in semi nacion
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7/23/2019 In Semi Nacion
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FERTILIZACION ASISTIDA DE
BAJA COMPLEJIDADINSEMINACION ARTIFICIAL:
INDICACIONES Y RESULTADOS
Dra. Viviana Ventura
7/23/2019 In Semi Nacion
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DEFINICION
Depósito de forma no natural deespermatozoides en el tracto reproductivo
de la mujer con el fin de conseguir
una gestación
Se divide en 2 grupos: semen del cónyugesemen de donante
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CONDICIONES
T Integridad anatómica de las trompas de
Falopio Hamilton, Jul.2003
T Concentración de espermatozoides móvilespost-capacitación >= 3 x 106
T No tener como antecedente terapéutico 6ciclos de IIU
T
Se debe tener en cuenta la edad y el tiempode esterilidad, que guardan una relacióninversamente proporcional a los resultados
obtenidos con esta técnica
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INDICACIONES
T Esterilidad masculina:T Incapacidad para depositar semen en vagina
(hipospadias)
T Oligoastenoteratozoospermia
T Esterilidad femenina:T Cervical
T Uterina
T EndometriosisT Disfunción ovulatoria
T Esterilidad inmunológica
T ESCA
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ESTERILIDAD DE ORIGEN
MASCULINO
T HipospadiasT Eyaculación retrógrada
T
Impotencia de origen neurológicoT Disfunciones sexuales refractarias a
tratamiento
T Alteraciones en parámetros seminales(causas más frecuentes).
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ESTERILIDAD DE ORIGEN
MASCULINO
Según OMS, los patrones de normalidad sedefinen como:
T Concentración: > 20 x 106
T Motilidad progresiva: > 50%
T Normales: > 30%
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ESTERILIDAD DE ORIGEN
MASCULINO
Según OMS:
T N° de zoides: oligozoospermia
T N° de zoides móviles: astenozoospermia
T N° de zoides normales: teratozoospermia
IIU juega un papel importante para su tratamiento
Límite de corte: 3 x 106 móvilespara FAAC post-capacitación
Límite morfología estricta: 4% Lee y col, Oct. 2002
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ESTERILIDAD FEMENINA
T Disfunción ovulatoria: Hiperestimulaciónovárica + IIUFertil.Steril 1991
T
Cervical: Integridad funcional y mecánicadel cérvix
T
EDT: Sin alteración anatómica pélvicaHOC * Corrección de def. ovulatorios
* Más ovocitos fecundables
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ESTERILIDAD INMUNOLOGICA
IIUT Incidencia incierta
T Resultados contradictorios
T Mayor utilidad en alteraciones en
moco cervical y plasma seminal(AAE)
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ESCA
T Diagnóstico de exclusión
T Factores pronósticos
T Tiempo de esterilidad
T Edad de la paciente
T Gestaciones previas
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IIU CON SEMEN DONANTET Azoospermia no obstructiva
T Esterilidad masculina severa
T Enfermedades genéticas
T Incompatibilidad RH
T
Esterilización quirúrgica previa (Azoosp.obstructiva)
T Disfunción eyaculatoria
T
Fallo de otras técnicas de reproducciónasistida
T Enfermedad de transmisión sexual
T Mujer soltera
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HIPERESTIMULACION OVARICA
CONTROLADA
Estimulación folicular en mujeres
normoovuladoras con objeto de obtenerpoliovulación
Explicaciones posibles:
T Coincidencia entre ovulación y momento de IIU
T Corrección de sutiles defectos ovulatorios
Tasas de fecundidad en IIU son superiorescuando se emplea HOC que con ciclo natural.
La estimulación con gonadotrofinas es superior a
la estimulación con clomifeno Dodson,1991
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MONITORIZACION DE LOSCICLOS
T Monitoreo folicular ecográfico
T Determinaciones bioquímicas
T E2
T LH
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EVALUACION Y PREPARACION
DEL SEMEN
OBJETIVOS
T Suprimir los factores decapacitantes y las
prostaglandinas del plasma seminalT Selección y concentración de las formas
móviles de mejor calidad
T Desencadenar la capacitación espermática
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EVALUACION Y PREPARACION
DEL SEMEN
RECOLECCION DE LA MUESTRA
T Serenidad en ambiente íntimo y
tranquilo
T Abstinencia no mayor de 3 días
T Recipiente estéril
T Medidas de higiene óptimas
T Alcalinizar en eyaculación retrógrada.
Muestra de orina
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EVALUACION Y PREPARACION
DEL SEMEN
ESPERMOGRAMA
CAPACITACION
T Implica 2 cambios fundamentales:TCapacidad para experimentar la
reacción acrosómicaTAdoptar patrón de motilidad
hiperactiva
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T Métodos de migración:T Swim-up
T Self migration
T Swim-down
T Migración - sedimentación
T Método de filtrado:
T Filtrado en fibra de vidrio
T Filtración en columnas de sperm.prep.
T Método de centrifugación por gradientes:T De Percoll
T De albúmina
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TECNICAS DE INSEMINACION
T Inseminación intracervical: semen donanteSmith k., 1981
T Inseminación intrauterina
T Inseminación intratubárica Jansel y col., 1987
T Inseminación intraperitoneal (DIPI): FSDForrler, 1986
T Inseminación intrafolicular (DIFI): Interior folículo
preovulatorio Lucena y col., 1991
T Perfusión tubárica continua Kahn y col., 1992
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NUMERO DE IIU POR CICLO
El aumentar el número de inseminaciones porciclo no aumenta el número de embarazosCochrane, Database Syst.Rev. 2003
T Adecuada preparación y separación espermática
T Número suficiente de espermatozoides en faseovulatoria
T Aumento de la ventana de fertilización alaumentar el número de ovocitos liberados
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SOPORTE FASE LUTEA
Vigilar fase lútea por los niveles de E2
T
Administración de HCG
T Administración de progesterona micronizada
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COMPLICACIONES DE LA IIU
DERIVADAS DE LA PROPIA TECNICA DE IIU
T Infección pélvica (< 0.7 / 1000 ciclos)
T Reacciones alérgicas
T AAE (< 5%)
DERIVADAS DEL HOC
T Gestación múltiple (20 – 30%)
T Hiperestimulación ovárica
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COMPLICACIONES DE LA IIU
DERIVADAS DEL EMBARAZO
T Embarazo ectópico (5%)
T Aborto (20 – 25%)
T
Gestación múltiple
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ANALISIS DE RESULTADOSRevisión de DODSON W. (Fertil.Steril.1991)
N=371 parejas
Tasas medias de fecundidad (embarazos/ciclos)
Factor cervical 0.20
Factor masculino 0.15
ESCA 0.15
Endometriosis 0.13Adherencias tubo-ováricas
mínimas 0.10
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RESULTADOS GENERALESREVISION DE PUBLICACIONES
IIU con semen del esposo
22 estudios (1957 – 1994) N=2285
707 embarazos - 30% Tasa de gestación
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RESULTADOS POR CICLOSREVISION DE PUBLICACIONES
IIU – n° ciclos requeridos paraembarazo
12 estudios (1974 – 1994)
454 embarazos - 28.58% Tasa de gestación
2.7 ciclos promedio para gestación
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RESULTADOS SEGUN FACTORREVISION DE PUBLICACIONES
T IIU – Tasa gestación en subfertilidadinmunológicaT 9 estudios (1973 – 1994) N=121
27 embarazos - 22.3% Tasa de gestación
T IIU – Tasa gestación en subfertilidad
inexplicadaT 13 estudios (1984 – 1994)
607 embarazos - 17.13% Tasa de gestación
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RESULTADOS POR EDAD
% gestac./ciclo n° ciclos/gestac.
< 30 a. 12.87 2.35
31 – 35 a 15.58 2.36
> 35 a. 12.44 2.60
Fertil.Steril, 2002
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¿Son estos índices de fecundidad mensual
razón suficiente para práctica IIU?
¿Cuál es la utilidad real de la técnica?
¿Cuáles son sus indicaciones?
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EXPERIENCIA DE INSEMINACION
INTRAUTERINA CON SEMEN DELESPOSO
EXPERIENCIA DE INSEMINACION
INTRAUTERINA CON SEMEN DELESPOSO
PROAR (PROGRAMA DE ASISTENCIA
REPRODUCTIVA). ROSARIO. ARGENTINA
PROAR (PROGRAMA DE ASISTENCIA
REPRODUCTIVA). ROSARIO. ARGENTINA
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INSEMINACION INTRAUTERINA
PACIENTES
INSEMINACION INTRAUTERINA
PACIENTES
1025 PACIENTES 2143 CICLOS
EDAD PROMEDIO (r): 31 años (18 - 45)
ESTERILIDAD: Primaria 74.4 %
Secundaria 25.6 %
TIEMPO DE EVOL. PROMEDIO (r): 4 años (1 - 20)
PROAR
1025 PACIENTES 2143 CICLOS
EDAD PROMEDIO (r): 31 años (18 - 45)
ESTERILIDAD: Primaria 74.4 %
Secundaria 25.6 %
TIEMPO DE EVOL. PROMEDIO (r): 4 años (1 - 20)
PROAR
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INSEMINACION INTRAUTERINA
OBJETIVOS
INSEMINACION INTRAUTERINA
OBJETIVOS
T Analizar tasas de embarazo por ciclo,
por pareja y factor de esterilidad
T Evaluar la influencia de edad femeninay tiempo de esterilidad
T Determinar el número de ciclos
apropiados de tratamiento
PROAR
T Analizar tasas de embarazo por ciclo,
por pareja y factor de esterilidad
T Evaluar la influencia de edad femeninay tiempo de esterilidad
T Determinar el número de ciclos
apropiados de tratamiento
PROAR
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INSEMINACION INTRAUTERINAMETODO
INSEMINACION INTRAUTERINAMETODO
INDUCCION: CC 100 mg/día 3º a 7º d.c.
HMG 150 UI/día desde 3º d.c.
CC + HMG
DESCARGA OVULATORIA: HCG 10000 UI
PROAR
INDUCCION: CC 100 mg/día 3º a 7º d.c.
HMG 150 UI/día desde 3º d.c.
CC + HMG
DESCARGA OVULATORIA: HCG 10000 UI
PROAR
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INSEMINACION INTRAUTERINAMETODO
INSEMINACION INTRAUTERINAMETODO
CRITERIOS DE MADURACION
1 ó 2 folículos mayores de 18 mm de
diámetro mayor
IIU a las 36 a 48 hs. post - HCG alcomprobar ruptura folicular
PROAR
CRITERIOS DE MADURACION
1 ó 2 folículos mayores de 18 mm de
diámetro mayor
IIU a las 36 a 48 hs. post - HCG al
comprobar ruptura folicular
PROAR
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INSEMINACION INTRAUTERINAMETODO
INSEMINACION INTRAUTERINA
METODO
PREPARACION DEL SEMEN
T Swim - up
T
Gradientes de Percoll
PROAR
PREPARACION DEL SEMEN
T Swim - up
T
Gradientes de Percoll
PROAR
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INSEMINACION INTRAUTERINARESULTADOS
INSEMINACION INTRAUTERINA
RESULTADOS
Total embarazos: 186
(159 en los primeros 3 ciclos)
Tasa embarazo por pareja: 19.4%
Tasa embarazo por ciclo: 8.7%
PROAR
Total embarazos: 186
(159 en los primeros 3 ciclos)
Tasa embarazo por pareja: 19.4%
Tasa embarazo por ciclo: 8.7%
PROAR
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EMBARAZOS SEGUN NUMERO DE
CICLOS INSEMINADOS
EMBARAZOS SEGUN NUMERO DE
CICLOS INSEMINADOS
39
25,7
21
14,3
0
10
20
30
40
1 2 3 >= 4
% Em b. 39
25,7
21
14,3
0
10
20
30
40
1 2 3 >= 4
% Em b.
Nro. de ciclosNro. de ciclos
PROAR
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TASA DE EMBARAZO SEGUN EDADTASA DE EMBARAZO SEGUN EDAD
22,7
13
0
10
20
30
< 35 años >= 35 años
% Emb.
22,7
13
0
10
20
30
< 35 años >= 35 años
% Emb.
PROAR
(p = 0.03)
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TASA DE EMBARAZO SEGUN TIEMPO
DE ESTERILIDAD
TASA DE EMBARAZO SEGUN TIEMPO
DE ESTERILIDAD
27,7
20,118,9
12,8
3,7
0
10
20
30
1-2 3-4 5-6 7-8 >=9
% Em b.27,7
20,118,9
12,8
3,7
0
10
20
30
1-2 3-4 5-6 7-8 >=9
% Em b.
añosaños
PROAR
Menor que 1-2 años (p = 0.02)
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TASA DE EMBARAZO POR CICLO
SEGUN FACTOR DE ESTERILIDAD
TASA DE EMBARAZO POR CICLO
SEGUN FACTOR DE ESTERILIDAD
12,5
7,9 7,7
3,1
0
5
10
15
Solo Fem. Solo M asc. Combinado ESCA
% Em b.
12,5
7,9 7,7
3,1
0
5
10
15
Solo Fem. Solo M asc. Combinado ESCA
% Em b.
PROAR
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES
T Los mejores resultados se obtuvieron en parejas
con factor femenino.
T La edad de la mujer, así como el tiempo de
esterilidad transcurrido impactaron
desfavorablemente en los resultados.
T En los 3 primeros ciclos de IIU se logró el 85.7%
de los embarazos, la menor incidencia posteriordesaconsejaría seguir con más ciclos, salvo
casos especiales.
PROAR
T Los mejores resultados se obtuvieron en parejas
con factor femenino.
T La edad de la mujer, así como el tiempo de
esterilidad transcurrido impactaron
desfavorablemente en los resultados.
T En los 3 primeros ciclos de IIU se logró el 85.7%
de los embarazos, la menor incidencia posteriordesaconsejaría seguir con más ciclos, salvo
casos especiales.
PROAR
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La mayoría de las parejas que consultan poresterilidad tienen problemas que las hacen“infértiles”, es decir, tienen una disminución
relativa de la probabilidad mensual deembarazo, pero pueden producirsegestaciones sin tratamiento alguno.
Para valorar la eficacia del tratamiento de lasubfertilidad harían falta importantes estudios
controlados, prospectivos, aleatorizadosincluyendo grupos de tratamiento y notratados. Norfolk, Hum.Reprod. Update 2002
7/23/2019 In Semi Nacion
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CONSIDERACIONES FUTURAS
T Definir su lugar como “complemento” o“alternativa” de la FAAC
T Mejorar sus resultados actuando en losdiferentes niveles de la técnica
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