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HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Guías para el manejo del paciente hipertenso
Dr. Mariano Salvador Ledesma VelascoCardiólogo
Las enfermedades cardiovascularesocupan el primer lugar demorbimortalidad del paciente adultoen todo el mundo y México no es laexcepción
Se estima que existen en el mundo600 millones de personashipertensas, de estos 420 millones(70%) corresponden a países envías de desarrollo.
La Hipertensión Arterial es uno los principales factores de riesgo para enfermedad coronaria y AVC.Aproximadamente 1.5 de todos los hipertensos mueren cada año por causas relacionadas a su HTAS.
Es indispensable generarestrategias que confronten demanera directa y eficaz esteproblema de salud pública.
Para ello en México se realizala Encuesta Nacional de Salud
Inci
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a aj
usta
da
Edad
Hombres Mujeres
Estadio 2/ TratadaEstadio 1Pre HTANormal
Circulation 2006;113:791-798
Predicción del riesgo cardiovascular de por vida según la carga de factores de riesgo a la edad de 50 años: Presión arterial
Definición
OENFERMEDAD
FACTOR DE RIESGO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
“La hipertensión arterial sistémica es una enfermedad cardiovascular frecuente en
las poblaciones modernas y es uno de los factores de riesgo cardiovasculares en la
génesis de los desenlaces mórbidos y fatales.Eugene Braunwald 2006
Condiciones clínica de la hipertensión arterial.
Factores de riesgo cardiovascular o Lesión a órganos diana.
dislipidemia obesidad Dieta sedentarismo tabaquismo
Daño a organos diana
Patogenia
95% su causa es multifactorial HTA esencial. 5% hipertensión secundaria.
Factores que intervienen en la producción de HTA.
Factores que inician La desregulación de la PA.
Inductores.
Inductores: determinan la Elevación de la PA
Efectores
Factores genéticosFactores ambientales
Individuo (edad, hormonal, etc)Medio. (dieta, tabaco, etc).
Mecanismos vascularesMecanismos renalesSistema nervioso simpáticoTrastornos metabólicos.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO
OBJETIVOS
DEFINIR LA GRAVEDAD.
DETERMINAR LA PRESENCIA DE OTROS FACTORES DE RIESGO CORONARIO.
DESCARTAR CAUSAS SECUNDARIAS.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO
GRAVEDAD DE LA HIPERTENSION.
NIVEL DE TA. ANTECEDENTES FAMILIARES DE EVC, ENF.
CORONARIA EN MENORES DE 60 AÑOS. DIABETES MELLITUS. DAÑO A ORGANOS BLANCO
(CORAZON,RIÑON,CEREBRO).
EVALUACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO
DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN.
MEDICIÓN EN EL CONSULTORIO AL MENOS EN 2 OCASIONES.
EXCEPTO EN ESTADIO II O EN PRESENCIA DE DAÑO A ÓRGANO BLANCO.ÉNFASIS ESPECIAL EN HAS SISTÓLICA.
Formas de medición de la PA.1.- Medición del consultorio
2.- Autodeterminación del pacienteEn su domicilio
3.- Monitoreo ambulatorioDe Presión Arterial MAPA
Técnicas de medida de la PA
Método Descripción breve
En consultaDos tomas, con 5 minutos de diferencia,sentado. Si cifras altas, confirmar en elbrazo contralateral.
Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)
Indicado para evaluar la hipertensión de“bata blanca”. Si la PA no disminuye un 10-20% durante el sueño, puede indicarincremento en el riesgo cariovascular.
Automedida de la PA Proporciona información sobre la respuestaal tratamiento. Puede contribuir a mejorar laadherencia al tratamiento y a evaluar lahipertensión de “bata blanca”.
Medida de la PA en la consulta
Utilizar un método auscultatorio con un aparatoadecuadamente calibrado y validado.
El paciente debe estar tranquilamente sentado durante 5minutos en una silla (no en una camilla de exploración),con los pies en el suelo y el brazo apoyado y a la altura delcorazón.
Se debe utilizar un manguito de tamaño adecuado paraasegurar la exactitud de la medida.
Deben hacerse al menos dos medidas.
El personal sanitario debe proporcionar al paciente suscifras exactas de TA y los objetivos a alcanzar, tantoverbalmente como por escrito.
Monitorización Ambulatoria de la PA(MAPA)
La MAPA está recomendada para la evaluación de lahipertensión de “bata blanca” en ausencia de lesión enórgano diana.
Los valores de TA ambulatoria son generalmente másbajos que los medidos en consulta.
Durante la vigilia, las personas con hipertensión tienen unamedia de TA >135/85 mmHg y durante el sueño >120/75mmHg.
La TA desciende de un 10 a un 20% durante la noche; sino es así indica un posible incremento del riesgo deeventos cardiovasculares.
Automedida de la PA
Proporciona información sobre:1. Respuesta a la terapia antihipertensiva2. Mejora de la adherencia al tratamiento 3. Evaluación de la hipertensión de “bata blanca”
Medidas en el domicilio >135/85 mmHg se consideran generalmente como hipertensión.
Los aparatos para la medida de la TA en el domicilio deben revisarse periódicamente.
Evaluación del paciente
La evaluación de los pacientes con hipertensión arterial documentada tiene tres objetivos:
1. Confirmar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades concomitantes que afectan al pronóstico y condicionan el tratamiento.
2. Investigar las causas identificables de TA elevada.
3. Confirmar la presencia o ausencia de lesión en órgano diana y/o enfermedad cardiovascular.
Pruebas de Laboratorio
De rutina:• Electrocardiograma • Análisis de orina • Glucemia y hematocrito • Potasio sérico, creatinina o la estimación de TFGR y calcemia• Perfil lipídico, tras 9- a 12-horas de ayuno, que incluye HDL, LDL, colesterol, y triglicéridos
Opcionales • Medida de la excreción urinaria de albúmina o índice albúmina/creatinina
En general no están indicadas más pruebas diagnósticas para identificar causas, a menos que no se consiga un control de la presión arterial
Hipertrofia Ventricular izquierda
La HVI es un factor de riesgo independienteque incrementa el riesgo cardiovascular.
La regresión de la HVI se consigue con untratamiento enérgico de la tensión arterial:pérdida de peso, restricción de sodio yutilización de fármacos antihipertensivos,exceptuando los vasodilatadoreshidralazina y minoxidilo.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO
GRAVEDAD DE LA HIPERTENSIÓNDAÑO A ÓRGANOS BLANCO.
CEREBRO.
DATOS DE ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA. EVC ATEROTROMBÓTICO O HEMORRAGIA
CEREBRAL PREVIOS. SOPLOS EN CAROTIDA
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO
SEVERIDAD DE LA HIPERTENSIÓNDAÑO A ÓRGANOS BLANCO.
RIÑÓN.
ASINTOMÁTICA.NICTURIA.EXAMEN GENERAL DE ORINA
(MICROALBUMINURIA O
ALBUMINURIA.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO
FACTORES DE RIESGO VASCULAR ASOCIADOS.
TABAQUISMO.OBESIDAD.
DIABETES MELLITUSHIPERLIPIDEMIA
HIPERURICEMIA
Consumo de tabaco
Se observó que aumenta la incidencia de ECen 18% en hombres y 31% en mujerespor 10 cigarrillos/día.
Hay un efecto sinergístico con otros factoresde riesgo y que el cese del consumodisminuía el riesgo de EC.
Effects of long term cigarrete smoking on endotellium-dependent responses in humans Cardiol 1996
Consumo de tabaco.
El riesgo de EC aumenta con el númerode cigarrillos y la duración del hábito de fumar
El efecto que produce es una disminución delos niveles de colesterol HDL y disfunción deestas lipopoproteínas y de la enzima LCAT
Además produce una disminución del flujocoronario por vasoconstricción
lecitin-colesterol-acetiltransferasa
Consumo de tabaco.
Altera la función del endotelio, aumenta losniveles de fibrinógeno y favorece laagregación plaquetaria.
Predispone tanto al desarrollo de lesionesateroscleróticas como a la trombosis.
Obesidad
Se define como sobrepeso como un IMCsuperior a 27.8 en varones y 27.3 en mujeres.
En el estudio Framingham se observó que laEC tenía el doble de frecuencia en personasobesas menores de 50 años.
Aunque el riesgo de EC parece ser debido aalteraciones que acompañan a la obesidad.
Marcadores de riesgo
La DM, un colesterol HDL bajo yunos niveles elevados detriglicéridos parecen conferir unriesgo más elevado a las mujeres.
Diabetes mellitus
La causa de muerte en el 70-80% de lospacientes es la EC, la enfermedadcerebrovascular o la arteriopatía periférica.
HTA y obesidad son comunes, el aumento detriglicéridos y descenso de colesterol HDLjunto con la presencia de LDL pequeñas ydensas.
Grundy SM Adult Treatment Panel III Final Report. Circulation 2002
Hipercolesterolemia
Los niveles plasmáticos altos de colesterol,principalmente LDL incrementan el riesgo deenfermedad coronaria (EC)
El estudio Seven Countries demostró unacorrelación entre los niveles de colesterolsuperiores a 250 mg/dl y la incidencia de ECen varios países.
Myocardial Ischemia Reduction cith Aggressive Cholesterol Lowering(MIRACL) Study Investigators JAMA 2001
Estratificación del riesgo cardiovascular.
Estratificación del riesgo cardiovascular en cuatro categorías.
Clasificaciónde acuerdo al nivel de presión
PA (mmHg)JNC 7 SEH/SEC III CNHA
<120< 80 Normal Óptima Optima
120 -12980 – 84 Pre-
Normal Adecuada
130 – 13985 - 89
hipertensiónNormal alta Adecuada alta
140 - 15990 - 99 Grado 1 Grado 1
(leve)Grado 1
160 – 179100 – 109 Grado
Grado 2(moderada)
Grado 2
>ó= 180> ó= 110
2 Grado 3(grave)
Grado 3
Aspectos fundamentales para iniciar el tratamiento antihipertensivo.
Normal<120/80
Prehipertensión120-139/80-89
Hipertensión 1140-159/90-99
Hipertensión 2>160/100
RIE
SGO
TIEMPO
1.- La severidad de la HTA. Basado en las cifras.
2.- El riesgo cardiovascular global estimado
ASH; ASC 2003.
Al menos < 140/90 mmHgTodos los pacientes
< 130/80 mmHgDiabéticos
Alto riesgo CV
< 120/75 mmHgNefropatía con Proteinuria > 1g/24h
OBJETIVOS
¿ Monoterapia ?
Medicamentos más potentes
Combinaciones fijas
Polifarmacia
ESTRATEGIA
Objetivos del tratamiento
Terapia no farmacológica
Estilo de vida saludable y efecto en la PA
MODIFICACIOON RECOMENDACIONREDUCCION
PAS
Disminución de peso IMC < 25 kg/m² 6-20 mmHg / 10
kg
Dietamediterránea
Dieta rica en frutas, vegetales y baja en grasas saturadas y totales 8 – 14 mmHg
Dieta hiposódica
Dieta < 6 gr de cloruro de sodio / día 2 – 8 mmHg
Ejercicioaeróbico
Aeróbico, 30-45 min/día, la mayoría de los días de la semana 4 – 9 mmHg
Clasificación y manejo de la tension arterial en adultos
Clasificación de TA
TAS* mmHg
TAD* mmHg
Modificación del estilo de
vida
Iniciar el tratamiento farmacológico Sin contraindicaciones
absolutasCon indicaciones
específicas Normal <120 y < 80 EstimularPrehipertensión 120–139 o 80–89 Sí No está indicado utilizar
fármacos antihipertensivos.Fármaco (s) de las indicaciones especificas. ‡
Hipertensión grado 1
140–159 o 90–99 Sí Diuréticos tiazídicos en la mayoría de casos. Se puede considerar ACEI, ARB, BB, CCB, o la combinación.
Fármacos para indicaciones específicas.‡
Se necesitan otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, ACEI, ARB, BB, CCB)
Hipertensión grado 2
>160 o >100 Sí Combinación de dos fármacos en la mayoría de casos† (generalmente diuréticos tiazídicios y ACEIor ARB or BB or CCB).
*La categoría está determinada por las cifras más altas de tensión arterial.† El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipotensión ortostática . ‡ Tratar a los pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes para conseguir unas cifras de PA < 130/80 mmHg.
Consideraciones adicionales en la elección de medicamentos antihipertensivos
Potenciales efectos favorables
Diuréticos tiazídicos son útiles para enlentecer la pérdida de masa ósea en osteoporosis.
Betabloqueantes son útiles en el tratamiento de taquiarritmias auriculares/fibrilación, migraña, tirotoxicosis (a corto plazo), temblor esencial o hipertensión perioperatoria.
Calcioantagonsitas son útiles en enfermedad de Raynaud y en ciertas arritmias.
Alfa-bloqueantes son útiles en el prostatismo.
Consideraciones adicionales en la elección de medicamentos antihipertensivos
Efectos desfavorables potenciales
Los diuréticos tiazídicos se deberían utilizar con precaución en la gotay en pacientes con historia de hiponatremia importante.
Betabloqueantes se deben evitar en pacientes con asma,hipereactvidad bronquial, o bloqueo cardiaco de segundo o tercergrado.
IECA y ARA-II están contraindicados en el embarazo y en mujeres quedeseen quedarse embarazadas.
IECA no se deberían usar en personas con historia de angioedema.
Antagonistas de aldosterona y diuréticos ahorradores de potasiopueden producir hiperpotasemia.
Eficaz para reducir la presión arterial.“el beneficio depende de la magnitud en la reducción de la presión arterial”
Farmacocinética y farmacodinamia adecuadas.“el descenso debe ser gradual, progresivo y sostenido”
Que confiera protección orgánica.“la reducción debe ser favorable para las funciones cardiovascular, renal,cerebral y metabólica”
Que reduzca complicaciones cardiovasculares.“la meta final es reducir morbi-mortalidad y mejorar o mantener calidad devida”.
Características del Antihipertensivo Ideal
Es muy probable que el antihipertensivo ideal sea ¡una combinación!
Grupos farmacológicos en HTA
DIURÉTICOS TIAZIDAS
CALCIO-ANTAGONISTAS
IECAS
BETA-BLOQUEADORES
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE
ANGIOTENSINA
ARAII
GRUPOS FARMACOLÓGICOS EFICACIA PROBADA PARA REDUCIR PA Y COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
Indicaciones grupos farmacológicos
• SHEP: 12.5 a 25 mg de clortalidona redujeron 33%, con significancia, los eventos coronarios.
• EWPH: Hctz mas triamtereno, redujeron en 60% los eventos coronarios.
• MRC: La reducción significativa de EVC y eventos coronarios fue del 44%en los pacientes tratados con 50 mg de hctz o menos), y18% en los tratados con beta-bloqueadores.
Estudios realizados con diuréticos a dosis bajas.
TRATAMIENTO
DIURETICOS
UTILIZADOS EN FORMA AMPLIA. TX. INICIAL DE ACUERDO AL JNC-7 HAN DEMOSTRADO REDUCIR
MOBIMORTALIDAD.
Indicaciones de Los IECAS.
IECA, Tipos según bloqueo de sistemas RAA.
Plasmático: captopril, enalapril, lisinopril. Plasmático y tisular: Perindopril, Quinapril y ramipril.
IECAs vs placebo
Eventos (%)
IECA Placebo14.0 17.88.0 9.9
6.1 8.13.5 4.1
9.9 12.34.8 6.2
3.4 4.91.6 1.7
0.8 1.30.1 0.2
Evento compuesto
Mortalidad CV
Infarto del miocardio
EVC
Paro cardiaco
A favorIECA
A favorPlacebo
HOPE(ramipril 10 mg)
EUROPA(perindopril 8 mg)
Indice de riesgo0.5 1.0 1.5
HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53.EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8.
Propiedades farmacológicas
Vasodilatación arterial
Incrementa la actividad de renina
plasmáticaIncrementan la Angiotensina II
en plasma
Inhibe la actividad simpática periférica
Disminuye la
resistencia periférica
Descenso de la
presión arterial
Mejora hemodiná-
micamente la actividad cardíaca
Mejora la tolerancia al ejercicio
ARAs
Eficacia comparativa de ARA2 en hipertensión de leve a moderada
Porcentaje de pacientes que se controlan*
Losa
rtán
50-
100
mg
Losa
rtán
50
mg
Val
sart
an 8
0 m
g
Irbes
arta
n 15
0 m
g
Can
desa
rtan
8 m
g
Val
sart
an 8
0-16
0 m
g
Irbes
arta
n 15
0-30
0 m
g
Can
desa
rtan
8-1
6 m
g
Losa
rtán
50
+H
CTZ
12.
5 m
g
Val
sart
an 8
0 +
HC
TZ 1
2.5
mg
Irbes
arta
n 15
0 +
HC
TZ 1
2.5
mg
Can
desa
rtan
8 +
HC
TZ 1
2.5
mg48.0
49.253.2 54.8 56.0 55.7
63.2
53.3
70.466.0 66.3
56.4
*Reducción de presión diastólica a menos de 90 mmHg o una reducción de al menos 10 mmHg contra la inicial Am J Hypertens 2000 metaanalysis in press
Evidencias científicas de los ARA 2 en todas las fases del continuum cardiovascular
Adaptado de Dzau V y Braunwald E. Am Heart J 1991; 121:1244
Evento Cardiovascular,
ICC
Lesión subclínicade órganos diana
Hipertensióny otros factores
de riesgocardiovascular
Predisposición genéticaEstilo de vida
MUERTE
ARAs
Promedio de antihipertensivos necesarios para lograr las metas
PAS
alca
nzad
aASCOT-BPLA (137 mm Hg)
ALLHAT (138 mm Hg)
IDNT (138 mm Hg)
RENAAL (141 mm Hg)
UKPDS (144 mm Hg)
ABCD (132 mm Hg)
MDRD (132 mm Hg)
HOT (138 mm Hg)
AASK (128 mm Hg)
Número de medicamentos1 2 3 4
1 Presión arterial sistólica.
Fuente: Bakris et al. Am J Med. 2004;116 (5A):30S-8.Dahlof B. et al. Lancet. 2005;366:895-906.
¿ Qué hacemos en la práctica diaria?
Media 2,8 fármacos
(dosis mod/alta)
* P<0.007 vs. IECAs
38%
43%
50%
58%
64%*
(%)
65
60
55
50
45
40
35Diuréticos BB BCCa IECA ARA
adherencia a 1 año
Bloom BS et al. Clin Ther. 1998;20:671-681.
Terapia farmacológica
1- Registro inadecuado de la presión arterial2- Tratamiento insuficiente o inadecuado3- Falta de apego a tratamiento
(efectos adversos, otros)
4- Uso concomitante de fármacos hipertensivos(AINEs, simpaticomiméticos, eritropoietina anticonceptivos orales,ciclosporina, tracolimus, cocaina, etc.)
5- Efecto de bata blanca6- Percepción errónea del significado de “control” de la HAS7- Hipertensión refractaria8- Hipertensión secundaria
Causas del descontrol
Causas de hipertensión refractaria
Toma inadecuada de la tensión arterial Exceso de sodio en la dieta Terapia inadecuada con diuréticos Medicación
• Dosis inadecuadas• Interacciones medicamentosas y efectos de ciertas sustancias sobre la tensión arterial (e.j., antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), drogas de abuso, simpaticomiméticos, anticonceptivos orales)• Automedicación y productos de herbolario
Exceso de la ingesta de alcohol Hipertensión arterial secundaria a otras patologías
Comentarios finales
La HTAS es un problema de salud públicagrave con mal control en un porcentaje muyalto.
El control inadecuado de esta enfermedadcontribuye al desarrollo de una serie decambios estructurales y funcionales queelevan el riesgo de muerte por complicacionescardiovasculares.
El control de la presión arterial es lo más importante en la prevención cardiovascularHay que pensar en esquemas de tratamiento y no en monoterapia
La gran mayoría de los pacientes hipertensos no tienen su presión controlada
Comentarios finales
No hay dosis altas, sino dosis adecuadas para cada paciente.
Aunque existe el efecto de clase, cada fármaco, a un mismo nivel de presión arterial, tiene diferente efecto.
Comentarios finales
La terapia más efectiva prescrita por el médico másconcienzudo controlara la TA, sólo si el pacienteesta suficientemente motivado. La motivación mejora cuando los pacientes tienen
experiencias positivas con , y confían en, elmédico. La empatía forja la confianza y es un poderoso
motivador.El buen juicio de un médico responsable continua
siendo primordial.
Nuevas características y mensajes clave (cont)
Para las personas mayores de 50 años la Tensión arterial sistólica (TAS) es más importante que la diastólica como factor de riesgo cardiovascular
A partir de 115/75 mmHg, el riesgo cardiovascular se dobla con cada incremento de 20/10 mmHg para cualquier rango de tensión arterial.
Las personas que son normotensos a la edad de 55 años tiene un riesgo del 90% de desarrollar HTA en el resto de su vida.
Aquellos con una TAS de 120–139 mmHg o TAD de 80–89 mmHgdeben ser considerados prehipertensos y requerirán modificaciones hacia estilo de vidas saludables para prevenir enfermedades cardiovasculares.
Nuevas características y mensajes clave
Los diuréticos tipo tiazidas deberían ser la opciónterapéutica inicial para la mayoría de los hipertensos,bien solos o combinados con medicamentos de otrascategorías. Ciertas condiciones de alto riesgo son indicaciones
obligatorias para medicamentos de otras categorías. La mayoría de los pacientes requerirán dos o más
medicamentos antihipertensivos para conseguir elobjetivo de control de la tensión arterial. Si la presión arterial esta 20/10 mmHg por encima del
objetivo, se debe iniciar el tratamiento con dosmedicamentos, uno de los cuales debería ser undiurético tipo tiazida.
Nuevas características y mensajes clave (cont)
Beneficios de la reducción de la TA
Reducción porcentual en promedio
Incidencia Ictus 35–40%
Infarto de miocardio 20–25%
Insuficiencia Cardiaca 50%
Seguimiento y control
Los pacientes deben acudir para el seguimiento y ajuste de la medicación hasta que se alcance el objetivo de TA.
Se necesitan visitas más frecuentes en el estadio 2 de HTN o cuando existan condiciones de comorbilidad.
El potasio sérico y la creatinina se deben monitorizar 1-2 veces al año.
Seguimiento y control(continuación)
Tras alcanzar el objetivo de TA de forma estable, las visitas de seguimiento serán a intervalos de 3 a 6 meses.
Comorbilidades, tales como la insuficiencia cardiaca, enfermedades asociadas tales como la diabetes y la necesidad de pruebas de laboratorio, influyen en la frecuencia de las visitas.
Estrategias para mejorar la adhesión al tratamiento
La empatía con el médico incrementa la confianza del paciente, su motivación y el cumplimiento terapéutico.
Los médicos deberían tener en cuenta las características culturales de los pacientes así como sus actitudes individuales al seleccionar el régimen terapéutico.
Desafíos en Salud Pública y Programas Comunitarios
Las estrategias dirigidas a promover la salud pública (e.j. reducir las calorías, las grasas saturadas y la sal en los alimentos procesados y fomentar la práctica del ejercicio físico) pueden contribuir a disminuir la tensión arterial de la población, y, potencialmente, a reducir la morbilidad, mortalidad, y el riesgo de que un individuo llegue a ser hipertenso a lo largo de su vida.
Estas medidas pueden ofrecer una interesante oportunidad para reducir y prevenir el costoso manejo de la hipertensión y sus complicaciones.
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