hướng dẫn đọc ct scanner sọ não

TIẾP CẬN HÌNH ẢNH TIẾP CẬN HÌNH ẢNH CT SCAN SỌ NÃOCT SCAN SỌ NÃO

ThS BS Đinh Hữu HùngThS BS Đinh Hữu Hùng 11-200911-2009

DI CAÊN DI CAÊN NAÕONAÕO

NMN NAÕONMN NAÕO

NỘI DUNG TRÌNH BÀYNỘI DUNG TRÌNH BÀY

Đại cương về CT Scan sọ nãoĐại cương về CT Scan sọ nãoGiải phẫu học cơ bảnGiải phẫu học cơ bảnQuy trình chung đọc CT Scan sọ nãoQuy trình chung đọc CT Scan sọ nãoCT Scan trong một số bệnh lý:CT Scan trong một số bệnh lý:* Đột quỵ (tai biến mạch máu não)* Đột quỵ (tai biến mạch máu não)* U não* U não* Viêm-Nhiễm* Viêm-Nhiễm* Chấn thương* Chấn thương* Một số bệnh lý khác.* Một số bệnh lý khác.

S - suprasellar cistern S - suprasellar cistern

Po - pons Po - pons

P - cerebral peduncles P - cerebral peduncles (midbrain) (midbrain)

M - medulla M - medulla

C - quadrigeminal plate C - quadrigeminal plate (superior and inferior colliculi) (superior and inferior colliculi)

V - fourth ventricle V - fourth ventricle

Q - quadrigeminal cisternQ - quadrigeminal cistern

ĐẠI CƯƠNG VỀ CT SỌ NÃOĐẠI CƯƠNG VỀ CT SỌ NÃO

1895 W.C. Roentgen phaùt hieän tia X

LỊCH SỬ

W.C.Roentgen (1845-1923)

4/1972: Hounsfield giôùi thieäu maùy CT ñaàu tieân

1979: Hounsfield và Cormar: Nobel Y hoïc

LỊCH SỬ

The Nobel Prize in Medicine 1979The Nobel Prize in Medicine 1979

Allan M. Cormack

Tufts University Medford, USA

Godfrey N. Hounsfield

London, United Kingdom

Kỹ thuật CT ScanKỹ thuật CT Scan

Nguyeân lyù taïo hình

Tuyø möùc ñoä caûn tia X, caùc vuøng khaùc nhau coù ñaäm ñoä khaùc nhau

ÑAÄM ÑOÄÑaäm ñoä cao (Hyperdensity)Ñaäm ñoä thaáp (Hypodensity)Ñoàng ñaäm ñoä (Isodensity)

Nhân đậu

Cánh tay sau bao trong

Đồi thị

Sừng trán não thất bên

Nhân đuôi

Vách trong suốt

Bể trên tiểu não

Thùy nhộng

Thùy chẩm

Caáu truùcHUXöông 1000

Voâi100Chaûy maùu caáp

85Chaát xaùm35-40Chaát traéùng25-30Dòch naõo tuyû0Môõ -100Khí -1000

Ñaäm ñoä caùc caáu

truùc noäi soï

ÑAÄM ÑOÄ CAO

Ñoùng voâi baát thöôøngMaùu ñoângProtein cao (dòch nang)Maät ñoä teá baøo cao (meningioma)

Ñoùng voâi bình thöôøng Maøng cöùngÑaùm roái maïch maïcMaïch maùu

ÑAÄM ÑOÄ THAÁP

Phuø naõo Dòch (nang)Môõ Khí (chaán thöông, abscess)

Dòch naõo tuyûMôõ hoác maétKhí xoang

GIAÛI PHAÃU CT SOÏ NAÕO

S - suprasellar cistern S - suprasellar cistern

Po - pons Po - pons

P - cerebral peduncles P - cerebral peduncles (midbrain) (midbrain)

M - medulla M - medulla

C - quadrigeminal plate C - quadrigeminal plate (superior and inferior colliculi) (superior and inferior colliculi)

V - fourth ventricle V - fourth ventricle

Q - quadrigeminal cisternQ - quadrigeminal cistern

GIAÛI PHAÃU TREÂN CAÙC LÔÙP CAÉTGIAÛI PHAÃU TREÂN CAÙC LÔÙP CAÉT

DUØNG HEÄ THOÁNG NAÕO THAÁT DUØNG HEÄ THOÁNG NAÕO THAÁT LAØM MOÁC:LAØM MOÁC:

Naõo thaát beân.Naõo thaát beân. Naõo thaát III.Naõo thaát III. Naõo thaát IV.Naõo thaát IV. Dòch naõo tuûy & caùc beå Dòch naõo tuûy & caùc beå

naõonaõo

HEÄ THOÁNG NAÕO HEÄ THOÁNG NAÕO THAÁTTHAÁT

Cắt qua não thất IV

Cắt qua não thất III

Cắt qua thân não thất bên

Cắt qua trên não thất bên

Vùng nhân nềnVùng nhân nền

(1): Bao trong(2): Ñaàu nhaân ñuoâi(3): Nhaân beøo(4): Ñoài thò

12

3

45

6

(5): Naõo thaát III(6): Söøng traùn naõo thaát beân

Giaûi phaãu

2

3

45

6

1

Liềm não

Trung tâm bán bầu dục

Thùy trán

Thể chai

Thùy đính

Não thất IV

Sừng trước não thất bên

Sừng sau não thất bên

Mạng màng mạch

Nhân đậu

Bao trong

Đầu nhân đuôi

Đồi thị

Nhân đậu

Cánh tay sau bao trong

Đồi thị

Sừng trán não thất bên

Nhân đuôi

Vách trong suốt

Bể trên tiểu não

Thùy nhộng

Thùy chẩm

Sừng trán não thất bên

Nhân đuôi

Nhân đậu

Não thất III

Khe Sylvius

Thùy đảo

Củ trung não

Bể củ trung não

Tiểu não

Tay trước bao trong

Khe Sylvius

Cống Sylvius

Thùy trán

Khe liên bán cầu

Não thất III

Bể liên cuống não

Cuống não

Tiểu não

Liềm não

Thùy trán

Khe Sylvius

Bể trên yên

Cầu não

Lều tiểu não

Não thất IV

Tiểu não

Khe Sylvius

Thùy thái dương

Liềm não

Lưng yên

Thùy thái dương

Bể trước cầu não

Xương chủm

Não thất IV

Tiểu não

Thùy trán

Tuyến yên

QUY TRÌNH ĐỌC QUY TRÌNH ĐỌC CT SCAN SỌ NÃOCT SCAN SỌ NÃO

Có nhiều cách khác nhau:Có nhiều cách khác nhau:- Từ ngoài vào trong- Từ ngoài vào trong- Phần cứng đến phần mềm- Phần cứng đến phần mềm- Trên lều đến dưới lều- Trên lều đến dưới lều- Hình thái đến nhu mô- Hình thái đến nhu môTuy nhiên để có tính ứng dụng cao, chúng Tuy nhiên để có tính ứng dụng cao, chúng ta có thể phân tích phim theo qui trình: ta có thể phân tích phim theo qui trình: Hình thái đến nhu môHình thái đến nhu mô

QUY TRÌNH ĐỌC QUY TRÌNH ĐỌC CT SCAN SỌ NÃOCT SCAN SỌ NÃO

Hình thái:Hình thái:- Đường giữa- Đường giữa- Hệ thống não thất- Hệ thống não thất- Các khe, rãnh vỏ não- Các khe, rãnh vỏ não- Các bể chứa DNT- Các bể chứa DNTNhu mô: Khảo sát đậm độ. Chú ý: Tùy Nhu mô: Khảo sát đậm độ. Chú ý: Tùy theo cấu trúc khác nhau mà có đậm độ theo cấu trúc khác nhau mà có đậm độ khác nhau.khác nhau.

CT SCAN SOÏ NAÕO

TRONG ÑOÄT QUÎ

Giá trị chẩn đoán của CT ScanGiá trị chẩn đoán của CT Scan

Lâm sàng không phân biệt được nhồi máu Lâm sàng không phân biệt được nhồi máu não và xuất huyết não một cách chắc chắnnão và xuất huyết não một cách chắc chắnCT Scan phát hiện ngay các hình ảnh xuất CT Scan phát hiện ngay các hình ảnh xuất huyết não, xuất huyết màng não (95%)huyết não, xuất huyết màng não (95%)CT Scan có thể phát hiện các hình ảnh bất CT Scan có thể phát hiện các hình ảnh bất thường trong vòng 3 giờ sau khi nhồi máu thường trong vòng 3 giờ sau khi nhồi máu não (50%)não (50%)Xét nghiệm giúp chẩn đoán nhanh, chính xác, Xét nghiệm giúp chẩn đoán nhanh, chính xác, an toànan toàn

CÁC BƯỚC ĐỌC CT SCANCÁC BƯỚC ĐỌC CT SCAN

Có xuất huyết hay không ?Có xuất huyết hay không ?Có các vùng nhồi máu cũ hay nhồi máu yên Có các vùng nhồi máu cũ hay nhồi máu yên lặng không ?lặng không ?Có dấu hiệu huyết khối trong lòng động Có dấu hiệu huyết khối trong lòng động mạch hay không ?mạch hay không ?Các dấu hiệu sớm cũa nhồi máu ?Các dấu hiệu sớm cũa nhồi máu ?Ðánh giá độ rộng cũa tổn thươngÐánh giá độ rộng cũa tổn thương

ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP

Vùng hoại tử

Vùng thiếu máu

Vùng phân bố động mạchVùng phân bố động mạch

Não trước Não giữa Não sau

Vùng phân bố động mạchVùng phân bố động mạch

Ngaøy ñaàu 48% Ngaøy 1-2

59%Ngaøy 7-10 66%Ngaøy 10-11 74%

ÑOÄ NHAÏY CUÛA CT ÑOÁI VÔÙIÑOÄT QUÎ TMNCBC

Giai ñoaïn toái caáp (< 6 giôø)

- Bình thöôøng (50-60%)- Daáu taêng ñaäm ñoä ñoäng maïch 25-

50 % - Giaûm ñaäm ñoä nhaân ñaäu

HÌNH AÛNH CT ÑOÄT QUÎ TMNCBC

Hình ảnh tăng đậm độ động mạch não giữa kiểm chứng bằng DSA

Nhân đậu

Bao trong

Đầu nhân đuôi

Đồi thị

GIAI ÑOAÏN CAÁP GIAI ÑOAÏN CAÁP SÔÙM (6-24 GIÔØ)

-Giaûm ñaäm ñoä ôû haïch neàn-Maát ranh giôùi chaát traéng – xaùm-Daáu daûi baêng thuyø ñaûo (insular

ribbon sign)-Xoaù raõnh naõo-Khoâng thaáy baát thöôøng

Mờ Khe Sylvius

Khe Sylvius

Không thấy

Mờ rãnh vỏ não và giảm đậm độ

* Khoâng coù caûn quang:-Giaûm ñaäm ñoä hình cheâm vôùi neàn roäng ôû voû naõo, theo vuøng phaân boá maïch maùu (do phuø ñoäc teá baøo vaø phuø maïch maùu)-Hieäu öùng choaùn choã (23-75%) do phuø neà * Coù caûn quang: -Taêng quang cuoän voû naõo

GIAI ÑOAÏN CAÁP MUOÄN (1-3 NGAØY)

Toån thöông ñoäng maïch naõo?

Nhồi máu watershedNhồi máu watershed

Borderzone infarction

* NCCT -Vuøng giaûm ñaäm ñoä ít roõ hôn hieän töôïng söông môø ‘fogging phenomenon’)-Hieäu öùng choaùn choå , phuø neà coøn tieáp tuïc* CECT -Taêng quang cuoän voû naõo

GIAI ÑOAÏN BAÙN CAÁP GIAI ÑOAÏN BAÙN CAÁP SÔÙM (4-7

ngaøy)

Fogging effect: Hiện tượng đồng đậm độ Fogging effect: Hiện tượng đồng đậm độ vùng nhồi máu ở ngày 14-21 do tăng thực vùng nhồi máu ở ngày 14-21 do tăng thực bào hoặc xuất huyết vi thể, khi đó vùng bào hoặc xuất huyết vi thể, khi đó vùng nhồi máu rất khó nhận thấy.nhồi máu rất khó nhận thấy.

Một số trường hợp có hiện tượng tăng Một số trường hợp có hiện tượng tăng quang do xuất huyết trong vùng nhồi máu quang do xuất huyết trong vùng nhồi máu vào sau ngày thứ ba.vào sau ngày thứ ba.

GIAI ÑOAÏN BAÙN CAÁP GIAI ÑOAÏN BAÙN CAÁP SÔÙM (4-7

ngaøy)

Fogging EffectFogging Effect

24 giờ 11 ngày 4 tháng

- Hieäu öùng choaùn choã giaûm- Taêng quang nhu moâ tieáp tuïc- Taêng quang vieàn, ñaùm hoaëc ôû caùc cuoän voû naõo gaëp ôû tuaàn 2- 8 do vôõ haøng raøo maïch maùu naõo vaø taêng töôùi maùu xa xæ (luxury perfusion).

GIAI ÑOAÏN BAÙN CAÁP MUOÄN (1-8 tuaàn)

Nhaàm laãn vôùi dò daïng maïch maùu naõo

Nhuõn naõo caáp ><baùn caáp

Dò daïng maïch maùu naõo (AVM)

- OÅ ñaäm ñoä dòch ôû vuøng toån thöông - Teo naõo ( roäng naõo thaát, raõnh naõo )

GIAI ÑOAÏN MAÕN (>8 tuaàn)

Nhồi máu não cũ

Xuất huyết sau nhồi máu

Nhồi máu vùng nuôi ĐM não giữaNhồi máu vùng nuôi ĐM não giữa

Nhồi máu vùng nuôi động mạch não Nhồi máu vùng nuôi động mạch não sausau

CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT

DI CAÊN DI CAÊN NAÕONAÕO

NMN NAÕONMN NAÕO

XUAÁT HUYEÁT NAÕO

Phát hiện xuất huyếtPhát hiện xuất huyết

Xuất huyết là các vùng tăng đậm độ và có thể thấy Xuất huyết là các vùng tăng đậm độ và có thể thấy trong các bệnh lý:trong các bệnh lý:

Tụ máu ngoài màng cứng, Tụ máu ngoài màng cứng, Tụ máu dưới màng cứng Tụ máu dưới màng cứng Xuất huyết màng nãoXuất huyết màng nãoXuất huyết não thất Xuất huyết não thất Xuất huyết trong nãoXuất huyết trong não

Phân biệt hoá vôi và xuất huyết nhỏ vùng nhân nềnPhân biệt hoá vôi và xuất huyết nhỏ vùng nhân nền

Phân biệt xuất huyết cầu não với hình ảnh nhiễuPhân biệt xuất huyết cầu não với hình ảnh nhiễu

Leâ Vaên H., Nam, 44 tuoåi, Xuaát huyeát thaân naõo

Traàn thò S., Nöõ, 73 tuoåi, Xuaát huyeát tieåu naõo

XUAÁT HUYEÁT THAÂN NAÕOXUAÁT HUYEÁT THAÂN NAÕO

XUAÁT HUYEÁT THAÂN NAÕOXUAÁT HUYEÁT THAÂN NAÕO

Buøi vaên L., Nam, 45 tuoåi, Xuaát huyeát nhaân beøo-bao trong

(P) coù traøn maùu naõo thaát

Buøi Vaên L., Nam, 45 tuoåi, Xuaát huyeát nhaân beøo-bao trong (T)

Nguyeãn Vaên L., Nam, 67 tuoåi, Xuaát huyeát thaùi döông (P)/ Nhuõn naõo cuõ

caïnh naõo thaát beân (T)

Nguyeãn Thò Q., Nöõ, 49 tuoåi, Xuaát huyeát nhaân beøo (T)

Nguyeãn Hoaøng H., Nam, 22 tuoåi, Xuaát huyeát traùn (P)

Thể tích xuất huyếtThể tích xuất huyết

(A x B x C)/2(A x B x C)/2A và B là 2 đường thẳng góc trên A và B là 2 đường thẳng góc trên lát cắt có số lượng xuất huyết lớn lát cắt có số lượng xuất huyết lớn nhấtnhấtC là tổng số lát cắt có xuất huyết x C là tổng số lát cắt có xuất huyết x bề dày của lát cắtbề dày của lát cắtEx: 4cm x 5.5 cm by (8 x 5mm Ex: 4cm x 5.5 cm by (8 x 5mm slices)/2slices)/2– 4 x 5.5 x 4/2 = 45cc4 x 5.5 x 4/2 = 45cc

Xuaát huyeát naõo giai ñoaïn baùn caáp

Ñoaøn thò S., Nöõ, 80 tuoåi, Xuaát huyeát khoang döôùi nheän

GlioblastomaMaùu tuï trong naõo vaø taêng

quang vieàn

Ñoaøn thò S., Nöõ, 80 tuoåi, Xuaát huyeát khoang döôùi nheän

Thoaùt vò naõo döôùi lieàm

Di leäch ñöôøng giöõa

Thoaùt vò naõo xuyeân leàu treân xuoáng döôùi

Có xuất huyết hay không ?

Có xuất huyết hay không ?

Xuất huyết màng não Máu tụ ngoài màng cứng

Máu tụ dưới màng cứng

Phân biệt xuất huyết và vôi hóaPhân biệt xuất huyết và vôi hóa

Vôi hóa đối xứng, không có hiện tượng phù Vôi hóa đối xứng, không có hiện tượng phù não và không có hiệu ứng choán chnão và không có hiệu ứng choán chỗỗ

Xuất huyết không đối xứng, có phù não chung Xuất huyết không đối xứng, có phù não chung quanh và có hiệu ứng choán chổquanh và có hiệu ứng choán chổÐo mức độ cản quang Ðo mức độ cản quang Vôi hóa > 120 HuVôi hóa > 120 HuXuất huyết = 40-90 HuXuất huyết = 40-90 Hu

Xuất huyết hay vôi hóa ?

Xuất huyết hay artefact ?

XUAÁT HUYEÁT KHOANG DÖÔÙI NHEÄN

(Subarachnoid hemorrhage)

EDH

XUAÁT HUYEÁT KHOANG DÖÔÙI NHEÄN

XUAÁT HUYEÁT TRONG NAÕO THAÁT

Di caên K phoåi

KEÁT LUAÄN •* CT Scan sọ não rất có giá trị trong chẩn đoán,

điều trị và theo dõi các bệnh lý nội sọ

* Để Ñoïc phim CT soï naõo cần:

- Naém vững giaûi phaãu- Phaùt hieän baát thöôøng- Moâ taû hình aûnh -Chaån ñoaùn beänh lyù (döïa theâm

thoâng tin laâm saøng vaø caän laâm saøng khaùc)

XIN CHAÂN THAØNH CAÛM ÔN

Thí dụ về cửa sổThí dụ về cửa sổ

BRAINBRAIN windowwindow

W:80 L:40W:80 L:40

BONEBONE windowwindow

W:2500 L:480W:2500 L:480

SUBDURALSUBDURAL window windowW:350 L:90W:350 L:90

In head CT, 3 windows are commonly usedIn head CT, 3 windows are commonly used

Hounsfield Unit (HU)Hounsfield Unit (HU)

Different substances have different relative densities and Different substances have different relative densities and thus, different Hounsfield unitsthus, different Hounsfield units

– Air: -1000 HUAir: -1000 HU– Fat: -50 HUFat: -50 HU– Water: 0 HUWater: 0 HU– Soft tissue: +40 HUSoft tissue: +40 HU– Blood: +40-80 HUBlood: +40-80 HU– Stones: +100 to +400 HUStones: +100 to +400 HU– Bone: +1000 HUBone: +1000 HU

Therefore, if you’re not sure what you’re looking at, Therefore, if you’re not sure what you’re looking at, measure its Hounsfield Unit!measure its Hounsfield Unit!

Mật độ của máu theo thời gian Mật độ của máu theo thời gian trong tụ máu dưới màng cứngtrong tụ máu dưới màng cứng

Acute Acute (<3 (<3

days)days)

Sub-Sub-acuteacute (3-(3-14 days)14 days)

Chronic Chronic (>14 (>14 days)days)

Hyperdense blood

Isodense blood

Hypodense blood

6. xoang(Sinuses)6. xoang(Sinuses)Mở cửa sổ xươngMở cửa sổ xươngXác địnhXác định((clickclick on the names to see their location)on the names to see their location)

– Ethmoid SinusEthmoid Sinus

– Sphenoid SinusSphenoid Sinus

– Superior Saggital SinusSuperior Saggital Sinus

– Frontal SinusFrontal Sinus

– Maxillary SinusMaxillary Sinus

XoangXoang

Đánh giá bất cứ xoang nào:Đánh giá bất cứ xoang nào:

fluid in sinusesfluid in sinuses(notice the air/fluid level)(notice the air/fluid level)

normalsinusitis

CT đầu không cản quang CT đầu không cản quang Chẩn đoán hình ảnh phổ biến Chẩn đoán hình ảnh phổ biến trong cấp cứutrong cấp cứu– Thực hiện nhanh, kết quả vài phút Thực hiện nhanh, kết quả vài phút – Không cần tĩnh mạch Không cần tĩnh mạch – Thuận lợi 24 giờ/ngàyThuận lợi 24 giờ/ngày– Không chống chỉ định Không chống chỉ định – Rất nhạy đánh giá một số bệnh Rất nhạy đánh giá một số bệnh

đặc biệtđặc biệt

CT đầu không cản quangCT đầu không cản quang

Lợi ích:Lợi ích:– tiêu chuẩn vàng xuất huyết cấp tiêu chuẩn vàng xuất huyết cấp – rất tốt dẫn chứng hiệu ứng khối (mass effect) và thoát rất tốt dẫn chứng hiệu ứng khối (mass effect) và thoát

vịvị– thấy được thiếu máu cấp, u, nhiễm trùng khu trúthấy được thiếu máu cấp, u, nhiễm trùng khu trú– thấy được vỡ họp sọthấy được vỡ họp sọ

CT đầu không cản quangCT đầu không cản quang Bất lợiBất lợi– rất ít thấy bệnh lý hố sau, đặc biệt thiếu máurất ít thấy bệnh lý hố sau, đặc biệt thiếu máu– rất khó chẩn đoán khối choáng chổ trong rất khó chẩn đoán khối choáng chổ trong

hộp sọ không có hiệu ứng khối rỏ ràng hộp sọ không có hiệu ứng khối rỏ ràng – độ nhạy không đủ để loại trừ xuất huyết dưới độ nhạy không đủ để loại trừ xuất huyết dưới

nhệnnhện– Sẽ bỏ sót các bệnh lý chậm trể như tụ máu Sẽ bỏ sót các bệnh lý chậm trể như tụ máu

dưới màng cứng. dưới màng cứng.

Đọc CT đầuĐọc CT đầuTìm kiếm, đánh giá đầy đủTìm kiếm, đánh giá đầy đủXem nhanhXem nhanhTìm các chi tiết Tìm các chi tiết – Máu ngoài trục Máu ngoài trục (Extra-axial blood)(Extra-axial blood)– Hiệu ứng khốiHiệu ứng khối– Thiếu máuThiếu máu– Não thấtNão thất

■ Mật độ mạch máu(vessel density)■ Cửa sổ xương■ Xoang(sinuses, mastoids)■ So sánh hình ảnh cũ

occipital infarctionoccipital infarction

HIEÄU ÖÙNG CHOAÙN CHOÅ

Toån thöông gaây ñaåy , eùp caáu truùc bình thöôøng noäi soï Hieäu öùng choaùn choå

-Caáu truùc naõo (chaát traéng, xaùm..)

-Ñöôøng giöõa

-Naõo thaát, beå naõo, raõnh naõo

-Maïch maùu

PHAÙT HIEÄN HIEÄU ÖÙNG CHOAÙN CHOÅ

Thoaùt vò naõo döôùi lieàm

Di leäch ñöôøng giöõa

THOAÙT VÒ NAÕOThoaùt vò naõo laø söï ñeø ñaåy toå chöùc naõo töø khoang naøy sang khoang khaùc trong noäi soï

Caáu truùc lieàm-leàu naõo vaø khoang noäi soï

-Thoaùt vò döôùi lieàm (Subfalcial H.) -Thoaùt vò xuyeân leàu (Transtentorial H.)

+Treân xuoáng döôùi+Döôùi leân treân

-Thoaùt vò haïnh nhaân tieåu naõo (Tonsilar H.)

THOAÙT VÒ NAÕO

Thoaùt vò naõo

Thoaùt vò naõo xuyeân leàu treân xuoáng döôùi

-Daõn heä thoáng naõo thaát-Giaûm ñaäm ñoä chaát traéng quanh naõo thaát-Daõn treân choå taéc Vò trí taéc nghẽn

NAÕO UÙNG THUÛY