 100 70 100

Hdf on line-polisulfona

< 25 litros: 53 ± 7,55 % reducción

> 25 litros: 61 ± 11,76 % reducción

Convección y % reducción de hepcidina

- ¿Retiramos hierro en diálisis?

- ¿Técnica de diálisis: difusión vs convección?

- ¿Membrana de diálisis?

- ¿Otros factores?

Hemodiálisis

Consumo de Hierro en la unidad de Hemodiálisis, a los 6 meses tras retirar el tratamiento con Hierro iv a los pacientes si ferritina >500 mg/dl (Objetivo: Ferritina>150mg/dl e IST>20%)

MJ Puchades. Hospital Clínico Universitario. Valencia

Consumo de Hierro en la unidad de Hemodiálisis, a los 6 meses tras retirar el tratamiento con Hierro iv, comparativa con DP (Objetivo: Ferritina>150mg/dl e IST>20%)

MJ Puchades. Hospital Clínico Universitario. Valencia

hepcidina

n 33

Hepcidina suero (nmol/l)

16,7±8,3

Hepcidina efluente 4,8±4

Hepcidina en orina 12,3±8,4

FRR 8.6

Aclaramiento

peritoneal

1.43±1.33

IC (0.95-1.92)

Aclaramiento renal 1,36±1

IC (096-1,77)

Aclaramiento total 1,79

Diálisis Peritoneal HCUV

Bachman E. J Clin Endocrinol Metab, 2009

Kiss Z. Nephron Clin Pract 117: c373-378, 2011

Asociación vit D y anemia

Perlstein TS. Blood 117(10): 2800-6, 2011

N Engl J Med 2012;366:348-59.

Vitamina D

-

In vitro. 6 horas

In vivo. 7 individuos sanos. Suplemento con 100000 IU ergocalciferol

34% reducción

Bacchetta J. Jasn. 25:654-572, 2014

Conclusiones (I)

• La hepcidina es la principal reguladora del metabolismo del hierro.

• Sus niveles elevados provocan un “secuestro de

hierro” intracelular, interfiriendo en el adecuado uso de éste para la eritropropoyesis y provocando sobrecarga tisular del mismo.

• Aumento del estrés oxidativo y, por tanto, de la progresión de la enfermedad cardiovascular.

Conclusiones (II)

• Tipo de diálisis: Convección + adsorción • Tipo de membrana: Adsortiva • Pauta racional del hierro iv • Niveles adecuados de vitamina D

• Vigilancia de factores inflamatorios, cuidado de la

función renal residual…

Agradecimientos

• Fundación Investigación Hospital Clínico de Valencia. Instituto de Investigación Sanitaria. INCLIVA. – Carmina Montoliu – Amparo Uriós – Carla Giménez Garzó

• Servicio de Nefrología. Unidad de diálisis. HCUV • Valnefron.

– Alfonso Miguel Carrasco – Isabel Juan García – Miguel González Rico – Luis Lozano Roig

Muchas gracias!