il sistema di segnalazione: incident reporting enrico mazzoli
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IL SISTEMA DI SEGNALAZIONE: INCIDENT
REPORTING
Enrico Mazzoli
Gestione del Rischionelle organizzazioni
sanitarie
Processo sistematico, comprendente sia la dimensione clinica che quella gestionale, che impiega un insieme di metodi e strumenti che consentono di identificare, analizzare, valutare e trattare i rischi al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti.
(Glossario del Ministero della Salute, 2006)
I sistemi di segnalazione sono
considerati strumenti indispensabili in tutte le
organizzazioni che vogliono sviluppare attività
di gestione del rischio
Nessuna organizzazione o specialitàprofessionale si può definire completa senza
unsistema di segnalazione
(C. Vincent, Patient safety, 2006)
Lo scopo
Disporre di informazioni sulla natura
degli eventi e sulle relative cause perpoter apprendere ed intervenire con leappropriate misure preventive e, più ingenerale, per diffondere le conoscenze
efavorire la ricerca specifica nelle aree
amaggior criticità.
ALCUNE DIFFERENZE…
Eventi avversiEventi sentinellaReazioni avverse
ErroriEventi dannosi
Incidenti….
NEAR MISS(QUASI EVENTO)
Situazione che avrebbe potuto provocareun evento per il paziente
(evitato per abilità dei professionisti o per fortuna)
Stava per succedere qualcosa di imprevisto, ma non è successo
oppure è successo qualcosa di imprevisto, ma è stato intercettato” prima che “arrivasse” al paziente
EVENTO AVVERSO
Evento che procura un danno a un paziente, legato alla gestione sanitaria e non dipendente dalla sua malattia
(To err is human. Institute of Medicine, 2000)
Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e
indesiderabile.(Glossario Ministero Salute)
È successo qualcosa di imprevisto che ha avutoconseguenze negative sul paziente
EVENTO SENTINELLA
È un evento avverso di particolare gravità,potenzialmente evitabile, che può
comportare morte o grave danno al paziente eche determina una perdita di fiducia dei cittadini
nei confronti del servizio sanitario.
Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dareluogo ad un’indagine conoscitiva diretta adaccertare se vi abbiano contribuito fattori
eliminabili o riducibili e per attuare le adeguatemisure correttive da parte dell’organizzazione.
1. Procedura in paziente sbagliato2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)3. Errata procedura su paziente corretto4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB06. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita9. Morte o grave danno per caduta di paziente10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale11. Violenza su paziente12. Atti di violenza a danno di operatore13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente
ELENCO EVENTI SENTINELLA
L’INCIDENT REPORTING IN EMILIA ROMAGNA
Una modalità di raccoltastrutturata delle segnalazioni spontanee
da parte degli operatori sanitaridi eventi significativi
per la sicurezza dei pazienti
(eventi avversi , eventi senza danni enear-miss)
Scheda Regionale di Incident Reporting
• Effettuazione della segnalazione• Raccolta delle schede• Discussione e gestione del caso• Restituzione e feed back• Analisi dei dati• Attività di miglioramento
oltre la segnalazione…
Percorso interno
oltre la segnalazione… percorso esterno
REFERENTE raccoglie le schede, classifica gli eventi e li registra nel database
regionale
OPERATORIsegnalazione su scheda cartacea
REFERENTE PER EVENTI DUBBI O DI
PARTICOLARE RILEVANZA SI CONSULTA CON IL PROPRIO RISK
MANAGER
Event Reporting to a Primary Care Patient Safety Reporting System:
Cambiano gli ambiti, ma non la sostanza…
Problemi di comunicazione
Test diagnostici
Prescrizione/somministrazione farmaci
…
Grazie per l’attenzione
e.mazzoli@ausl.fe.it
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