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12/04/2011
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Infecciones respiratorias altas
Dr. Rodolfo Nazar Saffie
Otorrinolaringólogo
Hospital Clínico de la Universidad de Chile
11 Abril 2011
Generalidades• Frecuente en atención primaria
• Principal motivo de consulta
• Actualización de éstas patologías
• Disponer de mejor opción terapéutica
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1-Nariz:
a) Resfrío común
b) Rinosinusitis Aguda (RSA)
c) Rinosinusitis Crónica (RSC)
2-Faringe:
a) Faringioamigdalitis aguda viral
b) Faringoamigdalitis aguda bacteriana
b) Amigdalitis crónica
c) Absceso periamigdalino
3- Oído:
a) Otitis Media Aguda
b) Otitis Media Crónica
a) Resfrío común
• Etiología viral: Rinovirus ( 100 serotipos), influenza, parainfluenza,
adenovirus, enterovirus, VRS
• Síntomas: ( 3 etapas: prodromo, catarral, mucosa)– Coriza serosa– Odinofagia leve– Fiebre ↓– Epífora– Leve CEG
• Autolimitado ( 3-4 días)
• Tratamiento: Sintomático– Analgésicos, antipiréticos– Descongestionantes nasales– Hidratación
1-Nariz
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1-Nariz
b) Rinosinusitis aguda
• Inflamación ( por infección) de la mucosa
de la nariz y de los senos paranasales
• Clasificación Temporal:
• RSA < 4 semanas
• RS subaguda: 4 a 12 semanas
• RSC > 12 semanas
• Mayor dificultad: infección viral vs bacteriana
1-Nariz
• Epidemiología
– Más frecuente en meses de invierno (infección viral)
– 1 -2% de sobreinfección bacteriana
– Sospechar:• Prolongación de síntomas de resfrío (7 a 10 días)• Exacerbación de síntomas luego de 5 de un resfrío común
b) Rinosinusitis aguda
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1-Nariz
– Factores predisponentes:
• Rinitis virales
• Alergia nasal
• Contaminación ambiental
• Natación
• Factores anatómicos que obstruyen fosas nasales
• Diabetes mellitus
• Barotrauma
• Tabaquismo
b) Rinosinusitis aguda
1- Nariz
• Etiología
• Frecuentes
- Neumococo (30-40%)
- H. influenzae (20%)
• Otros agentes
b) Rinosinusitis aguda
- M. catarrhalis- Str. grupo A- St. aureus,S- Anaerobios
Neumococo
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1-Nariz
1. Obstrucción del ostium
2. Edema de la mucosa sinusal
3. Presión negativa dentro de la cavidad sinusal
4. Disminución de la PO2
5. Alteración de la función ciliar
6. Acumulación de secreciones
7. Infección bacteriana secundaria
Fisiopatología
b) Rinosinusitis aguda
Diagnóstico
• Criterios mayores– Presión / dolor facial
– Congestión / plenitud facial
– Obstrucción / bloqueo nasal
– Rinorrea / descarga posterior purulenta
– Hiposmia / anosmia
– Pus meato medio
– Fiebre
• Criterios menores– Cefalea
– Halitosis
– Fatiga
– Dolor dentario
– Tos
– Otalgia
2 Mayores y 1 menor1 Mayor y 2 menores
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1-Narizb) Rinosinusitis aguda
• Radiología
– Rx CPN: poco precisa
– TC: • Muy útil• Alta sensibilidad• Especificidad (clínica)
b) Rinosinusitis aguda
1-Nariz
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– TC:
1- NARIZb) Rinosinusitis aguda
1-Nariz
• Tratamiento
Antibióticos 10 - 14 días
1° línea:
• Amoxiclina ( 1 g c/ 12 horas)
2° línea:
• Amoxicilina/ Clav ( 875/125 mg c/ 12 horas)
• Cefalosporinas de 2° generación ( Cefuroximo)
• Quinolonas respiratorias ( levofloxaciono, moxifloxaciono)
b) Rinosinusitis aguda
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1-Nariz
• Tratamiento
– Descongestionantes tópicos o sistémicos
– Humidificación
– Antihistaminicos sistémicos Rinitis alérgica
– Corticoides tópicos
∗ Seguimiento y control clínico ( Favorable 48 hrs.)
b) Rinosinusitis aguda
1-Nariz
¿Cuándo Derivar?
– Sinusitis rebelde a tratamiento
– Sospecha de Tumor de CPN
– Sospecha de sinusitis complicada
• Orbitaria
• SNC
– Imagen radiológica dudosa
– Poliposis nasosinusal
b) Rinosinusitis aguda
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1- Nariz
• Inflamación mucosa nasal y de CPN
>12 semanas
• Diagnostico:
- Síntomas y signos sugerentes
- Examen endoscópico
- Radiología (TAC CPN)
Agudo Crónico
Infección Inflamación
c) Rinosinusitis crónica
1- Nariz
• Factores asociados:
• Inmunodeficiencias, alergias,anatómicos, disfunciones mucociliares, trauma, cirugía, poliposis nasosinusal, fibrosis quística, VIH
• Tratamiento: por especialista
• ATB 2da línea prolongado ( 3 semanas)
• Corticoides inhalatorios
• Antihistamínicos
• Quirúrgico (CEF)
c) Rinosinusitis crónica
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1- NarizResfrío RSA RSC
Etiología Viral Bacteriana Multifactorial
Duración 3-5 días < 4 sem. > 12 sem.
Clínica Coriza, odinofagia,
fiebre ↓↓↓↓
Obstrucción nasal, rinorreapurulenta, descarga posterior, algia facial
Igual a RSA
Diagnóstico Clínico Clínico- Rx Clínico + Rx +endoscópico
Tratamiento Sintomático ATB 10-14 días Etiológico,ATB 2°
prolongado
Manejo No especialista Derivar a ORL:refractaria, complicaciones
ORL
• a) Faringoamigdalitis aguda viral
• Etiología:
• Epidémica en meses de frío
2- Faringe
Rhinovirus 20%Coronavirus 5%Adenovirus 5%Herpes Simplex 4%Influenza 2%Parainfluenza 2%
CoxackieVRS
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• a) Faringomaigdalitis aguda viral
• Clínica– Febrícula– Coriza, obstrucción nasal– CEG leve– Odinofagia– Síntomas respiratorios– Según etiología: compromiso ocular, gastrointestinal
• Diagnóstico– Clínico– Exploración faríngea: eritema, edema.– En ocasiones exudado mucoso o mucopurulento ( VEB, adenovirus)– Ulceras y vesículas (enterovirus, herpes, coxackie)
• Tratamiento: Sintomático
2- Faringe
• Etiología
– Patógeno más frecuente: Streptococo grupo A - β hemolítico.
– Otros agentes:
– Puede participar flora saprófita
b) Faringoamigdalitis aguda bacteriana
2- Faringe
• Streptococo grupo B, C y G• Haemophilus influenzae• Moraxela• Mycoplasma pneumoniae• Clamydia pneumoniae• Corynebacterium haemoliticum• Anaerobios• Neisseria gonorrhoeae• Treponema pallidum
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• b) Faringoamigdalitis aguda bacteriana
• Clínica
– Inicio súbito– Fiebre > 38 ˚C– Odinofagia intensa– CEG– Ausencia de síntomas catarrales respiratorios
– Signos
– Exudado amigdalino– Petequias palatinas– Adenopatías cervicales
2- Faringe
Diagnóstico
• Clínico– Criterios de Centor:- Exudado amigdalino- Adenopatías cervicales anteriores- Ausencia de tos- Historia de fiebre
– Cada factor: 1 punto– 1 punto más entre 3 y 14 años– 0 punto entre 15 y 44 años– 1 punto menos en mayor de 45 años
� 0-1 no tratar
� ≥ 2 test rápido + : tratar
� ≥ 4 tratar con ATB
� 3-4 sin test: tratar con ATB
b) Faringoamigdalitis aguda bacteriana
2- Faringe
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Diagnóstico
• Test de laboratorio:
– Cultivo faringeo (90-95% sensibilidad)
Desventajas: lento, estado de portador
Solicitar: resistencia a TTO, sospecha agente atípico, amigdalitisrecurrente, paciente Inmunodeprimido
– Test rápido de detección de Ag. de Streptococo
(sensibilidad: 75-85% y especificidad > 95%)
– ↑ Títulos de ASO
b) Faringoamigdalitis aguda bacteriana
2- Faringe
2- Faringe
• Complicaciones (Streptococo grupo A - β hemolítico.)
• Supuradas:
– Flegmón/Absceso Periamigdalino
– Adenitis, Adenoflegmón cervical
– Absceso Parafaríngeo
– Absceso Retrofaríngeo
• No supuradas:
– Enfermedad Reumática
– Glomerulonefritis postestreptocócica
b) Faringomigdalitis aguda bacteriana
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• Tratamiento
– Objetivos:
• Acortar período sintomático de la enfermedad
• Evitar estado de portador
• Disminuir complicaciones
• Evitar recaídas
b) Faringoamigdalitis aguda bacteriana
2- Faringe
• Tratamiento: ATB (10 días) + sintomático.
1˚ opción
• PNC G benzatina : 2.400.000 IM por 1 vez
• Amoxicilina 1 gramo c/12 horas
• Cefalosporinas de 1 o 2 generación
2 ˚ opción
• Amoxicilina – Ac clavulánico (875/125 c/ 12 horas)
• Clindamicina ( 300 a 600 mg c/ 8 horas)
• Macrólidos en alergia a PNC
b) Faringoamigdalitis aguda bacteriana
2- Faringe
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• Diagnóstico diferencial faringoamigdalitis agudas
– Mononucleosis infecciosa (VEB)
– Herpangina
– Difteria
– Angina de Paul Vincent
– Sifilis
– Herpes simple
– Escarlatina
– Sarampión
– CMV
– VIH
– Hongos
2- Faringe
• Diagnóstico diferencial faringoamigdalitis agudas
–Mononucleosis infecciosa
– Etiología: VEB– Incubación 7- 9 días– Adolescentes y jóvenes– Clínica: odinofagia, fiebre, gran CEG, astenia
– Signos:, amígdalas hipertróficas con depósitos de fibrina blanco-gricáseos, adenopatías cervicales, hepatoesplenomegalia
– Diagnóstico:– Clínico, Monospot test, Rx Paul Brunell, Ac IgM e IgG (Elisa)– Tratamiento: sintomático, asegurar vía aérea– Evitar uso ATB (Ampicilina: Rush cuatáneo)– Resolución 2-6 semanas
2- Faringe
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• Diagnóstico diferencial faringoamigdalitis agudas
–Herpangina
– Etiología: Virus Coxackie tipo A– Clínica: odinofagia, cefalea, fiebre elevada– Afecta principalmente a niños y adolescentes– Ex. Físico:
• Vesículas rodeadas de halo eritematoso.• Petequias en pilares anteriores y velo del paladar
– Tratamiento: Sintomático
2- Faringe
• Infección polimicrobiana
Cuadros recurrentes de amigdalitis aguda:
• 3 al año por 3 años consecutivos
• 5 al año por 2 años consecutivos
• 7 en un año.
2- Faringec) Amigdalitis crónica
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Diagnóstico:
Clínico:
• Amigdalitis recurrente
• Amígdalas fibróticas
Tratamiento
• ATB prolongado contra gérmenes productores de betalactamasas y encapsulados ( Amoxi- clavulánico, Clindamicina)
• Derivar para Resolución Quirúrgica
2- Faringec) Amigdalitis crónica
• d) Absceso periamigdalino
• Colección de pus entre la cápsula yel constrictor de la faringe.
• Etiolgía : polimicrobiana
• Clínica
– Odinofagia intensa unilateral– Fiebre alta y aspecto tóxico
• Examen físico
– TRISMUS – Abombamiento de pilar anterior– Rechazo de úvula hacia contralateral∗ Palpación intraoral
2- Faringe
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• d) Absceso periamigdalino
Diagnóstico: Clínico + Imágenes ( TC cuello)
Tratamiento: Flegmón
• Hidratación adecuada• Analgesia • ATB: Amoxicilina – Ac clavulánico (875/125 c/ 12 horas por 14 días)• Derivar para evaluación ORL
Absceso
• Derivación urgente para evaluación ORL• Hospitalización• ATB ev : PNC sódica, Ceftriaxona + Clindamicina• Drenaje
2- Faringe
2- FaringeFA viral FA bacteriana Amigdalitis
cónicaAbsceso
periamigdalino
Etiología Rhinovirus Str. A - β hemol. Polibacteriana Polibacteriana
Clínica OdinofagiaFebrículaSíntomas
respiratorios
Inicio bruscoOdinofagia
intensaFiebre ↑↑↑↑
Amigdalitis aguda
recurrente
TrismusFiebre
OdinofagiaseveraCEG
Diagnóstico Clínico ClínicoEx.complentarios
Clínico ClínicoTAC (ORL)
Tratamiento Sintomático ATB 1 ° línea10 días
ATB 2° líneaQuirúrgico
ATB 2° línea+
Drenaje
Manejo No especialista
No especialista
Derivar Derivar
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3.-Oído
Definición
• Inflamación del oído medio que compromete la trompa de Eustaquio, caja del tímpano y las celdillas mastoideas. ( < 3 meses)
a) Otitis media aguda
3.-Oído
Factores predisponentes
• Multifactorial:
– Disfunción trompa de Eustaquio
– Infección ( Viral � Bacteriana)
– Inmunodeficiencias
– Patología de nasofaringe
– Alergia
– Ambiente
a) Otitis media aguda
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3.-Oído
Etiología
– Principalmente Viral.
• Rino y adenovirus
• Influenza y parainfluenza
• VRS
– Bacterianas:
• Str. pneumoniae 35%
• H.influenzae 25%
• M. catarrhalis 15%
• Str. pyogenes 3-5%
• Sta. aureus 1-3%
a) Otitis media aguda
3.-Oído
Cuadro clínico:
– Inicio súbito, posterior a infección viral
– Otalgia
– Hipoacusia
– Otorrea
Examen otoscópico
– Membrana timpánica alterada
a) Otitis media aguda
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• Inflamación• Eritema• Engrosamiento y/o abombamiento• Opacidad• Bulas
3- Oído
Tratamiento (ATB por 10 días, analgesia, calor local)
– 1˚ línea: Amoxicilina 1g c/ 12 horas
– 2 ˚ línea:
• Amoxicilina/ Ac. Clavulánico ( 875/125mg)
• Cefalosporinas de 2 generación ( Cefuroximo, Cefaclor)
• Quinolonas respiratorias (Levofloxacino 500 mg /día)
– Alergia a Betalactámicos:
• Macrólidos
• Sulfas
• Cllindamicina
a) Otitis media aguda
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a) Otitis media aguda
¿ cuando derivar?
• Sospecha de complicaciones ( intra y extra óticas) :
Vértigo
Parálisis facial
Mastoiditis
• OMA recurrente
• OMA que evoluciona con perforación timpánica
3- Oído
3.-Oído
• Inflamación crónica de la mucosa del oído medio
• Perforación timpánica > 3 meses
• Historia de hipoacusia + otorrea intermitente desde la infancia ( IRA )
• Prevalencia en Chile: 2-4%
• Enfermedad que causa invalidez por la hipoacusia
• Posibilidad de producir morbimortalidad por sus complicaciones:
– destruccion de huesecillos, laberintitis, paralisis facial, mastoiditis, petrositis, fistula de canal semicircular, abseso extradural, intradural, cerebral, meningitis, tromboflebitis seno lateral.
b) Otitis media crónica
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3.-Oído
• Causa: disfunción tubaria
• Bacteriología: Pseudomonas , Proteus,
E.coli, Klebsiella, Staph. aureus, anaerobios, (infección polibacteriana)
• Sospechar complicación: – Dolor– Fiebre– Vértigo– Parálisis facial– Signos de focalización.
b) Otitis media crónica
3.-Oídob) Otitis media crónica
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3- OídoOMA OMC
Etiología Disfunción tubaria Disfunción tubaria
Microbilogía ViralBacteriana
(Neumococo, H.i)
Bacteriana(Pseudomona, Proteus)
Clínica Otalgia HipoacusiaOtorrea intermitente (IRA)
desde infancia
Diagnóstico OtoscopioTímpano congestivo
MicroscopioPerforación timpánica
Tratamiento ATB oralAINEs
Aseo, aspiración, ATB tópicoQuirúrgico
Manejo No especialista ORL
Infecciones respiratorias altas
Dr. Rodolfo Nazar Saffie
Otorrinolaringólogo
Hospital Clínico de la Universidad de Chile
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