historia clínica cirugia

Historia clnica1 )FILIACIONNombre y apellido: F.F.R.PDomicilio: Av. La cultura MZ. G LT13 , Santa AnitaEdad: 47 aosOcupacin: choferSexo: masculinoEstado civil: solteroDNI: 09358064Grado de instruccin: secundariaNatural : limaHijos: 1 hija 2) MOTIVO DE CONSULTAtengo dolor en la muela de atrs derecha cuando como3) ENFERMEDAD ACTUALHace 2 aos presentaba dolor no constante en la zona anterior izquierda, actualmente el dolor es mas frecuente con dolor punzante y referido nocturna.4) ANTECEDENTES PERSONALESNo presenta alergia a medicamentos No presenta alergia a ningn alimentoActualmente no fuma ni bebe alcoholUlcera varicosa (2007-hasta la actualidad)Medicacin actual: ampicilina 500mg; keterolaco 10 mg5) ANTECEDENTES FAMILIARESPadre no viveMadre :70 aos alrgica a la ampicilinaPresin alta6) EXAMEN CLINICO FISICO GENERALPA:115/80Peso: 92 kgFC:100/65Talla: 1.72 cm FR:17 Apariencia fsica: establePulso: 64BEPSsicologico: extrovertidoT:37 cLOTEP, ABEH , ABEH , ADEN

7) EXAMEN CLINICO ESPECIALEx. Extraoral:Cara : braquifacial, simtricoGanglios linfticos: sin inflamacinCuello: sin tumoracin , no presenta dolorATM: presencia de chasquido al hacer apertura mxima, moviento de lateralisdad y protrusin en ambos lados.Labios: gruesos , simtricos, hidratadosFascie: serenoEx. Intraoral:Paladar duro: presencia de rafe medio simtrico,rugas palatinas y papilas incisivas sin alteracin.Paladar blando: depresible y vibrtilUvula: medianaAmgdalas: bfida, nica, cntrica, sin inflamacinLengua: mediana, sin saburra, papilada , movilidad adecuada,Encia : rosada, firme , sin inflamacinPiso de boca: vascularizado y brillanteOclusin: no funcionalDientes: Edentulo parcialPolicariesObturacin endodontica 1:1 , 1:3, 2:1 ;2:2Remanentes: 1:2 ,1;6Pza 2:6 ---presencia de caries amplia con destruccin coronal hacia palatino, no presenta movilidad , presenta dolor a la percusin horizontal , la percision vertical es leve , dolor ligero a la palpacin , se observa plipo gingival sobre esta.8) DIAGNOSTICO CLINICOPza 2:6 pulpitis irreversible9) AYUDA DIAGNOSTICARX periapical pza 2:6 Imagen radiolucida en el tercio medio y anterior de 12mm de alto y 9 mm de ancgo forma ovalada.Imagen radiolucida tercio posterior inferior de 6 mm de alto y 4 mm de ancho forma ovalada y nivel del tercio anterior , medio y posterior superior se puede ver una imagen radiopaca en forma de cinta delgada.Examen laboratorioTiempo de coagulacin : 6 minutosTiempo de sangra: 2 minutos 10) DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Pulpitis irreversible pza 2:611)PLAN DE TRATAMIENTOExodoncia simple de la pza 2:6Posmedicacion con analgsico condicionado al dolor12) DESCRIPCION DEL TRATAMIENTOA) servicios higienicos del equipo y pacienteB) Ingreso del equipo quirrgico, el circulante se hara lavado de mano social para luego alcanzar la toalla y escobilla esteriles en el lavado del instrumentista , ayudante y operador secuencialmente.C) puesta del mandil del instrumentista , ayudante y operador con la ayuda del circulante (este coge las tiras superior y levanta y coloca el brazo derecho luego el izquierzo , tratando de no contaminar el mandiln.D) el circulante deja el paquete de guantes, para que el instrumentista, ayudante y operador se la coloquen sin tocar la zona esteril.E) El operador ve que todos estn en sus lugaresy pide el ingreso del pacientef)asepcia intrabucal: el paciente se enjuagara con colutorio de clorhexidina al 2% por 30 seg. Ayudado por el circulante.g) colocacin del campo simple, con ayuda del ayudante sin tocar zona esteril.h) asepsia extrabucal:se usa la pinza de anillo sosteniendo una gasa humedecida con yodopovidona al 10%, 1 zona perioral y submaxilar del centro hacia afuera, sin regresar al punto de inicio.i)