imagerie tdm bilan pré-opératoire f lefevre, j hubert, m claudon
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Imagerie TDMBilan pré-opératoire
F Lefevre, J Hubert, M Claudon
Plan
• Le scanner
• L’exploration de la pathologie
• Post-traitement des données et accès à l’information
• Imagerie en “Live” et sans filet
Le scanner
Le scanner
Acquisition incrémentale Acquisition hélicoïdale
Le scanner• Nombre d’images produites par examen ?
– 1700 im en moyenne au CHU de Nancy– Pour un bilan pré-opératoire d’une lésion rénale :
3000 im– Pour un poly-trauma, cœur : 6000 im
• Durée pour les visualiser toutes • 2 im/s : 14 à 25 min• 10 im/s : 2,8 à 5 min
Le scannerImagerie « HD » ?
Résolution dans le plan axial = 1 mm²Résolution dans l’axe des Z = 1 mmMatrice des images = 512 pixel²Matrice de la TV HD = 1920*1080
Les images de scan sont envahissantesLe poids informatique d’une image = 0,5 MoLe poids d’une photo numérique RAW 10 MoCT 70% du volume occupé dans le stockage
2003 2004 2005 2006 2007 2008 20090
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0
100
200
300
400
500
600
Vol (To)
Exponential (Vol (To))
NB EXAMENS (K)
Moving average (NB EXAMENS (K))
Le scanner– Utilisation de RX
• le scanner est la principale source d’irradiation de la population
• Adaptation et optimisation de son utilisation• vigilance pour les enfants, adultes jeunes, suivi long
terme• recherche d’examen de substitution
– Utilisation de produits de contraste iodéla principale limite, la néphrotoxicité
Carcinome à cellules claires Circonstances de découverte
• Schlomer (Novick) J Urol 2006
• 349 masses rénales– 73.9% découverte fortuite
• taille moyenne 3.7 cm
– 26.1% symptomatiques• taille moyenne 6.2 cm
• Age moyen 61 ans• Homme 1.6 X femme• Tumeur <20mm
– 29% bénignes– 71% malignes
• Série AFU 1995
975 patients en 1995
nombre de cas
%
Fortuit 398 41
Symptômes urologiques
400 41
Symptômes généraux
130 13
Métastases 50 5
0
50
100
150
200
250
20 30 40 50 60 65 70 75 80 90
Age
Bilan pré-opératoire d’une tumeur rénale
• Quel bilan <-> Quel traitement?
• Néphrectomie partielle, Néphrectomie Elargie, Abstention?• But établir le grade de la lésion: pronostic et traitement• Extension locale et métastatique
– Poumon: 60%– Os: 43%– Foie: 34%– GG: 22%– Surrénales: 19%– Cerveau: 7%– Thyroïde, peau, vessie: <1%
pT3b
pT3c
pT3a
pT1a<4cm
pT4
pT1b4-7cm
diaphragme
Fascia de Gérota
Cinétique de progression du CCCIntérêt du suivi volumétrique
Critères d’un bon examen CT abdomino-pelvien:
Si un scanner n’est pas complet, il est légitime de considérer de le refaire !
Jeûne solide / 3 h. Séries
Avant contraste Après contraste (Lasilix 10 mg)
3 phases : corticale, corticomédullaire, tardive
Reconstructions multiplanaires, MIP Valeurs d’atténuation, annotations Compte-rendu
Contexte, description, conclusion PCI, Dosimétrie
Communication des images Planche imprimée (papier> film),CD, DVD Série résumée, clips vidéo
Diagnostic TDM
• Acquisition en 4 phases– Sans injection– Artérielle– Médullaire– Tardive
CalcificationsHémorragieGraisse intra tumoraleBulles d’air intra lésionnelle
Courtesy M André, Marseille
Diagnostic TDM
• Acquisition en 4 phases– Sans injection– Artérielle– Médullaire– Tardive
1 cc kg de poids 3cc/sec 40 à 60secRehaussement artériel variableDistribution artériellePerméabilité veine rénale
Diagnostic TDM
• Acquisition en 4 phases– Sans injection– Artérielle– Médullaire– Tardive
60 à 80 secondes après IVDétection de petites lésionsVeine rénale et veine cave
Diagnostic TDM
• Acquisition en 4 phases– Sans injection– Artérielle– Médullaire– Tardive
3 à 10 minutes après IVUtilisation de fenêtres osseusesSituation des lésions/cavitésAspect des voies excrétrices
Mesures de valeurs d’atténuation séquentielles
– Analyse avant contraste– rehaussement après
contrastepathologique si > 20 UH,
douteux si > 10 UH
Bilan d’extension loco-régionale
• Extension locale TDM = IRM
• Sensibilité veine rénale TDM = IRM
• Sensibilité veine cave IRM >TDM
• Organes de voisinage difficile en TDM
• Echo: VCI rétro hépatique, VCI refoulée par masse rénale
TDM• Examen de référence, difficulté si
– Petite tumeur: situation, taille, localisation secondaire?– Masse volumineuse: Métastase, extension locale, extirpable?
TDM• Epaississement > 1 cm dans la graisse péri rénale:
– > T3 (spécificité de 98% mais sensibilité de 46%)Johnson CD and al: AJR 1997
• Circulation collatérale dans 50% des T1: non spécifique
• Extension lymphatique: T34% de faux négatif3 à 43% de faux positifs pour gg>1 cm Hatcher: Urology 1992
• Evaluation veineuse cruciale
Bilan local 1• Taille (T1a < 4 cm :
accessible à la chirurgie partielle)
• Souvent surestimée en TDM par rapport à l’anapath environ 5 mm (permet chirurgie partielle pour tumeur 4,5cm)
• Bien localiser la tumeur (MPR 3 plan +)
Bilan local 2• Préciser position par rapport aux cavités
excrétrice, aux éléments vasculaires du hile et au cortex (intérêt acquisition multiphasique)
Bilan local 3• Difficulté de préjuger de l’intégrité de la capsule
rénale (T2/T3): se 45 à 65% ( IRM fait un peu mieux avec 80% se pour pseudocapsule hypoT2 C.Roy ESUR 2003)
Cartographie vasculaire• Intérêt pour planifier la chirurgie partielle• Qualité des angioscanners actuels qui
supplante l’angiographie préopératoire
Bilan lymphatique• 1er relais hilaire et inter aortico-cave• TDM se 90% >1cm mais spé 42% entre 1 et
2cm –>ADP inflammatoire fréquente), spécificité augmente si gg hypervasculaire
Extension vasculaireVeine rénale gauche
Envahissement:RéhaussementÉlargissement non spécifique: hyperdébit
Métastases hépatiques
Métastases pulmonaires
• Forme typique multinodulaire (intérêt MIP épais)• Attention formes atypique avec nodules excavés et
bronchique
Comment accéder aux images
• Supports physiques : – Films radio, papier
• Supports numériques matériels– CD et CVD
• Electronique– PACS hospitalier– Station de travail– Intégration au robot ?
Les tendances
• Intégration de tous les acteurs produisant des images (cardio, bloc op, endoscopie, anapath …)
• Echanges et partages des images– Entre hôpitaux, PACS régionaux, télémédecine …
• Importance de la sélection des images– Valeur ajoutée du travail du producteur d’image (Rx, Cardio, MN..)– Préparation au DMP
• Stations de visualisation– rapprochement des fonctionnalités, convergence– Intégration : RIS, module 3D, …– Serveur 3D
• Archivage des images– La volumétrie des caches augmentent – Mutualisation des outils (regroupement d’hôpitaux, région, pays …)– Externalisation du stockage des images (ASP)
Live
• 3 examens scanners de tumeurs– Bilan pré-opératoire pour une chirurgie
Robotisée• Accès à travers le réseau• Prise de main sur un serveur 3D
– Traitement et intéraction avec les données
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