história clínica vascular
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História Clínica
CIRURGIA VASCULAREncarregado da Área de Angiologia e Cirurgia Vascular: Prof. Doutor R. Roncon de Albuquerque
Eduardo Palha Fernandes
6º ano
Turma 4
Outubro 2011
HISTÓRIA CLÍNICA
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: M.C.G.C.
Data de nascimento: 19-03-1942
Idade: 69 anos;
Sexo: fem inino;
Raça: caucasiana;
Naturalidade: Braga;
Residência: Trofa;
Estado civil: casada;
Profissão actual: Reformada;
Data de Internamento: 10 de Outubro de 2011, Hospital de São João.
2. COLHEITA DA HISTÓRIA CLÍNICA
História clínica recolhida no dia 17 de Outubro de 2011, no internamento de Cirurgia Vascular
do Hospital de São João.
3. FONTE E FIABILIDADE DA INFORMAÇÃO
Próprio doente que apresentava-se consciente, colaborante e orientado no tempo e no espaço
com um discurso coerente e fluído.
4. QUEIXA PRINCIPAL/MOTIVO DE INTERNAMENTO
Doente internada para angiografia por isquemia grau IV do MIE.
5. HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL
Doente com internamentos prévios para Bypass FP SA à esquerda com prótese e FP SA à direita
com veia femoral/safena invertida, dirigiu-se ao Serviço de Urgência do Hospital de São João, no
dia 3 de Outubro de 2011, às 15h07, por dor e sinais de má perfusão periférica (edema e
cianose) no MIE e ferida no 2º e 3º dedos do pé esquerdo. A doente refere início da dor no final
de Julho, dor que foi aumentando de forma gradual até à 2ª quinzena de Agosto, altura em que “a
perna e o pé esquerdos ficaram roxos” (sic). A doente acrescenta que a dor melhorava quando
caminhava e piorava em repouso.
A doente foi previamente internada no Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital de São João
entre 31 de Agosto de 2010 e 1 de Novembro de 2010, por dor em repouso intensa com decúbito
MID + lesão MIE + claudicação intermitente para menos de 50m, altura em que foi submetida a
bypass femoro-poplíteo SA bilateralmente, com prótese de PTFE (data da cirurgia: 1 de
Setembro de 2010). Durante o mesmo internamento, teve necessidade de remoção de prótese
PTFE à direita por infecção e foi, de seguida, submetida a bypass com veia (grande safena +
femoral). Realizou antibioterapia de largo espectro até data da alta, última dos quais com
tigeciclina e linezolide por infecção por acitenobacter e enterococcos multiresistentes.
No início do mês de Setembro de 2011, dirigiu-se ao Centro de Saúde da sua área de residência,
tendo-lhe sido negada uma consulta. No dia 20 de Setembro, a doente dirigiu-se novamente ao
Centro de Saúde, altura em que descreve que “o 2º e 3º dedos do pé esquerdo estavam negros”
(sic), tendo sido avaliada pelo médico de família, que prescreveu dois antibióticos –
ciprofloxacina e um outro que a doente não consegue especificar.
Por não ter melhorado, a doente dirigiu-se, no dia 3 de Outubro ao Serviço de Urgência do
Hospital de São João, tendo-lhe sida diagnosticada uma isquemia grau IV do MIE. Foi marcada
uma angiografia para o dia 10 de Outubro, data do presente internamento da doente no Serviço
de Cirurgia Vascular.
6. HISTÓRIA MÉDICA PRÉVIA
6.1. Doenças da infância
Refere sarampo e varicela. Nega febre tifóidem rubéola, parotidite, escarlatina e febre reumática.
6.2. Doenças da idade adulta / Cirurgias e internamentos anteriores
- Apendicectomia aos 16 anos;
- Histerectomia com anexectomia bilateral em 2000;
- DPOC;
- DM diagnosticada numa consulta de rotina aos 35 anos, toma insulina há 4 anos;
- AVC em 2003;
- Doença coronária (EAM s/ supra de ST em Novembro de 2009), doença de 3 vasos;
- Revascularização cardíaca em Novembro de 2009;
6.3 - Alergias
Penicilina.
7. CUIDADOS DE SAÚDE HABITUAIS
7.1 Medicação habitual
Eposartan 600, Clorotiazida 12,5, Pantoprazole 40, Crestor 10, Fluoxetina 20, Clopidogrel 75.
7.2 Hábitos etílicos
1 copo de vinho tinto às refeições.
7.3 Hábitos tabágicos
Nega.
7.4 Dieta
Dieta não muito cuidada, embora hipossalina.
7.4. Outras substâncias
Nega consumo habitual de café;
Nega consumo de estupefacientes.
8. HISTÓRIA SOCIAL E PROFISSIONAL
8.1. Escolaridade
Completou o 3º ano de escolaridade.
8.2. Habitação
A doente possui casa própria, com luz, água canalizada e saneamento básico. Refere ter galinhas.
8.3. Estrutura familiar
A doente refere viver apenas com o marido.
8.4. Nível sócio-económico
Baixo.
8.5. Profissão
A doente está reformada. Foi doméstica e trabalhou no campo.
9. HISTÓRIA MÉDICA FAMILIAR
- Pai faleceu aos 82 anos. Refere bronquite crónica e “feridas nas pernas” (sic);
- Mãe faleceu aos 86 anos. Refere DM e enfarte prévio;
- 8 irmãos, 6 dos quais já faleceram: 1 irmã faleceu aos 45 anos (neoplasia do útero); 1 irmã
faleceu aos 62 anos (não especifica causa de morte); 1 irmã faleceu aos 50 anos (patologia
neoplásica); 1 irmão faleceu aos 62 anos (não especifica causa de morte); 1 irmão faleceu aos 62
anos (patologia hepática); 1 irmão faleceu aos 52 anos (AVC); 1 irmão faleceu aos 69 anos
(pneumonia). Tem um irmão vivo, retirou um pulmão; uma irmã viva, diabética;
- 7 filhos: 1 filha de 49 anos, diabética; 1 filha de 46 anos, com história de AVC e DM; 1 filha de 42
anos, diabética; 1 filha de 30 anos, submetida a histerectomia com anexectomia bilateral.
Restantes filhos, todos do sexo masculino, saudáveis.
10. EXAME FÍSICO E OBJECTIVO
9.1. EXAME OBJECTIVO GERAL
Doente vigil, consciente, colaborante e orientado no tempo e espaço, Glasgow 15;
Bom estado geral, nutricional e de higiene;
Sem posição antálgica nem aspecto de sofrimento;
Idade aparente coincidente com idade real;
9.2. SINAIS VITAIS
Tensão arterial: 136/73 mmHg;
Frequência cardíaca: 76 b.p.m;
Frequência respiratória: 15 c.p.m;
Temperatura corporal: 36.3º C.
9.3. PARÂMETROS ANTROPOMÉTRICOS
Peso: 66 Kg
Altura: 1, 59 m
IMC: 26 Kg/ m2
9.3. EXAME FÍSICO PELE E FANERAS
Pele íntegra, textura fina e coloração pálida. Mucosas descoradas e desidratadas. Sem exantemas
ou petéquias. Sem icterícia. Sem xantelasmas ou xantomas. Sem hirsutismo ou hipertricose.
9.4. EXAME FÍSICO DO TÓRAX
Auscultação pulmonar com sons vesiculares e broncovesiculares presentes sobre o campo
pulmonar, apresentando timbre e intensidade normais. Sem sons respiratórios anormais,
nomeadamente sibilos, roncos ou crepitações.
S1 e S2 presentes sendo rítmicos, regulares e amplos. Sem sopros. Sem estalidos de abertura ou
cliques de ejecção audíveis. Sem sons sugestivos de atrito pericárdico.
Pulsos radiais rítmicos, regulares e amplos. Pulso poplíteo, tibial posterior e pedioso diminuídos
à direita. Sem pulso poplíteo à esquerda. Não foi possível palpar pulso pedioso e tibial posterior
à esquerda pois tinha penso.
9.5. EXAME FÍSICO DO ABDÓMEN
Abdómen globoso, com cicatriz infraumbilical. Sem sinais de circulação venosa colateral. À
palpação, mole e depressível, sem dor e sem sinais de irritação peritoneal. Sem massas ou
organomegalias. Murphy vesicular negativo. Timpânico à percussão. RHA presentes e sem
alterações. Sem sopros.
9.6. MEMBROS
Pele fina e seca. Unhas pouco espessadas, quebradiças. Pé direito quente, sem dor em repouso,
pressões distais de 85mmHg (ITB 0,5 à direita). Não foi possível observar pé esquerdo pois tinha
penso. Membros frios, sem tumefacções ou adenopatias.
10. RESUMO
Doente do sexo feminino, 69 anos, diabética, previamente submetida a revascularização cardíaca
e Bypass FP SA à esquerda com prótese e FP SA à direita com veia femoral /safena invertida, é
admitida no internamento para realização de angiografia para esclarecer isquemia grau IV do
MIE.
10. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
. Angiografia
Aorta e ilíaca comum sem alterações.
Estenose crítica da artéria femoral comum direita e do segmento proximal da artéria femoral
superficial direita.
Patência peroneal até ao pé, sem outras patentes abaixo do joelho.
Colateralização na coxa e segmento infra-geniculado direitos.
Oclusão da artéria femoral superficial esquerda, desde a origem.
Artéria femoral profunfa esquerda muito desenvolvida.
Múltipla colateralização abaixo do joelho, à esquerda.
. Estudo analítico (11-10-2011)
Estudo Analítico
Hemograma Resultado Valor de Referência
Eritrócitos 4,13 4.0 – 5.0 x 1012/L
Hemoglobina 12 12,0 – 16,0 g/dL
Volume Globular 35,6 37 - 49 %
MCV 86,2 87 – 103 fL
MCHC 29,1 28 – 36 g/dL
Leucócitos 12,09 4.0 – 11.0 x 109/L
Neutrófilos 73,5/8,89 53.8 – 69.8 %
Linfócitos 17,2/2,08 25.3 – 47.3 %
Plaquetas 331 180 – 500 x 109/L
Estudo Analítico
Química geral Resultado Valor de Referência
Albumina 37,4 38 – 51 g/L
Glicose 344 75 – 110 mg/dL
Ureia 39 10 – 50 mg/dL
Creatinina 1 0.8 – 1.3 mg/dL
Cloretos 98 101 – 109 mEq/L
PCR 109,9 < 3.0 mg/L
11. TRATAMENTO
Vasoprost para lesão esquerda + angioplastia da anastomose proximal do bypass direito.
Antibioterapia: ciprofloxacina e clindamicina.
Exploração poplítea para tentativa de bypass à esquerda.
16. FOLLOW-UP
Na altura em que fiz a história clínica da doente, esta já tinha sido submetdida a bypass FP à
direita.
No dia 19 de Outubro de 2011 foi submetida exploração poplítea IA que se revelou compatível
com bypass femoro-poplíteo com prótese + 2 veias pequenas safenas invertidas no MIE.
Eduardo Palha Fernandes
Turma 4
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