il trattamento del dolore nel paziente oncologico anziano dario cova primario emerito onco-geriatra...
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Il trattamento del dolore nel paziente oncologico anziano
Dario Cova
Primario Emerito Onco-Geriatra ASP IMMeS e PAT, MilanoScuola di Specializzazione in
Farmacologia MedicaUniversità degli Studi di Milano
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500
1000
1500
2000
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3000
3500
4000
Uomini Donne
25-29aa
30-34aa
35-39aa
40-44aa
45-49aa
50-54aa
55-59aa
60-64aa
65-69aa
70-74aa
75-79aa
80-84aa
(Verdecchia et al. EJC 2001)
Incidenza delle neoplasie ITALIA 2000 per sesso ed età
ANZIANI E TUMORI
popolazione anziana,incidenza di tumori e mortalità
ANZIANI E TUMORI
Con l’avanzare dell’età aumenta il rischio di ammalarsi di cancro
In Italia più del 50% delle neoplasie viene diagnosticata in pazienti > 65 anni
(rischio 11 volte più elevato rispetto alla popolazione < 65)
La mortalità è 15 volte maggiore negli ultrasessantacinquenni.
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10
20
30
40
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90
Disfagia
Vomito
Nausea
Depres
sione
Sazie
tà
Calo pon
dera
le
Fatigu
e
Dolore
%
Prevalenza dei sintomi nel paziente anziano oncologico con malattia avanzata
Grave (8-10)Grave (8-10)24 %24 %
Grave (8-10)Grave (8-10)24 %24 %
Assente (0)Assente (0)13 %13 %
Assente (0)Assente (0)13 %13 %
Moderato (4-7)Moderato (4-7)42 %42 %
Moderato (4-7)Moderato (4-7)42 %42 %
Lieve (1-3)Lieve (1-3)21 %21 %
Lieve (1-3)Lieve (1-3)21 %21 %
Rilevazione del dolore su 15397 pazienti ricoverati in
ospedali italiani
Rilevazione del dolore su 15397 pazienti ricoverati in
ospedali italiani
I° “Giornata del sollievo” 26/5/02 I° “Giornata del sollievo” 26/5/02
Ministero della saluteMinistero della salute
I° “Giornata del sollievo” 26/5/02 I° “Giornata del sollievo” 26/5/02
Ministero della saluteMinistero della salute
I dati della letteratura non sembrano indicare un sicuro effetto I dati della letteratura non sembrano indicare un sicuro effetto dell'invecchiamento sulla percezione del dolore acuto. dell'invecchiamento sulla percezione del dolore acuto.
L'intensità e la frequenza del dolore cronico sembrano L'intensità e la frequenza del dolore cronico sembrano aumentare con l'età.aumentare con l'età.
Gli anziani tuttavia, come recentemente messo in luce, Gli anziani tuttavia, come recentemente messo in luce, sembrano richiedere minori quantitativi di oppioidisembrano richiedere minori quantitativi di oppioidi
DOLORE ED INVECCHIAMENTODOLORE ED INVECCHIAMENTO
Le differenze età dipendenti nella percezione del dolore non sono Le differenze età dipendenti nella percezione del dolore non sono probabilmente espressione di un danno recettoriale (come nella probabilmente espressione di un danno recettoriale (come nella presbiacusia), o di un'alterata accomodazione dello stimolo presbiacusia), o di un'alterata accomodazione dello stimolo (presbiopia), ma sono conseguenza di un processo più complesso (presbiopia), ma sono conseguenza di un processo più complesso che coinvolge le vie nervose di trasmissione, le valutazioni e che coinvolge le vie nervose di trasmissione, le valutazioni e rappresentazioni cognitive, lo stato sociale e la storia stessa di rappresentazioni cognitive, lo stato sociale e la storia stessa di dolore;dolore;
Non vi è ragione per ritenere che i soggetti anziani affetti da Non vi è ragione per ritenere che i soggetti anziani affetti da decadimento cognitivo siano meno a rischio di avere condizioni decadimento cognitivo siano meno a rischio di avere condizioni patologiche dolorose rispetto ai soggetti di pari età non dementi. E' patologiche dolorose rispetto ai soggetti di pari età non dementi. E' piuttosto da ritenere che i pazienti con demenza non siano in grado di piuttosto da ritenere che i pazienti con demenza non siano in grado di esprimere le proprie sensazioni dolorose, per cui è necessario esprimere le proprie sensazioni dolorose, per cui è necessario sostituire la registrazione delle modalità espressive verbali con altre, sostituire la registrazione delle modalità espressive verbali con altre, altrettanto significative (espressione del viso, respirazione difficolto-altrettanto significative (espressione del viso, respirazione difficolto-sa, ipertono muscolare, irrequietezza, ecc..).sa, ipertono muscolare, irrequietezza, ecc..).
DOLORE ED INVECCHIAMENTODOLORE ED INVECCHIAMENTO
Dolore nei pazienti anziani : Dolore nei pazienti anziani : entità del problemaentità del problema
• I dolori cronici aumentano con l’etàI dolori cronici aumentano con l’età
• Dolore moderato-grave alla diagnosi: 50% dei pazienti Dolore moderato-grave alla diagnosi: 50% dei pazienti oncologici anzianioncologici anziani
• Dolore severo: 80% dei pazienti anziani con cancro Dolore severo: 80% dei pazienti anziani con cancro avanzato (Ferrell BR, Ferrell BA, 1996)avanzato (Ferrell BR, Ferrell BA, 1996)
• Il dolore è una delle cause di aumento di depressione e Il dolore è una delle cause di aumento di depressione e morbilità e calo in ADL e QL (Moss MS et al, 1991; morbilità e calo in ADL e QL (Moss MS et al, 1991; Williamson GM, Schulz R, 1992)Williamson GM, Schulz R, 1992)
L’opinione, diffusa fra i
medici, che l’invecchiamento
determini una soglia maggiore
del dolore è solo un mito
Cause del dolore nel malato oncologico
• Dovuto allo sviluppo di masse tumorali 65%• Dovuto alle terapia antitumorali 20-25%• Concomitante 10%
Tipologie di dolore presenti nel corso della malattia tumorale e relativa prevalenza
• Dolore solo nocicettivo 50%• Dolore solo neuropatico 10%• Dolore misto 40%
IL COMPLESSO DOLOREIL COMPLESSO DOLOREIL COMPLESSO DOLOREIL COMPLESSO DOLORE
MISTOMISTO NEUROPATICONEUROPATICONOCICETTIVONOCICETTIVO CRONICOCRONICO
Il dolore nell’anziano• La percezione della intensità del dolore non sembra ridursi con
l'avanzare dell'età.
• Studi clinici dimostrano che gli anziani possono percepire maggiormente rispetto ai giovani la sintomatologia dolorosa, ma la riferiscono meno frequentemente, perché convinti che sia un fenomeno fisiologico legato all'invecchiamento. Le molte patologie associate, l'aumentata prevalenza del deficit cognitivo e sensoriale e la presenza di depressione sono fattori che possono fare sottostimare all’anziano la sintomatologia dolorosa.
• Inoltre, è stato evidenziato come gli anziani siano meno consapevoli delle strategie terapeutiche esistenti per alleviare il dolore e, comunque, abbiano timore di aggiungere analgesici alle terapie già in atto.
Landi et al, 2001; 161: 2721-24
Circolo vizioso dolore - riduzione funzionale - emotività nel paziente oncologico anziano
DepressioneAnsia
Incertezza del futuroIsolamento sociale
IpocinesiaIpotrofia muscolare
Dipendenza funzionaleIsolamento sociale
Dolore
Riduzione della riserva funzionaleRiduzione della tolleranza ai trattamenti oncologici
Manifestazioni di dolore nell’anziano
in presenza di compromissione cognitiva
Espressioni faccialiMimica sofferenteCambiamento di
umoreLamentositàPiantoAnsiaIrrequietezza ed
irritabilitàIsolamento, riduzione
comunicazioneInsonnia Confusione mentaleDisorientamentoInattenzione
Peggioramento funzionaleRigidità muscolareRifiuto del movimentoPermanenza a lettoCambiamento alimentareInappetenzaTurbe neurovegetativePallore cutaneoSudorazioneNausea, vomito
I pazienti anziani necessitano di appropriata
valutazione per il trattamento del dolore
• Descrizione sede dolore• Comparsa/andamento e durata • Intensità (impiego di scale)• Fattori attenuanti/aggravanti/comorbilità• Impatto su ADL, alimentazione, sonno, deambulazione• Qualità del dolore• Storia di pregressi interventi sul dolore
Valutazione del dolore
• VAS (Scala analogica visiva)
• NRS (Scala valutazione numerica)
• VRS (Scala valutazione verbale)
• Scala della faccia
• MPQ (McGill Pain Questionnaire)
YOUNG
MIDDLE
YOUNG OLD
OLD OLD
* *
* *
18
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14
12
10
8
6
4
2
Pai
n s
core
MPQS MPQA VAS WDS
Measurement
Self-rated severity of pain using the MPQ, VAS, and an eight-item word descriptor scale on
admission to a multidisciplinary pain-management center
Gibson S. J. et al.; 2001
0
Il trattamento del dolore nel paziente anziano oncologico
• Studio multicentrico retrospettivo in pazienti anziani istituzionalizzati:– Dolore quotidiano: 25-40% dei pazienti
oncologici– Nessun trattamento: 26%– Morfina o equivalente: 26% (4000 pazienti
totali)– 13% di pazienti > 85 aa riceve trattamento vs
38% di pazienti 65-74 aa
(Bernabei R et al, JAMA 1998)
01
02
03
04
0
Pa
zie
nti
%
No analgesia Gradino 1 OMS Gradino 2 OMS Gradino 3 OMS
65-74 anni75-84 anni
>84 anni
Uso di analgesici in funzione dell’età nel paziente oncologico anziano sintomatico
(Bernabei R et al, JAMA 1998)
FATTORI AMBIENTALI FATTORI AMBIENTALI e ABITUDINI DI VITAe ABITUDINI DI VITA INVOLUZIONE SENILE di INVOLUZIONE SENILE di
ORGANI e APPARATIORGANI e APPARATIPATOLOGIE PATOLOGIE
PREGRESSE o ATTUALIPREGRESSE o ATTUALI
RIDOTTA RIDOTTA OMEOSTASIOMEOSTASI
MODIFICAZIONIMODIFICAZIONIANATOMICHEANATOMICHEBIOCHIMICHEBIOCHIMICHEFUNZIONALIFUNZIONALI
MODIFICAZIONIMODIFICAZIONIFARMACOCINETICHEFARMACOCINETICHEFARMACODINAMICHEFARMACODINAMICHE
FACILEFACILESCOMPENSOSCOMPENSO
SCOMPENSISCOMPENSIa cascataa cascata
CIRCOLI CIRCOLI VIZIOSIVIZIOSI
AUMENTATA AUMENTATA SUSCETTIBILITA’ SUSCETTIBILITA’
dell’anziano agli dell’anziano agli EFFETTI EFFETTI
COLLATERALICOLLATERALI
ParametroParametro VariazioneVariazione
Grasso / Peso corporeoGrasso / Peso corporeo + 35%+ 35%Volume plasmaticoVolume plasmatico - 8%- 8%
Albumina plasmaticaAlbumina plasmatica - 10%- 10%Globuline plasmaticheGlobuline plasmatiche - 10%- 10%Acqua corporea totaleAcqua corporea totale - 17%- 17%Fluido extracellulare*Fluido extracellulare* - 40%- 40%
Velocità di conduzioneVelocità di conduzione - 20%- 20%Indice cardiacoIndice cardiaco - 40%- 40%Gittata cardiacaGittata cardiaca - 35%- 35%Capacità vitaleCapacità vitale - 60%- 60%
Velocità di filtrazione glomerulareVelocità di filtrazione glomerulare - 50%- 50%Flusso ematico splancnico e renaleFlusso ematico splancnico e renale - 40%- 40%
Modificazioni fisiologicheModificazioni fisiologichecorrelate all'età (20-80 anni)correlate all'età (20-80 anni)
(*) Intervallo più breve: 20-65 anziché 20-80 anni
Modificazioni fisiologiche nell’invecchiamento
Variazione del t½ e della clearance in funzione dell’età
Parametro Cambiamento Cause e Meccanismi
Assorbimento Diminuito superficie mucosa circol. splancnica motilità gastrica secrezione enzimatica
Volume di distribuzione (Vd)
Diminuito: farmaci idrosol. Aumentato: farmaci liposol.
-contenuto idrico contenuto adiposo proteinemia emoglobinemia
Metabolismo epatico dei farmaci
Diminuite: attivazione e disattivazione di farmaci
enzimi correlati al citocromo P450 Interazione farmacol. circolazione epatica
Escrezione Renale diminuita Epatica intatta
filtrato glomerulare
VariazioniVariazioni farmacocinetichefarmacocinetiche dell’invecchiamentodell’invecchiamento
Modificazioni farmacodinamiche: responsività (sensibilità) tissutale
“I dolori leggeri concedono di
parlare; i grandi dolori rendono
muti”
Seneca 4 a.C.- 65 d.C.
Strategie di trattamento del dolore oncologico nell’anziano
• Scegliere l'analgesico appropriato
• Prescrivere la dose appropriata
• Somministrare il farmaco per la via appropriata e meno invasiva
• Iniziare con schemi semplici e con vie di somministrazione poco invasive
• Somministrare il farmaco a giusti intervalli, prevenendo il dolore persistente e trattando quello intercorrente.
• Aumentare progressivamente il dosaggio se necessario
• Considerare tentativi "sequenziali" di analgesici secondo la “scala del dolore”
• Usare i farmaci adiuvanti
• Prevenire e trattare gli effetti collaterali
• Prevedere la rivalutazione del paziente dopo la terapia
Strategie di trattamento del dolore oncologico nell’anziano
Scala Analgesica WHOScala Analgesica WHO
a tre gradini, 1986a tre gradini, 1986(WHO: Cancer pain relief, 1986)(WHO: Cancer pain relief, 1986)
Dolore moderatoDolore moderatoDolore moderatoDolore moderato
FANSFANS± ±
adiuvantadiuvantii
Dolore medioDolore medioDolore medioDolore medio
oppioidi debolioppioidi deboli± FANS± FANS
± adiuvanti± adiuvanti
Dolore severoDolore severoDolore severoDolore severo
oppioidi fortioppioidi forti± FANS± FANS
± adiuvanti± adiuvanti
1º gradino1º gradino
2º gradino2º gradino
3º gradino3º gradino
VAS 1-4
VAS 5-6
VAS 7-10
Scala analgesica WHO a piramide, 1996
FANS
Oppioidi deboli
Oppioidi forti
Switch
Somministrazione intratecale, neurolisi, neurolesioni
5%
10-20%
75-85%
+/- adiuvanti
Linee guida per il trattamento
del dolore oncologico dell’anziano
- Considerare FANS o paracetamolo senza oppioidi se non già in trattamento con analgesici, oppure:- Iniziare con oppioidi a rapido onset e aggiustare la dose- Iniziare un programma per la stipsi -Somministrare antiemetici- Fornire un supporto psico-sociale
- Iniziare con oppioidi a rapido onset e aggiustare la dose- Iniziare un programma per la stipsi - Somministrare antiemetici- Fornire un supporto psico-sociale
- Iniziare con oppioidi a rapido onset e aggiustare la dose- Iniziare un programma per la stipsi - Somministrare antiemetici- Fornire un supporto psico-sociale
Rivalutazione dopo 24 ore
Rivalutazione dopo 24-48 ore
Rivalutazione dopo 48-72 ore
VAS 7-10
VAS 5-6
VAS 1-4
Dal Salice al Papaver Somniferum
Dolore lieve:
FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei)
Inibitori COX-1 Ketoprofene, Piroxicam, Sulindac,
Ketoralac, Naprossene, Ibuprofene, etc.
Inibitori COX-2 Diclofenac, Etodolac, Nimesulide,
Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib, Valdecoxib, etc.
Dolore lieve:
FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei)
Inibitori COX-1 Ketoprofene, Piroxicam, Sulindac,
Ketoralac, Naprossene, Ibuprofene, etc.
Inibitori COX-2 Diclofenac, Etodolac, Nimesulide,
Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib, Valdecoxib, etc.
TERAPIE FARMACOLOGICHETERAPIE FARMACOLOGICHE
Nel dolore metastatico il conflitto tissutale provoca la liberazione di una grande quantità di prostaglandine che sono altamente algogene
In ogni gradino della scala WHO i FANS hanno un’indicazione per l’ampio effetto analgesico di cui sono dotati
CICLOSSIGENASI - 1 (costitutiva)
CICLOSSIGENASI - 2(inducibIle)
Tessuti sede di flogosi
Tessuti normali
TxA2 PGE2 PGE2
FISIOLOGIA PATOLOGIA
PGI2
I FANS inibiscono le cicloossigenasi che catalizzano l’ossidazione dell’acido arachidonico a prostaglandine e trombossani
Farmaco Emivita(ore)
Dose orale (max
mg/die)
Frequenza(ore)
Principali effetti collaterali
dispepsia emorragie epatotoss. confusione
Ibuprofen 2-4 200-400 (2400)
4-6 + +
Naprossene 13 250-600 (1250)
6-8 + +
Piroxicam 45 20 (40) 24 + +
Ketoprofene 1,5 50-100 (300) 4-8 +
Indometacina 4-5 50-100 (200) 8-12 + + +
Diclofenac 3 50-100 (300) 6-12 +
Ketorolac 5 10-20 (60) 6-8 + + +
Nimesulide 2-3 50-200 (400) 12 + +
Celecoxib 15-17 200-400 12 +
Valdecoxib 14 10-20 12 +
Alcuni FANS utilizzabili nella terapia del dolore: nell’anziano sono da preferire i FANS a breve emivita
Effetti collaterali dei FANS
• Salicilati: impiego limitato in pazienti anziano per attività antiaggregante e tossicità GI
• Acetaminofene: dose max 4 g/die• FANS: rischio aumentato di tossicità gastrica
e renale in pazienti anziani (1% vs 4%) (Greenberger NJ, 1997)
• Nuovi inibitori selettivi COX-2: permane tossicità renale. Cautela nel pazienti anziano
• Tossicità Neurologica: sono stati segnalati disturbi di tipo amnesico
15
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totale da 61 a 70 da 60 a 80 oltre 80
Segnalazioni eventi avversi 2008 relative ai 10 principi attivi più prescritti nei pazienti anziani
Dolore severo
Oppioidi forti
Buprenorfina, Morfina, Fentanyl, Idromorfone, Ossicodone, Metadone, Eroina
OPPIOIDI ANALGESICIOPPIOIDI ANALGESICI
Dolore moderato
Oppioidi deboli
Codeina, Destropropossifene, Tramadolo,
TERAPIE FARMACOLOGICHE
Scala Analgesica WHOa due gradini
Non oppioidi - FANS dolori lievi
Oppioidi deboli dolori moderati
Oppiodi fortidolori moderati forti
Cicerone106-43 a.C.
“La rapidità del dolore ne attenua la grandezza;L’alleviamento ne rende sopportabile la lunga durata”
De finibus bonorum et malorum
Use of opioids in the elderly: pharmacokinetic and pharmacodynamic
considerations
• I pazienti anziani, presentando comorbilità, sono sottoposti a terapia complesse.
• La polifarmacoterapia nel paziente anziano può portare a interazioni farmacologiche con ricadute a livello farmacocinetico e farmacodinamico.
• Devono essere preferiti oppioidi con un ridotto volume di distribuzione, con bassa affinità di legame per le proteine del plasma e senza metaboliti attivi.
Freye E, Levy JV. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2004 Sep;39(9):527-37
Management of cancer pain: ESMO Clinical Reccommentations
• L’utilizzo di oppioidi forti a bassi dosaggi può essere una valida alternativa agli oppioidi deboli, come sostenuto nelle clinical recommendations dell’ESMO appena pubblicate.
• In queste raccomandazioni viene, infatti, ribadito come l’utilizzo di basse dosi di Morfina, o di suoi aquivalenti come Ossicodone CR, possa essere considerata un’alternativa ragionevole all’oppioide debole, specialmente se ci si aspetta una progressione del dolore.
Annals of Oncology 18 (Supplement 2): ii92-ii94, 2007
Likar R, Sittl R, Budd K Practice of transdermal pain therapy. Uni Med, 2005
Tabella di conversione degli oppioidi (mg)
Tramadolo os 150 300 450 600
Tramadolo s.c., iv 100 200 300 400 500
Morfina os 30 60 90 120 150 180 210 240
Morfina s.c., iv 10 20 30 40 50 60 70 80
Ossicodone os 30 60 90 120
Idromorfone os 4 8 12 16 20 24 28 32
Fentanyl TTS (g/h) 25 50 75 100
Buprenorfina s.l. 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0 2.4 2.8 3.2
Buprenorfina s.c., iv 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4
Buprenorfina TTS (g/h) 35 52.5 70 87.5 105 122.5
140
Vie di somministrazione degli oppioidi
• La via orale rappresenta la prima scelta nel dolore moderato – severo
• Nel 53 – 70% dei pazienti è necessaria una via alternativa
• Il 50% dei pazienti cambia più di una via di somministrazione durante le ultime quattro settimane di vita
La via di somministrazione transdermica
Nessun effetto di primo passaggio epatico
Indipendenza dalla capacità d’assorbimento intestinale e dall‘assunzione di cibo
Ideale per i pazienti con difficoltà di deglutizione e/o disturbi gastrointestinali
Rilascio protratto nel tempo → lunga durata d’azione → maggiore intervallo di somministrazione → minore numero di somministrazioni
Migliore compliance del paziente
Semplicità d’uso
Budd K, 2003
Schema di conversione sugli equivalenti di morfina
OSSICODONE p.o.
Agonista oppioide, derivato sintetico fenatrenico
Azione analgesica: 15-30 minuti dalla somministrazione
Picco-effetto: 30-60 minuti
Durata di azione: 12 ore con formulazione a rilascio controllato CR
Ossicodone nel paziente anziano
• I pazienti anziani presentano, rispetto ai giovani:– un aumento del 15% della AUC, – un aumento dell’8% dei valori di Cmax
• Non è stata rilevata alcuna differenza della AUC o dei valori di Cmax per i metaboliti dell’Ossicodone.
• Tali caratteristiche garantiscono notevole sicurezza nel paziente anziano.
• Nei soggetti anziani non sono indicati né adeguamenti di dosaggio, né variazioni dell’intervallo di somministrazione del farmaco.
Comparative pharmacokinetics of controlled release oxycodone
Le differenze minime nei parametri farmacocinetici tra la popolazione “giovane” e quella “anziana” suggeriscono che l’utilizzo di ossicodone CR non necessita di particolare aggiustamenti nella popolazione anziana.
A differenza della morfina, l’accumulo di ossicodone CR a livello renale è estremamente ridotto
Benziger DP, Cheng C, Miotto J8th World Congress on Pain, 1996
0
1
2
3
4
5
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8
tempo (h)
con
cen
traz
ion
e p
lasm
atic
a (m
cg/m
l)
anziano
giovane
Curva concentrazione plasmatica – tempo dopo somministrazione orale di una compressa
di morfina solfato a lento rilascio di 10 mg in volontari giovani e anziani (media)
IDROMORFONE p.o.
•Agonista oppioide chetoidrogenato della morfina•Azione analgesica: 15-30 minuti dalla somministrazione•Picco - effetto: 30-60 minuti•Durata di azione: 12 ore (formulazione per os push-pull)•Biodisponibilità per os: 60%
Idromorfone nel paziente anzano
•Si può usare nell’anziano con insufficienza renale poiché l’eliminazione è prevalentemente epatica • A differenza della morfina non vi è accumulo di metaboliti attivi •Ridurre la dose nel paziente anziano e nel concomitante utilizzo di sedativi e altri narcotici
Formulazioni transdermiche e le linee guida OMS
Linea Guida OMS Formulazioni transdermiche
Privilegiare vie di somministrazione non invasive e forme farmaceutiche che permettano un’assunzione del farmaco da parte dello stesso paziente.
Somministrare l’oppiaceo ad orari fissi per garantire un costante controllo del dolore
Raggiungere concentrazioni plasmatiche stabili per assicurare un’efficacia adeguata e scegliere formulazioni a lunga durata d’azione.
Identificare il dosaggio necessario a garantire l’analgesia.
Prevedere una strategia terapeutica per il controllo del breakthrougt pain.
Praticità e semplicità di utilizzo da parte dello stesso paziente.
Possono essere applicate 2 volte a settimana.
Concentrazioni plasmatiche efficaci fino a 96 ore
Disponibilità di differenti dosaggi per l’individualizzazione della dose.
Associazione con altri oppioidi come rescue medication.
Dosi iniziali di Fentanyl TTS e di Buprenorfina TTS in pazienti anziani e adulti
Età < 60 aa 60 – 70 aa > 75 aa
Fentanyl TTS
25 µg/h 25 µg/h 25 µg/h
Buprenorfina TTS
35 µg/h 17.5 µg/h 17.5 o 8.75 µg/h
I farmaci adiuvanti nel paziente oncologico anziano sono particolarmente importanti:
• Servono a potenziare gli analgesici• Permettono di ridurre la quantità di analgesici• Curano gli effetti collaterali degli analgesici• Migliorano la qualità di vita ed il senso di
benessere • Trattano i disturbi psicologici come l’insonnia,
ansia, depressione e psicosi
Farmaci adiuvantiDose suggerita
(in 24 ore)
Effetto
Antidepressivi triciclici -analgesico (dolore neuropatico)
-miglioramento del tono umore
-Potenziamento effetto oppiacei
Amitriptilina 10-25 mg fino a 150 mg
Anticonvulsivanti -Modulazione soglia del dolore-analgesico (dolore neuropatico)Gabapentin
Pregabalin
300-3600 mg
300-2700 mg
Carbamazepina 400-1600 mg
Corticosteroidi -Analgesico -Antiedemigeno-Miglioramento del tono umoreDesametazone 8 mg per os
Difosfonati -Analgesico (dolore osseo)-Stabilizzazione quadro mineralometrico osseoAlendronato 10 mg
Risendronato 5 mg
Approccio farmacologico nell’anziano in terapia antalgica
scorretto:
1) Utilizzare 2 o più farmaci della stessa classe
2) Sottodosare i farmaci
3) Superare la dose tetto
4) Utilizzare vie improprie
5) Utilizzare farmaci dei quali non si conoscano a fondo:
- dosaggi - effetti collaterali - tossicità - controindicazioni
scorretto:
1) Utilizzare 2 o più farmaci della stessa classe
2) Sottodosare i farmaci
3) Superare la dose tetto
4) Utilizzare vie improprie
5) Utilizzare farmaci dei quali non si conoscano a fondo:
- dosaggi - effetti collaterali - tossicità - controindicazioni
corretto:
1) Iniziare con terapia orale
2) Privilegiare farmaci con farmacocinetica prevedibile e facilmente titolabili
3) Effettuare una terapia ad orario fisso
4) Utilizzare farmaci che consentano di incrementare la dose per ottenere un buon controllo del dolore
corretto:
1) Iniziare con terapia orale
2) Privilegiare farmaci con farmacocinetica prevedibile e facilmente titolabili
3) Effettuare una terapia ad orario fisso
4) Utilizzare farmaci che consentano di incrementare la dose per ottenere un buon controllo del dolore
Perchè tutta questa resistenza
a trattare il dolore?
• Si sottovaluta il problema: il dolore è un sintomo costante nei pazienti oncologici, che sono spesso anziani e gravati da polipatologie
• Diffidenza nel “salire” con i farmaci analgesici (evitare l’inutile “rotazione dei FANS!!!”)
• Gli oppioidi possono essere considerati particolarmente efficaci nell’anziano e con effetti collaterali trascurabili
• Difficoltà nella compilazione della ricetta per gli oppioidi
Il dolore da cancro nell’anziano si può efficacemente combattere nella maggioranza dei casi
La terapia non sempre deve essere prescritta e/o gestita da specialisti
Il dolore si può agevolmente annullare imparando ad usare pochi farmaci
“La cura ha una sola regola: che sia fatta in
modo efficace ma senza dolore”
Therapeutica
Galeno129- 201
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