infections orl de l'enfant - ovh.net
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InfectionsORLdel’enfant
17ème journéedeFormationdesAssociationsduVald'OiseorganiséeparleCollègedesMédecinsdu95
0 5 / 0 2 / 2 0 1 6
www.cabinetorl.com
o Angines
o Rhinopharyngites
o Otiteso OMAo Otiteexterneo Mastoïdite
o Sinusiteo Ethmoïdite
o Laryngiteetépiglottite
2
PLAN
Angines
3
• Inflammationaiguëetdouloureusedesamygdalesd’origineinfectieuse• Leplussouventfébrile
• Epidémiologie– 8-9millions/anenFrance– Virales+++(90%chezl’adulte,70%chezl’enfant)– Bactériennes :streptococcuspyogenes dugroupeA(SGA)+++
• Pasdecorrélationclinique/agentencauseTDR
• Complicationslocorégionalesougénérales
Anginesérythémateuses
4
• 80- 90%desanginesenFrance• AAvolumineusesetinflammationpharyngée
• Etiologie• Virale:Entérovirus:Coxsackies etéchovirus,herpès• Streptococcique:SGA(10- 25%adulte,25- 40%enfant)
Anginesérythémateuses
5
• Signesfonctionnelsetgénéraux• SGA:débutbrutal,dysphagieintense,absencedetoux,fièvre
élevée• Virus:débutprogressif,pasoupeudedysphagie,toux,coryza,
enrouement,diarrhée,arthralgies,myalgies
• Signesphysiques• SGA:érythèmepharyngéintense,purpuraduvoile,exsudatAA,
adp sensibles,éruptionscarlatiniforme• Virus:vésicules,éruptiontypePMB,conjonctivite
Anginesstreptococciques
6
• Complicationsraresmaisgraves
• Complicationslocales,suppurées:• Otite,sinusite,laryngite• Phlegmonpéri-amygdalien• Abcèsrétro-pharyngien• Cellulitecervicale
• Complicationsgénérales:syndromeinflammatoirepost-streptococcique• RAA• GNA(départplutôtcutanéetmécanismeauto-immun)• Erythèmenoueux:dermohypodermite inflammatoirenodulaireaigue• ChoréedeSydenham(plusieursmoisaprès)
• Complicationstoxiniques :• Scarlatine• Choctoxiquestreptococcique
RAA
7
• IncidenceendiminutionenFrancegrâceauxATB
• DueàuneréponseimmunologiquecontreleSGA
• Réactionscroiséesaveclestissushumains
• Cœur:endocardique (IM),myocarde(IC),péricardique,pancardite• Articulations:del’arthralgieisoléeàlapolyarthritemigratriceet
fugace• Peau:nodosités,érythème
• Encasd’atteinteantérieuredeRAA,50%dechanced’enrefaireunencasdenouvelleinfectionstreptococcique
• Laproportiond’atteintecardiaqueetleurgravitéaugmententaucoursdesrechutes
Scarlatine
8
• Streptocoqueproducteurd’unetoxineérythrogène (Dick)
• Exantèmeprécoce• Débutthoraxetracinedesmembres• Respectdespaumesetplantesdespieds• Desquamationen7-10jours
• Enanthème:langueframboisée
Anginespseudomembraneuses
9
• EnduitsurlesAA:faussesmembranesadhérentes
• Etiologies:
• Mono-nucléose infectieuse:laplusfréquente(EpsteinBarrvirus:EBV)
• Diphtérie:corynebacteriumdiphteriae
MNI
10
• Maladiedubaiser• Surtoutadolescentouadultejeune• Primo-infectionsouvent asymtomatique
• Clinique:• Fièvre• EnormesAAavecdysphagie• Luetteépargnée• Purpurapétéchialduvoile• Grossesadénopathiescervicales• +- splénomégalie• Asthéniependantplusieurssemaines
• Biologie:• Syndromemono-nucléosique surlaformule• Parfoiscytolysehépatique• MNItest:beaucoupdefaux+• PBD(abandonné):carfaux+etpositivitétrèstransitoire• sérologieEBV
• Attentionàlapénicilline:risqued’exanthèmeintense
SérologieEBV
11
• Anticorpsles+précoces:ACcontrelacapside• IgM puisIgG antiVCA :Viruscapsid antigen
• Anticorpsplustardifs:ACcontrelesantigènesnucléaires• ACantiEBNA:EpsteinBarrNuclear Antigen
• Dgdeprimo-infectionparEBVconfirmépar:
• PositivitédesACIgM antiVCAOu• Ascensionà2examenssuccessifsdutauxd’ACigG antiVCAenl’absence
d’ACEBNA
• Présenced’EBNA=Infectionancienne
Diphtérie
12
• Corynebacterium diphteriae• Maladieraremaisenrecrudescence• Maladieàdéclarationobligatoire• Vaccinationobligatoireenfantsetpersonnel soignant• Mauvaiseimmunisation dès65ans
• GravecarMortelledans50%descas• Paralysiedudiaphragmeetasphyxie• Croup:touxaboyante,stridor,dysphonie, gènerespiratoireaggravéelanuit
• Mécanismetoxinique :• Atteintemyocarde:troublesdelaconduction etdurythme• Atteinteneurologique :paralysiespériphériques etvélopalatines,musclesrespiratoires,membres
• Atteinterénale
Anginesvésiculeuses
13
• Herpangine :Coxsackie A• Primo-infectionherpétique
Anginesulcéro-nécrotiques
• Haleinefétide• Erosiond’uneou2AA+- partiepostdupharynx• Germesanaérobies
• AnginedeVincent:associationfuso-spirillaire• SyndromedeLemierre :nécrobacillose• Syphilis
ScoredeMac-IsaacetTDR
14
• 5critèrespermettantdeporter l’indicationdutestdedépistagerapideauSGA
• Température:<38(0)ou>38• Toux:Oui(0)ounon• Ganglioncervicaldouloureux:0ganglionou1gg (0)ou+• Atteinteamygdalienne(exsudat,hypertrophie):non(0)ououi• Age:
• Entre3et14ans(+1)• 15à44ans(0)• >44ans(-1)
• Résultats:• -1,0ou1:anginestreptococciquepeuprobable,pasdeTDRnécessaire,pas
d’indicationd’ATB• 2ou+:faireunTDR• TDR+ouTDR– avecFDRdeRAA:ATB• TDR– etabsencedeFDR:pasd’ATB
• Traitementderéférence,historique:• Péni V• 50000unitéschezl’enfantet100000chezl’adulte3foisparjour• Pendant10jours
• Privilégierlestraitementscourts•amoxicilline50mg/kg/j(Enf),2g/j(Ad),en2prises,6jours•céfuroxime-axétil 20mg/kg/j(Enf),500mg/j(Ad),en2prises,4jours•cefpodoxime proxétil 8mg/kg/j(Enf),en2prises,5jours•céfotiam héxétil,400mg/j(Ad),en2prises,5jours
• Alternativessiallergie(attentionauxrésistances)•azithromycine 20mg/kg/j(Enf),500mg/j(Ad),en1prise,3jours+++•clarithromycine 15mg/kg/j(Enf),500mg/j(Ad),en2prises,5jours•josamycine,50mg/kg/j(Enf),2g/j(Ad),en2prises,5jours•Pristinamycine,8jours(Adetenfant>6ans)•Télithromycine,5jours(Adetenfant>12ans)
15
Traitementdel’angineàSGA
• Urgencethérapeutique
• 3volets:– EradicationduSGA– Traitementdelamaladieinflammatoire– Préventiondesrechutes
• ATB:– Péni G(IM)ouV:1IMparjour(Extencilline*)10jours– OupéniM(oracilline*)peros:2 prisesparjour10jours– Siallergie:Macrolidestypeérythromycine40mg/kg/j
16
TraitementduRAA
• Corticothérapie:– 2mg/kg/jdeprednisone sicardite– Pendant2semaines– Puisdiminutionprogressivede5mgtousles3jours– Duréetotalede8à14semaines– PuisrelaisperAASpendant6semaines
• Préventiondesrechutes:– Extencilline IMtousles15jours5ans– OuOracilline idem– Enl’absencedecardite– Sicardite:àvie– Préventiondel’endocarditeinfectieuse:enrevirement
17
TraitementduRAA
Traitementdesautresétiologies
18
• Diphtérie• Sérothérapie,puisvaccination• PénicillineG14j(ouérythromycine)• Isolementdupatient,DO• Sujetscontact:surveillanceclinique,recherchedugerme,antibioprophylaxie, vaccinationsidatede+d’unan
• AnginedeVincent• Pénicilline V•Métronidazole
• Anginesrécidivantes• Amox +ac.cla• C2g– C3Gperos
Phlegmonpériamygdalien
19
• Collectiondepusentrelacapsuledel’amygdaleetleplanmusculairedesconstricteursdupharynx
• Adolescentouadulte jeuneleplussouvent
• Notiond’anginepasoumaltraitée• ATBnonadapté• AINSsansATB
• Tableaucliniquebruyant• AEG• Céphalées• Dysphagieparfoistotale(salive)- sialorrhée• Voixcouverte– voixde« patatechaude »• TRISMUS+++• Fièvre,sueurs• Ganglions inflammatoirescervicaux
Phlegmonpériamygdalien
20
• Examen• Bombementduvoiledupalais• Refoulementdel’AAverslecôtéopposé• Luettedéviéeducôtésain• Otalgieréflexe
• Ponctiondel’abcès• Soulageladouleur• Bactério :strepto,anaérobies
Phlegmonpériamygdalien
21
• Hospitalisation• Biologie • TDM• IV : réhydratation, ATB et antalgiques (+- corticoïdes 1 fois) • ATB : Augmentin si pas de CI ou Rocéphine + flagyl• Ponction ou drainage sous AG • Amygdalectomie non systématique de nos jours au décours
Rhinopharyngites
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• Atteinteinflammatoiredel’étagesupérieurdupharynxetdesfossesnasales
• Touchesurtoutlesenfantsdemoinsde6ans– Rhinorrhée
– Eternuements
– Toux
– Obstructionnasale
– Fièvre
– Vomissements,diarrhée
• Originevirale:traitementsymptomatique
• Caractèrepurulentet/oufièvre:pasuncritèredegravité
• Guérisonavecsoins locauxenquelques jours
• ATBsicomplication(otiteousinusite)
Otiteexterne
24
• Douleurspontanéemajeureetparfoispulsatile
• Douleurprovoquéeaumoindreattouchementdupavillonettypiqueàlapressiondutragus
• Parfoisganglionprétragien
• Fièvreplusrare
• Otoscopie:CAEoedématié,fermé+- otorrhée
Otiteexterne
25
• Traitement:
• gouttesauriculairesassociationd’ATB• Panotile - Polydexa –Auricularum–Ciloxadex
• antalgiques+++parfoisniv. 2
• CsORLsipossible:aspiration– popeotowick
• Encasd’otiteexternemaligne(diabète,immunodéprimé):• ATBparvoiegénérale
OtorrhéesurATT
26
• Pasdefièvreniotalgieleplussouvent• Passeparfoisinaperçueetinquiètepeulesparents• Trèsprolongéesinontraitée
• Germes:• Staphylocoquedoré• Pseudomonasaeruginosa
• Traitement:• GouttesauriculairescontenantdesATBautoriséssuroreilleouverte
• Oflocet• Otofa• Ciloxadex
Gouttesauriculaires
27
• Oflocet• Ofloxacine
• Otofa• Rifamycine
• Ciloxadex• Ciprofloxcine +Dexamétasone
• Panotile• Polymyxine B+Néomycine+Fludrocortisone +Lidocaïne• Huileux
• Polydexa• Thiomersal +Polymyxine B+Néomycine+Dexaméthasone• Aqueux
• Auricularum• Oxytétracycline +Polymyxine B+Nystatine+Dexaméthasone• Poudreouaqueux
OMA/OSM
28
• Enfantde18moisà5ans
• Otitechroniqueàtympanferméasssociant• Uneproductiondemucusousérosités• Àunedépressiondel’oreillemoyenne
• Facteursdéclenchants• HypertrophiedesVg adénoides• Infectioninitiale (RPouOMA)• Inflammationdelatromped’Eustache
• RGO• Allergie
• Entrainantuneobstructiontubaire• Etuneévolutiondessérositésfluidesversdelaglue
OSM
OSM
29
• Cliniquement• Pasdedouleurs• Maispesanteur,gêne• L’enfantsemetsouvent ledoigtdansl’oreille• Faitrépéter• Restedanssoncoin• Augmentationduvolumedelatélévision
• Surinfectiondu liquideàchaqueRP
• D’oùOMA
• Otoscopie:• tympancongestif• Oublanchatre• Epaissi• Ourétracté• Bullesrétrotymapaniques
Conséquencesdel’OSM
30
Surditédetransmissionde5à60décibelsévolutivedansletempsenfonctiondesépisodesrhino-pharyngés
Retarddelangage,retarddeparole,troubled’articulationetconfusiondesons,retardàlamarcheouchutesfréquentes :
Souventadresséparl’orthophonisteenfonctiondel’âgedel’enfantàl’apparitiondel’otiteséreusedesonanciennetédesarécurrence
Troublesducomportementdel’enfant:Irritabilitéisolement del’enfantnerépondpasquandonl’appelle :interprétécommemauvaiscaractèreouenfanttêtuMauvaisequalitédusommeil
Otitemoyenneaigüe
31
• Signesd’infectionaigue• ET• Signesotoscopiquesd’épanchementrétrotympanique avectympan
inflammatoire
• Attention letympansecongestionneetrougitquandl’enfantcriependantl’examen
• Dgdifférentield’OSM:ATBàrépétitionsansefficacité
• Germeslesplusfréquents• Pneumocoque• Haemophilus influenzae• Moxarella catarrhalis
ATBdansOMA
32
• Enfantdemoinsde2ans• et• Chezlesenfantsdeplusde2ans
• OMAperforée(otorrhée)• OMAtrèsalgiqueetfébrile• Persistancedessignesmalgréuntraitementsymptomatique
• Enpremièreintentionl’amoxicilline• 80-90mk/kg/jren2ou3prises• Pendant8-10jourssi<2ans• Pendant5jourssi>2ans• Pasdecs decontrôleàprévoir
ATBdansOMA
33
• SiOMA+conjonctivitepurulente
– fortesuspiciond’haemophilus dont13%sontsécréteursdebéta-lactamase
– Amox +ac.Clavulanique– 100mg/kg/jren2prisesou– 80mg/kg/jren3prises
• Encasd’allergieauxpéni :cefpodoxime
• EncasdeCIauxbeta-lactamines :cotrimoxazole ouérythromycine- sulfafarazole
• Siintolérancealimentaire:ceftriaxoneuneinjectionIM
ATBdansOMA
34
• Echec:– aggravationoupersistancedel’OMAaprèsaumoins48hdetraitement
:Amox +ac.clav oucefpodoxime
– Réapparitionmoinsde4joursaprèslafindutraitementdessignesfonctionnels,générauxetotoscopiques d’OMA:amox- ac.clav.
• 2ème échec:– CsORL,paracentèseetexbactériologique– Ceftriaxone 3joursou– amox 70mg/kg/jr+amox-ac.clav 80mg/kg/jr
Otitesrécidivantes
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• ORL+++
• Bactériologie+++– Staphylocoque doré– Entérobactéries– Psudomonas Aéruginosa
• ATTsipersistancedel’épanchement
• Parfoisenfonctionducontexteetdel’âge:TDM
Mastoïdite
36
• Survenuedansuncassurdeux,chezunenfantsansATCDd’otite
• Picd’incidence:2ème et3ème annéesdevie
• Germeshabituels:
– Pneumocoques:29à50%– SGA:9à43%– Staphylocoques:5à16%– Haemophilus influenzae :5à16%
Mastoïdite:Bilan
37
• NFS,CRP
• Bactériologie
• Prélèvementd’otorrhée, paracentèse
• Situméfactionfluctuante:ponctionsouscrèmeEMLA
• Sifièvreélevée:hémocultures
• PLsisignesméningésou trèsbasâge
• TDMavecinjection• Lysedelacorticalemastoïdienne
• Collectionpurulentesous-cutanée
• Thrombophlébite suppuréedusinuslatéral
• Suppuration intracrânienne
Mastoïdite:Traitement
38
• TraitementantibiotiqueIVprobabilisteàlargespectre
• IVauminimum5jours,• perossiapyrexieetamélioration cliniqueetbiologique,total15jours• Amoxicilline150-200mg/kg/jrIVen3-4prises
• Siallergieàlapéni :cefotaxime 150-200mg/kg/jrouceftriaxone 80-100mg/kg/jr• Siformesévères (anaérobies β+):
– amox-ac.clav 150mg/kg/jou– CG3IV+metronidazole ouclindamycine
• Chirurgiededrainageinutiledanslamajoritédescas
• Indicationschirurgicales=30%desmastoïdites(Quesneletcoll.,IJPO2010;74:1388)
• Laplupartdesformescompliquées(abcèssous-périosté)
• Absenced’améliorationcliniqueaprès48à72hdetraitementmédicalbienconduit
Sinusites
39
• Sinusitesmaxillaires:pasavant5-6ans
• Sinusitesfrontalesetsphénoïdales:
– Adolescentsetadultes.
– Complicationsfréquentesà TDMsystématique
• Ethmoïdite
– Atoutâge,
– maisparticulièrementfréquentàl’âgedesrhinopharyngites
(6mois– 4ans)
Ethmoïdite
40
• Tableau:– Fièvre– rhinorrhée– gonflementpaupièressupérieureetinférieure– débutantàl’angleinternedel’oreille
• Germeslesplusfréquents:– staphylocoquedoré– pneumocoque– autresstreptocoques
Diagnosticdel’ethmoïdite
41
• Bilanbiologique:NFS,CRP,hémoculturessifièvreélevée,
• PLsisignesméningésoutrèsbasâge
• Tomodensitométrieavecinjection:
– Ethmoïde
– Œil
– Endocrâne:espacessous-duraux,sinuscaverneux,parenchymecérébral
Abcès sous-périosté orbite G
Complicationsdel’ethmoïdite
42
• Infectionorbitaire
- cellulitepréseptale (enavantduseptumorbitaire):œdèmepalpébral- Atteinterétroseptale ouorbitaireavecleplussouventabcèssous-
périosté :exophtalmie,paralysieoculomotrice,mydriasearéactive (IIIintrinsèque),anesthésiecornéenne,baissed’acuitévisuelle
• Suppurationsintracrâniennes,méningites
Traitementdel’ethmoïdite
43
• Lesformesdébutantespeuventêtretraitéesenambulatoire
– Amoxicilline+ac.Clav.avecsurveillancecliniquerapprochée
• Danstouslesautrescas:
• Hospitalisation
• ATBIV
Ex:Ceftriaxone – ClindamycineouCeftriaxone -Métronidazole
• Drainagechirurgicald’unabcèssous-périosté :
– Parvoieexterneouendonasale
– Indication:abcès≥5mm
Touxchronique
– RGO
– Traitementasthmatiqueautoaggravant enboucle
– Allergie
– Pansinusite (5-8ans)
– Foyerpulmonaire(fièvrerécurrente)
44
Laryngitesous-glottique
45
• laryngitesavant6mois:penseràpathologielaryngéesous-jacente,enparticulierhémangiomesous-glottique
• Priseenchargeimmédiateenambulatoireenl’absencededétresserespiratoire:
– Aérosolsd’adrénalineà0,1%nondiluée(5mg=5ml)àpasseren1/4h
– Corticothérapie:ex:bétamétasone 15à20gouttes/kg
• Siaméliorationrapidedelasituationpersistantauboutdetroisheures:retouràdomicileaveccorticothérapieoraledurant3jours
Laryngitesous-glottique
46
• Sisituationstable(pasd’amélioration)
• ouaggravationmalgréletraitementinitial
• oud’embléesisignesdegravité:• tiragemajeur
• enfantfatigué
• signesd’hypercapnie
HOSPITALISATION
Laryngitesous-glottique
47
• voieveineuse
• surveillance
• O2 thérapienasaleàlademande
• corticoïdesIV
• aérosolsd’adrénaline(5mg=5mlàpasseren15min),répétablesjusqu’à6fois/jrenattendantl’efficacitédescorticoïdescorticothérapieIV
à siéchecINTUBATION
Epiglottite
48
• Infectionbactériennesupraglottique
• Auparavant,surtoutliéeàH.influenzae detypeB
• Depuisl’introductionduvaccinanti-haemophilus,l’incidenceabaissé,l’âge
despatientsaaugmentéetlaflores’estmodifiée(strepto β-haemolytique,
pneumocoque,staphylocoquedoré,Klebsiellapneumoniae,H.
parainfluenzae,N.meningitidis,C.albicans,VZVetautresvirus)
• Tableau:fièvreélevée,signesd’infectionducarrefour
• Intubationsousfibroscope+ATBIVàlargespectre(ex:cefotaxime–
metronidazole)à siéchec:trachéotomie
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