hushÅlla med knappa resurser tvenne lagar styra detta liv. förmågan att begära är den första
Post on 29-Jan-2016
27 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
HUSHÅLLA MED KNAPPA RESURSER
Tvenne lagar styra detta liv.Förmågan att begära är den första.Tvånget att försaka är den andra.Adla du till frihet detta tvång……
StagneliusSuckarnes mystär 1821
Pengar är inte allt……….
• Dialog (Budgetprocess, överenskommelser, avtal)• Professionell styrning (vårdprogram mm)• Utbud – regler (strukturbeslut, remisskrav)• Efterfrågan (information, patientavgifter)• Ersättningar (resursfördelning, incitament)
”Anslagstänket”
personal :-
lokaler :-material :-osv :-osv :-
ANSLAG för att täcka SUMMA KOSTNAD
Svag koppling till vad som utförs….men kontroll över ”produktionsmedlen”
”Säg aldrig till människor hur de skautföra en uppgift. Tala om för dem vad det är de skall uppnå, så kommer de att överraska dig med sin uppfinningsrikedom”
General George S Patton
”Ersättningstänket”
Definierade tjänster,Insatser, prestationer,………
TJÄNSTERSÄTTNING för en utförd
Ersättningen kopplat till det som utförs, men innebär också att det finns svagare kontroll över ”produktionsfaktorerna”
”Vad är det värt – tänket”
ERSÄTTNING EFFEKT/RESULTAT
INSATSER som leder till
I det gamla Kina fick läkarna bra betalt så länge människorna i byn var friska. Blev många sjuka fick han mindre betalt. Då ansågs han, helt enkelt, ha gjort ett sämre arbete.
Effekt av olika ersättningsformer
Bidra till hälsa
Tillgänlighet Flexibilitet Kostnadskontroll
Anslag + - +/- +++
Kapitering +++ - + +++
DRG + ++ ++ ++
Per styck +/- +++ +++ --
Fritt efter www.hopitalmanagement.net
STOR ANDELRÖRLIG ERSÄTTNING
Fee for Service (FFS)
STOR ANDEL ANSLAGBUDGETSTYRNING
Blockkontrakt
MixadeModeller
”Kvalitet- , Servicemål”
Produktivitetsmål
Särskilda åtaganden
Fast ersättning
MIXADE MODELLER
ErsättningssystemNÅGRA PRINCIPER…..
Den som gör ska ha……vårdtyngdsbaserade ersättningar….Grunder för åldersviktning och utveckling av alternativ som DRG (DiagnosRelaterade Grupper) och ACG (Adjusted Cilnical Groups)
Vård utifrån behov och jämlikhet……socioekonomi…Värdera och utveckla socioekonomiska index som CNI (Care Need Index)
Vården ska vara tillgänglig…produktion….arbete med besöksersättningar, täckningsgrad, etc
Vården ska vara av hög kvalitet och evidensbaserad… ..målrelaterad….Styrande och hållbara indikatorer
”Åldersviktad”
Kapitation – Listning per poäng
Ålder Poäng
0-4 1.355-19 0.5020-49 0.7450-69 1.0870-79 1.9180- 2.39
”Vårdtyngd”
Utifrån en beskrivning av ”viktad” vårdkonsumtion utifrån hur befolkningen har kontakt med vården (baserat på diagnoser)
DRG
ACG
Baserat på ”vårdkonsumtion”
Socioekonomi
Inte utgå från vad tjänster, insatser, produkter kostar
Utgår från befolkningens risk för ohälsa
Syfte:- att ge ny information om behov- att ge kunskap för förebyggande insatser- att skapa utrymme för att utjämna skillnader och lyfta eftersatta behov
• ensamstående äldre än 64 år 6,15
• Utlandsfödda (Syd- och Östeuropa, Asien,Afrika och Sydamerika)
5,72
• arbetslösa 5,13
• ensamstående föräldrar 4,19
• individer som flyttat sista året 4,19
• lågutbildade 3,97
• barn under fem år 3,23
Variablerna och deras relativa vikter :
Man kan bli bättre…om man vet vad bättre är!
Utveckling av indikatorer för..
Vilken typ av mål/indikatorer används nu i vårdval?
• Läkemedel (13 av 19 landsting/regioner)• Tillgänglighet (11)• Hälsofrämjande insatser (11)• Täckningsgrad (9)• Register/diagnosregistrering (8)• Patientsäkerhet/samverkan/rutiner (5)• Patienterfarenheter (4)• Åtgärd inom diabetes eller astma/KOL (3)• Kontinuitet (3)• Övrigt (6)
Struktur, process eller resultat?
• De flesta mål/indikatorer utgör direkt påverkbara struktur/processmått– Några mål avser riktad ersättning per åtgärd
• Hälsofrämjande insatser, Läkemedelsgenomgångar
• Indirekt påverkbara resultatmått inom några områden– Patienterfarenheter, täckningsgrad (delvis)
• Grad av påverkan beror på närmare utformning– T ex ‘antal förskrivna recept på fysisk aktivitet’ eller
‘antal följsamma efter 3 månader’
Vilken nivå på ersättningen?
• 2-5% målrelaterad ersättning i landsting/regioner– Kring 3% vanligast– >3% i Uppsala, Östergötland, Örebro, Västerbotten
• 2-9% P4P i amerikansk vård– Kring 5% vanligast1
– Effekt verkar inte korrelera med ersättningsnivå2
• +20% i brittiska NHS för primärvård– Relativt blygsamma effekter trots nivån
1. Werner & Dudley (2009) Making the ‘Pay’ matter in pay-for-performance: Implications for payment strategies. Health Affairs; 28 (5): 1498-15082. Conrad & Perry (2009) Quality-Based Financial Incentives in Health Care: Can We Improve Quality by Paying for It? Annu. Rev. Public Health; 30: 357-71.
Erfarenheter från landstingen
• Mycket erfarenhet – men tyvärr dåligt dokumenterad
• Ingen ersättningsprincip är perfekt• Kostnadskontroll är det dominerade
perspektivet
• Blandning av olika ersättningsprinciper• Resultat baserad ersättning på toppen
Fredric Jacobsson CMTLinköpings Universitet
Flyttat oss mentalt
Vad kostar verksamheten KvalitetsjämförelserNyckeltalProduktivitet
Toyota och öppna jämförelser!
I varje Toyotafabrik över hela världen finns ett snöre vid det löpande bandet. Om en montör upptäcker något fel på en bil, har han inte bara rätt - utan skyldighet - att dra i snöret för att stoppa bandet och rätta till felet direkt. Målet är att aldrig producera en felaktig produkt. Vägen dit är att öka ansvarskänslan hos varje individ, dels så att de gör rätt och inte slarvar, men ännu viktigare, så att de påtalar fel när de uppstår. Istället för att söka syndabockar betraktar vi fel som möjligheter till lärande. Om inte felen kommer upp till ytan kan ju ingen förbättring ske
Måluppfyllelse• Både inom egna verksamheter och när någon anlitas
för att utföra ett uppdrag finns mål. Det gäller således att få de som är engagerade i verksamheter eller uppdrag att bete sig på ett sätt som främjar dessa mål.
Fredric Jacobsson CMTLinköpings Universitet
En reell utmaning!
Matematik Pyramiderna
Pengar
1850-tal Skattmas
Ekonomi
Lower officeBudget
1950-tal
1960 -1980…….den eviga tillväxtens tid!Antalet läkare och sjukskö-terskor ökade med c:a 250%(Anell & Svavar 1995)
”if you can´t measure it, you can´t manage it”
Kaplan o Norton Balanced Scorecard 1996
”Man kan bli bättre om man vet vad bättre är!”
Robert Ragneklint2002
• Ekonomi och verksamhetsstatistik• WebOr• Sjukvårdsdata i fokus• Rådet för främjande av kommunala analyser• Öppna kvalitetsregister• Jämförelseprojektet• KPP – databas• Sjukvårdsdata i fokus• Kvalitetsprojektet/nätverket• Öppna jämförelser• Etc, etc
• Individualiserade krav• Alternativa utförare• Skarpare ansvarsutkrävande• Etc
P4P – Vad säger litteraturen?
• Syftet med litteraturöversikten var att klarlägga det vetenskapliga kunskapsunderlaget avseende resultatbaserad ersättning eller pay-for-performance såsom det beskrivs i publicerade artiklar eller rapporter.
2009-12-14 Målrelaterad ersättning HSN förvaltningen, SLL: M Högberg 32
KÄNNETECKEN FÖR BETALNINGSSYSTEM I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDENKälla: You Get What You Pay For: A Global Look at Balancing Demand, Quality and Efficiency in Healthcare Payment Reform.
PriceWaterhouseCoopers, Health Research Institute, 2008
KOSTN.-KONTR.
ENKEL ADM
INCIT. FÖR EFF.
INCIT. FÖR PROD
INCIT. FÖR KVAL.
INCIT. FNÖJDA KUNDER
SPECIELLA KÄNNETECKEN
LÖN JA JA NEJ NEJ NEJ NEJ LÄKARNA KAN INTE UNDVIKA KOMPLEXA PATIENTER
PER CAPITA JA JA JA NEJ NEJ NEJ KAN UPPMUNTRA UNDER-ANVÄNDNING AV VÅRD
DRG NEJ NEJ JA JA NEJ NEJ KAN UPPMUNTRA TILL FLER INTAGNA OCH KORT V-TID
BETALT PER PRE-STATION
NEJ NEJ JA JA NEJ NEJ KAN UPPMUNTRA ONÖDIG VÅRD
BUDGET JA JA NEJ NEJ NEJ NEJ BEROENDE AV MEDELSTILLDELNING, INCIT. ATT SPENDERA HELA BUDGETEN
P4P NEJ NEJ JA NEJ JA JA INCIT. KAN MOTVERKAS OM DE BLIR FÖR KOMPLEXA
PER VÅRDDAG VID SJUKH
NEJ JA NEJ NEJ NEJ NEJ KAN UPPMUNTRA TILL FLER INTAGNA OCH LÄNGRE VÅRDTID
ARVODE NEJ NEJ JA JA NEJ NEJ KAN UPPMUNTRA ONÖDIGA KAPITALINVESTERINGAR
Över 90 procent av Pay-for-Performance programmen kommer från USA och Storbritannien.
Det finns några översikter från Australien , Kanada, Tyskland, Nederländerna, Spanien och Nya Zeeland.
Exempel på program som prövar P4P
USA• Integrated Healthcare Association (IHA)• Bridges to excellence• Medicare/Medicaid (CMS)• m.fl.
UK• Quality and Outcomes Framework (QOF)
Karen Davis , president vid Commonwealth Fund i New York framhåller att betalning per prestation (fee-for-service, FFS) hindrar utvecklingen att uppnå effektiv, koordinerad och kostnadseffektiv patientvård. FFS bidrar till överanvändning av vårdresurserna, dubblering av vårdtjänster och involverandet av många olika läkare för att behandla individuella patienter. Det förebygger inte inläggning på sjukhus eller återintagning, belönar inte prevention och koordinerar inte vården av patienter med kroniska sjukdomar.
36
Healthcare expenditure as percentage of GDP in Sweden and U.S.A.1970-2005.
Source: OECD Health Data, October 2006.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
USASweden
16,0
9,0
• Quality and Outcomes Framework (QOF)
Innehållet utgörs av fyra huvudkomponenter (domäner)
Klinisk (80 indikatorer, 655 poäng)
Organisatorisk (43 indikatorer, 181 poäng)
Patienterfarenheter (4 indikatorer, 108 poäng)
Spec tjänster (8 indikatorer, 36 poäng)
”Helhetssyn” (20 poäng)
Totalt: 1000 poäng
Har vi några egna erfarenheter?
Målrelaterad ersättning stimulerar arbete med livsstilsfrågor i Uppsala
I undersökningen Liv & Hälsa 2008 har andelen invånare som uppger att de fått frågor om alkoholvanor när de besökt primärvården ökat i alla de fem deltagande länen. Men i Uppsala är ökningen mycket större än i övriga län. En stor del av förklaringen heter troligtvis ”målrelaterad ersättning”.
RiskbruksprojektetFolkhälsoinstitutet
MÅLRELATERAD ERSÄTTNING 2010
• Akademiska sjukhuset 158 Mkr (4 %)
• Lasarettet i Enköping 13 Mkr (4 %)
• Vårdcentralsuppdraget inom 5 % av förväntad Primärvården kapitering (ca 27
mkr)• Habilitering och Hjälpmedel 2 Mkr (1 %)
• TOTALT: 200 mkr
Never Event Policy – ”Aldrighändelser”
Ingen ersättning när:- Främmande föremål kvar efter operation- Emboli- Trycksår- Fall och trauma- Olika infektioner……under debatt!- Etc
Vaaasch e´ mååååle!?!!!
020406080
100120140160180200
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Serie1
- Bäst och/eller förbättra sig.- Hålla sig till reglerna och fokusera på målet- Allt eller det viktigaste- Prestera bra…….men fokus på målen…..vilka mål?
Jobbet fortsätter
111 Ischemisk hjärtsjukdom
Rökning - Isch. hjärtsjd.
Läsbar uppgift om rökning - ischemisk hjärtsjukdom
Listade individer med Ischemisk hjärtsjukdom -diagnos (I10* - I15*) under de senaste 900 dagarna rökning de senaste 450 dagarna
Samtal om rökvanor viktigt inslag i Ischemisk hjärtsjukdom -behandling.
Mått på hur rökvanor hanteras. Kräver inte bara att rökning dokumenteras utan på ett sätt som kan läsas av uttagsprogram
ASAK-filen
Kan följas upp månatligen men speglar registreringar ett år bakåt i tiden
Ja , Gräns 70-90 %
Kunsk Kvalitet
112 Ischemisk hjärtsjukdom
Längd och vikt - Isch. hjärtsjd.
Läsbar uppgift om längd och vikt - ischemisk hjärtsjukdom
Listade individer med Ischemisk hjärtsjukdom -diagnos (I10* - I15*) under de senaste 900 dagarna och längd och vikt de senaste 450 dagarna
BMI centralt för bedömning av patienter riskprofi vid hjärt- kärlsjukdom.
Mått på att nutritionsproblematik hanteras. Kräver inte bara att längd och vikt dokumenteras utan på ett sätt som kan läsas av uttagsprogram
ASAK-filen
Kan följas upp månatligen men speglar registreringar ett år bakåt i tiden
Ja , Gräns 70-90 %
Kunsk Kvalitet
113 Ischemisk hjärtsjukdom
Blodtryck - Isch. hjärtsjd.
Läsbar uppgift om blodtryck - ischemisk hjärtsjukdom
Listade individer med ischemisk hjärtsjukdom -diagnos (I10* - I15*) under de senaste 900 dagarna och blodtrycksuppgift de senaste 450 dagarna.
Förekomst av regelbunden blodtrycksmätning viktigt kvalitetsmått.
Kräver inte bara att blodtryck dokumenteras utan på ett sätt som kan läsas av uttagsprogram
ASAK-filen
Kan följas upp månatligen men speglar registreringar drygt ett år bakåt i tiden
Ja , Gräns 80-95 %
Kunsk Kvalitet
114 Ischemisk hjärtsjukdom
LDL-kol. - Isch. hjärtsjd.
Läsbar uppgift om LDL-kolesterol - ischemisk hjärtsjukdom
Listade individer med ischemisk hjärtsjukdom -diagnos (I10* - I15*) under de senaste 900 dagarna och uppgift om LDL-kolesterol de senaste 900 dagarna
Blodfettrubbningar viktigt mått för bedömning av kardiovaskulär risk
Kräver inte bara att lipider dokumenteras utan på ett sätt som kan läsas av uttagsprogram. Kontrollintervall inte fastställt i riktlinjer. Mycket gles provtagning kan ske hos patienter med dokumenterat normala värden
ASAK-filen
Kan följas upp månatligen men speglar registreringar drygt ett år bakåt i tiden
Ja , Gräns 50-80 %
Kunsk Kvalitet
115 Ischemisk hjärtsjukdom
Midjeomfång - Isch. hjärtsjd.
Läsbar uppgift om midjeomfång - ischemisk hjärtsjukdom
Listade individer med ischemisk hjärtsjukdom -diagnos (I10* - I15*) under de senaste 900 dagarna och midjeomfång de senaste 450 dagarna.
Midjeomfång en oberoende riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom..
Kräver inte bara att midjeomfång dokumenteras utan på ett sätt som kan läsas av uttagsprogram
ASAK-filen
Kan följas upp månatligen men speglar registreringar drygt ett år bakåt i tiden
Ja , Gräns 20-40 %
Kunsk Kvalitet
600146
14041
15
PÅVERKAN - GENOMSLAGDet mesta är prövat……….ibland med positiva resultat, men lika ofta (kanske oftare) utan de effekter vi eftersträvar……….???
Finansieringskälla…eller...Ersättning
top related