histerectomia histerectomia de emergencia-periparto

HISTERECTOMIA

HISTERECTOMIA PERIPARTO

SAMUEL GELVEZ TELLEZGINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

U de A

Es la Operación mas común realizada por el ginecólogo.• Segundo procedimiento quirúrgico mayor realizado en

EU

• 633000 histerectomías anualmente, una cada minuto

• 37% de las mujeres en EU y 20% en el reino unido tendrán una histerectomia a los 60 años

• Edad promedio de 40 a 45 años

• Siglo V ac, Hipócrates.

• 1600 Schenck de Gragenberg: 26 casos de

histerectomías vaginales.

• 1829 primera HV en USA: Jonh Collins

• 1825 primera HA: Langenbeck

• Siglo XIX A.M. Heath, primero en ligar las arterias

uterinas

• 1929, Richardson primera HAT

• 1829 Storer histerectomia poscesárea

• La Tasa de muerte de la histerectomia abdominal disminuyo del 70% en 1880 al 3% en 1930.

• Mortalidad actual <0.1%

• Cancer ginecológico preinvasivo e invasivo, EPI y hemorragia obstétrica representan solo del 10-15%.

• Las principales indicaciones HUA, DPC y presión pélvica ( miomas, endometriosis, adenomiosis o prolapso de órganos pélvicos)

INDICACIONESEnfermedadesbenignas: 90%Sangrado anormalLeiomioma AdenomiosisendometriosisProlapso de órganos

pélvicosEPIDPC

Enfermedadesmalignas: 10-15%NICCancer de cuello

invasorHiperplasia

endometrial atipicaCancer de endometrioCancer de ovarioCancer de la trompa de

falopioTumores

trofoblásticos gestacional

HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL

• Remoción del utero y del cervix a traves de una incisión abdominal

Histerectomía subtotal o supracervical

• Remoción del útero a través de una incisión abdominal conservando el cervíx

HISTERECTOMÍA RADICAL

• Remoción del útero, cervíx, ganglios linfáticos, vágina superior y omento

HISTERECTOMIA VAGINAL

• Remoción del útero y cervíx a través del introito vaginal,

HISTERECTOMIA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA.

• Parcialmente por laparoscopia y parcialmente por vágina, pero el componente laparoscópico no involucra la ligadura de los vasos uterinos

HISTERECTOMÍA LAPARÓSCOPICA

• Los vasos uterinos son ligados laparoscópicamente, parte de la

operación se realiza vaginalmente

HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA TOTAL

• La operación entera es realizada vía laparoscópica

Útero accesibletransvaginalmente

< 280g

H por indicaciones benignas

Patología confinada Al útero

Posible reducciónDel tamaño

H ALaparoscopiaDX

H VPatología extrauterina

Ausente o leve

Fondo de saco inaccesible

Adhesiones severas

Endometriosissevera

Histerectomia indicada por

Condición benigna

LaparoscopiaQX

NO NONO

NO

SI

SI

NO NO

NO

SI

SI

CLAVES PARA LA VIA DE LA HISTERECTOMÍA

1. El tamaño actual del útero debe ser identificado si se piensa en la via vaginal.

2. Determinar la capacidad del canal vaginal.

3. Identificar condiciones extrauterinas que podrían complicar la vía vaginal

AMERICAN JOURNAL OBSTETRICS ANG GYNECOLOGY 2004, 191. 635-40

• Útero móvil con un tamaño < de 12 semanas de gestación (280 g).

• (Longitud x ancho x diámetro AP) x 0.52 = peso en gramos

AMERICAN JOURNAL OBSTETRICS ANG GYNECOLOGY 2004, 191. 635-40

LIMITAN EL ABORDAJE

• Útero que no desciende• Útero inmóvil.• Vagina mas estrecha que dos traveses

de dedo principalmente en el ápex.

• La nuliparidad no es contraindicación.AMERICAN JOURNAL OBSTETRICS ANG GYNECOLOGY 2004, 191. 635-40

• Cuando el diagnóstico preoperatorio sugiere que la condición puede tener extensión extrauterina se debe hacer una evaluación laparoscópica para determinar esta extensión y escoger la vía

AMERICAN JOURNAL OBSTETRICS ANG GYNECOLOGY 2004, 191. 635-40

• La cirugía pélvica previa la cual incluye cesáreas, no contraindica una histerectomía abdominal a menos que se observen adherencias extensas durante la laparoscopia particularmente en la pared anterior.

AMERICAN JOURNAL OBSTETRICS ANG GYNECOLOGY 2004, 191. 635-40

• 1380 mujeres• Grupo abdominal 876• Grupo vaginal 504• 1996 - 2000

• histerectomía por laparoscopia vs. histerectomía abdominal:– tasa de complicaciones mayores:11.1% vs.

6.2%, IC= 95%. NNT daño =20. – Mayor tiempo quirúrgico: 84 vs. 50 minutos– Menos dolorosa: escala visual 3.51 vs. 3.58

p=0.01– Menor tiempo de hospitalización POP: 3 vs. 4

días– 6 semanas POP se asocia a menos dolor y

mejor calidad de vida

• Aleatorizadas, controladas para condiciones benignas.

• Histerectomia comparada con otra.• Resultados primarios.

Revisión sistemática cochrane

Revisión sistemática cochrane

• 27 pruebas: 3643 participantes

• Retorno a las actividades diarias mas rápida con la HV vs HA; 9.5 días 95%IC 6.4-12.6

• HL vs HA 13.6 días 95%IC 11.8-15.4

• HV vs HL no diferencias -1.1 95%IC -4.2 a 2.1

• Injurias del tracto urinario

• > con HL vs HV: odds ratio 2.61 95%IC 1.22 a 5.60.

• no hubo diferencias en otras injurias viscerales intraoperatorias

Difícil o imposible

fácilfácilRemoción de ovarios

pobreexcelenteexcelenteDX de otras patologia pélvicas

moderadoSignificante Mínimo Dolor POP

No visibleCicatriz de 4 – 6 cm

3-4 marcas tenues

cosmético

3-4 s4-6 s1-2 sRetorno al trabajo

3-44-61-2 díasEstancia hospitalaria

HVHAHL

Conclusión

• Un retorno mas rápido a las actividades diarias y mejoría en otros resultados secundarios (menor estancia hospitalaria y menores episodios febriles) sugieren que la histerectomía vaginal es mejor a la histerectomía abdominal cuando sea posible. Donde la histerectomía vaginal no sea posible, la HL es mejor que la HA aunque tiene mayor probabilidad de daño de uréter.

HISTERECTOMIA PERIPARTO

Histerectomia de emergencia

Histerectomia electiva

Histerectomia de emergencia

• Cesárea histerectomia: después de la cesárea.

• Histerectomia posparto: después del parto vaginal.

ATONIA UTERINA

ACRETISMO PLACENTARIO

RUPTURA UTERINA

• 70449 partos:• 60407 vaginales• 10042 cesáreas• 58 HP (3 electivas: 2 ca cervical y 2 por miomas)• 55 HEP 0.8 / 1000• 17 ppv 0.3 / 1000• 38 ppc 3.8 / 1000• 23 mismo acto quirúrgico• 15 reintervenciones: 6 por atonia

4 por infección

3 por sangrado

2 por acretismo

por atonia6 por atonia

INDICACIONES

American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 1440e4

American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 1440e4

Histerectomia periparto de emergencia

•Febrero de 1994-febrero de 2002•estudio retrospectivo de casos•70252 partos•61 Histerectomia periparto de emergencia•0,87 / 1000•50 (82%) cesárea•11 (18%) vaginalmente.•39 Histerectomia total (64%)•22 Histerectomia subtotal (36%)Arch Gynecol Obstet - 01-DEC-2004; 270(4): 271-3

Histerectomia periparto de emergencia

• Acretismo placentario (47.5%)• ruptura uterina (27.9%)• hemorragia incontrolable por atonia

uterina (21.3%)

• muertes maternas 2• mortinatos 7• muerte neonatal temprana 4

Arch Gynecol Obstet - 01-DEC-2004; 270(4): 271-3

Histerectomia periparto electiva

TIEMPO 150 126 105 83

PERDIDA DE SANGRE

3003 1102 1495 875

TRANSF

SANGRE %100 66 68 15

FIEBRE % 61 27 18 11

TRAUMA

UROLOGI%4.6 0 0 1

EMERGENCIA ELECTIVA EMERGENCIA ELECTIVA

Chesnut 1985 Gonsoulin 1991

Te Linde Ginecologia Quirùrgica 2006, pag 897-903

• ENTRENAMIENTO• DESTREZA DEL CIRUJANO

SUBTOTAL

• a menos que el cervix y el segmento uterino inferior esten comprometidos.

IDENTIFICAR LOS URETERES

EN CASO DE PP Y ACRETISMO PLACENTARIO, BALON EN CADA ARTERIA HIPOGASTRICA

HISTERECTOMIA TOTAL:

necesaria en caso de un desgarro del segmento uterino inferior que se extiende dentro del cervix o sangrado después de placenta previa o acretismo oplacentario.

• 28 (50.9%) histerectomía total• 29 (49.1%) histerectomia subtotal

• Tiempo de hospitalizaciòn: 13.6 + - 9.8 vs 8.3 + -3.7 p=0.1

American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 1440e4

Total vs subtotal

No diferencias:tiempo quirúrgico,recuperación posoperatoria,complicaciones.

American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 1440e4

GRACIAS