hİperkalsemİ ve hİpokalsemİye yaklaŞim

HİPERKALSEMİ

HİPOKALSEMİ

Prof Dr Dilek Gogas Yavuz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma BD

Kalsiyum Metabolizması Hastalıkları

Kalsiyum metabolizması

(1,000 mg/day)

Kalsiyum hemostazı

Paratiroid bez

Kemik

böbrek

Ince bağırsak

Kalsiyum düzeylerine etkisi

Hormon etki Kemik Bağırsak Böbrek

PTH Ca Po4 Osteoklastik aktivite artar

Vit D aracılığı ile

Ca emilimi

Po4 atılımı

Vitamin D3 Ca Po4 Direk etki yok Ca Po4 emilimi artar

Direk etki yok

4

Serum Kalsiyum

8.5 mg/dl 10.5 mg/dl

hiperkalsemi hipokalsemi normal

HİPERKALSEMİNİN DERECELENDİRMESİ

8 10 12 14 16

4 5.6 8 10 12

NORMAL

HAFİF

ORTA

ŞİDDETLİ

İyonize serum kalsiyum düzeyi mg/dl

Total serum kalsiyum düzeyi (mg/dl)

Hiperkalsemi nedenleri

Ca++

PTH

Vitamin D

Malinite

ilaçlar

Endokrin

Genetik

7

Primer ve tersiyer hiperparatiroidi

Vit D entoksikasyonu Granulomatöz hastalıklar

Akciğer CA ,Meme Ca Hematolojik malinite Hipertiroidi, Akromegali,

Adrenal yetm., Feokromositoma

Ailevi hipokalsiürik hiperkalsemi

Tiyazidler, Lityum, Teofilin, Vit A intoksikasyonu

Hiperkalsemi ayırıcı tanısı

Primer hiperparatioridi

Malign hastalıklar

Familial benin Hipokalsiürik hiperkalsemi

Vitamin D bağımlı Granulomatöz hastalıklar, lenfoma

Vitamin D intoksikasyonu

Endokrin hastalıklar – hipertiroidi , Addison

İlaç : lithium, tiyazid diüreikler

90%

hiperkalsemi

Hiperkalsemi gerçek mi? İyonize kalsiyum , albümin düşükse düzeltilmiş Ca hesapla

PTH

PTH

Düşük/ normal

Düşük/normal

1, 25 Vit. D

düşükse kanser

Yüksekse lenfoma

yüksek 24 hr.idrar kalsiyum

düşük– FHH

N veya hiperpartiroi

di

10

Algoritmik yaklaşım

endokrin

• Prevalans: 1-2/1000

: = 2-3 : 1

• Insidans: 30:100000/yıl

Primer hiperparatiroidi (PHPT)

• 85-90% tek adenom

• 10-15% hiperplazi

• 1-2% multipl adenom

• <1% karsinom

etyoloji

Hiperparatiroidi laboratuar tanı

Ca↑ P↓ PTH↑

İdrarda yüksek kalsiyum atılımı

Hiperkalsemi LABORATUAR

• Serum kalsiyum • Serum fosfor • iPTH • Serum Albümin • Kreatinin • Alkalen fosfataz

Böbrek taşı Asemptomatik Kemik hastalığı

0

20

40

60

80

Cope (1930 - 1965)

Heath (1965 - 1974)

Mallette (1965 - 1972)

Silverberg (1986 - 1993)

% h

asta

PHPT klinik gidiş

Hiperkalsemi - klinik

• MSS • GİS

• İSKELET

• böbrek

STONES BONES

GROANS MOANS

15

Hiperkalsemi gelişme hızı

asemptomatik Ciddi hiperkalsemik semptomlar

• Baş ağrısı • Kas güçsüzlüğü • Letarji • Konfüzyon • Koma, stupor • Konsantrasyon

bozukluğu • Hafıza bozukluğu • Halüsinasyon • Kişilik bozukluğu • Deliryum

Bulantı-kusma

İştahsızlık,

kilo kaybı

Karın ağrısı

Kabızlık

Peptik ülser

Pankreatit

Poliüri

Polidipsi

Noktüri

Asidoz

Dehidratasyon

Glikozüri

Nefrolityazis

Nefrokalsinozis

Ağrı

Osteoporoz

Artrit

Deformite

Fraktür

Hipertansiyon

Aritmiler

EKG’de QT kısalması

Vasküler kalsifikasyon

Hiperkalsemi semptomları

nörolojik gastrointestinal üriner

kemik kardiyovasküler

Subperiostal rezorpsiyon

Kistik kahverengi tümör

Ostetotitis fibrosa cystica

Cystic brown tumor

Pre-Operative görüntüleme

Yüksek rezolüsyonlu USG Sensitivite : adenoma için 65-85% hiperplazi için 30-90% MNG durumunda suboptimal

CT Sensitivite 46-87% Ektopik gland

MRI Sensitivitite 65-80% Ektopik gland tespiti

Sestamibi Sensitivite 85-95%

Sestamibi-SPECT Sensitivity soliter adenoma %98 hiperplazi için 60%

Hiperparatiroidi tanısı laboratuar ile konulduktan

Sonra lokalizasyon çalışmaları yapılmalıdır

Sestamibi Nükleer tarama

Tükrük bezi

Tiroid bez lobları

Sol alt paratiorid gland

Tedavi

Ca <12 mg/dl acil tedavi gerekmez. Etyoloji

aranmalıdır

Serum Ca > 12 mg/dl tedavi edilmelidir

Ca > 14 mg/dl hiperkalsemik kriz .(hastaneye

yatış gerektirir)

22

tedavi

SF ile rehidrasyon ( 100-200 ml/s)

Diürez : furasmid 40 mg

Kalsitonin :4 IU/kg 12/s (eğer Ca>14)

Bisfosfonat :zoledronik asit,pamidronat

Diyaliz

Serum kalsiyumu 8 saatte bir takip edilmeli

Serum kalsiyumunu 1.6-2.4mg/dl düşürür

Glukokortikoidler

Vit D’nin kalsitriole dönüşümünü inhibe eder.

Hematolojik malignitelerde, Vit D

intoksikasyonunda ve granülomatöz

patolojilerde kullanılır

40-60 mg/gün metilprednizolon

10 gün içinde etki görülmez ise ilaç kesilir

Asemptomatik hiperparatiroidide Cerrahi kriterleri

Serum Kalsiyum > 12 mg

Hiperparatiroid krizleri

Hiperkalsiüri (idrar Ca++ > 400 mg /gün)

Nefrolitiasiz ve bozulmuş renal fonksiyon

Osteitis fibrosa cystica

Kemik dansitesinde azalma (DEXA)

Nöromusküler semptomlar : proksimal kas güçsüzlüğü, hiperrefleksi, ataksi

<50 yaş

25

Familial Hipokalsiürik hiperkalsemi

Benin

otosomal dominan katılımsal

Hipokalsiüri ( < 50 mg/24 h), hipermagnezemi

normal or minimally elevated levels of PTH

Paratiroid eksizyonu sonrası kalsiyum normale gelmez

Tedavi gerekmez idrar kalsiyum klirensi ile kolayca tanı konulabilir

Hafif hiperparatiroidi ile karışabilir.

hipokalsemi

Düzeltilmiş kalsiyum

Düzeltilmiş Ca = [(ölçülen total Ca) +

(4.0 – ölçülen albümin) x 0.8]

28

Hipokalsemi nedenleri

Yüksek PTH Düşük PTH

Hipokalsemi ayırıcı tanısı için gereki testler

• Ca

• P

• PTH

• 25OH D

• Kreatinin

• Alkalen fosfataz

Klinik semptom ve bulgular

Kalsiyum tedavisinde dikkat

Eksiklik : <20 ng/ml (50 nmol/L)

Yetmezlik : 21–29 ng/ml (52.5 -72.5 nmol/L)

25 OH Vitamin D düzeyi

< 30 ng/ml

D vitamini replasman tedavisi

Serum 25 OHD < 20 ng/ml ise

yükleme dozu : 50 000 IU /hafta – 8 hafta İdame dozu : 1500-2000 IU/gün

Serum 25 OHD: 20-30 ng/ml ise

Yükleme yapılmadan idame doz ile başlanabilir

D vitamini eksiklik riski olanlarda idame devamlı olmaldır

kolekalsiferol

D Vitamini replasmanı ile Hedef serum 25OH D değeri:

30-50 ng/ml

Hiperkalsemi - hipokalsemi

• Kalsium düzeyi doğru mu?

• Kalsium metabolizması değerlendirmesinde Eş zamanlı Ca, P ,iPTH,25OHD ölçülmeli

Teşekkür ederim