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IL TRIAGE PEDIATRICO
Dr.ssa Valeria Tromba
Sapienza Università di Roma -
Dipartimento di Pediatria - U.O.C.
Pediatria d’Emergenza e TIP
Definizione di triage
• “il triage è quell’insieme di azioni svolte durante l’accoglienza dei pazienti che accedono al Pronto Soccorso, tendenti ad identificarne la gravità clinica presunta ed a stabilirne la
PRIORITA’ D’INTERVENTO
(Gruppo Formazione Triage)
“Triage Globale”sistema di triage ospedaliero più
avanzato.Tale processo metodologico assegna all’infermiere i seguenti compiti:
• Accogliere il paziente ed i familiari con atteggiamento empatico.
• Effettuare una rapida valutazione dell’aspetto generale del paziente (“valutazione sulla porta”).
• Registrare i dati rilevati.
•Assegnare il codice colore in base a protocolli prestabiliti.
•Seguire i percorsi assistenziali predefiniti in base al codice colore o al sintomo principale rilevato.
•Informare i pazienti e/o parenti del codice colore attribuito, delle procedure attivate e delle eventuali attese.
•Rivalutare i pazienti in attesa.
•Istruire il paziente e/o i parenti a comunicare all’infermiere ogni variazione dello stato clinico.
•Individuare, in caso di arrivo contemporaneo di più urgenze, quale paziente abbia priorità di accesso.
Le condizioni cliniche del paziente sono soggette a variazioni, pertanto il triage è un processo dinamicoche prevede valutazioni successive.
Triage globale
quanto tempo?
5 minuti
TriageNon è una diagnosi
Può coincidere con la gravità della
condizione clinica
E’ un codice di priorità di accesso alla visita medica
Obiettivo prioritario del Triage
Immediato riconoscimento dei pazienti critici che accedono in Pronto Soccorso in condizioni pericolose per la vita
- CODICE ROSSO
o potenzialmente tali
– CODICE GIALLO
• Codice Rosso: accesso immediato alle cure
• Codice Giallo: accesso entro 10-15 min
• Codice Verde: accesso entro 30-60 min
• Codice Bianco: accesso entro 60-120 min
(I tempi di attesa ottimali per ciascun codice colore sono tratti da standard
internazionali)
Fasi del triage
1. Valutazione sulla porta
2. Raccolta dati mirata
3. Rilevazione dei parametri vitali
e breve esame fisico mirato
4. Assegnazione del codice colore
5. Rivalutazione
Valutazione sulla porta
È una valutazione rapida visiva (first look)
- dell’aspetto generale (b. sofferente, con ferite ecc).
- dello stato di coscienza (con l’AVPU)
- del respiro (spontaneo,dispnea, apnea ecc)
- del circolo (colorito cutaneo, refill)
1) Valutazione sulla porta
Se si rileva immediato pericolo di vita si
interrompe il triage a questa fase per
portare il paziente in SALA ROSSA
2) Raccolta dati mirata
È una raccolta di dati volta ad individuare
• Il problema principale
• I sintomi associati
• Le patologie concomitanti o pregresse
• I farmaci eventualmente assunti a casa
• Le eventuali allergie a farmaci
FUNZIONI VITALI
• RESPIRATORIA
• CIRCOLATORIA
• NEUROLOGICA
PARAMETRI VITALI
FREQUENZA CARDIACA
FREQUENZA RESPIRATORIA
PRESSIONE ARTERIOSA
SATURAZIONE 02
STATO DI VIGILANZA
TEMPERATURA CORPOREA
3) Rilevazione parametri vitali
e breve esame fisico mirato
4) Assegnazione codice colore
DECISIONE DI TRIAGE
assegnazione del codice colore, di cui il genitore
andrebbe informato, così come degli
approssimativi tempi di attesa
TRIAGE
Decisione triage con assegnazione dei codici
• SINTOMI E/O LESIONI
• COMPROMISSIONE O MENO DELLE FUNZIONI VITALI
• ALTERAZIONE O MENO DEI PARAMETRI VITALI
Codice colore
CODICE ROSSO
Immediato pericolo di vitaViene assegnato ai pazienti più gravi con
compromissione di almeno una funzione
vitale e/o alterazione di uno o più parametri
vitali
Codice colore
CODICE GIALLO
Potenziale pericolo di vitaSintomi e/o lesioni gravi, con alterazione diuna delle funzioni vitali, senza che sianocompromesse
Codice colore
CODICE VERDE
Urgenza differibileAssegnato ai pazienti con funzioni e parametri vitali normali, ma con sintomatologia rilevante ad insorgenza acuta, che necessita di inquadramento
Codice colore
CODICE BIANCO
Non urgenzaAssegnato ai pazienti con funzioni e parametri vitali normali, con sintomi non rilevanti e ad insorgenza non acuta, che potrebbero essere valutati in percorsi alternativi (ambulatorio)
5) Rivalutazione
0bbligatoria per i:
ogni 5-10 minuti !!!
ogni 30 minuti
Codici gialli
Codici verdi
TRIAGE RIVALUTAZIONE
MOTIVAZIONI:
• I TEMPI DI ATTESA POSSONO ESSERE LUNGHI
• LA PATOLOGIA DEL BAMBINO PICCOLO PUO’ ESSERE DI DIFFICILE INTERPRETAZIONE
• IL PICCOLO NON SA COMUNICARE PEGGIORAMENTI DELLE SUE CONDIZIONI FISICHE
• IN ETA’ EVOLUTIVA IL QUADRO CLINICO PUO’ VARIARE IN MANIERA RAPIDA ED IMPREVEDIBILE.
ATTENZIONE
L’infermiere che rivaluta il bambino in sala d’attesa puo’ decidere di cambiare il codice, se le condizioni sono variate!!!
Accessi pediatrici ai servizi di Emergenza-Urgenza
QUATTRO MILIONI / ANNO
( in costante aumento, malgrado la popolazione pediatrica sia diminuita!!!)
Qualche altro numero riguardo agli accessi pediatrici….
• Solo l’1% sono delle vere emergenze
• <2% utilizzano il 118
• 70-80% hanno meno di 6 anni e non sono stati visitati dal pdf prima dell’arrivo in ps
Dove vengono condotti?
In Italia ci sono una decina di ospedali specializzati
La maggior parte dei bambini viene
condotta in ps generali
Formazione dell’infermiere di triage sul paziente pediatrico:
importante perchè
• Disomogeneità delle strutture preposte all’accoglienza delle urgenze pediatriche
• E’ la persona che per prima accoglie il bambino critico
• Esistono differenze tra adulto e bambino
Differenze adulto-bambino1) dimensioni del bambino
2) atteggiamento psicologico
3) range di normalita’ dei parametri
vitali
4) anatomia e fisiologia peculiari
5) motivi di accesso
Equipaggiamento: varia con peso e altezza del bambino
Abilità manuali degli infermieri soprattutto per i bambini più piccoli
DIMENSIONI
Differenze adulto-bambino
1) dimensioni del bambino
2) atteggiamento psicologico
3) range di normalita’ dei parametri
vitali
4) anatomia e fisiologia peculiari
5) motivi di accesso
• Del bambino
• Dei genitori
• Dell’equipe sanitaria
ATTEGGIAMENTO PSICOLOGICO
Il bambino spesso non collabora:
- A causa dell’eta’
- A causa dell’ambiente il piu’ delle volte poco accogliente
- A causa dell’ansia degli adulti stessi
Atteggiamento psicologico
Differenze adulto-bambino
1) dimensioni del bambino
2) atteggiamento psicologico
3) range di normalita’ dei parametri
vitali
4) anatomia e fisiologia peculiari
5) motivi di accesso
FC/veglia FC/sonno FR PAS PAD
SpO2
96-
100%
Neonato (0-30 gg) 100-180 80-160 40-60 60-90 20-60
Lattante (1-12 m) 100-160 75-160 30-60 87-105 53-66
Infanzia (1-6 aa) 70-100 60-90 22-34 96-110 55-70
Età scolare (7-14 aa) 65-110 60-90 18-30 97-112 57-71
Modificata da: KA Murphy: Paediatric Triage Guidelines.Mosby Year Book, 1997
PARAMETRI VITALI
E attenzione alle possibili condizioni che fanno variare i valori dei parametri, facendone sovrastimare la gravita’!
PARAMETRI VITALI
Condizioni che possono far variare transitoriamente i parametri vitali
Stato di sonno o di veglia
Stato emotivo (pianto, paura, dolore)
Febbre (per es. 10 atti respiratori in più ogni grado di temperatura > 37°C)
Estremita’ fredde
Differenze adulto-bambino
1) Dimensioni del bambino
2) atteggiamento psicologico
3) range di normalita’ dei parametri
vitali
4) anatomia e fisiologia peculiari
5) motivi di accesso
In base alle caratteristiche fisiche e fisiologiche, tipiche del bambino, esistono patologie prevalenti dell’eta’ pediatrica
Anatomia e fisiologia peculiari
• Calibro ristretto delle vie aeree, muscoli respiratori meno sviluppati e resistenti alla fatica, gabbia toracica più elastica insufficienza respiratoria
• Incompleta maturazione immunologica infezioni
gravi
• Nei bambini piccoli maggiore contenuto percentuale corporeo di acqua, quindi maggiore perdita di fluidi ed elettroliti per perdita di peso corporeo disidratazione e shock ipovolemico
• Sviluppo incompleto del SNC convulsioni febbrili
• Ridotta consistenza della scatola cranica, ridotta muscolatura del collo, relativa grossa dimensione del capo rispetto al corpo trauma cranico
Anatomia e fisiologia peculiari
Differenze adulto-bambino
1) Dimensioni del bambino
2) atteggiamento psicologico
3) range di normalita’ dei parametri
vitali
4) anatomia e fisiologia peculiari
5) motivi di accesso
MOTIVI DI ACCESSO
Condizioni cliniche
• Insufficienza respiratoria
• Convulsioni
• Shock ipovolemico
• Shock settico
• Traumi e incidenti domestici
Sintomi
• Febbre
• Pianto
• Tosse
• Vomito
• Diarrea
• Dolori addominali
• Cefalea
• Eruzione cutanea
Funzioni vitali
1. Funzione respiratoria
2. Funzione cardio-circolatoria
3. Funzione neurologica
Funzione respiratoria
La patologia respiratoria rappresenta una delle cause più comuni di accesso al PS. Il rischio di compromissione respiratoria è tanto maggiore quanto minore è l’età del bambino
Segni premonitori di insufficienza respiratoria
Segni di aumentato lavoro respiratorio
•Aumento o diminuzione della FR
•Rientramenti intercostali, al giugulo e diaframmatici
•Alitamento pinne nasali
•Gemito espiratorio
Segni premonitori di insufficienza respiratoria
Segni di respirazione inefficace
• Ridotta espansione toracica
• Respiro paradosso
• Aumento dell’escursione addominale
Segni premonitori di insufficienza respiratoria
Effetti dell’insufficienza respiratoria su altri organi
• Alterazioni neurologiche, irrequietezza, obnubilamento, apnee
• Prima tachicardia, poi bradicardia
• Alterazione colorito cutaneo: pallore, cianosi
• Ridotta SaO2
Funzioni vitali e segni clinici di allarme
ROSSO
• Respiratoria
GIALLO
• Grave distress respiratorio
• FR > 80 atti/min (neonato)
• FR > 60 atti/min < 15 atti/min
• Cianosi a riposo
• SaO2 < 90%
• Apnee > 10”
• Moderato distress respiratorio
• FR > 40-60
• SaO2 90-94%
• Gemito
• Cianosi durante il pianto
• Stridore o sibili a riposo
Funzione cardio-circolatoria
L’insufficienza cardio-circolatoria primitiva in pediatria è un evento raro. Normalmente è secondaria ad uno stato di insufficienza respiratoria o ad uno shock settico o ipovolemico
Valutazione iniziale della funzione Cardio-Circolatoria
• Ipoperfusione periferica
• Aumentato lavoro cardiaco
• Ipoperfusione cerebrale
• Ipotensione arteriosa
Segni premonitori di insufficienzacardio-circolatoria
Segni di ipoperfusione periferica
• Cute pallida o cianotica o marezzata o sudata
• Estremità fredde
• Refill > 2 sec
• Polsi periferici iposfigmici
• Oligo-anuria (diuresi < 1 ml/kg/ora)
Segni premonitori di insufficienzacardio-circolatoria
Segni di aumentato lavoro cardiaco
• Tachicardia > 180 bpm se età <5 a
> 160 bpm se età ≥ 5 a
Segni di esaurimento cardiaco
• Bradicardia < 80 bpm se età < 5 a
< 60 bpm se età ≥ 5 a
Segni premonitori di insufficienza cardio-circolatoria
Segni di ipoperfusione cerebrale
Agitazione - Iporeattività - Letargia - Coma
Ipotensione arteriosa
PA sistolica < 60 se età < 6 a
< 90 se età ≥ 6 a
PA max 70 + (età in anni x 2)
Funzioni vitali e segni clinici di allarme
ROSSO
Circolatoria
GIALLO
• FC > 180 o < 80 <5a
> 160 o < 60 >5a
con
• PAS < 60 < 6 a
< 90 > 6 a)
• Tempo di refill > 3”
(in b normotermico)
• Cute pallida e sudata, cianotica, marezzata
Tempo di refill > 2”
(in b normotermico)
V.Marika età 2 anni
•Vomito continuo e difficoltà respiratoria
• Parametri rilevati: PA 85/50 mmHg, Fc 180, Fr 60, SaO2 95%, TC 36,6
codice assegnato
codice giallo
Indice di shock
• E’ il rapporto tra FC e PAS. Deve essere inferiore a 1, altrimenti è indicativo di compromissione di circolo
• 180/85=2,11
codice rosso
Funzione neurologica
• Il SNC non raggiunge la maturazione fino all’età di 3 anni
• La mielinizzazione è incompleta
• Le terminazioni neuronali sono più sensibili a stimoli di varia natura (es variazioni della TC)
Metodo AVPU
A alert paziente vigile, sveglio, risponde verbalmente in modo orientato rispetto alle persone, al tempo ed allo spazio.
V verbal Risponde a stimoli verbali.
P pain Il paziente non risponde allo stimolo verbale,
ma risponde agli stimoli dolorosi
U unresponsive Incosciente. Il paziente non risponde né agli stimoli verbali, né a quelli dolorosi.
A
Funzioni vitali e segni clinici di allarme
ROSSO
Neurologica
GIALLO
• Convulsioni in atto
• Non risponde a stimoli verbali/tattili
• GCS ≤ 8
• Scarsa reattività
• GCS 9-12
• Storia di convulsioni insorte nelle precedenti 12 ore
A. Nour età 18 mesi• Difficoltà respiratoria e stato soporoso
in bambina con Ipofibrinogenemia congenita
• Parametri vitali: PA 129/84 mmHg, FC 91 b/m, FR 24 a/m, SaO2 98%, TC 36,6, Glicostick 113
codice giallo
cosa manca???
Rivalutazione dopo 10 minuti
GCS 7!!!!
CODICE ROSSO
(non risponde a stimoli verbali, GCS ≤8)
Funzione Parametri vitali e sintomi /segni codice colore
Neurologic
a
§Non risponde a stimoli verbali/tattili
§Convulsioni in atto
§GCS ≤ 8
ROSSO
§Scarsa reattività
§GCS 9-12
§Convulsioni nelle precedenti 12 ore
GIALLO
Respirator
ia
§Grave distress respiratorio (rientramenti marcati, alitamento pinne nasali,
silenzio respiratorio, ridotta espansione toracica)
§FR > 80 atti respiratori/min (neonato)
§FR > 60 atti respiratori/min
§FR < 15 atti respiratori/min
§Cianosi a riposo
§SpO2 < < 90%
§Apnee > 10”
§Agitazione o letargia (segni di ipossia o ipercapnia)
ROSSO
§Moderato distress respiratorio (rientramenti, stridore e sibili a riposo)
§FR >40-60
§SpO2 90-94%
§Cianosi durante il pianto
GIALLO
Circolatori
a
§FC >180 o < 80 in pz ≤ 5 aa
>160 o < 60 in pz >5 aa e/o
Pressione sistolica: <60 (< 6 anni)
<90 (> 6 anni)
§Tempo di refill > 3 secondi (in bambino normotermico)
§Agitazione, letargia, coma (segni di ipoperfusione cerebrale)
ROSSO
§Tempo di refill* >2 secondi (in bambino normotermico)
§Cute pallida e sudata, cianotica, marezzataGIALLO
Urgenze respiratorie• Croup
• Epiglottite• Bronchiolite
• AsmaUrgenze Addomino-Inguino-
Scrotali• Vomito• Diarrea
• Dolore addominale acuto• Dolore inguino-scrotale acuto
ConvulsioniFebbreCefalea
Pianto nel neonato e nel lattanteUrgenze traumatologiche
Intossicazioni
Urgenze pediatriche
La febbre
• Febbre : tc almeno 38°
• Iperpiressia: tc 41°
• Il codice dipende da altri fattori:
• 1) età del paziente
• 2) sintomi associati
• 3) patologie croniche preesistenti
La febbre
Eta’
• Nel bambino di 3 mesi o più piccolo, e ancor di più nel neonato o nel prematuro, già una TC di 38° può condurre ad assegnare codice rosso o giallo, se associati a sintomi rilevanti
•
Possibile sepsi
La febbre
Sintomi associati•Cefalea e rigidità nucale• Pallore, scarsa reattività agli stimoli, eventuali petecchie• Vomito e diarrea• Dispnea
La febbre
• Patologie croniche concomitanti
• Immunodeficienze• Cardiopatie• Fibrosi cistica Quadro• Tumori grave!!!• Sindromi
Grazie per l’attenzione
………..
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