herzklappenersatz möglichkeiten, komplikationen und folgetherapie
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HerzklappenersatzMöglichkeiten, Komplikationen
und Folgetherapie
T. FleissnerKardiologie Universitätsklinikum Düsseldorf
Allgemeines:
• Jährlich weltweit ca. 225.000 Klappenoperationen
• Hauptsächlich Reparatur und Ersatz der Aorten(60%)- und Mitralklappe(40%)
• Man unterscheidet den mechanischen (60%) und biologischen Klappenersatz (40%)
• OP-Letalität bis zu 10% (je nach präoperativem Risikostatus)
Indikationen AKE:
• AV mit Symptomen (Synkope, AP, ventr.Rhythm.st.)
• Aortenstenose mit mittlerem Gradienten >40mmHg
• Stenose mit einer AÖF < 0.8 cm2
• Stenose mit progredienter LV-Hypertrophie
• Stenose oder Insuffienz mit progredienter Verschlechterung der LV-Funktion
• Prothesendysfunktion (Thromben, Leckbildung, Infektion, rezidivierende Embolisationen trotz Antikoagulation)
Indikationen MKE:
• Stenose oder Insuffizienz mit Symptomen NYHA III/IV
• Stenose oder Insuffizienz mit Symptomen NYHA II +neuaufgetretenes VHFli oder + rezidivierende Embolien
• Dysfunktion infolge von Thromben, Gewebs- verwachsungen, Infektionen die zu Insuff./Stenose führen
• Insuffizienz bei Papillarmuskeldysfunktion oder Ruptur nach Myokardinfarkt einhergehend mit Herzinsuffizienz
• Floride Endokarditis
Mechanische Klappen:
• Material: Kunststoff, Carbon, Metall
• Antikoagulation erforderlich
• Lange Haltbarkeit
• Arten: Kugelventilklappen
Kippscheibenklappen
Doppelflügelscheibenklappen
Kugelventilklappen I
Starr-Edwards-Klappe - die aktuellen Modelle
unverändert seit 1965 für die MK, seit 1968 für die AK
- Kugelventilklappen liegen im Zentrum des Ausflusstraktes
Kugelventilklappen II
• Während der Klappenöffnung bewegt sich das Kugelventil komplett aus der Öffnung
Reduziert das Risiko von Thrombuseinwachsungen vom Nahtring
In 200.000 Implantaten keine Klappenfrakturen
Kippscheibenklappen I
• Verhindern ein Zusammenstoßen der Klappe mit der Ventrikelwand
• Produzieren einen zentraleren Blutfluss als die Kugelventilklappen
Kippscheibenklappen I
Björk-Shiley-Klappe
• seit 1986 nicht mehr implantiert
• ca. 22.000 Patienten
• Komplikation:
outflow strut fracture
Klappenfehlbewegungen (0.7-3.9%)
Kippscheibenklappen II
Medtronic-Hall• Implantiert seit 1977
• Titanverkleidung
• Scheibe mit Carbon beschichtet
Doppelflügelklappen
St. Jude Medical• die aktuell weltweit am
häufigsten verwendeten Klappenersatze (580.000)
• im Gegensatz zu KV- und DS-Klappen sind die halbkreisförmigen Klappen fest am Gehäuse verankert
Biologische Klappen
• Produziert aus biologischem Gewebe (Xenografts z.B. Schweineklappen, Klappen aus Rinderperikard; Homografts und Autografts)
• Normalerweise keine Antikoagulation
• Klappenersatz ca. alle 10 Jahre erforderlich
Schweineklappen I
Carpentier-Edwards• Schweineklappen sind
Aortenklappen umgeben von einem Polymergerüst die auf einen Stent aufgezogen werden können
• Hancock-Klappe, Biocor
Schweineklappen II
Toronto SPV Klappe• Um die Hämodynamik zu
verbessern wurden nicht gestentete Schweine-klappen ohne Nahtring entwickelt
• Sie besitzen eine enge Polymerhülle zur Förderung der Gewebseinwachsung
Bovine Pericard Klappen
• aus bovinem Pericard manuell hergestellt
• Symetrischere Öffnung führt zu verbesserter Hämodynamik
• Höherer Kollagenanteil als Schweineklappen
• Längerer Haltbarkeit als Schweineklappen
Pulmonaler Autograft
Ross Procedure• Doppelklappenersatz
(Aortenklappersatz durch eigene Pulmonalklappe, Pulmonalklappenersatz durch Homograft)
• Exzellente LZ-Resultate
• Wachstumsmöglichkeit
• Einsatz häufig bei Kindern
Komplikationen I
• Klappenthrombose • Thromboembolien • Blutungen • Klappendysfunktionen• Infektionen
Das Gesamtrisiko eine Komplikation zu entwickeln liegt bei ca. 3% pro Jahr.
Klappendysfunktionen
• Am häufigsten paravalvuläre Lecks (meistens geringgradig und ohne Progress) – LDH Kontrolle
• Mechanische Klappen zeigen in Langzeitstudien fast keine Dysfunkionen/Frakturen (20-30a haltbar)
• Biologische Klappen zeigen in ca. 20% (homografts) und 35% (xenografts) der Fälle nach 8-10 Jahren höhergradige Dysfunktionen (häufigste Ursache Endokarditis die zu einer Regurgitation über der Klappe führt), mit höherem Patientenalter längere Haltbarkeit
• Höheres Risiko bei MKE als bei AKE (36 vs 15%)
Klappenthrombose
• Vergleichbare Inzidenz bei mechanischen und biologischen Klappen (0.03-5.7%)
• Höhere Raten finden sich bei Patienten mit Mitralklappenersatz und/oder subtherapeutischer Antikoagulation
Therapie: Thrombolyse oder chirurgisch (hohe operative Mortalität)
Systemische Embolisationen
• Tritt als Folge auf von : Klappenthrombose, Vegetationen, oder links atrialen Thromben
• Risiko ca. 0.7-1% pro Jahr bei Patienten mit mechanischem Klappenersatz und Antikoagulation mit Marcumar, bei Mitralklappenersatz Risiko verdoppelt
• Vergleichbares Risiko bei biologischen Klappen (Veterans Affairs Cooperative Study: Björk Shiley vs porcine biosynthetic valve)
Blutungen
• Höheres Risiko bei mechanischen Klappen, wegen der erforderlichen lebenslangen Antikoagulation
• Veterans Affairs Cooperative Study: 575 Patienten, 11-Jahres Risiko für Blutungen bei mechanischen Klappen 42% gegenüber 26% bei biologischen Klappen
Infektionen
• Risiko für eine infektiöse Endokarditis ist vergleichbar bei mechanischem und biologischem Klappenersatz
• Gesamtrisiko beträgt ca 1% pro Jahr (innerhalb der ersten 6 Monate ca 3.4%, in den weiteren Jahren ca 0.68%)
• Konsequente Endokarditisprophylaxe erforderlich
Folgetherapie
• Entlassung nach ca 2 Wochen post-OP bei komplikationslosem Verlauf in AHB
• regelmäßige Evaluierung der Klappenfunktion• Antikoagulation• Endokarditisprophylaxe
Evaluierung der Klappenfunktion
• regelmäßige mind. jährliche Anamnese und körperliche Untersuchung (Symptome des Herversagens, abnormaler Auskultationsbefund z.B. Fehlen des typischen Klappenöffnungs/verschlusstons)
• regelmäßige echokardiographische Kontrollen vor Entlassung und bei den Folgeuntersuchungen (Fragestellung: Klappenstabilität, Regurgitation, transvalvuläre Druckgradienten), bei V.a. Dysfunktionen ggf. TEE
Antikoagulation I
Mechanische Klappen
• INR 2.5 bei AKE (KS/DFK) bei normaler LA-Größe, SR und normaler LV-Funktion
• INR 3.0 bei MKE (KS/DFK), AKE (DFK) mit Vorhofflimmern
• INR 3.0 plus low-dose Aspirin(80-100mg/d) bei KVKE und Patienten mit mechanischem Klappenersatz und Embolisation trotz effektiver Antikoagulation
Antikoagulation II
Biologische Klappen
• Antikoagulation (INR 2.0-3.0) für 3 Mo post-OP
• INR 2.5 bei Patienten mit biologische Klappenersatz und Vorhofflimmern (diskutiert bei Herzschrittmacher, Z.n. sytemischer Embolisation, eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion <30%)
Endokarditisprophylaxe
• Bei allen therapeutische und diagnostische Eingriffen, die mit dem Risiko einer erhöhten Bakteriämie einhergehen
• 2g Amoxicillin 1h vor Eingriff, bei hohem Risiko ggf. 1g Amoxicillin zusätzlich 6h nach Eingriff
• Bei Penicillinallergie 600mg Clindamycin 1h vor Eingriff
• Bei unbehandelten Patienten liegt das Risiko eine Endokarditis zu entwickeln bei ca. 2.7%, bei effizienter AB-Prophylaxe nahe 0
Kernspintomographie ?
• Die aktuelle Studienlage zeigt, das keine negative Auswirkungen durch Erwärmung der Herzklappe und die magnetisch wirkende Kräfte zu befürchten sind
• Über ernsthafte Komplikationen nach MRT, bei den aktuellen KE, wird nicht berichtet
• Voraussetzung: Sicherstellung der korrekten Klappenfunktion und korrektem Sitz des KE (ECHO)
• Vorsicht bei Klappenersatz mit Baujahr <1969
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