hta secundaria endocrina · 2015-06-26 · hta en smede cushing se aproxima al 90 % en síndrome...
Post on 26-Mar-2020
1 Views
Preview:
TRANSCRIPT
HTA SECUNDARIA ENDOCRINA
Dolores Clifton Goldney
24-6-15
Objetivos
• Enumerar las distintas causas de HTA endócrina
• Detallar el estudio y tratamiento del PA, como principal causa de HTA endocrina.
• Repasar brevemente la fisiopatología de HTA en otras
enfermedades endócrinas menos frecuentes..
Introducción Adultos : Prevalencia HTA 30%
HTA idiopática: 90%
HTA secundaria : 5-10% HTA secundaria : 5-10%
Incremento de la tensión arterial de causa identificable
Causas según grupo etario
HTA REFRACTARIAHTA
¿Cuándo se debe sospechar HTA secundaria?
1. HTA resistente (>140/90 mmHg a pesar de tto con 3 drogas, incluyendo un
diurético)diurético)
2. HTA severa (>180/110 mmHg)
3. Incremento abrupto de TA en paciente previamente controlado
4. HTA maligna o acelerada
5. Edad inicio temprana (<30 años) en pacientes sin otros FR ( obesidad, hx fliar).
6. Inicio prepuberal
7. Signos y síntomas sugestivos de una etiología secundaria
8. HTA + familia con atc de HTA o ACV a edad temprana (<40años)
9. HTA + Hipokalemia espontánea o tras diuréticos.
10. Incidentaloma adrenal + HTA.
•Hiperaldosteronismo 1°
•Feocromocitoma
•Sme de Cushing ACTH independiente
•AME
•Hiperaldosteronismo 1°
•Feocromocitoma
•Sme de Cushing ACTH independiente
•AME
Adrenal
Causas endócrinas de HTA
•AME
•HSC ( deficit de 11b OHlasa , 17 alfa hidroxilasa)
•Tumor productor de corticosterona
•Resistencia 1° a corticoides• Tumor productor de
•AME
•HSC ( deficit de 11b OHlasa , 17 alfa hidroxilasa)
•Tumor productor de corticosterona
•Resistencia 1° a corticoides• Tumor productor de
•Hipotiroidismo
•Hipertiroidismo
•Hipotiroidismo
•Hipertiroidismo
Tiroides
Hipofisis
•Acromegalia
•Enfermedad de Cushing
•Acromegalia
•Enfermedad de Cushing
•Hiperparatiroidismo
Paratiroides
Hiperaldosteronismo 1°
Conjunto de desórdenes con producción aumentada de aldosterona en forma inapropiada, relativamente autónoma del SRAA, y no supresible por la carga de sodiodel SRAA, y no supresible por la carga de sodio
•10% población HTA•1° causa de HTA 2° endócrina en adultos (3°-6° década)
Aldosterona -� HTA
Retención Na+Retención Na+
Excreción de H y K+ � Hipokalemia (9- 30%)- Alcalosis mtb
Daño CV
HTA NORMOKALEMICA
Etiología
¿ Por qué es importante detectarla?
�Mayor morbi-mortalidad CV vs población con HTA esencial a igual edad, sexo y cifras de TA �Ttos específicos disponibles que atenúan y mejoran la condición del paciente
Ef. Clasico: HTA.
Retención
Aldosterona
Retención Na+ ROS .
Remodel. colágeno
Disfunción Potencia ef. vasc
Ef.pro-trombótic
os
Disfunción endotelial
HVIFibrosis
miocárdica vasc, renal
ef. vasccatecolami
nas
Diagnóstico
SCREENING
• RAA
TEST CONFIRMATORIOS
• T. de infusion salina IV
• T. de sobrecarga oral Na+
• T. Fludrocortisona
• T Captopril
• T.Losartán
LOCALIZACION
• Imágenes (TC)
• AVS (cateterismo adrenal)
• T.Losartán
Diagnóstico: Screening
PAC ( aldosterona plasmática: ng/dl)ARP ( actividad de renina plasmática ng/ml/h)RAA=
Toma de muestra:
� Mañana� Mañana
� Luego de 2 hs de deambulación
� Al menos 15 min sentado
� Normokalemicos . Dieta normosódica
• Estudio multicéntrico prospectivo, 10 centros, 2003 – 2006
• Establecer un valor de corte sospechoso de AP en pacientes HTA
• No hubo correlación entre la severidad de HTA y RAA
Interpretación:Interpretación:
RAA > 36 con aldosterona > 15 ng/ml
continuar con estudios confirmatorios.RAEM 2010, 47(2): 27-39
RAA: Falsos Positivos y Negativos
Suspender 4 semanas antes : Suspender 4 semanas antes : Espironolactona, Eplerenona, Amiloride, triamtirene.Diuréticos perdedores de K
Si RAA no concluyente y HTA puede ser controlada con otra medicación: Suspender 2 semanas antes :
B-Bloqueantes, agonistas alfa, AINESIECA, BRA, Inhib renina, Bloq Ca+ DHP
Alternativas antiHTA..
Métodos Diagnósticos: Tests confirmatorios
S y E 88 % aprox
En casos de contraindicación de realización de tests habituales, como por ejemplo pacientes añosos,
S 90 % y E 84 % aprox
En casos de contraindicación de realización de tests habituales, como por ejemplo pacientes añosos,HTA severa con o sin disfunción ventricular.
Test de Supresión con Losartán Administración de Losartan 50 mg.Dosaje de Aldosterona y ARP 2hspost Losartan
RAA>35 + CAP>10 ng/dl
S 84,5% % y E 93,8% aprox
S 66,2% % y E 89,1% aprox
Objetivo: investigar la importancia diagnóstica de los tests confirmatorios en el AP.
Conclusiones: La mayoría de los pacientes con test de screening positivo tuvieronpositividad en los test confirmatorios, especialmente cuando la RAA > 100 y laaldosterona plasmática > 25 ng/dl con renina suprimida.
Los tests confirmatorios no serían necesarios en todos los pacientes.
Métodos Diagnósticos: Diferenciación de los subtipos de AP
Estudios por imágenes:
•• TC con cortes finos TC con cortes finos (2 – 3 mm) y foco en •• TC con cortes finos TC con cortes finos (2 – 3 mm) y foco en glándulas suprarrenales, con y sin contraste ev.
Los adenomas suelen ser lesiones pequeñas (2 cm aprox), de baja densidad y sin realce significativo post contraste.
•• Resonancia magnética.Resonancia magnética.
No presenta > sensibilidad que la TC.
Realizarla en casos de contraindicación al uso de contrastes yodados.
Los adenomas suelen ser hipointensos tanto en T1 como en T2.
� Basandose unicamente en los métodos de
diagnóstico por imagenes: diagnóstico por imagenes:
• 22% incorrectamente excluídos como
candidatos a adrenalectomía
• 25% sometidos a cirugía innecesaria
Cateterismo venoso adrenal
PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO
• Paciente en decúbito dorsal desde 3 hs antes.
• Cánula en:
Vena adrenal derecha
S 95 %E 100 %
Sólo a pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico
Vena adrenal derecha
Vena adrenal izquierda
Vena periférica (antecubital o cava inferior)
1. Tomar muestra basal de esas 3 áreas2. Administrar 250 mcg ACTH vía ev.3. Tomar nueva muestra de esas 3 áreas a los 15 y 30
min luego de la inyección.4. Determinación de cortisol y aldosterona en cada una
de las muestras.de las muestras.
Interpretación
• Relación cortisol en vena adrenal / cortisol periférico >= 3 � la canulación fue exitosa.• Si relación aldosterona / cortisol (RAC) en una vena adrenal es por los menos 2 veces superior a a la RAC en sangre periférica y la RAC contralateral es menor a la periférica � UNILATERALIDAD.
Otros estudios diagnósticos
Test postural
• Para diferenciar entre adenoma e HAI.
• Fundamento: en el caso de HAI se mantiene cierta respuesta• Fundamento: en el caso de HAI se mantiene cierta respuestasecretoria al estímulo con angiotensina 2, que está ausente en elcaso del adenoma (excepto adenoma respondedor a angiotensina2).
• Toma de muestra de sangre basal, tras el reposo de toda la noche,y 2-4 hs luego de permanecer de pie. Se considera reninodependencia con un incremento de al menos 30 % en los nivelesde aldosterona.
• Utilidad en casos de cateterismo insatisfactorio y masa unilateralen TC.
Preop: < 3 drogas anti
HTA
< edad
Ausencia de historia familiar de
HTA
Éxito del Tratamiento
definitivo HTA < 5 años
Rta Preop.
↑ Excreción urinaria
aldosterona
HTA
Rta Preop. adecuada
a Espironola
ctona
RAA precxelevada
Tratamiento
Cirugía(Adrenalectomía unilateral)
Tto Médico( espironolactona/ eplerenona)
PRE CX• Control de HTA e hipokalemia: MCR antag/diuret/K .•Espironolactona: hasta la recuperación funcional de la zona glomerulosa (ZG)
•APA•UAH
•BAH•APA/UAH � CI Cx o no deseos de cx
Curación HTA : 50% TA <140/9077% TA< 160/95
�Mejoría del control de TA 1-6 meses
funcional de la zona glomerulosa (ZG) contralateral (TA , ARP y K+ normales). Puede tardar 2-4 meses.
POST CX• Dosaje de Aldosterona 24-48hs hs POP
•Suspender Antagonista MC, suplemento de K+ y reevaluar dosis de antihipertensivos.
Monitoreo de [K+ ] semanalmente x 4 semanas �Mejoría del control de TA 1-6 meses POP y continúa descendiendo hasta 1 año POP�100% Normalización del K+
•Monitoreo de [K+ ] semanalmente x 4 semanas y dieta rica de Na+. Aprox. 5% desarrolla hiperkalemia significativa y pueden requerir Fludrocortisona.
•No suele ocurrir en pacientes tratados previamente con Espironolactona
Espironolactona (recomendada por las guías)
Objetivos: normalización de TA y [K+]. Monitorear ARP.
Tto Médico
Tratamiento
Espironolactona (recomendada por las guías)�Dosis inicial: 12,5-25 mg/d�Dosis de mantenimiento: 50-100 mg/d (utilizar dosis mínima efectiva)�↓ TAS: 25% y ↓TAD: 22%. Puede tardar 4-8 semanas en ↓�Monitorear K+, Creatinina.
� Ginecomastia (7-52%), calambres (29%), ↓ de la libido (13%), irregularidadesmenstruales.
EplerenonaMenos efectiva pero mejor tolerada. � Menos efectiva pero mejor tolerada.
� Dosis: 25 mg 1 o 2 veces/día (dosis máx: 100 mg/d)� Produciría además un bloqueo de los efectos no genómicos de la Aldosterona
� 85% requiere agregar diuréticos tiazidicos, amloride o triamterene a fin de controlar la TA y minimizar la dosis de Espironolactona
Disfunción tiroidea
�Ca++ ATPasa del retículo Sarcoplasmico� ↑ tasa de relajación miocárdica diastolica
�Isoforma α de las cadenas pesadas de miosina� mejora la función sistólica
�Receptores β adrenérgicos�Na+/K+ ATPasa � ↑ consumo de O ↑termogénesis�Na+/K+ ATPasa � ↑ consumo de O2, ↑termogénesis�Canales de K+ voltaje dependiente
�Receptores nucleares de T3 α1�Isoforma β de la cadena pesada de
NÚCLEOGenes diana
T3
↑AMPc
Ca++
ATPasaCanales de Ca++
fosfolamban
Ca++
actina
miosinaCanall de K+
�Receptores nucleares de T3 α1�Isoforma β de la cadena pesada de miosina�Fosfolamban�Intercambiador Na/C
�Isoforma β de la cadena pesada de miosina�Fosfolamban�Intercambiados Na/Ca�Adenil-ciclasa tipo V y VI
Receptor βadrenérgico
Adenilciclasa
miosina
Na+/K+
ATPasaNa+
K+
Intercambiador Na+/Ca++
Na+
Ca++
K+
Canall de K+
voltaje depend
HIPOTIROIDISMO
Disfunción endotelialDisfunción endotelial ↓ Gasto cardíaco 30-50%
↓ Gasto cardíaco 30-50%
Frecuencia Cardíaca
Frecuencia Cardíaca
Resistencia Vasc. Sist.
Resistencia Vasc. Sist.
30-50%30-50%
↓ Volumen circulatorio↓ Volumen circulatorio
Disfunción diastólica del VI en reposoDisfunción diastólica del VI en reposo
Disfunción Sistólica y Diastólica en esfuerzoDisfunción Sistólica y Diastólica en esfuerzo
Arritmias ventriculares
Arritmias ventriculares
HIPOTIROIDISMO
HTAHTA
• ↑ 50-60% RVP• ↑ 50-60% RVP
• ↑ Rigidez arterial• ↑ Rigidez arterial
HTAHTA
• Disfunción endotelial• Disfunción endotelial
• Inactivación de Cortisol a Cortisona• Inactivación de Cortisol a Cortisona
La prevalencia de HTA sistémica es tres veces mayor que en sujetos eutiroideos
↑ RVP �↑ PA diastólica (20-40% de ptes)↓ Gasto cardíaco � ↓ PA sistólica Normaliza con tratamiento con T4
Baja sensibilidad a la dieta hiposódica
↑GASTO CARDÍACO↑ Precarga↑ Precarga
�BAJA ASOCIACIÓN CON HTA
�HTA SISTÓLICA AISLADA
HIPERTIROIDISMO
↑ Frecuencia Cardíaca
↑ Frecuencia Cardíaca
↓ Resistencia Vasc. Sistémica↓ Resistencia Vasc. Sistémica
↑GASTO CARDÍACO
↑ Volumen Circulante ↑ SRAA↑ EPO
↑ Volumen Circulante ↑ SRAA↑ EPO
>Frecuencia de Arritmias supraventriculares>Frecuencia de Arritmias supraventriculares
↑ Presión sistólica↓ Presión diastólica
Feocromocitoma
FEOCROMOCITOMA
•Incidencia 1-2 casos/mill hab/año•La mayoría unilaterales, benignos , esporádicos•En HTA: 1%•Incidentalomas: 10%•Incidentalomas: 10%
Clinica:
•Hipertensión sostenida
• Hipertensión paroxística
• Cefalea, sudoración y palpitaciones
• Hipotensión postural
JCEM,2003. The Laboratory Diagnosis of Adrenal Pheochromocytoma
• Hipotensión postural
• Diabetes, hipermetabolismo
• Pérdida de peso
• Sospecha:
• Hipertensión paroxística
• Hipertensión progresiva• Hipertensión progresiva
• Hipertensión infantil o juvenil
• Respuesta hipertensiva en la inducción anestésica
• Lesiones neurocutáneas
• Antecedentes familiares de feocromocitoma, CMT, hiperPTH
• Crisis hipertensiva ante procedimientos invasivos• Crisis hipertensiva ante procedimientos invasivos
• Shock posoperatorio inexplicable
• Respuesta paradójica a los antihipertensivos
Feocromocitoma
• 0,5% de HTA secundaria
• Screening• Screening
S E
Catecolaminas orina 24hs 85% 86%
Metanefrinas orina 24hs 90-97% 70-91%
Metanefrinas fraccionadas en 98-100% 90-97%Metanefrinas fraccionadas en plasma
98-100% 90-97%
Acromegalia
GHRHCardiopatía acromegálica
Exceso de GHRH (< 5%)
Dopamina
Somatostatina
Exceso de GH
GH
Enfermedad ValvularA
Adenoma Hipofisario (95%)
Exceso de GHRH (< 5%)-Hipotalámico
-Pulmon / Páncreas
Disfunción endotelial
Aterosclerosis
IGF-1
Arritmias
SIGNO FRECUENCIA
Agrandamiento acral/rasgos toscos 55 -100
Sudoración 52-91Sudoración 52-91
Tratstorno menstrual 32-87
Cefalea 37-87
Artritis 30-45
Tunel Carpiano 25-51
Diabetes o intolerancia a los hidratos de carbono 10-68
Disfunción sexual 12-46Disfunción sexual 12-46
Defecto del campo visual 4-62
Hipertensión arterial 33-46%
Apnea del sueño 7-30
Galactorrea 5-48
Enfermedad coronaria 11-13
• Pensar en Acromegalia ante la asociación de:
� Artritis debilitante
� Apnea de sueño
� Síndrome de túnel carpiano
� Hiperhidrosis� Hiperhidrosis
� DM tipo 2
� Hipertensión arterial (diastólica)
•Expansión del volumen sanguíneo
GH: retención renal de Na+
IGF-I: ↓ secreción de PNA
Acromegalia
IGF-I: ↓ secreción de PNA
• Hiperinsulinemia
• Hiperactividad simpática
• Hiperquinesia cardíaca
• ↑ Resistencia vascular: GH e IGF-1 estimulan el
HTA
• ↑ Resistencia vascular: GH e IGF-1 estimulan el
crecimiento de celulas músculares lisas
� ↑ PA diastólica
•Apneas de sueño
Cardiovascular 60 %
Determinantes de la Mortalidad
Complicaciones de la acromegalia
Cardiovascular 60 %
Respiratoria 25 %
Neoplasias 15 %
La presencia de disfunción sistólica al momento del diagnóstico se asocia con
Tratamiento precoz con normalización de los niveles de IGF-1 y GH se asocia ↓ mortalidad
La presencia de disfunción sistólica al momento del diagnóstico se asocia con una mortalidad a 15 años cercana al 100%
Sme de Cushing
SINDROME DE CUSHING
Obesidad central 90%
Piel atrófica 90 %
Intolerancia glucídica 88%
Sme Cushing endógeno
ACTH-dependientes (70-75 %)Plétora 82 %
Hipertensión arterial 75 %
Oligomenorrea 72 %
Debilidad muscular 65 %
Osteoporosis 64 %
Equimosis 53 %
ACTH-dependientes (70-75 %)
Pituitarios
ACTH-ectópicos
ACTH independientes (25-30 %)
Tumores adrenales: Adenomas o Carcinomas
Hiperplasia macronodular (receptores “ilegales”)
Sindrome de Carney-PPNAD Equimosis 53 %
Hiperandrogenismo 50 %
Estrías 46 %
Edema 38 %
Hipokalemia 25 %
Sindrome de Carney-PPNAD
Sme cushing exógeno
� Prevalencia en adultos: 75%� Prevalencia en adultos: 75%
HTA en Sme de Cushing
� Prevalencia en adultos: 75%
� Se aproxima al 90 % en Síndrome Ectópicos
� En niños y adolescentes alcanza al 47%
� La prevalencia parece depender de la severidad y de la etiología
� Correlaciona con la duración de la enfermedad
�
� Prevalencia en adultos: 75%
� Se aproxima al 90 % en Síndrome Ectópicos
� En niños y adolescentes alcanza al 47%
� La prevalencia parece depender de la severidad y de la etiología
� Correlaciona con la duración de la enfermedad
�� Pérdida del ritmo circadiano de la presión arterial con ausencia del
descenso nocturno
� En Cushing iatrogénico la prevalencia es menor: ≅ 20%
� Pérdida del ritmo circadiano de la presión arterial con ausencia del
descenso nocturno
� En Cushing iatrogénico la prevalencia es menor: ≅ 20%
�UPREGULATION DEL SRA•Incremento de la producción hepática de angiotensinógeno•Aumento de la sensibilidad central y periférica a la Ang II
�ACCIÓN MINERALOCORTICOIDE•Sobresaturación de la 11β hidroxi-esteroide- deshidrogenasa
Mecanismos de HTA
•Aumento de la sensibilidad central y periférica a la Ang II
�AUMENTO DE AGENTES VASOCONSTRICTORES•Aumento de la producción de Endotelina 1•Disminución de la expresión del intercambiador de Na+/Ca+ en cél. De músculo lisovascular con aumento de la concentración citosólica de Ca+• Aumento de la producción de Eritropoyetina
�AUMENTO DE LA REACTIVIDAD CARDIOVASCULAR A AGENTES VASOCONSTRICTORES • Catecolaminas, Angiotensina II , Vasopresina• Catecolaminas, Angiotensina II , Vasopresina
�DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE VASODILATADORES • Inhibición de NO sintetasa• Disminución de los niveles de PNA• Decremento de la producción de Kalicreína, Prostaciclina y PGE2
�↑ VOLUMEN PLASMÁTICO
�↑ RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA
Patogenia HTA en Sme Cushing
�↑ RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA
�↑ GASTO CARDÍACO
�RECEPTORES MC EN EL SNC
�RESISTENCIA RENOVASCULAR
� INSULINORESISTENCIA
� APNEA DE SUEÑO � APNEA DE SUEÑO
Reversibilidad de las comorbilidades se relaciona con la duración del hipercortisolismo
Sospecha Clínica
Diagnóstico
1. Dg de sindrome
Test de Nugent
Cortisol nocturno
Cortisol libre urinario de 24 horas
2. Dg etiológico
Determinación de ACTH
Supresión con 8 mg de Dexametasona
Prueba de desmopresina o CRH o mixto
Cateterismo de senos petrosos
2 pruebas anormales confirman dg
Cateterismo de senos petrosos
3. Dg por imágenes
RMN Hipófisis
TAC de Suprarrenales
TAC de Tórax y Abdomen
Octreoscan
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Chopra, Davis Cherian, Jubbin.Jacob1 The thyroid hormone, parathyroid hormone and vitamin D associated hypertension.Indian J Endocrinol Metab. 2011 Oct; 15(Suppl4): S354–S360.
• La detección de una causa secundaria de HTA es esencial ya que
provee la oportunidad curaciónprovee la oportunidad curación
• El aldosteronismo primario es la causa de HTA secundaria que con
mas frecuencia puede tratarse específicamente y es
potencialmente curable
• El estudio de las distintas endocrinopatías asociadas a HTA debe ser • El estudio de las distintas endocrinopatías asociadas a HTA debe ser
dirigido según los hallazgos clínicos
[1] J. H. Lee, J. H. O’Keefe, D. Bell, D. D. Hensrud, and M. F. Holick, “Vitamin D Deficiency. An Important, Common,and Easily Treatable Cardiovascular Risk Factor?,” J. Am. Coll. Cardiol., vol. 52, no. 24, pp. 1949–1956, 2008.
[2] R. Hernández-Hernández, H. Silva, M. Velasco, F. Pellegrini, A. Macchia, J. Escobedo, R. Vinueza, H. Schargrodsky,B. Champagne, P. Pramparo, and E. Wilson, “Hypertension in seven Latin American cities: the Cardiovascular RiskFactor Multiple Evaluation in Latin America (CARMELA) study.,” J. Hypertens., vol. 28, pp. 24–34, 2010.
[3] A. J. Viera and D. M. Neutze, “Diagnosis of Secondary Hypertension: An Age-Based Approach,” pp. 1471–1478,2010.
[4] N. Sukor, “Secondary hypertension: a condition not to be missed,” Postgrad. Med. J., vol. 87, pp. 706–713, 2011.[4] N. Sukor, “Secondary hypertension: a condition not to be missed,” Postgrad. Med. J., vol. 87, pp. 706–713, 2011.
[5] A. Tomaschitz, E. Ritz, B. Pieske, A. Fahrleitner-Pammer, K. Kienreich, J. H. Horina, C. Drechsler, W. März, M. Ofner,T. R. Pieber, and S. Pilz, “Aldosterone and parathyroid hormone: A precarious couple for cardiovascular disease,”Cardiovasc. Res., vol. 94, pp. 10–19, 2012.
[6] R. a Felder, M. J. White, S. M. Williams, and P. a Jose, “Diagnostic tools for hypertension and salt sensitivitytesting.,” Curr. Opin. Nephrol. Hypertens., vol. 22, pp. 65–76, 2013.
[7] R. Trifanescu, M. Carsote, A. Caragheorgheopol, D. Hortopan, A. Dumitrascu, M. Dobrescu, and C. Poiana,“Screening for secondary endocrine hypertension in young patients.,” Mædica, vol. 8, no. 1, pp. 108–15, 2013.
[8] C. Ott, M. P. Schneider, and R. E. Schmieder, “Ruling out secondary causes of hypertension.,” EuroIntervention,vol. 9 Suppl R, pp. 21–28, 2013.
[9] S. F. Rimoldi, U. Scherrer, and F. H. Messerli, “Secondary arterial hypertension: When, who, and how to screen?,”[9] S. F. Rimoldi, U. Scherrer, and F. H. Messerli, “Secondary arterial hypertension: When, who, and how to screen?,”Eur. Heart J., vol. 35, pp. 1245–1254, 2014.
[10] a. J. Viera, “Resistant Hypertension,” J. Am. Board Fam. Med., vol. 25, pp. 487–495, 2012.
[11] L. Petramala, L. Zinnamosca, A. Settevendemmie, C. Marinelli, M. Nardi, A. Concistrè, F. Corpaci, G. Tonnarini, G.De Toma, and C. Letizia, “Bone and mineral metabolism in patients with primary aldosteronism,” Int. J.
Endocrinol., vol. 2014, 2014.
[12] A. Tomaschitz and S. Pilz, “Interplay between sodium and calcium regulatory hormones: A clinically relevantresearch field,” Hypertension, vol. 63, pp. 212–214, 2014.
[13] S. Taddei, N. Caraccio, A. Virdis, A. Dardano, D. Versari, L. Ghiadoni, A. Salvetti, E. Ferrannini, and F. Monzani,“Impaired endothelium-dependent vasodilatation in subclinical hypothyroidism: Beneficial effect of levothyroxinetherapy,” J. Clin. Endocrinol. Metab., vol. 88, no. February, pp. 3731–3737, 2003.
[14] B. Biondi, “Cardiovascular effects of mild hypothyroidism.,” Thyroid, vol. 17, no. 7, pp. 625–630, 2007.
[15] G. J. Kahaly and W. H. Dillmann, “Thyroid hormone action in the heart,” Endocr. Rev., vol. 26, no. February,pp. 704–728, 2005.
[16] T. Nagasaki, M. Inaba, S. Yamada, K. Shirakawa, Y. Nagata, Y. Kumeda, Y. Hiura, H. Tahara, E. Ishimura, and Y.Nishizawa, “Decrease of brachial-ankle pulse wave velocity in female subclinical hypothyroid patientsduring normalization of thyroid function: A double-blind, placebo-controlled study,” Eur. J. Endocrinol., vol.160, pp. 409–415, 2009.
[17] M. B. Zimmermann, “Symposium on ‘Geographical and geological influences on nutrition’: Iodinedeficiency in industrialised countries.,” Proc. Nutr. Soc., vol. 69, no. December 2009, pp. 133–143, 2010.
[18] Y. Cai, Y. Ren, and J. Shi, “Blood pressure levels in patients with subclinical thyroid dysfunction: a meta-[18] Y. Cai, Y. Ren, and J. Shi, “Blood pressure levels in patients with subclinical thyroid dysfunction: a meta-analysis of cross-sectional data,” Hypertens. Res., vol. 34, no. 10, pp. 1098–1105, 2011.
[19] N. Gao, W. Zhang, Y. Zhang, Q. Yang, and S. Chen, “Carotid intima-media thickness in patients withsubclinical hypothyroidism: A meta-analysis,” Atherosclerosis, vol. 227, no. 1, pp. 18–25, 2013.
[20] E. N. Pearce, M. Andersson, and M. B. Zimmermann, “Global iodine nutrition: where do we stand in 2013?,”Thyroid, vol. 23, no. 5, pp. 523–8, 2013.
[21] “GUIDELINE: Fortification of food-grade salt with iodine for the prevention and control of iodine deficiencydisorders.”
[22] M. B. Zimmermann and K. Boelaert, “Iodine deficiency and thyroid disorders,” Lancet Diabetes Endocrinol.,vol. 8587, no. 14, pp. 1–10, 2015.
[23] J. W. Funder, “Aldosterone and Mineralocorticoid Receptors,” Encycl. Stress, vol. 52, no. 5, pp. 132–135,2010.
[24] A. Manuscript, “NIH Public Access,” Changes, vol. 29, no. 6, pp. 997–1003, 2012.
[25] J. L. Guichard, D. Clark, D. a. Calhoun, and M. I. Ahmed, “Aldosterone receptor antagonists: Currentperspectives and therapies,” Vasc. Health Risk Manag., vol. 9, pp. 321–331, 2013.
[26] A. Manuscript, “NIH Public Access,” Changes, vol. 29, no. 12, pp. 997–1003, 2012.
[27] E. Melcescu, J. Phillips, G. Moll, J. Subauste, and C. a. Koch, “11Beta-Hydroxylase Deficiency and OtherSyndromes of Mineralocorticoid Excess As a Rare Cause of Endocrine Hypertension,” Horm. Metab. Res.,vol. 44, pp. 867–878, 2012.
[28] A. Colao, P. Marzullo, D. Ferone, L. Spinelli, A. Cuocolo, D. Bonaduce, M. Salvatore, V. Boerlin, I. Lancranjan, andG. Lombardi, “Cardiovascular effects of depot long-acting somatostatin analog sandostatin LAR in acromegaly,”J. Clin. Endocrinol. Metab., vol. 85, no. 9, pp. 3132–3140, 2000.
[29] A. Colao, R. Baldelli, P. Marzullo, E. Ferretti, D. Ferone, P. Gargiulo, M. Petretta, G. Tamburrano, G. Lombardi,and A. Liuzzi, “Systemic hypertension and impaired glucose tolerance are independently correlated to theseverity of the acromegalic cardiomyopathy,” J. Clin. Endocrinol. Metab., vol. 85, no. 1, pp. 193–199, 2000.
[30] G. Tolis, N. G. Angelopoulos, E. Katounda, G. Rombopoulos, V. Kaltzidou, D. Kaltsas, A. Protonotariou, and A.Lytras, “Medical treatment of acromegaly: Comorbidities and their reversibility by somatostatin analogs,”Neuroendocrinology, vol. 83, pp. 249–257, 2006.
[31] A. Barkan, M. D. Bronstein, O. D. Bruno, A. Cob, A. L. Espinosa-de-los-Monteros, M. R. Gadelha, G. Garavito, M.Guitelman, R. Mangupli, M. Mercado, L. Portocarrero, and M. Sheppard, “Management of acromegaly in LatinAmerica: Expert panel recommendations,” Pituitary, vol. 13, pp. 168–175, 2010.
[32] a. Colao, R. Pivonello, L. F. S. Grasso, R. S. Auriemma, M. Galdiero, S. Savastano, and G. Lombardi,“Determinants of cardiac disease in newly diagnosed patients with acromegaly: results of a 10 year surveystudy,” Eur. J. Endocrinol., vol. 165, pp. 713–721, 2011.
[33] S. Mosca, S. Paolillo, A. Colao, E. Bossone, A. Cittadini, F. Lo Iudice, A. Parente, S. Conte, G. Rengo, D. Leosco, B.Trimarco, and P. P. Filardi, “Cardiovascular involvement in patients affected by acromegaly: An appraisal,” Int. J.
Cardiol., vol. 167, no. 5, pp. 1712–1718, 2013.
[34] A. Colao, S. Vandeva, R. Pivonello, L. F. S. Grasso, E. Nachev, R. S. Auriemma, K. Kalinov, and S. Zacharieva,“Could different treatment approaches in acromegaly influence life expectancy? A comparative study between“Could different treatment approaches in acromegaly influence life expectancy? A comparative study betweenBulgaria and Campania (Italy),” Eur. J. Endocrinol., vol. 171, no. 5, pp. 263–273, 2014.
[35] J. Isgaard, M. Arcopinto, K. Karason, and A. Cittadini, “GH and the cardiovascular system: an update on a topicat heart,” Endocrine, pp. 25–35, 2014.
[36] J. McCabe, J. Ayuk, and M. Sherlock, “Treatment Factors that Influence Mortality in Acromegaly,”Neuroendocrinology, 2015.
[37] Robinson AG, Verbalis JG. Williams textbook of endocrinology 12th ed, Phyladelphia, PA Saunders. 2011
[38] Kotliar, Carol. Tratado de mecánica vascular e hipertensión arterial. 1° ed. Bs.As., Argentina. 2010
top related