hypoxic ischemic encephalopathy דר עפרה פלג מחלקת יילודים ופגים
Post on 29-Dec-2015
233 Views
Preview:
TRANSCRIPT
HYPOXIC ISCHEMIC
ENCEPHALOPATHY
דר עפרה פלגמחלקת יילודים ופגים
Hypoxic ischemic encephalopathy
ASPHYXIA
ירידה באספקת החמצן הגורמת ל-היפוקסיה
היפרקרביהאצידוזיס
נשימה אנאירובית, - תוצאה ATP חסר חמור ב-
נפל אנרגיה
Hypoxic ischemic encephalopathy
לידות בעולם המערבי 1000 / 8 – 2
25 - 50% תמותה:
) מכל 25% פגיעה נוירולוגית: הדרגות(
AAP ACOB 1996 HIE – הנחיות להגדרה
(pH <7.00) מטבולית או מעורבת קשה חמצת• בדם טבורי
. דקות5 ליותר מ- 0 – 3התמדת ציון אפגר של • כמו הסתמנות נוירולוגית•
( COMA ) התכווצויות, היפוטוניה, :כליות,כבד,ראות,מעי ולבמערכתית מעורבות• אשר אינם NEיתכנו מצבים קליניים של •
קשורים ללידה
אספיקסיה חלקית - פתופיזיולוגיה
PO2ב - ירידה משמעותית - לערך לאחר כשעה
PH ב - ירידה פיזור מחדש של זרימת דם אל אזורים
חיוניים
מוח ,אדרנל , לב - אברים חיוניים, שריר, עור, אברים "בלתי חיוניים" - כליות, מערכת עיכול
כבד
פגיעה איסכמית כפולה לאברים "בלתי חיוניים" תוצאה-
המשך התהליך מביא לפיזור נוסף מחדש
אספיקסיה חלקית - פתופיזיולוגיה
לחלקי המוח החיוניים ביותר הצורכים יותר גלוקוז• המשך חוסר חמצן גורם להפניית זרימת הדם
וחמצן בגלל פעילותם המטבולית הגבוהה :
תלמוס, גרעינים בזליים, מוח קטן וגזע המוח
זרימת דם מופחתת למחזור המוחי הקדמי• )המיספרות(
אספיקסיה מוחלטת - נדיר
הפרדות מוחלטת של השליה - אתיולוגיה קשר אמיתי בחבל הטבור
היפוקסיה מוחלטת שלא פתופיזיולוגיה -מאפשרת
פיזור מחדש ולכן הפגיעה מתרחשת באזורים בעלי פעילות מטבולית גבוהה -
תלמוס , גזע המוח וגרעיניו
ההמיספרות נפגעות פחות אך הנזק המוחי - קשה
PERINATAL ASPHYXIA
Redistribution of BP Hypercarbia
Blood flow Hypoxemia
Heart, adrenal, brain CBF Acidosis
Hemorrhage persist
Loss of Autoregulation BP CBF
Ischemic brain injury
Phases of neuronal death
Cellular hypoxia
Primary energy failure and cellular depolarization
Influx of Na and Efflux of K
Water entry
Cell swelling
CELL LYSIS
Phases of neuronal death Intracellular accumulation of Ca due to: a. Activation of neurotransmitter – associated ion channels b. Failure of Ca removal by Na / Ca pump )energy failure(
Accumulation of extra-cellular Glutamate )excitotoxic(
Free radicals
Imbalanced Prostaglandins
היפוקסיה
של uptakeהפרעה ל- בקורטקס ובגרעינים גלוטמט ואספרטט
הבזליים
אקטיבציה של תת-קולטנים וחדירותN-methyl-D- aspartate )NMDA( - Ca++, Na+
Amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionate
)AMPA( - Na+
Kainate - Na+
HYPOXIA FREE INTRACELLULAR Ca++
released stores
increased influx CYTOSOLIC Cadecreased efflux
ACTIVATION OF : PHOSPHOLIPASES PROTEASES ENDONUCLEASES XANTHINE OXIDASE
UNCOUPLES OXIDATIVE PHOSPHORILATION
HYPOXIA - RADICALS FORMATION
OXIDATIVE PHOSPHORILATION ( MITOCHONDRIA ( ATP DEGRADATION
HYPOXANTHINE ACCUMULATION
XANTHINE OXIDASE XANTHINE URIC ACID +
HYDROGEN PEROXIDE
SUPEROXIDE
PROSTAGLANDIN METABOLISM ALLOPURINOL
NITRIC OXIDE - RADICAL & VASODILATER PRODUCED BY NO SYNTHASE IN ENDOTHELIAL CELLS
NO + SUPEROXIDE
PEROXINITRITE
OXIDANTS HYDROXYL RADICALS NO2
Delayed neuronal death )6 – 100 post insult(secondary energy failure at 24 – 48 Hrs.
ApoptosisCytotoxic action of activated microglia
SeizuresThis phase is associated with
HyperemiaSeizure activityCytotoxic edemaNO production WINDOW 0 – 6
HoursMitochondrial failure
MILD HIE )SARNAT(
• LETHARGY
• MILD IRRITABILITY
• REFLEXES ++
• MINOR TONE ABNORMALITIES
• COMPLETE RECOVERY AFTER 24-48 HOURS
• NORMAL EEG
100% NORMAL
MODERATE HIE• OBTUNDATION
• MARKED IRRITABILITY
• AREFLEXIA
• DIFFERENTIAL TONE
• SEIZURES
• TYPICAL EEG 70% NORMAL
SEVERE HIE
• COMA
• SEIZURES
• RESPIRATORY FAILURE
• PROFOUND HYPOTONIA
• DEATH 0% NORMAL
• BURST SUPPRESSION on EEG
Multiorgan Dysfunction Heart (43-78%)Reduced myocardial contractility, severe hypotension, passive cardiac dilatation, tricuspid regurgitation.
Lungs (71-86%)Severe pulmonary hypertension requiring assisted ventilation.
Renal (46-72%)oliguria and, during recovery, as high-output tubular failure, leading to significant water and electrolyte imbalances.
Liver (80-85%)Elevated liver function test results, hyperammonemia, and coagulopathy. Poor peristalsis and delayed gastric emptying , necrotizing enterocolitis
Hematologic (32-54%)increased nucleated RBCs, neutropenia or neutrophilia, thrombocytopenia, and coagulopathy.
HIE- טיפול
/ 100%הימנעות ממתן יתר של חמצן )•21%)?
הימנעות מחימום יתר או חום•שמירה על ערכי סוכר תקינים•תרופות נגד התכווצויות•שמירה על ערכים תקינים של אלקטרוליטים•הגבלת נוזלים•שמירה מפני ערכי ל"ד קיצוניים• תקיניםPCO2שמירה על ערכי •
Treatment - Hypothermia
• Head cooling – rectal temp. 34-35ºc, 72 hrs. • • Total body cooling - 33ºc, 72 hrs.
• Good results for moderate HIE
• Start before 6 hours, the sooner, the better
היפותרמיה
מעכבת דהפולריזציה ATP ירידת
נפל שניוני באנרגיה לקטט
אמינים מעוררים גורמים דלקתיים
HIE- טיפול
Erythropoietin- crosses BBB- expressed in asrtocytes after hypoxiaReceptors present on brain capillariesNeuroprotectionantiapoptosisInhibits inflammatory responseAmeliorates glutamate induced injury
Proven in clinical trials in term and premature infants
HIE- טיפול
MelatoninAntioxidantReduces inflammatory response of microgliaCrosses BBB
Magnesium sulphateNMDA antagonistNeuroprotective when combined with hypothermia
HIE- טיפול
Topiramate• Modulates GABA mediated receptors )inhibitory,
but excitatory in immature brain(• Blocks presynaptic AMPA channels )excitatory(• Neuroprotective with Hypothermia
Xenon• Given as 50% for 1-3 hours• Potent inhibitor of NMDA receptor channels )& others(• Very promising with hypothermia )70%
improvement(
elevated biomarkers
• S100B – asrtoglial protein that leaks from damaged cells• NSE – neuron specific enolase• Activin A• Adrenomedullin• IL-1β• IL – 6Also elevated in – IUGR, Infection, trauma,
prematurity, steroids, anesthesia
סימנים לנזק עתידי דקות 20-30העדר נשימה ספונטנית למשך •
לאחר הלידה קשור כמעט תמיד לתמותה.התכווצויות הן סימן גרוע, בעיקר אם הן •
תכופות ולא מגיבות היטב ובמהירות לטיפול תרופתי.
ממצאים נוירולוגיים פתולוגיים המתמידים • ימים מרמזים על פרוגנוזה 10 – 7מעבר ל-
גרועה )היפוטוניה, ריגידיות,
חולשה(.התמדת קשיים באכילה, בעיקר בגלל שרירי •
המציצה והבליעה - סימן לפגיעה חמורה.אחור בגדילת הראש בשנה הראשונה לחיים.•
Mental development index )MDI(
Score of 85 or higher - 40% Score of 70-84 - 21% Score less than 70 - 39%
Psychomotor development index )PDI(
Score of 85 or higher - 55% Score of 70-84 - 10% Score less than 70 - 35-41% Disabling cerebral palsy - 30% Epilepsy - 16% Blindness - 14-17% Severe hearing impairment - 6% )at 18-22 months(
NICHD TRIAL 7 YEARS
Hypothermia
control
N= 97 N = 93
Primary outcome:Death or IQ < 70 46/97 )47%( 58/93 )62%( 0.78 )0.61-1.01(
Secondary outcome:
Death 27/97)28%( 41/93 )44%( 0.66 )0.45-0.97(
IQ<70 19/70 )27%( 17/52 )33%( 0.83 ) 0.48-1.44(
Death or CP)moderate/severe(
38/92 )41%( 55/91 )60%( 0.73 )0.55-0.98(
Attention / Executive function < 70
2/48 )4%( 4/32 )13%( 0.33)0.06-1.71(
Visuospatial function < 70
2/53 )4%( 1/36 )3%( 1.36)0.13-14.4(
Cerebral Palsy )moderate/severe(
14/69 )20%( 15/52 )29%( 0.70) 0.37-1.32(
top related