hışıltılı Çocuğa yaklaşım “wheezing infant”

Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım“Wheezing infant”

Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım“Wheezing infant”

Derya Ufuk AltıntaşÇukurova Üniversitesi Çocuk Allerji ve

İmmünoloji Bilim Dalı

Sunu PlanıSunu Planı

• Giriş– Hışıltılı bebek sendromunun oluş mekanizması

ve insidansı

• Tanıda sorunlar– Yeni tanımlama– Astım için risk faktörleri

• Tedavi de sorunlar• 3 olgu ile tanı-ayırıcı tanı ve tedavi

Wheezing(hışıltı) Tanımı

• Bronş duvarlarında turbülan akımın yarattığı osilasyonun oluşturduğu yüksek frekanslı polifonik ıslık sesidir.

• Hava yolu daralmasını hava çıkışı yönünde engellemeyi gösteren non spesifik bir bulgudur.

Etyopatogenez

• Çoğu olgu 5-6 yaşında düzelen sık görülen bu bulgunun nedeni; çoğunlukla viral enfeksiyon olsa da asıl neden hava yolu daralmasıdır.

WHEEZİNG

Gelişimsel defektler

Allerji

Viral enfeksiyonlar

BHR

İnflamasyonHavayolu daralması WHEEZİNG

GENETİK

Sıklık

• Okul öncesi çocuklarda % 25-38• 2yaş> % 20-60

1. Peter Frank BMJ 20082. Middletton’s Allergy Principles & Practice Vol:2 Sixthy edition Mosby 2003 USA pg:1225.

Wheezing algılamada ve tanımlamada farklar olabilir.

• 454 bebek doğumdan 3. yaşa kadar izlenmiş.

• % 40.9 unun annesi wheezing duymuş

• Bunların %28.6 sı Dr. tarafından konfirme edilmiştir.

L.Lowe Arch Dis Child 2004 89:540-43

ÇÜTF de 2006-2007 yıllarında doğan tüm bebekler 1 yaşına kadar izlendi:

• % 48.8 inde en az bir kere wheezing

• % 25.6 sında reccüren wheezing• % 30.2 sinde güncel wheezing

• %16.2 sinde persistan wheezing• % 9.3 ünde dr.tanılı astım

21.04.23 8

N.Muratoğlunun tezi 2007 Ç.Ü.Çocuk Allerji İmmünoloji BDEAACI 2008, Barcelona

Yeni tanımlanan hışıltı fenotipleri

• 6265 hışıltılı çocuk doğumdan itibaren izlenmiş.• 2 yaştan sonra 678 çocuk izlenmiş• 7-9 yaş arasında yeniden değerlendirilmiş• 6 fenotip belirlenmiş.

John Henderson Associations of wheezing phenotypes in the first six yearsOf life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

Yeni tanımlanan hışıltı fenotipleri

Associations of wheezing phenotypes in the first six yearsOf life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood

Thorax 2008 John Henderson et al.

John Henderson Associations of wheezing phenotypes in the first six yearsOf life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

Yeni tanımlanan hışıltı fenotipleri

John Henderson associations of wheezing phenotypes in the first six yearsOf life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

Yeni tanımlanan hışıltı fenotipleri

ERS TASK FORCE

• Her 3 çocuktan biri 3 yaştan önce en az bir kez wheezing yaşarlar.

• 6 yaşa kadar kümülatif prevelans % 50 dir.

Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach 32:4:1096-110 ERJ 2008

ERS TASK FORCEYeni sınıflama

Zaman paternine göre tanımlama kavramı:– Episodik (viral) : Gn le viral ,epizod aralarında

semptom yoktur.– Çoklu tetikleyiciyle oluşan : Episodlar arasında da

semptom vardır.

Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach 32:4:1096-110 ERJ 2008

PEK ÇOK ÇOCUK DOKTORU ASTIMIN PROGNOZU İLE İLGİLİ KAYGILAR VE SORULARLA SIKÇA KARŞILAŞIR

Hışıltı (vizing) küçük çocukta astımı işaret eden en önemli bulgudur

Kalıcı Astım İçin Risk Faktörleri• Üç kez den fazla virüsle indüklendiği

düşünülmeyen hışıltı varlığında bebekler de:• Risk faktörleri:

– Atopi varlığı: • Kanıtlanmış testler (deri testi veya sp.IgE) ve/veya• Atopik dermatit besin allerjisi gibi bir allerjik hastalık

– Dişi cinsiyet– Gebelikte sigara içimi– BHR tespiti

John Henderson Associations of wheezing phenotypes in the first six yearsOf life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

Astım tanısını nasıl koyalım?Astım tanısını nasıl koyalım?

21.04.23 23

21.04.23 24

Astım tanısı-1Astım tanısı-1

• Ayda 1< wheezing atağı• Aktiviteyle artan öksürük yada wheezing• Mevsimler arasında fark etmemesi• 3 yaştan sonra devam etmesi• Bazı tetikleyicilerle artması• Gribin hemen göğüse inmesi yada 10 günden uzun

sürmesi• Astım ilaçlarıyla düzelmesi

21.04.23 25

Astım tanısı-2Astım tanısı-2

• Tipik öykü ve fm bulguları yanısıra • 5 yaş üzerinde solunum fonksiyon testleri tanı

koydurucudur– Bronkodilatatöre yanıt:

• FEV1 de % 12 ≤• PEF % 20 ≤

• Bebeklerde tanı: Öykü, klinik bulgu ve dikkatli periodik izleme dayanır.

21.04.23 26

21.04.23 27

1. National Asthma Education Program Expert Panel Report:– NIH/National heart, lung, and blood Instutitude NIH/National heart, lung, and blood Instutitude

20072007* Middleton’s Allergy Principles&Practice 17th ed. Vol‘ 2 2009 Guilbert T.

Approach to infants and chikdren with asthma pg:1319

2. Wonca/IPAG/IPRCG’nin ortaklaşa raporu:– GINA:2008GINA:2008

Son rehberler

Astım tanısını düşündürecekAstım tanısını düşündürecek kilit bulgular kilit bulgular

Astım tanısını düşündürecekAstım tanısını düşündürecek kilit bulgular kilit bulgular

• Wheezing varlığı ve• Öyküde aşağıdakilerden herhangi

birisi:– Öksürük (özellikle gece

kötüleşen)– Yineleyen wheezing– Yineleyen nefes darlığı– Yineleyen göğüs ağrısı

• Tetik çekici olarak aşağıdakilerden herhangi birisinin varlığı:– Egzersize– Viral enfeksiyon– İnhalan allerjenler– İritanlar– Hava değişimi– Ağlama/gülme– Stres– Mensturasyon

• Bulguların uyanırken ve gece ortaya çıkması yada kötüleşmesi

National Asthma Education Program Expert Panel Report:NIH/National heart,Lung,and blood Instutitude 2007

Ayırıcı tanıAyırıcı tanıAyırıcı tanıAyırıcı tanı• Üst hava yolu hastalığı:

– Allerjik rinit, sinüzit

• Geniş hava yolu obstruksiyonu:– Yabancı cisim aspirasyonu– Vokal kord disfonksiyonu– Vasküler ring veya laringeal

ağ– Genişlemiş lenf nodu ve

tümör

• Küçük hava yolu obstruksiyonu:– Viral bronşiolit, bronşiolitis

obliterans– Kistik fibrozis– Bronkopulmoner displazi– Kalp hastalığı

• Diğer nedenler:– Astım dışı yineleyen öksürük

• Enfeksiyon• Habitüel öksürük• PNAS

– Yutma disfonksiyonuna bağlı aspirasyon veya GÖR

Tanı Piramidi

Öykü ve muayeneizlem

Deri testleri

SpIgE

Yüklemetestleri

Kimleri tedavi edelim ?Kimleri tedavi edelim ?

Bebeklerde hışıltı

Hışıltı %50-60

Rekküren hışıltı%20-30

Astım %10

Hangi bebeği tedavi edelim

ERS TASK FORCEYeni sınıflama

• Vizingin Zaman Paternine göre tanımlama kavramı:– Episodik (viral) vizing: Gn le viral ,epizod aralarında

semptom yok– Çoklu tetikleyiciyle oluşan vizing: Episodlar

arasında da semptom var.

Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach 32:4:1096-110 ERJ 2008

Tedavi

Epizodik vizingEpizodik vizing(Viral)(Viral)

Betaagonist

Çoklu tetikleyici ile oluşanÇoklu tetikleyici ile oluşanVizingVizing

(İnfantil astım)(İnfantil astım)

İnhale kortikosteroidler

?

Ataklar sık iseUzun ise astım ??Ciddi ise

3. (ara) tip Vizingde Tedavi

• Sürekli İnhale steroid• LTRA• Atakta inhale streoid• Atakta sistemik steroid

Vizingli bebekte

• Risk faktörleri var ise hafif intermitan astım gibi tedavi edelim.– Kendisinde atopi belirteçleri: Deri testi sp.IgE– Ailede atopi yada astım öyküsü– Kendisinde egzema– Bronş hiperreaktivitesi: Egzersizle oluşan bulgu– Ağır atak– Uzun atak vb

GINA 2002

GINAGINA

TEDAVİ PLANITEDAVİ PLANI

1-Hasta/doktor işbirliğini geliştirilmesi

2-Risk faktörlerinin tanımlanması ve maruziyetin azaltılması

3-Değerlendirme, tedavi etme ve izleme

4-Astım ataklarının tedavisi5-Özel durumlar

GINA 2000

1-Hasta eğitimi2-Tetiği çeken etkenlerin

uzaklaştırılması3-Hastalığın ağırlığının

belirlenmesi4-Uzun süreli tedavi için plan

yapılması5-Atak için tedavi planı

yapılması6-Hastanın düzenli takibi

GINA 2006/2009

Tedavi

• Astımın derecesi belirlendikten sonra yapılmalıdır.

• Akut astım atağı sırasında hastalığın derecesi belirlenmemelidir.

GINA 2009

0-4 yaş çocuklar

5-11 yaş çocuklar

12 yaş ve üzeri çocuklar

Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5Basamak 1

Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü

PRN 2 Gerektiğinde 2 agonist

Kontrol edici ilaç

seçenekleri

Birini seç Birini seç Ekle Ekle

Düşük doz ICS

Düşük doz ICS + LABA

Orta-yüksek doz ICS+

LABA

Oral steroid

LTRA Orta doz ICS LTRA Anti-IgE

Düşük doz ICS

+ LTRA

Teofilin

Düşük doz ICS

+ Teofilin

ARTTIRAZALT TEDAVİ BASAMAKLARI

GINA 2006

İnhale Kortizon Dozları

21.04.23 47

Minimal veya Yok

Minimal veya Yok

Her gün >%80?

Yok

Minimal veya Yok

Yok

Gündüz semptomları

Rahatlatıcı ihtiyacı

Sabah PEF değeri

Gece uyanmaları

Alevlenmeler

Acil başvuruları

Tedaviyle ilişkili olan yan etki Yok

GINA’da Astım KontrolüGINA’da Astım Kontrolü

Çocuklara aracı alet kullanmazsa ne olur?

21.04.23 49

Üç Olgu

OLGU 1: KT, 1.5 yaşında

• Yakınma: Sık akciğer enfeksiyonu, hırıltı• Öykü:

– Son 6 ayda 5 kez akciğer enfeksiyonu geçirmiş.– Her seferinde hırıltı ve nefes darlığı oluyormuş. Ateş

her seferde eşlik etmiyor.– Bir kez hastaneye yatırılmış. – İlk 4 atakta beraberinde kusma varmış.– 2 aydır montelukast 4 mg alıyor– Evde nebülizatörleri var sıkışında nebülize salbutamol

alıyor

Öz ve soy geçmiş

• 4 ay anne sütü almış• Rutin aşıları yapılmış• Daha önce duocid ile döküntü olmuş• Annede akar allerjisi, egzema var• Babada allerjik rinit öyküsü var• Çevre:

– Evde halı var– Yatak pamuk, yorgan ve yastık elyaf– Klima ile ısınıyorlar– Sigara içilmiyor

FM

• Kilo:15.2 kg(%75)• Boy:93cm (%75)• Vital bulgular normal• Genel durumu iyi• Akciğerlerde yaygın sibilan raller var• Diğer sistemler doğal

Laboratuvar

• IgE :79 IU/ml• IgG :730.7 mg/dl• IgA :179 mg/dl• IgM :84 mg/dl• IgG subgrupları:Normal• Phadiatop :+• Deri testi : Akar ++• GÖR için sintigrafi :Normal

TEDAVİ

• Korunma önerileri

• Gerekince İnhale kısa etkili beta2mimetik

• Nebülize budesonide 0.25 mg 1X1/2

TEDAVİ• 1. vizit (1 hafta sonra)

– Semptom yok– Korunma önlemlerine uyum sorgulandı– İlaç kullanımı gözden geçirildi– İnhale kısa etkili beta2 mimetik gerekirse kullanımı önerildi

• 2.vizit(3 ay sonra)– Bir kez üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmiş ama hırıltı

olmamış– İnhale steroid (yazın kesilmesi planlandı)

OLGU 2: AKG, 4 yaşında

• Şikayet: Öksürük, nefes darlığı, hırıltı• Öykü:

– İki yıldır grip sonrası öksürük, hırıltı ve nefes darlığı yakınması varmış.

– Kışın yakınmaları 15 günde bir tekrarlıyormuş.– Terleyince öksürüğü oluyormuş– Bir yıldır günde tek doz 500 mg nebülize budesonide

nebulizatör kullanıyormuş.

Öz-soygeçmiş:

• 1.5 yıl anne sütü almış.• Anneanne, dede ve dayıda astım varmış• Çevre:

– Gebelikte sigara içimi yok– Evde sigara içilmiyor– Odası parke imiş– Klima ve petek kaloriferle ısınıyor.

Laboratuvar

• IgE :22.6 IU/ml• IgG :686 mg/dl• IgA : 31 mg/dl• IgM :63 mg/dl• Phadiatop :(-)• Spesifik IgE :(-)• Deri testi : (-)

Olgu 2

• Ter testi : 20 Meq/L• GÖR : yok• SFT :uyum sağlayamadı

TEDAVİ

• Budesonid 200mg inh 2X1 İnhale steroid aerochamber ile

• Montelukast eklendi• Korunma önlemleri

Olgu 2

• 1. vizit :Semptom yok İlaç kullanımı gözden geçirildi

• 2.vizit(3 ay sonra)– Bir kez enfeksiyon geçirmiş ama hırıltı olmamış– Steroid tek doza düşürüldü – Montelukast devam

Olgu 3: İV, 7 aylık, erkek

• Yakınma: Hışıltı, solunum sıkıntısı• Öykü :

– Daha önce bir yakınması olmayan bebek 2 ay önce ev ahalisiyle beraber grip olmuş. Ancak hışıltısı gelişmiş.

– Bronşiolit tanısıyla 10 gün yatırılmış tam düzelmeden taburcu olmuş. Aile başka bir hastaneye müracaat etmiş astım tanısıyla 500 mcg nebülize steroid ve 8 doz salbutamol başlanmış

– 1 ay sonraki kontrolde düzelmeme ve taşikardi nedeniyle kalp hastalığı araştırılması için ÇÜTF ne sevk edilmiş.

Öz-soygeçmiş:

• Dayısında ürtiker, dede de ilaç anaflaksisi öyküsü var.

• Evleri 10 yıllık, 3.katta oturuyorlar.• Evde sigara içilmiyor.

FM

• Kilo:%50 • Boy:%75• Genel durumu orta• Takipne, taşikardi ve dispne mevcut• Akciğer sesleri normal• Diğer sistemler doğal

Laboratuvar• CBC normal• Ac grafisi buzlu cam görünümü yer yer lineer

atelektazi• Kardioloji kons: Normal• IgE :457 IU/ml• IgG :836 mg/dl• IgA :91 mg/dl• IgM :93 mg/dl• Phadiatop :(-)• Deri testi : (-)

Olgu 3

• HRCT: Bronşiolitis obliterans ile uyumlu

• Tanı : Obliteratif bronşiolitis veya B. Obliterans

Tedavi

• Salbutamol 4X1/2 nebüle düşürüldü• 2 hafta makrolid başlandı• 1mg /kg sistemik steroid eklendi• Nebülize steriod dozu 0.25 mg

SONUÇ

• Hışıltı sık rastlanan bir bulgudur.• 2 yaş altında etyoloji mutlak araştırılmalı,

ayırıcı tanısı mutlaka yapılmalıdır.• Çoklu tetikleyiciyle oluşan ve sık yineleyenler

astım gibi tedavi edilmelidir.