infections associées aux soins en ville ls aho-glélé mars 2014
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Infections associées aux soins en ville
LS Aho-GléléMars 2014
Deux histoires récentes
Contexte : deux exemples récents de contamination au cabinet médical
Spécialités Sources Vecteurs Micro-organismes
Nombre de patients
Ville, année
Phlébologie Sang Réutilisation seringues en plastique
Ampoules servant à plusieurs injections
Virus de l’hépatite C
Environ 160
(plaintes)
Bordeaux, 2002
Mésothérapie Eau du robinet
Pistolet injecteur
Mycobacterium chelonae
Environ une quinzaine
Région parisienne, 2007
Source : CCLIN Paris-Nord
Abcès cutané en cours de ramollissement et de fistulisation à la peau
Source : CCLIN Paris-Nord
Dura lex sed lex
Environ 100 recommandations
> 270 pages
> 630 références
CDC, 2011
DGOS, 2012
Obligations déontologiques et réglementaires des médecins
Code de déontologie médicale
Décret n° 95-1000 (6 septembre 1995)
Code de la Santé Publique
(Ex) code de déontologie : article 71
• « Le médecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d'une installation convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants en rapport avec la nature des actes qu'il pratique ou de la population qu'il prend en charge
• Il doit notamment veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu'il utilise et à l'élimination des déchets médicaux selon les procédures réglementaires »
(Ex) code de déontologie : article 49
• « Le médecin appelé à donner ses soins dans une famille ou une collectivité doit tout mettre en œuvre pour obtenir le respect des règles d'hygiène et de prophylaxie. Il doit informer le patient de ses responsabilités et devoirs vis-à-vis de lui-même et des tiers ainsi que des précautions qu'il doit prendre »
Ne pas oublier Semmelweis
Hygiène des mains
• Il est recommandé de procéder à un lavage des mains au savon doux à l’arrivée au cabinet, au départ du cabinet et en cas de mains visiblement souillées – (Grade A)
• Il est recommandé de se désinfecter les mains par friction hydro-alcoolique avant et après chaque patient et en cas d’interruption des soins – (Grade A)
Activité de divers antiseptiques utilisés pour la désinfection chirurgicale des mains
1 2
3 4
6 7
5
Technique de désinfection par friction
Norme EN 1500
1… : voir légende
Ne pas oublier Lister
ATS en peau saine
• Il est fortement recommandé de réaliser une antisepsie cutanée avant la réalisation d’un geste invasif – (Grade A)
Panier de soins antiseptiques
Peau saine Peau lésée Muqueuse
Chlorhexidine alcoolique
Povidone iodée alcoolique
Alcool à 70 %Soluté de DakinBiseptine®
Povidone iodée aqueuse
Soluté de DakinChlorhexidine
aqueuseBiseptine®
Povidone iodée aqueuse
Soluté de DakinChlorhexidine
aqueuse
Ne pas oublier Pasteur
Matériel à usage unique
• L’utilisation du matériel à usage unique est notamment indispensable pour tous les gestes invasifs, dès lors que ce matériel est disponible (par exemple : aiguilles, seringues, lames de bistouri, etc.)
Gestes invasifs
• Par « gestes invasifs », le groupe de travail entend les gestes à risque d’infection sévère compte tenu de la pénétration dans une cavité réputée stérile ou dans une articulation ou dans le flux sanguin avec mise en place d’un dispositif médical
Injections : recommandations OMS
• Matériel d’injection à usage unique (seringues, aiguilles) – = Mesure la plus importante
• Conditionnements unidoses– Infection via contamination flacons à usage
multiple • Au moins 17 études
• Mycobacterium spp., Pseudomonas spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Serratia spp., VIH, VHB, VHC…
Traitement des DM
DM souillé
pré-désinfection
nettoyage
rinçage
séchagedésinfection*
rinçage*
protection
stockage bref
séchage, tri
conditionnement
stérilisation
stockage
105 bactéries
1 chance / 106 bactérie viable
Manuel
Bac US
Stérilisation
• La circulaire DGS/DH n° 672, 20/10/97 indique que « dans l’état actuel des connaissances, la stérilisation par la vapeur d’eau saturée sous pression doit être la méthode appliquée lorsque le dispositif le supporte » – (Réglementaire)
Haut les masques
Masque facial
• Le port du masque facial médical (de soins ou chirurgical) est recommandé pour la réalisation de certains gestes à haut niveau d’asepsie – Abord d’une chambre à cathéter implantable
– Préparation à l’accouchement ou exploration ultrasonique par sonde endo-vaginale en cas de rupture précoce de la poche des eaux
– Aspiration endotrachéale
– Soins podologiques
– Actes de petite chirurgie au laser en dermatologie ou en gynécologie
Effet propre mesures barrières (Ex. SRAS)
Intervention No of studies
Odds ratio (95% Cl)
Intervention effectiveness
*(%)
Number Needed to
Treat (95% CI)†
Frequent handwashing (<10 times
daily)
6 0.45 (0.36 to 0.57) 55 4 (3.65 to 5.52)
Wearing mask 5 0.32 (0.25 to 0.40) 68 6 (4.54 to 8.03)
Wearing N95 mask
2 0.09 ( 0.03 to 0.30 91 3 (2.37 to 4.06)
Wearing gloves 4 0.43( 0.29 to 0.65) 57 7 (4.15 to 15.41)
Wearing gown 4 0.23 (0.14 to 0.37) 77 5 (3.37 to 7.12)
Handwashing, mask, gloves
and gown combined
2 0.09 (0.02 to 0.35) 91 3 (2.66 to 4.97)
*OR – 1 ; † NNT to prevent one caseSource : Jefferson T et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review. BMJ 2008;336;77-80
Ajustement du masque et barbe !
Source : ZZTOP
Ne pas oublier Jenner
Vaccinations des professionnels de santé
• Obligation à tout professionnel de santé d’être vacciné contre la tuberculose et d’être immunisé contre l’hépatite B (Grade A), la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite
• Il est recommandé, pour tous les professionnels de santé, de se vacciner contre la grippe saisonnière chaque année – (Grade A)
– Articles L3112-1 et L3111-4 du Code de la santé publique
Ne pas oublier les conseils de ses parents
“Cough etiquette”
Cough Etiquette (CDC, 2011)
• « Instruct symptomatic persons to cover mouth/nose when sneezing/coughing; use tissues and dispose in no-touch receptacle; observe hand hygiene after soiling of hands with respiratory secretions; wear surgical mask if tolerated or maintain spatial separation, >3 feet if possible “
Blouse
• Faute de preuve d’un effet du port de blouse sur l’incidence clinique des infections liées aux soins et compte tenu de l’absence de consensus au sein du groupe, le port d’une blouse n’est pas recommandé de manière standard
• Voir aussi « UNIFORM »
Blouse
• Tenue propre recommandée de manière standard
• Change quotidien et si visiblement souillée
• Nettoyage à la machine– Lessive commerciale…
Organisation cabinet, entretien locaux
• Le groupe de travail recommande que les procédures d’entretien soient écrites et accessibles sous forme de protocole déterminant les tâches à accomplir, le matériel nécessaire, leur attribution et la fréquence à laquelle elles doivent être réalisées
Ne pas oublier William Morey
AES
• Procédure à suivre– Circulaires DGS/DH – N° 98/249 du 20 avril
1998 et n° 99/680 du 8 décembre 1999
• Cette procédure connue et affichée dans le cabinet– Pour l’ensemble des professionnels y travaillant
• Coordonnées du référent médical
• Modalités de déclaration d’accident du travail
Recommandations OMS : AES
• Ne pas recapuchonner les aiguilles
• En l’absence de collecteur à OPCT, le recapuchonage bi-manuel des aiguilles est formellement proscrit– Il est recommandé, dans ce cas, d’utiliser une
pince adaptée ou d’opter pour un recapuchonage mono-manuel (OMS)
• Accord professionnel
• R54
AES : rappel procédure à suivre
• Interrompre le soin ou l’acte en cours
• Procéder à des soins locaux immédiats – Antisepsie à 5 temps
• Dérivés chlorés– Dakin ou l’eau de Javel à 2.6 % de chlore actif diluée de
1/5 à 1/10
• Produits iodés
• Chlorhexidine alcoolique
• Alcool à 70°
• Ou tout antiseptique à large spectre disponible
• Temps de contact d’au moins 5 minutes
Gestes
Geste Antiseptique Temps* Gants Masque Particularités
Ponctions IV, IM, SC et ID
OuiNon (OMS)
2 Non Non Si un produit antiseptique et une compresse sont utilisés pour désinfecter la peau avant une injection, leur préparation doit être instantanée et l’usage unique. Il est recommandé d’abandonner l’usage des boules de coton.
Anesthésie locorégionale
Oui 2 Non Non
Biopsie cutanéeOui(chlorhexidine
alcoolique)
2 Non Non
Pose d’un implant contraceptif
Oui(chlorhexidine
alcoolique ou PVPI alcoolique)
2 Non Stérile (NS)
Non Procédure « No touch » Avis GT + GL demandé
Petite chirurgie Oui 5 NS Non Avis GT + GL demandé
Sclérose de varices - - - - Aucune donnée retrouvée
Acupuncture Oui 2 Non Non L’usage unique des aiguilles est
considéré comme la pierre angulaire de la prévention
Mésothérapie Oui (alcool à 70 % et
Biseptine®)
2 Non Non
Plaies(propres et souillées)
Non 3 Le recours aux antiseptiques n’est pas recommandé ; seule, une détersion au sérum physiologique l’est.
Une surblouse à usage unique peut être nécessaire en cas de risque de projection, devant une plaie infectée et étendue
Gestes
Geste Type de DM Usage unique Traitement Gants Particularités
Mesure de la température corporelle
Semi-critique Désinfection de niveau intermédiaire
Non Intérêt des protections à usage unique
Mesure de la pression artérielle
Non critique - Désinfection de bas niveau
- Lingette imprégnée de détergent-désinfectant
Auscultation sthéthoscopique
Non critique - Désinfection de bas niveau
- Quotidienne par l’alcool à 66 %
OtoscopieNon critique Oui
(spéculum auriculaire)
Désinfection de bas niveau
(manche)
-
Touchers pelviens - - - NS Doigtier ou gant non stérile
Examen cervico-vaginalSemi-critique Oui
(spéculum vaginal)
Stérilisation NS
Explorations ultrasoniques
Privilégier le matériel immergeable
En l’absence d’effraction cutanée, le gel d’échographie sera non stérile, en petit flacon, à jeter quotidiennement à la fin d’une journée d’explorations
En cas d’effraction cutanéo-muqueuse, le gel d’échographie sera stérile en monodose
Explorations ultrasoniques
Sonde abdominale
Non critique - Essuyage simple ou double au papier ou
Désinfection de bas niveau
Non
Standard précautions (CDC, 2007)
COMPONENT RECOMMENDATIONS
Hand hygiene After touching blood, body fluids, secretions, excretions, contaminated items; immediately after removing gloves; between patient contacts
Personal protective equipment (PPE)
Gloves For touching blood, body fluids, secretions, excretions, contaminated items; for touching mucous membranes and nonintact skin
Gown During procedures and patient-care activities when contact of clothing/exposed skin with blood/body fluids, secretions, and excretions is anticipated
Mask, eye protection (goggles), face shield* During procedures and patient-care activities likely to generate splashes or sprays of blood, body fluids, secretions, especially suctioning, endotracheal intubation
Soiled patient-care equipment Handle in a manner that prevents transfer of microorganisms to others and to the environment; wear gloves if visibly contaminated; perform hand hygiene.
Environmental control Develop procedures for routine care, cleaning, and disinfection of environmental surfaces, especially frequently touched surfaces in patient-care areas.
Textiles and laundry Handle in a manner that prevents transfer of microorganisms to others and to the environment
Standard précautions (CDC, 2007)
COMPONENT RECOMMENDATIONS
Needles and other sharps Do not recap, bend, break, or hand-manipulate used needles; if recapping is required, use a one-handed scoop technique only; use safety features when available; place used sharps in puncture-resistant container
Patient resuscitation Use mouthpiece, resuscitation bag, other ventilation devices to prevent contact with mouth and oral secretions
Patient placement Prioritize for single-patient room if patient is at increased risk of transmission, is likely to contaminate the environment, does not maintain appropriate hygiene, or is at increased risk of acquiring infection or developing adverse outcome following infection.
Respiratory hygiene/cough etiquette (source containment of infectious
respiratory secretions in symptomatic patients,
beginning at initial point of encounter e.g., triage and reception areas in emergency departments and physician offices)
Instruct symptomatic persons to cover mouth/nose when sneezing/coughing; use tissues and dispose in no-touch receptacle; observe hand hygiene after soiling of hands with respiratory secretions; wear surgical mask if tolerated or maintain spatial separation, >3 feet if possible
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