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MADRID13 febrero 2020
MADRID13 febrero 2020
Hipoglucemia neonatal y sus consecuencias.
La controversia persiste
Lorena Rodeño Fernández
Hospital Universitario Basurto. Bilbao
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Pediatric Endocrine Society(PES)
RN de riesgoObjetivos:
> 50 mg/dL: primeras 48 h.
> 60 m g/dL: si recibe tratamiento
con glucosa iv (cualquier momento) o a partir de las 48 h vida
VS
Re-Evaluating “Transitional Neonatal Hypoglycemia”: Mechanism and Implications for Management. Stanley et al. J.Peds. 2015. Vol.166,6
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British Association of Perinatal Medicine (BAPM) (2017)
Umbrales operacionales:
• Un valor < 20 mg/dL en cualquier momento
• RN sintomático con valor < 45 mg/dL
• RN asintomático con factores de riesgo de maladaptación metabólica, glucemia < 35 mg/dL
Word Health Organisation (WHO)
Umbral operacional:
< 47 mg/dL
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¿Normoglucemia?Los valores de glucosa fetal persisten hasta 48 h después del nacimiento
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Hoseth, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2000
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>1.4-1.7 mM (25-30 mg/dL) en 1-2 h. vida>3-3.3 mM (55-60 mg/dL) a las 48 h.
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Re-Evaluating “Transitional Neonatal Hypoglycemia”: Mechanism and Implications for Management. Stanley et al. J.Peds. 2015. Vol.166,6*
¿Normoglucemia?
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Hipoglucemia fisiológica transicional
• RN sano
• Hipoglucemia estable (comida/ayuno)
• No se producen c. cetónicos ni ácidos grasos libres
• Supresión incompleta de insulina • umbral más bajo de glucemia para supresión
• Preservación inadecuada de las reservas hepáticas de glucógeno• Respuesta inapropiada: glucagón, epinefrina
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¿Estado de hiperinsulinismo
transitorio?
Re-Evaluating “Transitional Neonatal Hypoglycemia”: Mechanism and Implications for Management. Stanley et al. J.Peds. 2015. Vol.166,6
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Valores de glucosa en plasma en RNT sanos PAEG y Lactancia materna
Horas de vida Media (mg/dL)
Mediana (mg/dL)
Rango(mg/dL)
Rango IC(mg/dL)
3 54 50 25-149 41,4-59,4
6 54 50 29-97 43,2-59,4
24 52 52 18-137 46,8-59,4
72 54 50 25-166 46,8-59,4
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• Valores de glucosa ligeramente menores
• Activación parcial de cetogénesis >24-48 h (marcador de escasa ingesta)
Modificado de: Wight NE. Breastfeeding Medicine 2006
Re-Evaluating “Transitional Neonatal Hypoglycemia”: Mechanism and Implications for Management. Stanley et al. J.Peds. 2015. Vol.166,6
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Insulin(neonato)
Respuesta a la hipoglucemia
• El umbral de glucosa para la respuesta neuroendocrina y neuroglucopénica a la hipoglucemia puede no ser diferente entre neonatos y niños mayores
• ¿Susceptibilidad del cerebro del RN a la hipoglucemia?
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(niño/adulto)
Glucose Homeostasis in Newborns: An Endocrinology Perspective. Tas et al. NeoReviews. 2020
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¿Utilización cerebral de fuentes de energía alternativa ?
n 35
Glucosa < 36 mg/dL
Lactato: 83% aumentado
BHB bajas
Glicerol bajo
• No diferencias con tipo alimentación
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Neonatal Morbidities and Developental Delay in Moderately Preterm-Born Children. Kerstjens et al. Pediatrics 2012;130:e265-e272
Predictor de alteraciones en Ages and Stage
Questionare (ASQ) a los 4 años en RNPT 32-36 sLa hipoglucemia se asocia con aumento del riesgo de retraso en el desarrollo a los 4 años (referido por padres)
Vulnerabilidad interindividual y co-morbilidades
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Neonatos con riesgo elevado de hipoglucemia. Cribado• Síntomas de hipoglucemia
• Peso elevado para EG
• Hijo de madre diabética
• Estrés perinatal• Asfixia perinatal• Preeclampsia/eclampsia o hipertensión• CIR o PEG• SAM, eritroblastosis fetal, policitemia, hipotermia
• RNPT o Postérmino
• Fármacos maternos: beta-adrenérgicos, antidiabéticos
• Historia familiar de una forma de hipoglucemia genética
• Síndromes congénitos
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Pediatric Endocrine Society for Evaluation and management of persistent Hypoglycemia in Neonates
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Cohorte prospectiva de 528 RNEG >35 sFactores de riesgo de hipoglucemia Hipoglucemia: valor en sangre < 47 mg/dL
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• Mediciones intermitentes de glucosa en sangre• Glucosa oxidasa
• Monitorización continua de glucosa intersticial (enmascarada)• Objetivo primario: Valoración a 2 años
• Afectación neurosensorial • Bayley Scale of Infant Development III • Test de función ejecutiva y visual
• Dificultad en el procesamiento
• Objetivo secundario:• BSID-III para función social y emocional, comportamiento adaptativo• Déficit visual y errores de refracción• Convulsiones
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Factores de riesgo
Hipoglucemia
N= 201
NoHipoglucemiaN=171
Diabetes materna
80 (37) 81 (43)
EG: 35-36 s. 71 (33) 58 (31)
PN < p10 EGPN <2500 g.
39 (18) 21 (11)
PN > p90 EGPN >4500 g.
17 (8) 25 (13)
Otros 9 (4) 3 (2)
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25% de RN sin hipoglucemia detectada en la monitorización intermitente de glucemia tuvieron concentraciones de glucosa intersticial baja
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• Con un umbral de tratamiento de glucosa de 47 mg/dL, la hipoglucemia neonatal (HN) no se asocia con neurodesarrollo adverso a los 2 años
• Los episodios de hipoglucemia son frecuentes incluso en RN sin tratamiento
• Las concentraciones más altas de glucosa y la menor estabilidad glucémica se asociaron con mayor deterioro neurosensorial
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• Cohorte prospectiva. 614 RN.
• EG > 32 s y al menos 1 factor de riesgo de HN:• madre diabética, BPEG, PEEG, enfermedad aguda
• Hipoglucemia (sangre total): < 47 mg/dL• Episodio severo: < 36 mg/dL• Recurrente: > 3 episodios
• Hipoglucemia intersticial: < 47 mg/dL durante al menos 10 ‘
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2017
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HN no aumenta riesgo de deterioro neurosensorial combinado
Aumenta el riesgo, dosis dependiente, de pobre función ejecutiva y función visual motora
FrecuenciaSeveridad
McKinlay et al. JAMA Pediatr 2017;171:972
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10 estudios de cohortes 2 prospectivos 7 publicados previo a 2010
Calidad de la evidencia:Muy baja/Baja
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• Cohorte poblacional retrospectiva
• RN 1-31 diciembre 1998• Determinación glucosa (cribado universal)
• Test Scores a los 10 años (Educación)
• Objetivo: determinar si hipoglucemia precoz transitoria (<3h) se asocia con la repercusión académica
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• Datos cruzados 1395 RN (71,8%)
• Hipoglucemia precoz transitoria: < 3 h y con control posterior superior al cut-off
• Control: RN normoglucémicos con características perinatales similares
• Incidencia:< 35 mg/dL: 6,4%< 40 mg/dL: 10,3%< 45mg/dL: 19,3%
• Limitaciones:• Retrospectivo• Conservación de las muestras• Sólo 2 determinaciones glucemia (¿duración?,
¿mínima determinación?)• No se examinaron las estrategias terapéuticas
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Hipoglucemia transitoria se asoció con disminución de la probabilidad de capacitación en literatura y matemáticas
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• Multicéntrico, randomizado, no inferioridad• Prospectivo• 687 RN sanos, de riesgo de hipoglucemia• Hipoglucemia 3-24 h vida
• Objetivo: Comparar estrategias de tratamiento de hipoglucemia moderada asintomática
Umbral inferior glucemia < 36 mg/dL VS glucemia < 47 mg/dL umbral superior
• Desarrollo psicomotor a los 18 m (Bayley-III-NL)
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EG: 35-37 s (≥ 2000 g)PEG (<p10)PEEG (>p90)Hijo madre diabética
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Umbral inferior Umbral superior
RNPT 93 (26,7%) 86 (25,2%)
PEG 105 (30,2%) 99 (29%)
PEEG 107 (30,7%) 117 (34,3%)
Madre diabetes 43 (12,4%) 39 (11,4%)
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Resultados 1º:
Los Scores fueron similares
Límite pre-especificado de inferioridad (-7,5) no se sobrepasó
Scores no se correlacionaron con el número ni severidad de episodios de hipoglucemia
No diferencia entre centros
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(18 m)
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Resultados 2º
Episodios de hipoglucemia: 57% vs 47%(95%IC 2-17) nº total pequeño que no se puede excluir con
seguridad su efecto
No hipoglucemias sintomáticas
Eventos adversos graves: umbral inferior 1 convulsión (EHI)
1 fallecimiento (infección respiratoria en seguimiento)
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Limitaciones:• 16% pérdidas en seguimiento
• Pocos RNPT y BPEG
• Estudio de seguimiento sólo a 18 m• Test Bayley-II-NL: Correlación con test inteligencia a 10 años
Consideraciones
La estrategia de inicio de tratamiento en el RN sano con factores de riesgo conumbral de glucemia < 36 mg/dL no es inferior en resultados de desarrollopsicomotor a los 18 m comparado con el umbral < 47 mg/dL
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Cuestiones
• No hay evidencia de ninguna concentración de glucosa o rango de glucemia ni duración de la hipoglucemia que sea significativamente patológica
• Relación con la vulnerabilidad interindividual y situación de base
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Mas cuestiones…
• ¿Se debe prevenir el nadir de glucosa postnatal “normal”?
• Entre las 3-24 h de vida, ¿podemos permitir valores de glucemia <50 mg/dL?
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Prophylactic oral Dextrose gel for Newborn babies at Risk of Neonatal Hypoglycaemia: A Randomised Controlled Dose-Findig Trial (the Pre-hPOD Study). Hegarty et al. PLOS Medicine.2016
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Perspectiva
• Recomendaciones de cribado en RN de riesgo de hipoglucemia
• Distinguir entre la hipoglucemia transicional y la hipoglucemia persistente
• No debemos perder la oportunidad de realizar estudio etiológico de la hipoglucemia neonatal para evitar el retraso diagnóstico y tratamiento efectivo
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