het tweesnijdend zwaard van de vermaatschappelijking van de … · 2014. 12. 19. · 2 wettelijk...
Post on 08-Feb-2021
0 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
Academiejaar 2013-2014
Tweedekansexamenperiode
Het tweesnijdend zwaard van de vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg:
een studie naar een zorgzame verhouding
Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van
Master of Science in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie
Promotor: Prof. Dr. Filip Geerardyn
Begeleidster: Lic. Virginie Debaere
00605597
Dries Devocht
-
i
Woord vooraf
Deze masterproef is het resultaat van een leerrijk proces. Een proces dat getekend is door talloze
bijzondere ontmoetingen en inspirerende ervaringen. Hiervoor wil ik een aantal mensen
bedanken.
In de eerste plaats de Voortmannen. Voor de eindeloze koppen koffie, voor de muziek, voor de
poëzie, maar vooral voor de warmte en het vertouwen dat ik van hen kreeg. Verder wil ik Dirk
en Johan uitdrukkelijk danken. Voor de kans die ik van hen kreeg om ervaring op te doen. Voor
de passie waarmee ze elke dag aan de slag gaan, die mij zo geïnspireerd heeft.
Niet in het minst wil ik ook mijn thesisbegeleidster Virginie Debaere bedanken voor het geduld
en de interesse waarmee ze me iedere keer verder hielp. Dankzij haar raad kreeg ik dit alles ook
op papier.
Verder wil ik ook mijn familie en vrienden bedanken voor de steun en de ontspanning die ik bij
hen vond om dit werk tot een goed einde te brengen. In het bijzonder bedank ik Annelies, Stijn,
Egon, Samuel, Jelle en Joren. Voor het nalezen, de ontspanning, de muzikale en sportieve
intermezzo’s.
-
ii
Abstract
Dubbeldiagnose patiënten vinden steeds moeilijker toegang tot het bestaande residentiële
zorgaanbod. Projecten in het kader van de vermaatschappelijking van de zorg, die de zorg naar
de omgeving van de patiënt willen verplaatsen, bieden een kans om deze groep patiënten
opnieuw te bereiken. Villa Voortman is een dergelijk project dat de nadruk legt op het
opbouwen van een band met deze patiënten. Binnen deze masterproef onderzoeken we hoe men
er een band opbouwt met de dubbeldiagnose patiënten die men er verwelkomt. Door middel van
interviews gaan we na hoe begeleiders van Villa Voortman de therapeutische relatie ervaren en
wat voor hen het verschil maakt met hun ervaringen in een residentiële setting waarin zij reeds
werkten. Vervolgens analyseren we deze interviews aan de hand van een thematische analyse en
vullen we deze aan met de ervaringen die de onderzoeker registreerde in een
onderzoeksdagboek gedurende zijn verblijf in Villa Voortman. Een hoofdbevinding van dit
onderzoek is dat begeleiders in Villa Voortman een persoonlijke band opbouwen met de mensen
die ze opvangen, een band waar ook de begeleiders voldoening uit halen. Ten slotte concluderen
we dat men in Villa Voortman bouwt aan een zorgzame verhouding waarbinnen hulpverleners
zich goed voelen en waardoor dubbeldiagnose patiënten weer een plaats krijgen binnen de
geestelijke gezondheidszorg.
-
InhoudDe geestelijke gezondheidszorg in verandering ............................................................................ 4
Een geschiedenis van vermaatschappelijking. .......................................................................... 4
Diversificatie van het zorgaanbod. ........................................................................................ 4
Zorgcircuits binnen een zorgnetwerk: de verdeling van de verantwoordelijkheid van de zorg. ....................................................................................................................................... 6
Het huidige model voor de geestelijke gezondheidszorg .......................................................... 7
Een wettelijk kader voor vermaatschappelijking. ................................................................. 7
Een vernieuwd model voor de geestelijke gezondheidszorg. ................................................ 8
‘Zorgen’ voor vermaatschappelijking. ................................................................................ 11
Villa Voortman ........................................................................................................................ 16
Ontstaan. .............................................................................................................................. 16
Zij die niet meer tot een groep behoren. .............................................................................. 17
Preliminaire kliniek. ............................................................................................................ 18
De Therapeutische Relatie ...................................................................................................... 20
Onderzoek naar de therapeutische relatie. ........................................................................... 20
Einde van de controverse? ................................................................................................... 22
Toekomstperspectief. .......................................................................................................... 23
Onderzoeksvraag ..................................................................................................................... 24
Studie .......................................................................................................................................... 25
Opzet ....................................................................................................................................... 25
Steekproef ............................................................................................................................... 25
Kwalitatieve dataverzameling ................................................................................................. 25
Participerende observatie. ................................................................................................... 25
Semigestructureerd interview. ............................................................................................. 26
Kwalitatieve data-analyse ....................................................................................................... 27
Validiteit .................................................................................................................................. 30
Theoretisch kader. ............................................................................................................... 30
Intercodeur-betrouwbaarheid. ............................................................................................. 31
Kwaliteitscontrole. .............................................................................................................. 31
Resultaten .................................................................................................................................... 32
Noodzaak aan authentiek menselijk contact ........................................................................... 33
Intentie. ................................................................................................................................ 33
Voldoening. ......................................................................................................................... 34
-
Perspectief op de therapeutische relatie: afstand versus nabijheid .......................................... 36
Afstand. ............................................................................................................................... 36
Nabijheid. ............................................................................................................................ 39
Organisatie van de behandelcontext: gesloten versus open therapeutisch traject ................... 41
Gesloten therapeutisch traject. ............................................................................................ 41
Open therapeutisch traject. .................................................................................................. 43
Discussie ..................................................................................................................................... 47
Samenvatting resultaten .......................................................................................................... 47
Conclusie ................................................................................................................................. 48
Kwaliteitscontrole ................................................................................................................... 51
Beperkingen van het onderzoek .............................................................................................. 51
Toekomstig onderzoek ............................................................................................................ 53
Referenties ................................................................................................................................... 54
Bijlagen ....................................................................................................................................... 60
Bijlage 1 .................................................................................................................................. 60
Bijlage 2 .................................................................................................................................. 61
Bijlage 3 .................................................................................................................................. 63
Bijlage 4 .................................................................................................................................. 64
-
1
Het gaat niet goed met onze geestelijke gezondheid. Wereldwijd heeft één op de vier gezinnen
een familielid dat door een psychische ziekte getroffen is en de World Health Organization
voorspelt dat 15% van de wereldbevolking in 2020 een psychische ziekte zal hebben (Gids naar
een betere geestelijke gezondheid, 2010). Volgens de gezondheidsenquêtes van het
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) uit 2004 en 2008 kampt 1 op 4 Belgen
ouder dan 15 jaar met een psychisch ongemak. De helft daarvan ontwikkelt een ernstige
psychische ziekte (WIV, 2006 en 2010). Het Centrum ter Preventie van Zelfdoding (CPZ)
registreerde in 2012 een recordaantal oproepen (Jaarverslag, 2012). Het gemiddeld aantal
suïcides in Vlaanderen ligt 1,5 keer hoger dan het Europese gemiddelde. Bovendien blijven
deze cijfers systematisch hoog. Uit de recentste Vlaamse sterftecijfers blijkt dat er nergens in
Europa zoveel vrouwen zelfmoord plegen als in Vlaanderen (Vlaams Agentschap Zorg en
Gezondheid, z.j.). Zelfs spoorweginfrastructuurbeheerder Infrabel kondigde aan te investeren in
nieuwe afsluitingen rond het spoornetwerk (“Aantal Zelfdodingen Op Het Spoor Stijgt”, 2013).
Het onderwerp ligt zo gevoelig dat men het thema zelfdoding niet meer in de mond kan nemen
zonder in één adem ook het telefoonnummer te vermelden van de vernieuwde hulplijn 1813. Dit
is nog maar een fractie van de onrustbarende statistieken waarmee we bijna dagelijks om de
oren worden geslagen in de verschillende media.
Als we de suïcidecijfers gebruiken als een parameter voor de doeltreffendheid van de geestelijke
gezondheidszorg in België (Vrijens et al., 2012) dan kunnen we stellen dat het niet goed gaat
met onze geestelijke gezondheid en ook niet met onze geestelijke gezondheidszorg. Anno 2008
kon men in België nochtans rekenen op 152 bedden per 100.000 inwoners in psychiatrische
ziekenhuizen en psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ). Op Malta na is
dat in Europa de hoogste ratio (Cel Geestelijke Gezondheidszorg, 2010a). Ondanks de grote
capaciteit aan bedden, ziet men de behoefte aan een doeltreffende behandeling enkel nog
groeien. Bijna automatisch besluit men hieruit dat het bestaande aanbod herschikt moet worden.
Men wil streven naar een betere besteding van bestaande middelen om deze groeiende behoefte
van antwoord te dienen (Decoster, 2007). De noodzaak aan verandering in de geestelijke
gezondheidszorg lijkt de evidentie zelve.
Doch, de geestelijke gezondheidszorg wordt al sinds enkele jaren gekenmerkt door dergelijke
veranderingen. De oplossing, die de overheid voorstelt, vat men in de media en de politiek
graag samen onder de noemer ‘vermaatschappelijking van de zorg’ (Beel, 2011; Buyckx, 2012;
Dekeyser, 2012; Tegenbos, 2013; Telemans, 2012). Dit houdt in dat men de zorg voor de
patiënt zoveel mogelijk in de omgeving van de patiënt zelf wil gaan organiseren. De overheid
stuurt deze veranderingen op vlak van financiering en organisatie. Enerzijds voorziet ze een
-
2
wettelijk kader voor de financiering onder de ‘Gecoördineerde wet op ziekenhuizen en andere
verzorgingsinstellingen’ (Informatienota FOD VVVL, 2009). Het artikel 107 van deze wet laat
psychiatrische ziekenhuizen en PAAZ toe om toegekende budgetten op een flexibele manier in
te zetten (Cel Geestelijke Gezondheidszorg, 2010a). Concreet houdt dit in dat men
vernieuwende projecten buiten de muren van de psychiatrische instellingen kan ondersteunen
met middelen en mankracht. Anderzijds stuurt de overheid ook aan op veranderingen in de
organisatie van de geestelijke gezondheidszorg. In de bijlage van de oproep die de overheid
rondstuurde naar psychiatrische ziekenhuizen en PAAZ om voorstellen in te dienen voor
dergelijke vernieuwende projecten, vond men ook de ‘Gids naar een betere gezondheidszorg
door realisatie van zorgcircuits en zorgnetwerken’(Cel GGZb, 2010). Hierin legt men onder
andere uit hoe men de gehele geestelijke gezondheidszorg wil herorganiseren volgens een nieuw
model (Cel GGZa). Op die manier wil de overheid niet alleen besparen door het beddenbestand
af te bouwen, ze koestert tevens ook de ambitie om de zorgsector te herstructureren naar een
vernieuwd model dat beter zou afgestemd zijn op de behoeften van personen met psychische
problemen (Cel GGZa). In de praktijk komt de nadruk te liggen op deïnstitutionalisering, het
afbouwen van het beddenbestand, in plaats van een aanpassing van de inhoud van de
psychiatrische zorg (Verniest et al., 2008).
Wat die ‘psychiatrische zorg’ dan wel precies zou moeten inhouden, is sinds lang onderwerp
van discussie. Ruim dertig jaar eiste dit debat ook zijn aandacht op in het wetenschappelijk
onderzoek rond psychotherapie onder de vorm van effectiviteitstudies. Eén van de belangrijkste
conclusies die we tot nog toe hieruit kunnen trekken is: ‘the relationship matters!’ (Castonguay,
Constantino & Holforth, 2006). Bovendien blijkt het belang van de therapeutische relatie
onafhankelijk te zijn van het soort van behandeling of problematiek (Flückiger et al., 2012). In
een rapport van de American Psychological Association concludeert men dat een praktijk
waarin men geen rekening houdt met de therapeutische relatie, niet compleet tot zelfs
misleidend is (Norcross & Wampold, 2011). Sommige onderzoekers noemen het zelfs onethisch
(Castonguay, Constantino & Holforth, 2006). Een therapeutische relatie lijkt hoe dan ook
noodzakelijk voor de werkzaamheid van een behandeling (Caroll & Rounsaville, 2010).
Ook voor de vernieuwende projecten in het kader van de ‘vermaatschappelijking van de zorg’ is
het van belang aandacht te besteden aan het opbouwen van een therapeutische relatie. Villa
Voortman is een dergelijk project dat hieraan expliciet aandacht besteedt. Het is een
ontmoetingshuis te Gent waar men mensen, gediagnosticeerd als ‘dubbeldiagnose patiënten’,
verwelkomt. Met de oprichting van Villa Voortman wil men het hoofd bieden aan het feit dat
-
3
deze mensen steeds moeilijker hun weg vinden binnen het reguliere zorgaanbod. Men wil
opnieuw een plaats creëren waar deze mensen welkom zijn (Jaarverslag, 2012).
In het kader van deze masterproef onderzoeken we welke aandacht men besteedt aan de
therapeutische relatie bij de vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg. In het
eerste deel schetsen we de context. We bespreken de vermaatschappelijking en het huidige
model van de geestelijke gezondheidszorg. Daarna volgt een beschrijving van Villa Voortman
waarbij zowel de visie, de praktijk als de doelgroep belicht worden. Vervolgens gaan we in op
de onderzoeksliteratuur rond het concept van de therapeutische relatie. In het tweede deel zetten
we het onderzoeksopzet uiteen. Aan de hand van semigestructureerde interviews peilden we
naar hoe de begeleiders die in Villa Voortman werken, de therapeutische relatie ervaren.
Vervolgens analyseerden we de interviews. De resultaten daarvan geven we weer in het derde
deel. In het laatste deel bespreken we ten slotte de analyse van deze interviews en formuleren
we onze conclusies.
-
4
De geestelijke gezondheidszorg in verandering
Een geschiedenis van vermaatschappelijking.
Alvorens we het actuele model van de geestelijke gezondheidszorg bespreken, overlopen we de
veranderingen die het model onderging doorheen de geschiedenis en zoals gerepresenteerd in
overheidsdocumenten (Cel Geestelijke Gezondheidszorg[CGG], 2010a, 2010b; Informatienota
FOD VVVL, 2009). Het huidige model is het resultaat van een jarenlange evolutie binnen de
sector. De geestelijke gezondheidszorg in België werd geleidelijk aan hervormd. Over het
algemeen kunnen we deze hervormingen in de zorgsector beschrijven als een evolutie van
grootschalige psychiatrische instellingen naar kleinschaligere woonomgevingen voor langdurige
zorg en alternatieve zorgvormen die geïntegreerd zijn in de samenleving (Van Audenhove, Van
Humbeeck & Van Meerbeeck, 2005). Zo wou men de sector laten evolueren naar wat men
pleegde te noemen een gemeenschapsgerichte geestelijke gezondheidszorg, dit door het
zorgaanbod af te stemmen op de noden van personen met een psychische problematiek en dit
zoveel mogelijk in hun eigen leefomgeving (CGG, 2010a).
In eerste instantie verminderde men het aantal patiënten dat in psychiatrische ziekenhuizen
verbleef. Met de oprichting en de reglementering van de Centra voor Geestelijke
Gezondheidszorg voorzag men in 1975 voor het eerst een aanbod in ambulante zorg (Van
Audenhove, Van Humbeeck & Van Meerbeeck, 2005). Toch moest men vaststellen dat het
aantal reglementair voorziene bedden in algemene ziekenhuizen nog steeds systematisch
overschreden werd en men besloot een moratorium in te stellen om het aantal ziekenhuisbedden
te beheersen (K.B. 1982). Het duurde echter nog tot de jaren 90 tot het, voor het eerst, bij wet
werd vastgelegd dat de zorg in instellingen afgebouwd moest worden in het voordeel van zorg
in de maatschappij (FOD VVVL, 2009). Dit kondigde twee herstructureringsmaatregelen aan
die de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg grondig veranderden, namelijk de
diversificatie van het zorgaanbod en de ontwikkeling van zorgcircuits binnen zorgnetwerken.
Diversificatie van het zorgaanbod.
Om het zorgaanbod de diversifiëren koos men ervoor de strategie van de ‘reconversie’ te
hanteren. Dit betekent dat het afbouwen van het aantal bedden aanleiding moest geven tot het
creëren van alternatieve opvangstructuren. Begin jaren 90 hervormde men het artikel 32 van de
wet op ziekenhuizen. Dit maakte de oprichting en reglementering mogelijk van twee
alternatieven voor de klassieke hospitalisatie, namelijk de psychiatrische verzorgingstehuizen
(PVT) en initiatieven beschut wonen (IBW) (K.B., 1990). Deze nieuwe opvangstructuren
-
5
moesten een alternatief bieden voor patiënten die niet geholpen waren met een opname in een
psychiatrisch ziekenhuis of een PAAZ-afdeling (FOD VVVL, 2011).
Onder de bedden in een psychiatrisch ziekenhuis of een PAAZ-afdeling werd onderscheid
gemaakt tussen T-bedden voor volwassen patiënten met een chronische problematiek die een
ziekenhuisopname behoefden en A-bedden voor patiënten met een acute problematiek voor wie
een spoedopname wenselijk was. Concreet legde men vast dat de reconversie of omschakeling
van 1 T-bed moest leiden tot de ingebruikneming van 1 A-bed, als het betrokken ziekenhuis nog
niet over A-bedden beschikte, op voorwaarde dat nog eens 3 andere T-bedden werden omgezet
in ofwel 3 plaatsen in een IBW ofwel in 2 plaatsen in een IBW en 1 bed in een PVT (K.B.,
1990). In eerste instantie begon men de opvang voor patiënten met een chronische problematiek
af te bouwen in het voordeel van deze nieuwe opvangstructuren.
Enkele jaren later wilde men nog een stap verder gaan om het beddenbestand in residentiële
voorzieningen verder te verkleinen. De verdere afbouw werd ingezet met het KB met betrekking
tot de vrijwillige reconversie van ziekenhuisbedden in algemene ziekenhuizen. Hierbij kregen
ziekenhuizen de mogelijkheid om ook de A-bedden om te vormen naar bijkomende plaatsen in
IBW’en en PVT’s (Nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen [NRZV], 1997). Concreet
legde men hiervoor vast dat de omschakeling van ofwel 8 acute bedden aanleiding gaf tot het
vrijmaken van 9 plaatsen in een PVT, ofwel 2 acute bedden tot 7 plaatsen in een IBW (K.B.,
1997).
De financiering van deze alternatieve opvangstructuren aan de hand van de ‘gelijkblijvend
budgetten’: ziekenhuizen die bedden sloten, behielden zo 90% van hun budgetten om IBW’en
en PVT’s te kunnen financieren. Initieel ging men er dus vanuit dat deze herstructurering geen
besparingen opleverde (NRZV, 1997). De middelen die toegekend waren aan psychiatrische
instellingen konden zo worden behouden en ingezet binnen de nieuwe alternatieve initiatieven.
Men stelde echter wel een duidelijk ondergrens. Zo mocht de reconversie niet leiden tot een
aanbod A- en T- bedden dat 50% lager lag dan voorheen (NRZV, 1999). Dergelijke initiatieven
waren dus met andere woorden financieel afhankelijk van de instellingen die hen voorzagen van
middelen.
Men beschouwde deze herstructureringen als een keerpunt in de Belgische psychiatrie. Toch
bleven residentiële zorgaanbieders een centrale rol spelen in de intensieve behandeling van
personen met psychische problemen (Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid
van de Voedselketen en Leefmilieu [FODVVVL], 2011). Daarom beschouwde men deze
-
6
reconversie slechts als een eerste rudimentaire stap naar een meer diepgaande herstructurering
van de geestelijke gezondheidszorg (NRZV, 1999).
Zorgcircuits binnen een zorgnetwerk: de verdeling van de verantwoordelijkheid van de zorg.
In een volgende stap werkte men een manier uit om een dergelijke diepgaande herstructurering
te organiseren. De Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen (NRZV) formuleerde
hieromtrent een aantal aanbevelingen in twee deeladviezen (NRZV, 1996, 1997). Deze
deeladviezen werden als basis gebruikt voor de daaropvolgende hervormingen in de sector
(FOD VVVL, 2009). Hierbij trachtte men de verschillende onderscheiden doelgroepen van
patiënten en hun specifieke behandelnoden als uitgangspunt te nemen in plaats van deze van de
voorzieningen zelf (NRZV, 1999).
In het eerste deeladvies benadrukte men dat er een onderscheid moest gemaakt worden tussen
de ‘cure-opdracht’ en de ‘care-opdracht’ van de geestelijke gezondheidszorg. De cure-opdracht
houdt een verbetering in van de diagnosestelling en behandeling in psychiatrische ziekenhuizen.
Om tegemoet te komen aan de care-opdracht, richtte men IBW’s en PVT’s op. Verder wou men
ook tot een integratie komen van de verschillende voorzieningen binnen de sector door de
overlegplatforms en samenwerkingsverbanden in het leven te roepen (NRZV, 1996).
In het tweede deeladvies werkte men het voorstel rond dergelijke samenwerkingsverbanden
concreet uit. De verschillende zorgverstrekkers en voorzieningen zouden een zorgnetwerk gaan
vormen. Binnen dit netwerk spraken de verschillende voorzieningen af wie welke
behandelnoden van de gepaste behandeling zou voorzien. Om de verschillende behandelnoden
in kaart te brengen, maakte men onderscheid tussen de volgende doelgroepen: volwassenen
voor kort- of langdurige opname, kinderen, adolescenten, ouderen, verslavingszorg en
toxicomanie, forensische psychiatrie en mentaal gehandicapten. Voor elk van deze doelgroepen
wou men een zorgcircuit gaan ontwikkelen. Dit houdt in dat men op basis van de specifieke
behandelnoden van een doelgroep een integraal behandelprogramma samenstelde. Een dergelijk
behandelprogramma zou dan mogelijks worden aangeboden door alle verschillende
participerende zorgverleners die beschikbaar zijn binnen het zorgnetwerk. Een dergelijk
netwerk moet ten minste bestaan uit een psychiatrisch ziekenhuis, een centrum geestelijke
gezondheidszorg en een PAAZ-afdeling. Afhankelijk van de noden van de specifieke doelgroep
kunnen ook andere zorgverleners deel uitmaken van een zorgcircuit. In het geval van kinderen
bijvoorbeeld kan men er ook de bijzondere jeugdzorg bij betrekken (NRZV, 1997). Voor elke
patiënt stippelde men zo een parcours uit doorheen de verzameling van zorgverstrekkers waar
-
7
hij voor elk van zijn behandelnoden terecht kon. Voor deze masterproef beperken we ons tot de
doelgroep van de verslavingszorg en toxicomanie.
Het huidige model voor de geestelijke gezondheidszorg
Een wettelijk kader voor vermaatschappelijking.
Met de gecoördineerde wet op ziekenhuizen en andere verzorgingsinstellingen schept de
overheid een wettelijk kader dat de organisatie en de financiering van dergelijke veranderingen
in de geestelijke gezondheidszorg toelaat (Informatienota FOD VVVL, 2009). Onder het artikel
11 van deze wet vindt men de wettelijke basis voor de organisatie van zorgcircuits en -
netwerken zoals voorgesteld door de NRZV.
“Art. 11. (11) § 1. Voor de toepassing van deze wet wordt verstaan onder :
1°) « netwerk van zorgvoorzieningen » : een geheel van zorgaanbieders,
zorgverstrekkers,
instellingen en diensten ... die samen voor een door hen nader te omschrijven
doelgroep van patiënten en binnen een door hen te motiveren gebiedsomschrijving,
één of meerdere zorgcircuits aanbieden, in het kader van een instellingoverstijgende
juridisch geformaliseerde samenwerkingsovereenkomst
2°) « zorgcircuit » : het geheel van zorgprogramma's en andere zorgvoorzieningen die
... worden georganiseerd door middel van een netwerk van zorgvoorzieningen, die de
in 1°, bedoelde doelgroep of subdoelgroep achtereenvolgens kan doorlopen”
(Informatienota FOD VVVL, 2009, p. 3).
Zo maakt de overheid het mogelijk voor de verschillende zorginstellingen om zich te
organiseren in samenwerkingsverbanden en legt ook concreet vast hoe men zich moet
organiseren. Het volledige zorgaanbod voor een specifieke doelgroep van personen met
psychische problemen dient men samen te bundelen tot één zorgcircuit.
-
8
Hoe men deze herstructurering gaat financieren, wordt vastgelegd onder het artikel 107 van
deze wet.
“Art. 107. (107) De Koning kan in specifieke financieringswijzen voorzien om, op
experimentele basis en beperkt in de tijd, een prospectieve en
programmageoriënteerde financiering van zorgcircuits en netwerken mogelijk te
maken”
(Informatienota FOD VVVL, 2009, p.3)
Het artikel 107 houdt een financieringstechniek in. De middelen en budgetten zoals de minister
van Sociale Zaken en Volksgezondheid die toekent aan erkende zorginstellingen, kunnen nu
worden herverdeeld. Het maakt het met andere woorden mogelijk voor de psychiatrische
ziekenhuizen en PAAZ-afdelingen om deze toegekende middelen op een flexibele manier in te
zetten. Men is in staat vernieuwende initiatieven buiten de muren van instellingen te
ondersteunen met mankracht die komen van de instellingen zelf.
Een vernieuwd model voor de geestelijke gezondheidszorg.
Vervolgens zet de Cel Geestelijke Gezondheidszorg (Cel GGZ) een informatiecampagne op.
Men wil de sector informeren over de ambitie die men koestert om de zorg te herstructureren en
hoe men dit wil bereiken. Zo lanceert men een site (http://www.psy107.be) waar men terecht
kan voor de nodige informatie hierover. Via deze site kondigt men de implementatie van het
artikel 107 aan. In 2010 verstuurt de Cel GGZ een federale oproep naar psychiatrische
ziekenhuizen en psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen waarmee men ze wil
enthousiasmeren om een projectvoorstel in te dienen. Men krijgt daarvoor tot 1 januari 2012 de
tijd (Cel GGZ, 2010b). In deze oproep vindt men de criteria terug waaraan een dergelijk
projectvoorstel dient te voldoen:
- “de afbakening van het werkingsgebied
- de beschrijving van de specifieke leeftijdsdoelgroep van personen met psychische
problemen waarvoor een zorgcircuit wordt gecreëerd
- de beschrijving van het bestaande zorgaanbod binnen het afgebakende
werkingsgebied
- de beschrijving van lacunes en onbeantwoorde behoeften binnen dit bestaande
zorgaanbod
- de beschrijving van de invulling van alle vijf functies, waarbij de specifieke rol van
-
9
elke zorgactor en de manier van samenwerking met de andere betrokken actoren
wordt
gepreciseerd. Waarbij doelstellingen en verwachte resultaten in detail worden
beschreven.
- de weergave van bestaande en nieuwe samenwerkingsverbanden tussen de
zorgactoren in het afgebakende werkingsgebied
- de aanduiding van de netwerkcoördinator vanuit het netwerk;
- de financiële analyse: pz'en en paaz'en beschrijven gedetailleerd welke bedden
tijdelijk uit gebruik worden genomen en hoe het personeel en de middelen die
daardoor vrijkomen worden ingezet ter realisatie van de functies 2, 3 en 4.”
(Cel GGZ, 2010b, p.4 ).
Men beschrijft deze oproep als een kans om het aanbod verder te diversifiëren, beter af te
stemmen op de concrete behoeften van zorgvragers en netwerkvorming binnen de sector te
intensifiëren (Cel GGZ, 2010b). De opgelegde criteria hebben betrekking op hoe men zich moet
organiseren in een ruimer model.
Men wil het zorgaanbod echter niet alleen verder diversifiëren aan de hand van vernieuwende
initiatieven, het is ook de bedoeling dat de verschillende componenten van de geestelijke
gezondheidszorg in een intensief samenwerkingsverband, aan de hand van zorgcircuits en
zorgnetwerken, beter op elkaar afgestemd worden. Om dergelijke veranderingen op een
duurzame manier uit te werken, stelt men een vernieuwd model voor. De Cel GGZ werkt dit
model uit een Gids naar een betere geestelijke gezondheidszorg die ze toevoegt in de bijlage
van federale oproep (Cel GGZ, 2010a, 2010b). Men oriënteert de organisatie van de geestelijke
gezondheidszorg aan de hand van vijf in te vullen functies. Een eerste functie bestaat uit
preventie, vroegdetectie en vroeginterventie. De eerste interventies gebeuren bij voorkeur in
de leefomgeving van de patiënt. Onder deze functie voorziet men ook continuïteit in het
verstrekken van zorg. Hiermee wil men anticiperen op een mogelijk herval in de toekomst. De
tweede functie is deze van de ambulante intensieve behandelteams. Deze teams bieden zowel
mensen met een acute problematiek als mensen met een chronische problematiek zorg aan in
hun thuisomgeving. Deze mobiele dienst kan onmiddellijk worden ingezet in crisissituaties om
intensief te gaan behandelen. De intensiteit en de duur van een dergelijke behandeling kan men
aanpassen in geval van een chronische problematiek. De derde functie betreft de psychosociale
rehabilitatie van mensen met psychiatrische problemen. Men wil patiënten opnieuw in staat
stellen om zich te integreren in de maatschappij. De vierde functie is deze van de intensieve
-
10
residentiële behandelunits voor mensen met acute of chronische problemen. Als een opname
werkelijk noodzakelijk is, wil men de aangeboden zorg verder intensifiëren. Zo’n behandelunit
wordt niet alleen gekenmerkt door een hoge intensiteit van de behandeling, maar ook door zijn
korte verblijfsduur. De kans op een terugkeer naar de eigen leef- en werkomgeving moet op
deze manier zo groot mogelijk gehouden worden. De vijfde functie houdt in dat er specifieke
woonvormen worden aangeboden, zoals bijvoorbeeld IBW’s en PVT’s, als de mogelijkheden
tot integratie in de maatschappij beperkt zijn (CelGGZ, 2010a). De onderstaande figuur
illustreert dit functionele model.
Figuur 1. De vijf functies in het nieuwe model voor de geestelijke gezondheidszorg ( Cel GGZ,
2010a).
Het artikel 107 laat psychiatrische ziekenhuizen en psychiatrische afdelingen van algemene
ziekenhuizen toe hun financiële middelen op een flexibele manier in te zetten om in
samenwerking met andere zorgactoren ervoor te zorgen dat ze aan alle vooropgestelde functies
kunnen voldoen. Een psychiatrisch ziekenhuis realiseert bijvoorbeeld zelf al de eerste en de
vierde functie. Dit kan bijvoorbeeld door het organiseren van preventieve gezondheidscontroles
bij senioren (de eerste functie) en zijn aanbod aan intensieve, residentiële behandelingen (de
vierde functie). Door T- of A-bedden af te schaffen krijgt een instelling nu de kans om de
vrijgekomen budgetten in te zetten voor alternatieve initiatieven buiten zijn eigen muren zoals
een samenwerkingsverband met PVT’s of IBW’s (de vijfde functie) of de oprichting van een
-
11
mobiel behandelingsteam dat zorg kan aanbieden bij de patiënten thuis (de tweede en derde
functie).
Enerzijds zet de overheid dus in op een diversificatie van de zorg door de mogelijkheid tot het
creëren van nieuwe initiatieven, anderzijds wil men ook de samenwerkingsverbanden tussen de
verschillende initiatieven verstreken. Het resultaat van deze modelwijziging zoals die word
voorgesteld, gaat naar wat men pleegt te noemen een gemeenschapsgerichte gezondheidszorg.
Men wil de zorg laten evolueren van een hoofdzakelijk aanbodgestuurde, residentiële naar een
meer gedifferentieerde sector. Men streeft er zo naar het zorgaanbod af te stemmen op de noden
van de personen met psychische problemen en dit zoveel mogelijk in zijn eigen leefomgeving
(Cel GGZ, 2010a).
‘Zorgen’ voor vermaatschappelijking.
De vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg vormt de uitgelezen kans om het
overwegend residentiële karakter van de sector te veranderen. Dat men deze veranderingen
stilaan noodzakelijk acht, belet ons echter niet stil te staan bij de manier waarop men deze
veranderingen doorvoert en wat de gevolgen hiervan zijn voor de hulpbehoevenden. In wat
volgt, formuleren we enkele bedenkingen.
De criteria waaraan voorgestelde projecten van vermaatschappelijking dienen te voldoen zoals
bijvoorbeeld de vereiste financiële analyse, volgen de logica van het bedrijfsleven. De
netwerkcoördinator wordt een CEO die taken aan de juiste werknemers (zorgactoren) delegeert
en die in een samenwerkingsverband (zorgcircuit) binnen het bedrijf (zorgnetwerk) een goed
product (zorgaanbod) aanbiedt aan de cliënten (patiënten). Het komt er op aan het
spreekwoordelijk gat in de markt te vinden (lacunes in het zorgaanbod). Ook het proces van
vermaatschappelijking kunnen we binnen dezelfde logica (zoals D’Hoore, J., 29 maart)
samenvatten als zowel een centralisatie als een decentralisatie van de zorg. De centralisatie van
de zorg enerzijds houdt in dat psychiatrische ziekenhuizen zich specialiseren in bepaalde
behandelingen. De decentralisatie anderzijds houdt in dat de overige zorgtaken overgeheveld
worden naar andere, gespecialiseerde, projecten. Psychiatrische instellingen intensifiëren hun
behandelingen en specialiseren zich in een bepaald product. Zorgtaken die niet tot de core-
business behoren, worden geoutsourced naar andere zorgactoren in het netwerk of naar nieuwe
initiatieven van vermaatschappelijking. De vermaatschappelijking van de geestelijke
gezondheidszorg houdt dus een herstructurering in. De veranderingen hebben dus voornamelijk
betrekking op de organisatie van de sector. Het is de bedrijfsstructuur die aangepast wordt en
-
12
niet noodzakelijk het product. Door zich op een andere manier te organiseren, wil men hetzelfde
product op een efficiëntere en vooral goedkopere manier kunnen aanbieden aan de cliënt.
Door de geestelijke gezondheidszorg op deze manier te herstructureren, wil men in eerste
instantie dus besparen. Als het niet anders kan, nemen psychiatrische instellingen patiënten nog
op voor een dure, residentiële behandeling. Dergelijke opnames zijn bij voorkeur kort, maar
krachtig. Daarom gaan psychiatrische instellingen zich niet alleen specialiseren in bepaalde
behandelingen, ze gaan ook intensiever behandelen. Om opnames zoveel mogelijk te vermijden,
voorziet men goedkopere alternatieven die zorg aanbieden buiten de muren van een instelling,
in de maatschappij. Men gaat er dus vanuit dat een verplaatsing van de zorg in de maatschappij
niet alleen de gewenste besparingen oplevert, maar ook onvermijdelijk een verbetering van het
zorgaanbod met zich meebrengt. Hiervoor spiegelt men zich graag aan landen waar een
dergelijke gemeenschapsgerichte geestelijke gezondheidszorg reeds bestaat. Daar stelt men vast
dat als er minder residentiële behandelingen zijn, psychische problemen meer en meer met
succes behandeld worden (Cel GGZ, 2010a). Dit verband tussen het aantal residentiële opnames
en geestelijke gezondheid is echter een correlatie. We kunnen dus niet zomaar besluiten dat het
succes van behandelingen veroorzaakt wordt door het verminderen van het aantal residentiële
behandelingen. Bijgevolg blijft het dus de vraag of de vermaatschappelijking van de zorg naast
besparingen ook voor elke psychiatrische patiënt een verbetering inhoudt.
De concrete veranderingen in de sector leren ons dat niet iedereen zomaar gebaat is bij een
vermaatschappelijking van de zorg. In eerste instantie betekent dit immers een
drempelverhoging. Het residentieel zorgaanbod wordt steeds moeilijker bereikbaar voor
patiënten. Zo bouwt men als eerste het beddenbestand af voor patiënten met een chronische
psychiatrische problematiek, de zogenaamde T-bedden. In het streven naar een vraaggestuurde
geestelijke gezondheidszorg, stellen we paradoxaal genoeg vast dat men voorbij gaat aan de
vraag van deze chronische patiënten zelf. Men wil besparen en begint hiermee bij de duurste
behandelingen eerst. Het is aannemelijk, zo niet noodzakelijk, dat men op zoek gaat naar
manieren om te besparen. Dat er bij daaropvolgende herstructureringen ook ontslagen vallen is
haast onvermijdelijk. Dat die ontslagen echter vallen langs de kant van de patiënten die net het
meest gebaat zijn bij een opname, is op zijn minst onvoorzichtig te noemen. In tweede instantie
leggen deze herstructureringen de nadruk op de doorverwijzing. Behandelingen worden
opgesplitst in zorgtaken. Bestaande voorzieningen specialiseren zich in bepaalde zorgtaken, de
overige worden vervolgens verdeeld over de rest van het zorgnetwerk. Om ervoor te zorgen dat
alle zorgtaken opgenomen kunnen worden, vult men dit netwerk aan met vernieuwende
initiatieven. Zo creëert men een erg breed en divers zorgaanbod dat zich bovendien meer en
-
13
meer buiten de muren van instellingen begeeft. Om deze zorgtaken efficiënt te verdelen, gaan de
verschillende voorzieningen samenwerken en zogenaamde zorgcircuits samenstellen voor
bepaalde doelgroepen. Concreet houdt dit in dat de patiënt in plaats een behandeling, een
bepaald traject voorgeschoteld krijgt. Voor mensen met een complexe psychiatrische
problematiek betekent dit dat een dergelijk traject hen van de ene voorziening naar de andere
brengt. Men benadert deze patiënten als een verzameling van gezondheidsklachten. Een
passende behandeling bestaat uit een goede doorverwijzing, per klacht zorgt men voor een
gespecialiseerde voorziening of hulpverlener. De klachten van een zelfde patiënt raken zo van
elkaar geïsoleerd en worden vervolgens ook op deze manier behandelt. Doordat hulpverleners
van elkaar nog nauwelijks weten wat de ander doet, kunnen klachten van dezelfde patiënt ook
niet meer in verband worden gebracht met elkaar. Het persoonlijke verhaal van patiënten krijgt
zo steeds minder ruimte. Bovendien betekent dit voor patiënten die te maken krijgen met een
complexe psychiatrische problematiek, dat ze voortdurend geconfronteerd worden met
doorverwijzingen. Daar waar men de zogenaamde draaideurpatiënt vroeger als een probleem
beschouwde, lijkt deze vandaag aan de basis te liggen van het vernieuwde businessplan voor de
geestelijke gezondheidszorg. Patiënten worden veronderstelt een behandelingstraject bijeen te
shoppen. Het is nog maar de vraag of deze aanpak de kwaliteit van de behandeling voor
patiënten met een complexe psychiatrische problematiek ten goede komt.
Een teken aan de wand is de vaststelling dat steeds meer mensen geconfronteerd worden met
een gedwongen opname. Voor Vlaanderen komt dit intussen neer op zo’n acht gedwongen
opnames per dag (Tegenbos, G., 2014). Bovendien blijkt uit het recentste jaarverslag van de
Zorginspectie (2011) dat dit aantal, jaar na jaar, alleen maar toeneemt. Over een periode van 10
jaar (1999-2009) nam het aantal maar liefst met 78% toe (Schoevaerts, Bruffaerts, Mulder, &
Vandenberghe, 2013). Steeds vaker gaat het om mensen met een zogenaamde dubbeldiagnose,
patiënten die te kampen krijgen met psychose en verslaving (Cools, S., 2013). Een veel
gebruikte benaming voor deze mensen is dubbeldiagnose patiënten en in het verdere verloop
van deze masterproef zullen we daarom deze term hanteren. Dubbeldiagnose patiënten vallen
steeds vaker tussen de mazen van het net en komen pas in aanraking met de geestelijke
gezondheidszorg als het te laat is. Gedwongen opnames kunnen we echter niet begrijpen als
zorg op maat van dubbeldiagnose patiënten, maar slechts als een noodmaatregel. Het zijn niet
alleen deze patiënten die moeilijk aansluiting vinden bij het aanbod van de geestelijke
gezondheidszorg, omgekeerd lijkt ook de sector niet goed te weten wat ermee aan te vangen en
het verbeterde zorgaanbod lijkt hen niet meer te bereiken.
-
14
Eén van de pijnlijkste illustraties hiervan is het verloop van de gedwongen opname van
Jonathan Jacob. Deze jongeman vond niet de nodige hulp of opvang en stierf uiteindelijk in een
politiecel in Mortsel na een hardhandige tussenkomst van een bijzondere bijstandsteam. Deze
zaak kreeg voor het eerst ruchtbaarheid na de vertoning van de ophefmakende Panorama-
reportage die het relaas van zijn dood reconstrueerde (Leestmans & Vandenberghe, 2013).
Hieruit blijkt de verantwoordelijkheid voor Jonathan Jacob voorwerp van een mensonterend
pingpongspel tussen justitie, politie en de geestelijke gezondheidszorg. Op bevel van de
substituut van het parket van Antwerpen bracht de politie hem voor een gedwongen opname
naar een gespecialiseerde voorziening omdat men oordeelde dat hij psychiatrische hulp nodig
had. De betrokken psychiatrische zorginstelling weigerde hem tot tweemaal toe omwille van
agressief gedrag en stuurde hem zonder alternatief opnieuw mee met de lokale politie. Hierop
beval de substituut de lokale politie om Jonathan Jacob een kalmeerprik toe te laten dienen door
een arts met de hulp van een bijzonder bijstandsteam en hem opnieuw aan te melden bij
dezelfde zorginstelling. Zover kwam het echter niet. Jonathan Jacob zou uiteindelijk nergens
opvang vinden. Ook na zijn dood neemt niemand de verantwoordelijkheid voor hem op. Na
ruim vier jaar strafrechtelijk onderzoek waarin iedereen zowat iedereen aanklaagde, werd het
proces al voor de tiende keer uitgesteld (“Zaak-Jacob stevent af op”, 2014). Uiteindelijk wijzen
de vingers nu in de richting van de Belgische staat (dat zijn wij allemaal) en zal zijn vader, Jan
Jacob, nog eerder vervolgd worden voor het lekken van de bewakingsbeelden naar de media
(Nolf, 2014). Het resultaat van dit pingpongspel is dat niemand verantwoordelijk wordt gesteld.
De oplossingen zoekt men dan maar in meer bijkomende regels en wetten. Zo onderzoekt het
Comité P bijvoorbeeld hoe men de interventie-eenheden betere richtlijnen kan meegeven
(Maeckelbergh, 2014) en ijvert De Vlaamse Vereniging van Psychiatrie naar een aanpassing
van het wettelijk kader rond gedwongen opnames (Vandenberghe, De Fruyt, Peuskens,
Bervoets, Dom, & Matthys, 2014). Politici ten slotte reageren door het belang van de
vermaatschappelijking van de zorg te benadrukken, om zo het aantal gedwongen opnames
verder terug te dringen (Cools, 2013).
In het stijgende aantal gedwongen opnames ziet men een bevestiging dat men de
vermaatschappelijking van de zorg verder dient door te zetten. Hoe dan ook beschouwt men de
verplaatsing van de zorg in de maatschappij als een ingreep die de behandeling van patiënten
alleen maar ten goede komt. Het woord ‘vermaatschappelijking’ draagt een positieve, bijna
humanistische connotatie met zich mee. Het hoeft dan ook niet te verwonderen dat binnen de
geestelijke gezondheidszorg en bij politici het woord intussen modieus is en om de haverklap, te
pas en te onpas, gebruikt wordt. Deze positieve bijklank overstemt vaak de bezwaren of
kritische opmerkingen die rond vermaatschappelijking geopperd worden. Toch illustreert de
-
15
Zaak Jacob niet alleen dat het aantal gedwongen opnames stilaan ontspoort, het wijst ons op een
fundamenteel probleem met deze veranderingen voor dubbeldiagnose patiënten. Zowel de
hulpverlening als de patiënt vinden elkaar steeds moeilijker terug, de vertrouwensband
ertussen staat onder druk (Tegenbos, G., 2014). Ondanks een verscheidenheid aan degelijke
behandelingen die de sector te bieden heeft, stellen we vast dat dit zorgaanbod dubbeldiagnose
patiënten steeds moeilijker bereikt en men uiteindelijk moet overgaan tot een noodmaatregel,
een gedwongen opname. Louter intensifiëren van residentiële behandelingen en de verplaatsing
van de overige zorg in de maatschappij, lijken dus niet te volstaan. Naast de verfijning van de
organisatie van het zorgaanbod, dringt daarom de vraag zich meer dan ooit op hoe de geestelijke
gezondheidszorg een zorgzame verhouding kan onderhouden met deze patiënten. Als we de
vergelijking met het bedrijfsleven doortrekken, stellen we dat het bedrijf (de geestelijke
gezondheidszorg) ook werk moet maken van haar public relations, het stelselmatig ontwikkelen
van wederzijds begrip tussen het bedrijf en haar cliënten
(http://nl.wikipedia.org/wiki/Public_relations), om ervoor te zorgen dat haar product
(zorgaanbod) de cliënt (patiënt) ook bereikt. Als men dubbeldiagnose patiënten opnieuw wil
bereiken met het zorgaanbod, moet men er opnieuw een band mee opbouwen. Het uitbouwen
van een zorgzame verhouding tussen hulpverlening en patiënt is de kern van het werk in de
geestelijke gezondheidszorg (Verhaeghe, P., 2013) en zeker ook voor projecten ter
vermaatschappelijking onder het artikel 107.
Villa Voortman is een dergelijk vernieuwend project dat zich richt tot dubbeldiagnose patiënten
en er uitdrukkelijk de prioriteit geeft aan het opbouwen van een band met deze mensen. In wat
volgt bespreken we daarom hoe Villa Voortman in de praktijk te werk gaat.
-
16
Villa Voortman
In de zomer van 2011 opende Villa Voortman voor het eerst zijn deuren. Het is een
ontmoetingshuis waar men iedere werkdag tussen 8u30 en 16u30 mensen, gediagnosticeerd als
dubbeldiagnose patiënten, verwelkomt. Het project is een onderdeel van het Psychiatrisch
Centrum Gent-Sleidinge en zoals te lezen staat op de site http://www.pcgs.be maakt het deel uit
van het geïntegreerd zorgcircuit voor dubbeldiagnose. De diagnose is een eerder artificieel
concept dat als artefact van een te strikt classificatiesysteem de onmogelijkheid uitdrukt om
patiënten onder één enkele diagnose te plaatsen. Letterlijk verstaat men deze diagnose als een
samengaan van een aan middelen gebonden stoornis met een niet aan middelen gebonden
stoornis (Bryssinck, 2009). In de praktijk van Villa Voortman stelt men vast dat de niet aan
middelen gebonden stoornis vaak de vorm aanneemt van de psychotische structuur zoals
schizofrenie, paranoia of melancholie (Villa Voortman, 2012). Zonder hierin exclusief te willen
zijn, richt Villa Voortman zich dus tot mensen die kampen met een psychotische problematiek
en een verslaving.
Ontstaan.
Binnen het zorgcircuit voor verslavingszorg lijkt de opvang voor dubbeldiagnose patiënten niet
zo vanzelfsprekend. Vanwege de complexe problematiek stuurt men deze mensen vaak van de
ene voorziening naar de andere. In centra voor verslavingszorg weigert men mensen met een
psychotische problematiek, maar ook in een afdeling voor psychosen zijn deze patiënten niet
meer altijd welkom vanwege hun toxicomane problematiek. In feite kunnen we spreken van
dubbele exclusie in plaats van dubbeldiagnose (Bryssinck, 2009). Deze groep mensen laat zich
niet exclusief onderbrengen in één doelgroep, noch deze van de verslavingszorg, noch deze van
de psychotische problematiek. Zo valt deze doelgroep tussen twee zorgcircuits in en komt men
tot de vaststelling dat deze mensen steeds moeilijker toegang krijgen tot de hulpverlening (Villa
Voortman, 2012). De psychiatrische hulpverlening is de laatste jaren sterk veranderd. Doordat
men in het residentiële aanbod inzet op het intensifiëren van de behandeling, verliezen klinieken
hun laagdrempeligheid. Dubbeldiagnose patiënten zochten en vonden er vroeger asiel, maar
vandaag vinden ze steeds moeilijker toegang tot de hulpverlening. Men benoemt deze mensen
als ‘uitbehandeld’ en geeft ze vervolgens op (Bryssinck, 2013). Stilaan ontstaat er zo een groep
van zij die niet meer tot een groep behoren (Bryssinck, 2009). Met de oprichting van Villa
Voortman wil men in eerste instantie opnieuw een plaats creëren waar deze mensen welkom zijn
(Villa Voortman, 2012).
-
17
Zij die niet meer tot een groep behoren.
Zoals hierboven reeds omschreven is, richt Villa Voortman zich tot dubbeldiagnose patiënten.
Als we echter tot een nadere beschrijving willen komen van de doelgroep, stuiten we in de
praktijk echter op een probleem. We moeten immers vaststellen dat de term ‘dubbeldiagnose’ de
lading niet helemaal dekt. Veel van de bezoekers van Villa Voortman, want zo worden de
mensen die er opvang vinden genoemd, vertonen immers een heel breed spectrum aan
kenmerken. In feite kunnen er volgens DSM-criteria nog meer diagnoses gesteld worden. Zo
vertonen ze soms antisociale trekken of traumata die men kan diagnosticeren als een
persoonlijkheidsstoornis of als een posttraumatische stress stoornis. Er zijn echter nog een
aantal verschillende levensdomeinen waarin deze mensen af te rekenen krijgen met ernstige
problemen zoals sociale zelfredzaamheid, verslaving, justitieel verleden, internering,
werkloosheid, slechte woonomgeving of dakloosheid, stigmatisering, financiële problemen, een
slechte lichaamsverzorging en een gebrek aan therapietrouw (Bryssinck, 2013). Deze complexe
fenomenologie laat zich niet eenvoudig samenvatten als een dubbeldiagnose. Het is dan ook nog
maar de vraag of een dergelijke diagnose bijdraagt tot een passende hulpverlening.
In Villa Voortman geeft men een specifieke invulling aan dubbeldiagnose. In plaats van een
samengaan van twee verschillende diagnoses, benadrukt men dat bij de bezoekers die zij
opvangen de psychotische stoornis primeert. De complexe fenomenologie begrijpt men dus
vanuit de onderliggende psychotische structuur. Ook de aan middelen gebonden stoornis, het
tweede luik van de dubbeldiagnose, benadert men vanuit de psychose (Bryssinck, 2009). Zoals
eerder vermeld, neemt de psychotische structuur in de praktijk vaak de vorm aan van
schizofrenie, paranoia of melancholie. Bovenal lijkt de grond van de problematiek de
verbinding die verstoord is met zichzelf, met anderen, met de samenleving en met de toekomst.
Dit tekent ook de verhouding tussen deze mensen en de hulpverlening. In de geestelijke
gezondheidszorg worden deze mensen vaak bestempeld als ‘moeilijk’, ‘lastig’ of als
‘zorgwekkende zorgvermijders’. Zowel patiënten als hulpverlening lijken elkaar niet meer te
begrijpen en ervaren bijgevolg beiden gevoelens van onmacht en wantrouwen (Bryssinck,
2013). De band lijkt dus verstoord langs beide kanten. Wat deze dubbeldiagnose patiënten dus
gemeenschappelijk hebben, is dat ze geen aansluiting meer kunnen vinden bij de reguliere
hulpverlening. Binnen de geestelijke gezondheidszorg behoren ze zo enkel nog tot de groep
van zij die niet meer tot een groep behoren (Bryssinck, 2009).
-
18
Preliminaire kliniek.
De geestelijke gezondheidszorg slaagt er minder en minder in om dubbeldiagnose patiënten te
bereiken. Met het opzet van Villa Voortman probeert men een context te creëren die het
mogelijk maakt om opnieuw een band op te bouwen met deze mensen. In eerste instantie
verleent Villa Voortman deze mensen daarom asiel. Het is een huis waar men deze mensen
verwelkomt zonder bepaalde voorwaarden te stellen aan hun aanwezigheid. Men voorziet
bezoekers overdag in hun basisbehoeften zonder hieraan een verplichting van eender welke
behandeling te verbinden. Men biedt hen onderdak, een bed, een douche, een wc, een warm
middagmaal en een kop koffie in het salon. In tweede instantie wil men een band opbouwen met
de bezoekers. Men legt de nadruk op de spontaniteit van de ontmoeting tussen bezoekers en
mensen die werken in Villa Voortman. Dit kan bij een kop koffie in het salon, tijdens het koken,
in de repetitieruimte tussen de muziekinstrumenten of zelfs onderweg naar de winkel.
Bovendien kunnen bezoekers er steeds zelf kiezen wat ze doen en met wie. Door het opbouwen
van een band opent men in derde instantie de mogelijkheid voor bezoekers om zelf tot een
hulpvraag te komen. Villa Voortman zou men daarom kunnen omschrijven als een preliminaire
kliniek. Men organiseert deze instelling op een dergelijke manier dat er eerst een band en
vervolgens een vraag tot stand kan komen (Zenoni, 1993).
Om een dergelijke instelling mogelijk te maken, kiest men er in Villa Voortman voor om geen
enkele vorm van behandelingstraject op te leggen. Men onderwerpt een kandidaat bezoeker niet
aan een grondig onderzoek tijdens een intake gesprek. Men stelt ook geen therapeutisch doel of
geen tijdslimiet waarna bezoekers zich kunnen verwachten aan een evaluatie van een verwachte
therapeutische verandering. Men stelt met andere woorden geen therapeutische finaliteit voorop.
Na een kennismakingsgesprek leidt men de kandidaat bezoeker rond in het gebouw van Villa
Voortman en krijgt men de mogelijkheid om andere bezoekers te leren kennen. Men verwacht er
van bezoekers enkel dat ze zich houden aan de twee geldende regels noodzakelijk om het
samenleven in Villa Voortman mogelijk te maken, namelijk geen geweld en geen
middelengebruik in Villa Voortman. Deze regels werden in overleg met de bezoekers zelf
opgesteld.
Bezoekers krijgen de mogelijkheid hun eigen traject uit te stippelen. Zo vinden er bijvoorbeeld
ateliers plaats, waarin men samen poëzie schrijft, muziek speelt of theater maakt, waaraan ze
vrijwillig kunnen deelnemen. Niet alleen kunnen ze vrij kiezen of ze deelnemen aan activiteiten,
men laat het initiatief ook over aan de bezoekers. Zo kunnen ze zelf voorstellen doen en een
activiteit organiseren. Op deze manier kunnen bezoekers hun eigen interesses tot ontwikkeling
brengen, maar ook voor een hulpvraag kan men terecht bij de begeleiders van Villa Voortman.
-
19
Bovendien kiezen zij tot wie ze zich willen richten met een hulpvraag. Zo kunnen ze zich
richten tot de psycholoog, maar evengoed tot de stagiairs, vrijwilligers, kunstenaars of de
poetsvrouw. Ook de inhoud van de hulpvraag kan alle mogelijke vormen aannemen. Bezoekers
kunnen bijvoorbeeld vragen naar hulp bij het zoeken van een onderkomen, gesprekken met de
psycholoog, advies over medicatie of in verband met gerechtelijke problemen. Vervolgens zoekt
men samen met de bezoeker naar een antwoord op een vraag of een oplossing voor een
probleem. Voor een oplossing kan men het aanbod van het uitgebreide zorgnetwerk van Gent
raadplegen. Met de kennis van het zorgnetwerk en de vraag van de bezoeker zoekt men samen
een weg doorheen de hulpverlening. In een interview beschrijft een bezoeker het als volgt:
They even don’t tell you when the…allez… what’s the plan. So that was nice. When I
ended up here, the first thing was like, yes but who are you? What are you good in?
Because they want to work with who you are and it’s not just following the programme.
The programme is you. So that gives respect and trust. And eventually you open up the
door and you let the people help you. ( Társaság a Szabadságjogokért , 2013).
Villa Voortman organiseert zich dus op zo’n manier dat het mogelijk wordt om een band op te
bouwen met zijn bezoekers. Binnen die relatie durven bezoekers opnieuw een hulpvraag stellen
en laten ze zich helpen. Op deze manier opent men opnieuw de mogelijkheid tot hulpverlening.
-
20
De Therapeutische Relatie
In dit hoofdstuk oriënteren we het onderzoek binnen deze masterproef in de ruimere
wetenschappelijke onderzoeksliteratuur. In eerste instantie maken we een schets van hoe het
onderzoek tot stand is gekomen. Vervolgens gaan we na wat het belang kan zijn van de
therapeutische relatie tussen de hulpverlener en de patiënt en welke conclusies men hieromtrent
formuleert. Ten slotte gaan we na welke onderzoeksvragen een bijdrage kunnen leveren aan het
huidige onderzoek rond de therapeutische relatie.
Onderzoek naar de therapeutische relatie.
Reeds in 1936 merkt Saul Rosenzweig op dat er geen enkele vorm van psychotherapeutische
behandeling is die geen successen kan laten optekenen. ‘Everybody has won, and all must have
prizes’ concludeert hij met de woorden van de Dodo uit Allice’s adventures in Wonderland
(Carroll, 1932). Toch moet hij tot de vaststelling komen dat er maar weinig eensgezindheid
heerst. De voorstanders van de verschillende vormen van psychotherapie zien hun behaalde
successen niet alleen als evidentie voor hun benadering, maar ook als bewijs dat alle andere
benaderingen foutief zijn (Rosenzweig, 1936). Het onderzoeksveld lijkt reeds geruime tijd
getekend door een haast ideologische strijd.
Na de tweede wereldoorlog keren de vele soldaten terug van het front waardoor de vraag naar
een gepaste behandeling stijgt. Hierdoor krijgen nieuwe psychotherapeutische benaderingen de
kans om zich te ontwikkelen. Ook Skinner benut die kans. Zijn pionierswerk in opdracht van het
Amerikaans leger, ligt aan de basis van de ontwikkeling van het behaviorisme (Horvath, 2013).
Dit model voor psychotherapie wil zich als eerste meten aan de ‘harde’ wetenschappen en
spiegelt zich daarom ook voornamelijk aan de geneeskunde. Deze nieuwe benadering voor
psychotherapie belooft niet alleen efficiëntere en effectievere behandelingen, men beweert ook
dat deze radicaal nieuwe aanpak de samenleving veel kosten kan besparen (Skinner, 1971). De
ambities van deze benadering steken de gevestigde praktijk van psychodynamische
psychotherapie en psychoanalyse in Amerika naar de kroon. Een confrontatie tussen de twee
benaderingen blijft niet uit, sterker nog, het komt zelfs tot een heuse machtswissel. Zo stelt
Eysenck (1952) dat psychodynamische therapieën naar alle waarschijnlijkheid niet effectiever
zijn dan een placebo conditie. Het artikel van Eysenck staat symbool voor de tegenstelling
tussen twee ideologieën (Horvath, 2013). Sindsdien ziet men behavioristische, en later ook de
cognitief-gedragsmatige, benadering algemeen als wetenschappelijk. De meer traditionele
psychodynamische psychotherapeutische interventies ziet men als niet op evidentie gebaseerd in
het beste geval en als gefundeerd op niet wetenschappelijke concepten in het slechtste geval
(Budd &Hughes, 2009). Dit tekent zich ook af op het wetenschappelijk onderzoek uit de jaren
-
21
60: de legitimiteit van de gevestigde waarde van de psychodynamische therapie door de
gedragswetenschapper (Horvath, 2013).
In de jaren 70 lijkt de geschiedenis zich te herhalen. Er groeit opnieuw een besef dat nagenoeg
alle vormen van psychotherapie hun eigen successen kennen in het behandelen van psychische
problemen, maar dat men geen evidentie vindt voor de superioriteit van één bepaalde
behandeling (Horvath, 2013). Uit een kwalitatief literatuuronderzoek besluit Luborsky (1975)
net als Rosenzweig (1936) met de woorden van de Dodo: all must have prizes. De vaststelling
dat de verschillende psychotherapieën equivalent zijn in termen van effectiviteit, staat sindsdien
dan ook beter bekent als het Dodo Bird effect. Dit kondigt wederom een verandering aan in het
onderzoek. Opnieuw stelt men de meest dominante, gevestigde praktijk in vraag. Dit keer zijn
de rollen echter omgedraaid en is het de cognitieve gedragstherapeutische benadering die aan
kritiek wordt onderworpen. Mede door de dominantie van deze benadering in wetenschappelijk
onderzoek van die tijd, publiceren onderzoekers die andere psychotherapeutische benaderingen
aanhangen, onderzoek waarin men aantoont dat hun benadering even effectief is. Men schuift
deze equivalentie van effectiviteit naar voor als evidentie dat de cognitieve gedragstherapie geen
specifieke therapeutische technieken aanbiedt, maar slechts een alternatieve structuur
waarbinnen een therapeutische relatie ontwikkeld kan worden. Dit stelt onderzoek dat
voortkomt uit de cognitieve gedragsmatige benadering voor een uitdaging aangezien men
binnen deze benadering traditioneel net wil aantonen dat ze effectiever zijn dan klassieke
psychotherapieën (Budd & Hughes, 2009). Wetenschappelijk onderzoek wordt sindsdien
getekend door een controverse. Langs de ene kant de cognitieve gedragsmatige benadering die
de effectiviteit van specifieke interventies en technieken wil aantonen. Aangezien deze
gebaseerd zijn op wetenschappelijke evidentie legt men de nadruk op getrouwheid aan
handboeken bij het uitvoeren van een psychotherapeutische behandeling ten einde de
effectiviteit ervan te kunnen garanderen. Langs de andere kant de meer traditionele
psychotherapeutische benaderingen die in onderzoek willen aantonen dat hun behandelingen
minstens even effectief zijn als deze van de cognitief gedragsmatige benadering en het grootste
deel van de effectiviteit van behandelingen toeschrijven aan de therapeutische relatie (Flückiger
et al., 2012). Bovendien wendt men zich voor het eerst tot de meta-analyse (Smith & Glass,
1977). Aan de hand van deze methodologie hoopt men op een objectieve manier uit te kunnen
maken welke behandeling het grootste effect sorteert. Dit doet men door de effecten van
verschillende behandelingen, gevonden over verschillende studies, met elkaar te vergelijken
(Budd & Hughes, 2009). Dit kondigt een periode aan van bijna 30 jaar, waarin de ene meta-
analyse de andere opvolgt. Tot op vandaag blijft de meta-analyse een courante
-
22
onderzoeksmethode om de effectiviteit van verschillende behandelingen te vergelijken
(Flückiger et al., 2012).
Zelfs na 30 jaar blijft de therapeutische relatie een van de meest onderzochte onderwerpen
binnen het onderzoeksveld rond psychotherapie. Over het algemeen komt men tot dezelfde
conclusie, namelijk dat het effect van de therapeutische relatie op de uitkomst van de
behandeling robuust is. Dit blijkt te gelden voor alle therapeuten van alle verschillende
benaderingen. Dus ook voor therapeuten die vanuit de cognitief gedragsmatige benadering
gebruik maken van handboekgeoriënteerde behandelingen voor specifieke stoornissen
(Flückiger et al., 2012). Een psychotherapie waar men geen rekening houdt met de
therapeutische relatie is, op zijn minst, niet compleet (Norcross & Wampold, 2011) tot zelf
onethisch te noemen: ‘The relationship matters!’ (Castonguay, Constantino & Holtforth, 2006).
Einde van de controverse?
In onderzoek vandaag wil men nog een stap verder gaan. Men stelt zich de vraag of het
bijdraagt tot onderzoek om voor de zoveelste keer therapieën tegen elkaar af te wegen (Mansell,
2011). Sommige onderzoekers stellen dat de effecten die de verschillende psychotherapieën
gemeen hebben, te wijten zijn aan zogenaamde common factors (Budd & Hughes, 2009). Ook
hier lijkt de geschiedenis zich te herhalen. Als Rosenzweig (1936) vaststelt dat de verschillende
psychotherapieën allemaal gelijkaardige effecten sorteren, komt hij tot het besluit dat er
impliciete gedeelde factoren aan de basis moeten liggen van deze gelijkenis. Niet alleen blijkt
de therapeutische relatie van belang, vandaag hecht men meer en meer belang aan deze
gemeenschappelijke factoren. Onderzoekers zoals Duncan (2002) suggereren zelfs een
pantheoretische conceptualisatie van psychotherapie. Het is echter nog maar de vraag of de
controverse rond het belang van de therapeutische relatie hiermee eindigt en men vanuit een
consensus één enkel overkoepelend model voor psychotherapie kan ontwikkelen.
Uit de gelijkwaardigheid van verschillende psychotherapieën, mogen we echter niet
concluderen dat het eender is wat psychotherapeuten doen tijdens een behandeling (Beutler,
2002). Daarom stellen Nocross en Wampold (2011), in opdracht van de American
Psychological Association, de richtlijnen voor waaraan een evidence-based therapeutische
relatie zou moeten voldoen. Een Evidence Based Practice (EBP) houdt in dat men zich voor de
praktijk van een psychotherapeutische behandeling baseert op de evidentie die voortkomt uit
een hele reeks meta-analyses die de effectiviteit ervan onderzoeken. Men maakt niet alleen
aanbevelingen voor een gefundeerde praktijk en een aangepast beleid, men raadt ook educatieve
programma’s aan om de competenties van psychotherapeuten aan te scherpen (Norcross &
-
23
Wampold, 2011). Hoewel men de therapeutische relatie in het verleden als argument gebruikt
heeft tegen een cognitief gedragsmatige benadering die getrouwheid aan wetenschappelijk
gefundeerde handleidingen bij behandelingen vooropstelde, moeten we nu tot de vaststelling
komen dat het de therapeutische relatie zelf is die nu in een handleiding wordt uitgegeven. Men
erkent het belang van de therapeutische relatie, maar door het op te nemen in EBP’s wordt de
kritiek die traditioneel uitgaat van de psychotherapeutische benadering geneutraliseerd. Kunnen
we het aangaan van een therapeutische relatie reduceren tot het volgen van een vooropgestelde
handleiding? En mogen we er ook vanuit gaan dat de vaardigheid waarover een therapeut
beschikt om een therapeutische relatie op te bouwen, kan versterkt, indien nodig aangeleerd,
worden aan de hand van educatieve programma’s? In het verleden bleek deze vaardigheid
immers erg resistent tegen dergelijke trainingen (Horvath, 2000).
Toekomstperspectief.
In huidig onderzoek stelt men voor dat effectiviteitstudies rond therapeutische relaties zich in de
toekomst zullen baseren op de informatie uit twee of meerdere bronnen die voor handen zijn,
namelijk de patiënt, de hulpverlener en eventueel ook een observator (Horvath, 2013). Meer
specifiek raadt men aan om meer aandacht te besteden aan de vergelijking tussen de ervaring
van de therapeutische relatie door de patiënt en de ervaring van de hulpverlener (Ardito &
Rabelllino, 2011). In hun onderzoek brengen Shattell, Starr & Thomas (2007) de manier waarop
patiënten de therapeutische relatie ervaren, uitgebreid in kaart. Onderzoek dat de ervaring van
hulpverleners nagaat die met patiënten werken die te kampen krijgen met psychische
problemen, drugsgebruik en dakloosheid, is echter beperkt.
Een kwalitatief onderzoek naar de ervaring van de hulpverlening zelf, kan een bijdrage leveren
aan bestaand onderzoek rond de therapeutische relatie. Als men de ervaring van de
hulpverlening bevraagt, moet men echter rekening houden met een aantal zaken. Zo blijkt uit
onderzoek dat de manier waarop patiënten de therapeutische relatie benaderen verschilt van de
manier waarop de hulpverlening deze bekijkt (Castonguay, Constantino & Holtforth, 2006). Als
men hulpverleners vraagt naar hoe men de therapeutisch relatie beschouwt, is men geneigd dit
doen vanuit een bepaald theoretisch kader rond wat een goede therapeutische relatie zou moeten
inhouden (Horvath, 2000). Dit kan een ernstige belemmering betekenen voor onderzoek dat
peilt naar de ervaring van hulpverlening. Toekomstig onderzoek dient een duidelijk onderscheid
te bewaren tussen wat men in de hulpverlening veronderstelt en wat ze ervaart. Het lijkt dan ook
noodzakelijk hiermee rekening te houden bij het opstellen en het analyseren van het onderzoek.
-
24
Onderzoeksvraag
Binnen de geestelijke gezondheidszorg stelt men vast dat er een groep van mensen bestaat die
steeds meer door de mazen van het zorgnet lijkt te vallen. Steeds vaker gaat het hier om mensen
gediagnosticeerd als dubbeldiagnose patiënten. Bovendien lijkt de band tussen de hulpverlening
en deze mensen verstoord. De vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg biedt
een kans hiervoor een oplossing te zoeken. Als men met vernieuwende projecten onder het
artikel 107 hulp wil verstrekken aan dubbeldiagnose patiënten, is het noodzakelijk opnieuw een
band met hen op te bouwen.
Binnen het bestek van deze masterproef willen we daarom nagaan welk belang men toekent aan
de therapeutisch relatie en hoe men hiervoor de ruimte creëert binnen dergelijke vernieuwende
projecten. Om op deze vraag een antwoord te kunnen formuleren, onderzoeken we de praktijk
aan de hand van een dergelijk project, namelijk Villa Voortman.
-
25
Studie
Opzet
Binnen dit onderzoek komt de nadruk te liggen op het ontwikkelen van een diepgaander begrip
van hoe hulpverleners de band ervaren met de mensen die ze verder helpen. We benaderen de
hulpverleners vanuit een constructivistisch paradigma en dat vormt het vertrekpunt van dit
kwalitatief onderzoek. Dit houdt in dat de participanten binnen dit onderzoek beschouwd
worden als betekenisverlenende subjecten; mensen construeren hun eigen realiteit en geven
betekenis aan de dingen die ze doen. Die betekenis blijft echter verborgen. Het is door middel
van dialoog en interactie dat we tot diepere inzichten kunnen komen. Daarom stellen we de
dynamische interactie tussen onderzoeker en participant centraal in onderzoek dat de ervaring
van participanten registreert en analyseert (Ponterotto, 2005).
Steekproef
De groep participanten bestaat uit 12 mensen die op één of andere manier werkzaam zijn in
Villa Voortman. Bij het selecteren van de participanten voor dit onderzoek dienden we rekening
te houden met onvoorziene omstandigheden waarop men beroep moest kunnen doen op de
begeleiders. De interviews vonden plaats tijdens de werkuren van de participanten. We kozen er
voor om de impact van dit onderzoek op de praktijk van Villa Voortman zo klein mogelijk te
houden. Daarom maakten we op voorhand geen selectie, maar interviewden zo veel mogelijk
begeleiders die beschikbaar waren in de periode van december ´13 tot en met januari ´14.
Typerend voor Villa Voortman en de mensen die eraan verbonden zijn, is de enorme diversiteit.
In de interviews komen zowel psychologen, creatief therapeuten, stagiairs, vrijwilligers als een
psychiater aan het woord. In de praktijk van Villa Voortman tracht men echter zo weinig
mogelijk onderscheid te maken tussen het werk dat mensen leveren. Iedere begeleider wordt er
gelijkwaardig benadert. In dit onderzoek beschouwen we daarom de voorgeschiedenis van een
bepaalde opleiding of werkervaring als weinig relevant ten aanzien van de ervaren band met de
bezoekers. Acht van de twaalf participanten konden hun ervaringen in Villa Voortman
vergelijken met ervaringen opgedaan in andere voorzieningen in de geestelijke
gezondheidszorg. Van hen werken zes mensen nog steeds actief in andere voorzieningen.
Kwalitatieve dataverzameling
Participerende observatie.
We oriënteerden het onderzoek aan de hand van een participerende observatie. Dit houdt in dat
de onderzoeker geruime tijd als vrijwilliger aan de slag ging in Villa Voortman. In functie
-
26
daarvan nam de onderzoeker twee dagen in de week deel aan het dagelijkse gebeuren in Villa
Voortman, gespreid over twee periodes van telkens zes maanden, namelijk van oktober ´12 tot
maart ´13 en van augustus ´13 tot januari ´14. Hij ging er aan de slag als vrijwilliger. Net als de
bezoekers stond het hem vrij zijn dag zelf in te vullen, maar net als de andere begeleiders
stemde hij zichzelf vooral af op de vragen van de bezoekers. Elke dag kende daarom zijn eigen
verloop: van koken, afwassen, poëzie schrijven, filosoferen, tekenen, dansen, muziek maken of
luisteren, naar de winkel gaan, naar een studio zoeken op internetsites, koffie zetten tot
gedachten uitwisselen in de zetel met een kop koffie. Bij de registratie in het
onderzoeksdagboek staat zijn eigen ervaring van de band met de bezoekers centraal.
De bevindingen die uit deze notities voortkomen, gebruikten we als extra kanaal van informatie
doorheen de verschillende fases van het onderzoek. Zo raakten we vertrouwd met het
onderzoeksgebied en gebruikten we deze informatie bij het afbakenen van de onderzoeksvraag.
In navolging van Stiles (1993) hebben we gebruik gemaakt van dit inlevingsvermogen om de
ervaring van de participanten beter te begrijpen. Door ervaring op te doen als vrijwilliger in
Villa Voortman, kon de onderzoeker zich inleven in de ervaringen die de begeleiders in de
interviews rapporteerden. Hij deed beroep op dit inlevingsvermogen om bijvragen te stellen, om
thema’s te abstraheren uit de interviews en bij de bespreking van de resultaten (Madill &
Gough, 2008).
Semigestructureerd interview.
Voor dit onderzoek gebruikten we een semigestructureerd interview. Deze meest gebruikte
methode in kwalitatief onderzoek, is geschikt om ervaringen in kaart te brengen (Madill &
Gough, 2008). De interviews vonden plaats in december ´13 en januari ´14. Met uitzondering
van twee, werden alle interviews afgenomen in een apart lokaal in Villa Voortman, dit tijdens de
openingsuren. Twee interviews werden onderbroken door onvoorziene omstandigheden, maar
deze werden op een later moment hernomen. We kozen er voor om geen enkel interview op
voorhand te plannen aangezien de praktijk van Villa Voortman dit niet altijd toelaat. Daarom
werden de participanten op een rustiger moment om een interview gevraagd. De participanten
konden daarom niet op voorhand worden geselecteerd.
Het afnemen van de interviews gebeurde volgens de richtlijnen voor een semigestructureerd
interview zoals Kvale (1996) voorstelt. Dergelijke interviews laten een dynamische interactie
tussen interviewer en participant toe. Zo behouden de antwoorden van de participanten hun
spontaniteit en een zekere rijkheid aan informatie. De interviewer laat zich leiden door een op
voorhand uitgewerkte structuur, maar kan de sequentie van de verschillende stappen aanpassen
-
27
aan de antwoorden van de individuele participanten. Verder is het van belang om
onduidelijkheden in de antwoorden tijdens het interview uit te klaren door uitleg te vragen aan
de participant zelf.
Als eerste stap werd het onderzoek gesitueerd. De onderzoeker legde de participant het doel van
het onderzoek uit, namelijk het belang onderzoeken van de band tussen de bezoekers en de
begeleiders en hoe men hiervoor de ruimte creëert binnen Villa Voortman. Om de interviews zo
spontaan mogelijk te laten verlopen, hield de onderzoeker deze uitleg zo kort mogelijk en legde
geen tijdslimiet op aan het interview. Bovendien kende hij elk van de participanten door het
vrijwilligerswerk waardoor een sfeer gecreëerd werd waarin de participanten vrijuit konden
spreken (Kvale, 1996). De onderzoeker meldde de participant expliciet dat de opgenomen
interviews anoniem verwerkt zouden worden in het onderzoek. Daarna peilde hij nog naar
onduidelijkheden bij de participant en hij gaf de mogelijkheid om nog vragen te stellen.
In een tweede stap startte de onderzoeker de opname. In een eerste vraag peilde hij naar de
ervaring van de begeleider zelf aan de hand van de volgende vraag: “Hoe ervaar je het contact
hier [in Villa Voortman] met de bezoekers?”. Met deze open vraag legde hij de nadruk op de
ervaring van de participant zelf en minder op hoe men de therapeutische relatie evalueert.
Vervolgens peilde de onderzoeker naar eerdere ervaringen van participanten in het ruimere veld
van de geestelijke gezondheidszorg met de vraag: “Heb je al ervaring in de geestelijke
gezondheidszorg?”. Indien het antwoord hierop positief was, vroeg hij de participant om een
vergelijking te maken met Villa Voortman.
In een derde en laatste stap vatte de onderzoeker de antwoorden samen waardoor hij de
interpretaties aftoetste bij de participant zelf die zo de mogelijkheid kreeg om de betekenis van
de interpretaties te corrigeren (Stiles, 1993). Via dialoog met de participant kwam hij zo tot een
consensus. Op deze manier zorgde hij ervoor dat de interpretaties de ervaringen van de
participanten zo accuraat mogelijk beschrijven.
Kwalitatieve data-analyse
Eens alle interviews afgenomen waren, analyseerden we de data aan de hand van een
thematische analyse zoals uitgewerkt door Braun en Clarke (2006). De verschillende stappen
zoals hieronder beschreven, werden niet lineair doorlopen. Het is een iteratief proces waarin
men heen en weer beweegt tussen de tekst en de interpretaties (Stiles, 1993). Voor dit
onderzoek vatten we de verschillende stappen van de thematische analyse op als te doorlopen
cycli. Deze cycli hielden we aan tot we geen nieuwe informatie meer uit de interviews konden
halen. Zo beschrijven de interpretaties zo accuraat mogelijk de inhoud van de afgenomen
-
28
interviews. Door de essentie uit de afgenomen interviews te halen, maakt de thematische
analyse verdere interpretaties van de gegevens mogelijk. Met deze techniek gingen we op zoek
naar codes. Dit zijn concepten die de essentie weergeven van de kwalitatieve data, van hetgeen
de participanten rapporteerden. In deze thematische analyse lag de nadruk op het ‘bottom-up’ of
inductief coderen van kwalitatieve data (Madill & Gough, 2008). Voor het samenstellen van de
codes baseerden we ons met andere woorden uitdrukkelijk op de data zelf.
In een eerste stap verwerkten we de data. We raakten vertrouwd met de data door zelf de
interviews af te nemen en vervolgens letterlijk te transcriberen. Vervolgens namen we de
uitgeschreven interviews twee maal door en maakten we notities bij de tekst. Daarna lijstten we
de verschillende onderwerpen op zoals de participanten die aanbrachten in interviews. In een
volgende stap organiseerden we de data. De lijst van onderwerpen werd gesorteerd in
betekenisvolle groepen. Zo brachten we de volgende drie uitspraken onder in dezelfde groep:
‘Omdat ik het wil!’ ( An)
‘Maar als ze voelen dat ge er staat uit interesse en omdat ge er wilt staan dan kunt ge wel een
positieve band opbouwen.’ (Miet)
‘Je hebt het gevoel dat de mensen ook meer tegen u kunnen zeggen omdat je niet echt
begeleiding begeleiding zijt, maar iemand die u echt wil helpen of die er gewoon is voor u en
niet dé begeleiding.’ (Thomas)
Eenmaal elk onderwerp minstens tot één groep behoorde, stelden we de codes op. Per groep
kozen we een term die de gelijkenis tussen de uitspraken samenvatte en een bijbehorende unieke
combinatie van cijfers en letters. Voor de bovenstaande groep van uitspraken kozen we voor de
term ‘intentie’ aangezien de participanten met deze uitspraken een intentie uitdrukken om een
band aan te gaan met de bezoekers van Villa Voortman. Aan deze code kenden we 1.A. toe.
Sommige onderwerpen konden we in verschillende groepen onderbrengen. Zo ook de volgende
uitspraak van Bart:
‘En natuurlijk doet ons dat deugd… Wij werken hier graag omdat de mensen dicht bij ons
mogen komen en dat wij eindelijk betrokkenheid voelen met onze cliënten, wat wij jaren kwijt
waren in de zorg.’
Bart drukt hiermee zijn intentie uit, maar evengoed drukt hij uit hoe hij voldoening haalt uit de
manier van werken in Villa Voortman. Daarom brachten we deze uitspraak onder in een groep
-
29
die bijvoorbeeld ook deze uitspraak bevat van An : ‘Dus telkens weer is het voor mij echt een
gevoel van voldoening om hier te mogen zijn en met de mensen om te gaan…’
Vervolgens namen we de interviews opnieuw door en kenden deze codes toe aan de
overeenkomstige gedeeltes in de tekst. Aan het einde van deze stap kwamen we tot een lijst van
codes en een lijst van tekstfragmenten die deze codes illustreerden.
Daarna startten we met de analyse van de codes. Daarbij zochten we naar overkoepelende
thema’s die op hun beurt de relatie tussen de verschillende codes konden uitdrukken. Zo vatten
we de relatie tussen de codes ‘intentie’ en ‘voldoening’ samen onder het thema dat we als
‘noodzaak aan authentiek menselijk contact’. Op zijn beurt werd de lijst van codes dus
gesorteerd in mogelijke thema’s. We stelden de relaties tussen codes en de voorgestelde thema’s
ook visueel voor in een schema. Dit schema werd gebruikt als hulpmiddel bij het sorteren van
de codes (zie bijlage 1).
Vervolgens controleerden we of de voorgestelde thema’s een voldoende voorstelling konden
geven van de gehele dataset. Daarom namen we per thema alle tekstfragmenten door om
eventuele incoherenties tussen verschillende codes uit te sluiten. We verfijnden de onvolledige
thema’s door ze aan te vullen met gecodeerde tekstfragmenten die we in eerdere fases over het
hoofd zagen. Zo gingen we te werk tot we geen nieuwe fragmenten meer vonden die niet door
een thema werden gerepresenteerd. Aan het einde van deze fase stelden we een definitief
codeerschema met de verschillende codes en thema’s. Dit codeerschema gebruikten we om
voor elke participant te registreren welke codes en thema’s hij of zij vermelde. Een voorstelling
van het volledige schema vindt men terug in bijlage 2.
Tot slot stelden we een resultatenrapport samen. Hierin rapporteerden we de belangrijkste
thema’s. Voor elk van deze thema’s vatten we de essentie samen waarna we deze illustreerden
met citaten van de participanten. Er zijn echter geen vaste richtlijnen om te bepalen wat het
belang is van een thema. De prevalentie van een bepaald thema zegt niet noodzakelijk iets over
hoe belangrijk een thema is (Braun & Clarke, 2006). In dit onderzoek is de prevalentie van een
thema, het aantal verschillende participanten die het ten minste één keer ter sprake bracht tijdens
het interview. In de me
top related