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Impella et Choc Cardiogénique
Dr Frédéric CASASSUS Cardiologie Interventionnelle, USIC
SAU Cardiaques Hôpital de Haut-Lévêque, PESSAC
Principes, études & Expérience Bordelaise
Reynolds and Hochman, Circulation 2008;117:686-697
Assistance Cardiaque
Antérograde
Assistance antérograde
Les dispositifs Impella 2.5 Impella CP Impella 5.0
Débit M oyen max (L/min) 2.3 - 2.5 3.3 - 3.5 4.5 - 5.0
Vitesse de Rotation (RPM ) 50 000 46 000 33 000
Taille de la pompe (Fr) 12 14 21
Taille du cathéter (Fr) 9 9 9
Type d’implantation Percutanée Percutanée Chirurgicale
Délai d’implantation (min) 10 10 40
Implantation précoce, PrePCI Oui Oui Non
Sauren et al. 2007
M eys et al., JACC 2003
Réduction du travail VG et réduction de la nécrose myocardique
Concept du support Ventriculaire Gauche
Diminution de la P° Capillaire: résolution OAP, régression de l’hypoxémie
Diminution de la tension pariétale et de la résistance de la microcirculation
Diminution du Volume/ Pression VG et donc du travail VG
- 43 publications - Etude ISAR-SHOCK (Seyfarth, JACC 2008)
13pts: 46% de mortalité (vs 12 pts avec BCPIA); aucune différence sur la survie entre les 2 gps
- Registre Suédois (Engström AE et al., Crit Care Med 2011)
34 pts (25 en impella 2.5 et 9 en 5.0); Survie à 30 j: Impella 2.5=24% et Impella 5.0=33%
- EUROPSHOCK-Registry (Circ Heart Failure 2013)
120 pts, 46 % de survie
- Registre américain: USPELLA - O’neill TCT 2013
154 pts en CC sur IDM: Survie= 50.9%
Impella 2.5 dans le choc cardiogénique
Impella 5.0
- 24 publications: cas cliniques
- Registre Suédois (Engström AE et al., Crit Care Med 2011)
34 pts (25 en impella 2.5 et 9 en 5.0)
Survie à 30 j: Impella 2.5=24% et Impella 5.0=33%
- Registre canadien (Higgins J, Cheung A, Can J Cardiol 2011)
- 35 pts en CC réfractaire / cardiopathie Ive (n=13) post-STEMI (n=6), Postcardiotomie (n=6) et autres étiologies (myocardite…n=12)
- survie à 30jrs: 60%
Impella CP: le meilleur des 2 mondes?
Plutôt un compromis
Débit de 3.5 - 4 L/ min en Percutané
Pourrait être la solution dans le CC profond sur IDM
Gestion pour l’heure plus délicate: hémolyse
Progrès sur la console et prochainement sur le dispositif
Actuellement: aucune publication
Travaux en cours…
ECMO et Impella ECM O/ECLS IM PELLA
Type d’assistance Assistance circulatoire Assistance Cardio-circulatoire
Implantation percutanée, rapide Percutanée (partielle) Chirurgicale (complète)
Débit d’assistance > 4.5L/ min 2.5/ 3.5 / 5.0 L/ min
Oxygénation Oui Non
Effet sur le VG Surcharge VG/ travail augmenté Décharge VG/ travail diminué
Complication Ischémie, Hématome, Hémolyse, Infection, OAP
Hémolyse, Ischémie, infection, hématome
Indication
- CC réfractaire PEC tardivement avec défaillance multiviscérale - AC réfractaire - SDRA sévère
- CC sévère PEC précocement sur défaillance VG - Décharge VG sur ECLS
Remboursement Oui Non
Plusieurs cas cliniques reportés Michael et al., Journal of Cardiac Surgery 2011
Beurtheret, Leprince P., ASAIO 2012: Impella 5.0 sur ECMO
Série de Cheng A, et al., ASAIO J. 2013 Sep-Oct;59(5):533-6
Série de 5 cas d’Impella 2.5 sur ECMO V-A périphérique
Diminution du diamètre diastolique VG: 7.8 ± 1.4 vs. 6.2 ± 0.8 cm, p = 0.001
Impella sur ECMO
Les chiffres
Début de l’activité: 2008
Nombre total d’Impella Implantées: 64
Impella 2.5: 36
Impella 5.0: 25
Impella CP: 3 (en 2012 pour marquage CE)
Impella 2.5 et 5.0 dans le choc cardiogénique/SCA
Tous (n=20) Impella 2.5
Age, ans 54.5±11.9 57.9±11.6
M ale, n(%) 13 (65) 13 (59.1)
Poids, Kgs 71.5±17.8 69.6±12.9
Taille, cm 167±9 165±10.2
IM C 25.4±4.8 25.2±3.1
ATCD d’infarctus du myocarde 6 (30) 9 (41)
Diabète, n (%) 4 (20) 4 (18.2)
Caractéristiques avant Implantation Impella 5.0
(n=20) Impella 2.5
(n=22) ACR avant assistance, n (%) 8 (40) 12 (54.6) SCS ST+ 18 (90) 13 (59.1) FEVG, % 15±3.6 27±9 Défaillance VDte, n (%) 4 (20) 2 (9) Amines, n(%) 19 (95) 21 (95)
Dobutamine 12 (60) 13 (59.1) Noradrénaline 8 (40) 10 (45.5)
Adrénaline 9 (45) 11 (50) Nbre d’amines 1.45±0.6 BCPIA, n (%) 15 (75) 12 (54.6) Lactates, mmol/L 6.6±2.2 5.1 [1.8-10] Score SOFA 12±3 9.3±4 Score IGS2 65±22 62.6±23.2
Tous (n=20) Impella 2.5 (n=22)
Atteinte du Tronc commun 3 (15) 8 (36) Atteinte IVA 16 (80) 17 (77) Atteinte, n (%)
M onotronculaire 7 (35) 3 (14) Bitronculaire 4 (20) 12 (54) Tritronculaire 8 (40) 7 (32)
Revascularisation percutanée, n(%) 19 (95) 21 (95) M ode d’Implantation, n (%)
Sous-Clavière 2 (10) - Axillaire 3 (15) - Fémorale 2 (10) 22 (100)
Aortique / ministernotomie 10 (50) - Aortique / Thoracotomie Droite 3 (15) -
Association avec une ECM O, n (%) 7 (35) 2 (9) Association avec une ECM O V-V, n (%) 4 (20) -
Séjour en Réanimation
IM PELLA 5.0 Impella 2.5
Hémofiltration, n (%) 9 (47) 11 (50)
Durée de ventilation mécanique, Jrs 14.3±14.8 12±11
Durée d’assistance cardiaque, Jrs 6.5±4 3.4±2.3
Durée du séjour en réanimation, Jrs 20.9±20.1 26±13
Résultats Impella 5.0
(n=20) Impella 2.5
(n=22)
Survie à 30 jrs, n (%) 11 (55) 13 (59.1)
Survie à 3 mois, n (%) 10 (50) 13 (59.1)
FEVG à 3 mois, % 35.9±16.2 43±15
Récupération myocardique, n (%) 7 (35) 13 (59.1)
Transplantation cardiaque, n (%) 2 (10) 1 (4.5)
LVAD (HM 2), n (%) 8 (47) 1 (4.5)
Impella 2.5: Hémodynamique Pré-Impella Post-Impella p
Index Cardiaque, L/min/m2 2.1±0.5 2.64±0.7 0,047
PA moyenne, mmHg 67±15 82±13 0,027
PA systolique, mmHg 88±25 111±22 0,003
P° capillaire moyenne, mmHg 24±10 16±7 0,027
PAP moyenne, mmHg 29±10 21±7 0,011
Choc Cardiogénique Sévère sur défaillance Ventriculaire gauche
Prise en charge Précoce ou
en salle de KT
PEC tardivement avec défaillance multiviscérale
ECM O V-A +/- Impella 2.5
CC Réfractaire CC sévère
Dispositifs Percutanés Impella 2.5 (petit gabarit) Impella CP
Impella 5.0
Modification de l’algorithme ?
Les Points Forts
Concept de l’effet physiologique du support ventriculaire gauche
Importance de se focaliser sur des dispositifs antérogrades avec un support important
Impella 2.5 insuffisant? petit gabarit (SC de 1.4-1.6)?
Impella 5.0 délai important pour l’implantation
Impella CP: avenir ?
Implantation facile et rapide (10min) en percutané
Impella 2.5: Principales critiques
Débit insuffisant pour l’Impella 2.5
Choisir entre assistance complète/ chirurgicale et incomplète/ percutanée
Pas de fonction d’oxygénation
Vitesse élevée du rotor= Hémolyse (8-14%)
Produits chers et Non Remboursé en France
Utilisation en centres tertiaires= perte de temps
Timing d’Implantation Leçons du registre USpella
Ne doit pas être considéré comme une stratégie de dernier recours
Doit être considérée précocement pour
minimiser les effets délétères de fortes doses d’amines
éviter la défaillance multi-viscérale
Implantation AVANT la revascularisation myocardique
situation hémodynamique stabilisée= revascularisation plus complète
Dispositifs d’avenir= dispositif d’assistance antérograde et percutané
CC réfractaire vu tardivement
Problématique différente… situation de sauvetage
Présence d’un Sd de défaillance multi-viscérale
Objectifs
Perfusé et oxygéner au mieux les organes périphériques
Pb de la récupération myocardique moins présente
Assistance: ECM O V-A +/- Impella 2.5 (décharge VG)
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