idrar yolu enfeksiyonuna yaklaşım kılavuzlar ne getiriyor(fazlası için )

Dr Salim Çalışkan

İYE, sıklık, skar

Çocukluk çağında en sık 2. enfeksiyon

Küçük bir bölümünde böbreğin zarar görme şansı var

(Skar)

Ateşli İYE geçiren küçük çocuklarda (2-24 ay) skar

gelişme riski diğerlerine göre yüksek

Pediatrics 2011, 128:595

Kanıt düzeyi

AAP, Pediatrics, 2011

Genel durumunu değerlendir.Hemen AB verilmesi gerekli mi?

Hemen AB verilmesi gerekiyor Hemen AB verilmesigerektirecek kadar kötü değil

İdrar tahlili ve kültürü al

2-24 aylık odağı belli olmayan ateşli çocukAAP, Pediatrics, 2011

Torba ile yalancı (+) oranı

İYE Prevalansı Yalancı (+)

% 5 % 88

Ateşli erkek çocuk % 2 % 95

Sünnetli erkek çocuk % 0,2 % 99

Suprapubik Aspirasyon

Altın standart

Başarı şansı %23-90

Riski çok düşük

İnvazif

Suprapubik aspirasyon

Kateterizasyon SPA’ya göre

Duyarlılığı %95

Özgünlüğü %99

İlk birkaç damla dışarı

Genel durumunu değerlendir.Hemen AB verilmesi gerekli mi?

Hemen AB verilmesi gerekiyor Hemen AB verilmesigerektirecek kadar kötü değil

İYE olasılığını değerlendirİdrar tahlili ve kültürü al

2-24 aylık odağı belli olmayan ateşli çocukAAP, Pediatrics, 2011

İYE olasılığı

<% 1 İYE olasılığı düşük olasılık

>% 3 İYE olasılığı yüksek olasılık olarak kabul ediliyor

Kızlarda İYE riski 2.2 defa daha fazla

Sünnetsiz erkek çocuklarda sünnetlilere göre 4-20 defa daha fazla

İYE olasılığı Risk faktörü sayısı

≤ %1 Hiçbiri

≤ %2 Yalnızca biri

İYE olasılığı

Risk faktörü sayısı

sünnetsiz sünnetli

≤ %1 a Yalnızca biri

≤ %2 Hiçbiri Yalnızca ikisi

Yaş < 12 ayAteş ≥ 39°CAteş süresi ≥ 2 günBaşka enfeksiyon odağı yok

♀

Ateş ≥ 39°C

Ateş süresi ≥ 24 saat

Başka enfeksiyon odağı yok

♂

AAP Clinical practise guideline Pediatrics 2011 ‘den uyarlamış

a; İYE olasılığı >%1 (risk faktörü yokken)

Kız ve erkeklerde İYE olasılığı

AAP, Pediatrics, 2011

Genel durumunu değerlendir.Hemen AB verilmesi gerekli mi?

Hemen AB verilmesi gerekiyor Hemen AB verilmesigerektirecek kadar kötü değil

İYE olasılığını değerlendirİdrar tahlili ve kültürü al

Olasılık düşük

2-24 aylık odağı belli olmayan ateşli çocuk

İzlem

AAP, Pediatrics, 2011

Genel durumunu değerlendir.Hemen AB verilmesi gerekli mi?

Hemen AB verilmesi gerekiyor Hemen AB verilmesigerektirecek kadar kötü değil

İYE olasılığını değerlendirİdrar tahlili ve kültürü al

Yalnızca TİT al

Olasılık yüksek

2-24 aylık odağı belli olmayan ateşli çocuk

TİT (+) ise

1

2

AAP, Pediatrics, 2011

Test Duyarlılık, %

Özgüllük, %

Lökosit esteraz 83 78

Nitrit 53 98

Mikroskopi, lökosit 73 81

Mikroskopi, bakteri 81 83

LE ± Nitrit ± Mikroskopi 99,8 70

İdrar tahlili

Tanı Piyüri ± Bakteriüri

+

Kültürde bakteri 50.000 CFU/ml

İYE

Neden TİT?

Asemptomatik bakteriüriaPatojen immün yanıta neden olmuyor, bu nedenle piyüri yok

Kendiliğinden kayboluyorTedavi gerekmiyor!

Süt çocuğunda Erkeklerde % 2,5Kızlarda % 0,9

Saadeh SA, Mattoo TK; Pediatr Nephrol 2011

Tullus K, Pediatr Nephrol 2011

İYE Skar HipertansiyonKBY

VURCerrahi

Antibiyotik profilaksisi

Enfeksiyonların tedavisi

Skar oluşumu

Montini, ESPN, Krakow 2011

Skar oluşumunda yeni görüş

Hasarın ne kadarı sonradan gelişiyor?

Montini, Tullus, Hewitt; N Engl J Med 2011

Primer VUR

İYESkar

(Post-infeksiyöz) Hipo-displazi

Montini, ESPN, Krakow 2011

VUR - displazi

Primer VUR ve displazi genetik kökenlidir

Bir bölüm hastada doğuştan beri her ikisi de vardır

İYE’de görüntülemenin amacı ne olmalı?

Skar gelişimine yol açacak risk faktörleriniortaya koymak

Obstrüksiyon

VUR???

Görüntüleme – Üriner USAteşli İYE geçiren her süt çocuğu üriner US ile görüntülenmelidir

Tedaviye yanıt (-) ise ilk 48 saatteAmaç: Obtrüksiyonun ortaya konması

Tedaviye yanıt (+) ise daha geç dönemde US

Görüntüleme – DMSA(Statik Böbrek Sintigrafisi)

Akut dönemde DMSA’da tutulumyalnızca piyelonefriti gösterir, tedaviyi etkilemez

İYE’den 4-6 ay sonraki DMSA skarı gösterir

VCUG

İlk ateşli İYE’dan sonra VCUG yapalım mı?

VUR - Skar ilişkisi iyi bilinir

VUR’u ortaya çıkarmak skar önlenmesine yararı olacak mı?

Orta düşük dereceli VUR’ların İYE eşliğinde ciddi skar gelişimine yol açtığına dair kanıt yoktur

Uluslararası VUR derecelendirmesi

Montini, Tullus, Hewitt; N Engl J Med 2011

İlk defa ateşli İYE geçiren hayali 100 çocuğun olası VCUG sonuçları

İlk İYE’dan sonraN = 100

%

VUR yok 65

I-III. Derece VUR 29

IV. Derece VUR 5

V. Derece VUR 1

AAP, Pediatrics, 2011

İlk ateşli İYE sonrası VCUG’tekazanç - kayıp

VUR yok 65I-III. VUR 29Toplam 93

IV. VUR 6V. VUR 1Toplam 7

Sonuç

Neden ateşli İYE tekrarladığında VCUG?

Tekrarlayan İYE sonrası VCUG İlk İYE’dan sonra

N = 100%

Tekrardan sonraN = 10

%

VUR yok 65 26

I-III. Derece VUR 29 56

IV. Derece VUR 5 12

V. Derece VUR 1 6

Çalışma yapılması mümkün değil, ancak kar-zarar hesabı çok net

AAP, Pediatrics, 2011

Artık 1999’da AAP önerdiği gibi her ateşli İYE geçiren çocuğa VCUG önerilmiyor!

VCUG endikasyonları

Tekrarlayan ateşli İYE

Üriner sistem US’da patolojik bulgu

Atipik İYE

Atipik İYE

E.Coli dışı etken

Ciddi hasta görünüm

Zayıf idrar akımı

Abdominal veya mesanede kitle

Kreatininde artış

Septisemi

AB’e 48 saat içinde yanıt olmaması

NICE kılavuzu, 2007

Tedavi

Oral tedavi IV tedavi kadar etkin

Yalnızca ağızdan alamayan veya toksik görünümde olan çocuğa 24-48 saat parenteral tedavi

Süre 7 - 14 gün seçilebilir

Oral tedavi seçenekleri

Saadeh SA, Mattoo TK; Pediatr Nephrol 2011

Antibiyotik Doz

Cefixime 8 mg/kg/gün (2 doza böl.)

Cefdinir 14 mg/kg/gün (2 doza böl.)

Amoxicillin-clavulanate 25-45 mg/kg/gün (2-3 doza böl.)

Ciprofloxacin 20-30 mg/kg/gün (2 doza böl.)

Parenteral tedavi seçenekleri

Saadeh SA, Mattoo TK; Pediatr Nephrol 2011

Antibiiyotik Doz

Ampicillin 100 mg/kg/gün (4 doza böl.)

Cefotaxime 100-200 mg/kg/gün (3 doza böl.)

Ceftriaxone 50-100 mg/kg/gün (2 doza böl.)

Cefepime 100 mg/kg/gün (2 doza böl.)

Gentamicin 7.5 mg/kg/gün (3 doza böl.)

Ateşli İYE geçiren hasta ebeveynleri bundan sonraki ateşli bir hastalıkta

en kısa sürede doktora başvurmalıdırlar

Tedaviye erken başlanması skar olasılığını azaltır

AAP, Pediatrics, 2011

Jodal UInfect Dis Clin North Am. 1987;

Profilaksi ne kadar etkin?

6 yeni çalışma profilaksinin etkinliğinikanıtlamış değil!

Profilaksi bakteriyel direncin artmasına neden oluyor

Yıl n

Garin et al. 218

Roussey-Kesler et al 225

Peninesi et al. 100

Montini et al. 338

Craig et al. 576

Swedish Reflux Trial 203

Metaanaliz (AAP)

Sonuç profilaksiyi desteklemiyor!AAP, Pediatrics 2012

Profilaksi

RIVUR çalışmasının sonucu bekleniyor(Mart 2013) n=750

Yüksek dereceli VUR hasta sayısı yeterli değil!

AUA kılavuzu

< 1 yaş

> 1 yaş

Profilaksi seçenekleri

Saadeh SA, Mattoo TK; Pediatr Nephrol 2011

Antibiyotik

TMP-SMX

Nitrofurantoin

Amoxicillin

Amoxcillin-clavulanate

Cephalexin

Cefixime