inotropicos y vasopresores farmacologia clinica
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Inotrópic
os y
vasopres
oresAngélica María Téllez
Arévalo
Residente de
Farmacología Clínica
Universidad de la Sabana
Inotrópicos
↑contractilidad
Vasopresores
↑Tono vascular
Flujo sanguíneo no es suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas
MAP= GC X RVS
• Insuficiencia cardíaca
• IAM, arritmias, enfermedad valvular
• Hipovolemia
• Hemorragias,pérdidas GI
• Vasodilatación
• Sepsis, fármacos, anafilaxia, insuficiencia hepática aguda, o neurotrauma
• Trauma mayor
PAM <50 mm Hg
↓PPCo, PP
C
Isquemia miocárdica y cerebral
Aporte de oxígeno a los tejidos DO2
DO2 = gasto cardiaco x contenido arterial
de oxígeno x 10
Gasto cardíaco = volumen sistólico X
frecuencia cardiaca
CaO2= O2 unido a la hemoglobina + O2
disuelto en plasma
1,39 x hemoglobina x saturación arterial
de oxígenoPaO2X0
,003
Consumo de oxígenoVO2 = (contenido arterial de oxígeno –
contenido venoso de oxígeno) x
gasto cardiaco x 10
CvO2= O2 unido a la hemoglobina + O2
disuelto en plasma
1,39 x hemoglobina x saturación venosa
mixta de oxígenoPvO2X0
,003
VO2 =250 mL/minuto
IVO2=120 – 150 mL/min/m²
DO2 = 900 - 1.100 mL/min
IDO2=530 - 600 mL/min/m²
%de O2 que llega a los tejidos y es
consumido se conoce como
extracción de oxígeno= 25% -
35%
Extracción de O2= VO2 /DO2 X100
Norm
alRegión
dependient
e de aporte
Punto
crítico
VO
2
DO20
Anaerobiosis y deuda de oxígeno a
nivel tisular y mitocondrial
Prámetros para
determinar este punto
crítico
Dx precoz para
disminuírmortalidad
Mortalidad por shock séptico o cardiogénico
30- 50%No piedra
angular
Hipertenso
PAS <90 mm Hg
Inadecuada entrega de
O2 y nutrientes a los órganos
vitales en relación con
sus demandas
metabólicas que
amenazan la vida
Shock
Perfusión
regional
Monitoreo de la perfusión
tisular
Reanimación insuficiente con hipoperfusión tisular o excesiva
incrementan mortalidad
CVC
Catéter de Swan-Ganz:
Directa: gasto cardiaco por la técnica de termodilución,
saturación venosa mixta, y presión en cuña de la pulmonar. Indirecta:
resistencias vasculares, VO2, DO2, EO2, volumen sistólico e índice de trabajo del ventrículo
izquierdo y derecho
↑Mortalidad
Hiperlactatemia>4 mmol/L
Défi cit de base> 4
Saturación venosa de oxígeno
mixta<75%
Presión arterialGasto cardíaco
Presión arterial de oxígeno
PaO2/FiO2
No informan
directamente el estado
de oxigenación o
perfusión celular
Dx precoz de
hipoperfusión
tisular
Lactato
Hiperlactatemiatipo A
Disminución de la
perfusión tisular
Hiperlactatemiatipo B
B1: Enfermedades subyacentes
B2: Medicación o intoxicación
B3: Errores innatos del
metabolismoUtilidad pronóstica e
Intervención
Déficit de base
Cantidad de base ó ácido requerida necesario para regresar el pH a 7,40 a 37 grados y a una PaCO2 de 40 mm Hg
Base exceso = 0.93 x ([HCO-3] -24.4+14.8x (pH - 7.4))
Más sensible para identificar hipoperfusión que el pH y el
bicarbonato
Marcador temprano de hipoperfusión o un indicador
de disfunción orgánica
Saturación venosa de oxígeno
La ↓ aporte de O2 requerirá una >extracción
de O2 y por ende una ↓ de la SvmO2 o
SvcO2
En sepsis severa y shock séptico la SvcO2 permite evaluar la
reanimación apropiada en las primeras seis horas y su
cumplimiento como meta reduce la mortalidad
Metas guiada por objetivos
Corrección de la hipoperfusión tisular
Corregir alteraciones del VO2
GC, CaO2
CaO2: Hb, PaO2
Transfusión y adecuado aporte de O2
GC
Inotrópicos y expansores de volúmen
Inotrópicos incrementan la FC y el volúmen de
eyección
Expansoresincrementan precarga
Ba
se
s fis
ioló
gic
as d
e los
age
nte
s ino
tróp
ico
s
Excitación-contracción miocitos
Fuerza y frecuencia de contracción
Tono vascular
Inadecuados niveles de ATP
Ba
se
s fis
ioló
gic
as d
e los
age
nte
s ino
tróp
ico
s
Excitación-contracción miocitos
Fuerza y frecuencia de contracción
Ley de Starling
Tono vascular
A > estiramiento del
músculo >
fuerza contráctil
A> frecuencia
cardiaca>fuerza
contráctil
Sensibilidad al calcio
Ba
se
s fis
ioló
gic
as d
e los
age
nte
s ino
tróp
ico
s
Excitación-contracción
miocitos
Fuerza y frecuencia de contracción
Tono vascular
Postcarga
Efecto directo sobre GC
Efecto indirectoReflejo
baroreceptor
Terminales nerviosas libres que se
encuentran en la pared del vaso que
son estimulados por el efecto de la
presión sanguínea
sobre la pared vascular
↑ Mortalidad en
pacientes con
falla cardíaca
Down
regulation β
Uso de
bloqueadores
PDEIII
vasodilatación:
hipotensión
Fa
rma
co
log
ía d
e h
orm
on
as
vaso
acti
vas
en
dó
gen
as
Tirosín
hidroxilasa
Decarboxilasa
10-20%
10%: Hb ó
Proteínas
plasmáticas
90%
Deposito y lugar de metabolismo
Excreción hepática, pulmonar y a
nivel renal sin cambios
La sustitución sobre el grupo amino reduce la afinidad por receptores α, pero incrementa la
afinidad por el receptor β. La afinidad por β2
incrementa al aumentar la longitud del
sustituyente
> β2
Relación estructura-actividad
Las sustituciones del grupo metilo confieren
resistencia a metabolismo por la MAO
Las interacciones fármaco-receptor están
también influenciadas por polimorfismos de
los receptores adrenérgicos
Relación estructura-actividad
Relación estructura-actividad
Función y distribución de los receptores
adrenérgicos
β
La mayoría de los efectos del AMPc mediada por protein kinasa A
β1
β1
β2
α1
• D1-D5; D2, D3, D4
• Todos RD en el riñón: natriuresis y diuresis
• DR1 y DR5 a nivel cardíaco: efecto inotrópico
• D1 : vasodilatación
• D2: vasodilatación o constricción
Titulación
Sulfatación: dopamina
sulfato
Imagen de la semana. Med Clin (Barc). 1998;111:520-. - vol.111 núm 13
http://www.google.com.co/imgres?um=1&hl=es&newwindow=1&tbm=isch&tbnid=jYjep3I32H74ZM:&imgrefurl=http://www.facebook.c
om/MedicalMCQ/posts/138616772943907%3Fcomment_id%3D224124%26offset%3D54%26total_comments%3D112&docid=otbuFL
tmUNKmdM&imgurl=http://sphotos-a.xx.fbcdn.net/hphotos
ash3/s480x480/582092_380525128680092_1049549200_n.jpg&w=450&h=480&ei=YqmHUJOKKKqW0QHN4IH4Cg&zoom=1&iact=r
c&dur=464&sig=116592984442648773481&page=3&tbnh=160&tbnw=172&start=48&ndsp=29&ved=1t:429,r:41,s:20,i:253&tx=23&ty
Hormonas vasoactivas endógenas
Dopami
na
Receptores dopaminérgicos y
adrenoceptores
Dosis bajas (hasta 5 mg · kg · min-1):
principalmente dopa (disminución en la
resistencia vascular y ligero aumento del
gasto cardíaco, ↑flujo esplácnico y renal).
Dosis 5-15 mg · kg · min-1: b-adrenérgicos
(↑GC, FC)
Dosis >15 mg · kg · min-1: α adrenoceptores
(↑RVP)
Ligero ↑ tasa metabólica, pero sin
hiperlactatemia
En pacientes críticos supresión de prolactina,
TSH y GH
• Análogo sintético de la dopamina
• >potencia en b2 pero <dopaminérgicos
• Agonismo muy débil b1-adrenérgicos
• Inotrópico, cronotrópico
• Vasodilatación en lechos mesentéricos,
esqueléticos y renal
Dopexamina
• α-adrenérgico
• Aumenta la cantidad de noradrenalina en
la hendidura sináptica
• Resistencia a MAO y COMT
• Bradicardia refleja
Metaraminol
• Inhibe recaptación de noradrenalina
• Taquifilaxia
• ↑ GC x ↑FC y volumen sistólico
• ↑Consumo de oxígeno
• Broncodilatación, estimulación
respiratoria, midriasis y tocólisis
• ↓RVpulmonar y ↑flujo sanguíneo pulmonar
• Resistencia a MAO y COMT
Efedrina
Dopexamina y dobutamina< Dopamina, noradrenalina y adrenalina ≈efectosobre el flujo en choque sépticomoderado
Choque séptico severo la
adrenalina>noradrenalina
Fenilefrina>noradrenalina
Flujo sanguíneo regional
↓Flujo hepatoesplénico
y renal
α: (-) liberación de insulina
β: (+)secreción de glucagón, glucogenólisis, gluconeogénesis, lipóli
sis
b2 (-) proteólisis
↑dosis proteólisis
Cambios metabólicos
Sistema inmune
Sobrecrecimiento bacteriano por aumento de absorción de hierro bacterianoLeucocitosis
Modulación de la expresión de integrinas sobre los leucocitosDisminución de quimiotaxis y fagocitosis
Disminución de diferenciación de linfocitos
Disminución secreción de Ig por células B
Incremento de la apoptosis de linfocitos
↓liberación de citoquinas proinflamatorias por b2
↑Antiinflamatorias como IL-10
Dopamina y adrenalina efectosinmunosupresión>noradrenalina (<b2)
Catecolaminas y PDEI pueden inducir apoptosis miocárdica, músculo liso
vascular, músculo esquelético
Quinonas alteran la permeabilidad mitocondrial al inducir apertura del
MPTP
Agonismo persistente adrenérgico incrementa respuestas apoptóticas
y antiinflamatorias
Enzimas involucradas en supervivencia (glucógeno sintasakinasa 3B, PI-3-
kinasa, ERK) activadas poragonismo α1 y α2.
Apoptosis
Duración de la señalización
dependiente de proteínas reguladoras
de señalizaciòn de proteínas G
Down regulation
de receptores
Down regulation
de isoformasde
adenilciclasaen
endotoxemia
Sepsis: radicales
libres
GRKs
sobrerregulado
s en sepsis
Inducibles por
endotoxinas,
FNT-IL1-IL6
Peroxinitrilos: alt
catecolaminas y
fnc rcp
Superóxido:
degradan
catecolaminas a
qunonas:
SHOCK Y
ACIDOSIS
Estados de shock refractariedad a
catecolaminas
Cambios en el paciente crítico
Sistema regulador GRK-β arrestina
PKA y PKC pueden
fosforilar GRK
αGTP
γEstimula la
actividad de la adenil ciclasa
Activación de la proteína G
ATP
AMPc
PKA
Calcio
ATPasa
Retículo sarcoplásmico
Complejo actinamiosina
Canal de calcio dependiente de voltaje tipo L
Receptor β
5´ AMP
PDE
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Cronotropismo
Inotropismo
Lusitropismo
Falla cardíaca derecha e hipertensión
pulmonar
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Acetiladores
Una pequeña parte
glucuronidación
Sulfoxidació
n
HFVVC
↓Cp
Fármac
o
Comentarios
Amrinon
e
Derivado
biperidino
PDEI III
Trombocitopenia
asociado al metabolito N
acetil amrinone
Milrinon
e
Derivado
biperdino
PDEI III
Análogo más potente a
amrinone
Perfil CV ≈dobutamina,
pero <↑FC
↓RVPulmonar,
↓PAPulmonar, bajo
efecto sobre demanda
de O2 miocárdico
Enoxim
one
Imidazolo
na
PDEI III
<Inotropía y cronotropía
>Lusitropía
↑Metabolismo de ácidos
grasos
• Arritmias ventriculares
– Taquicardia ventricular no sostenida
– CVP
– Mayor riesgo de muerte súbita
– 12,1%
– TdP
– Taquicardia supraventricular 3,8%
– Pacientes con fibrilación auricular o aleteo
auricular preexistente pueden mostrar un
aumento de la respuesta ventricular
– Arritmias no asociadas a concentraciones
plasmáticas
Inhibidores de la fosfodiesterasa
• Hipotensión
• Palpitaciones
• Síncope
• Dolor torácico
• Cefalea
• Náuseas / vómito
• Trombocitopenia (0,4%)
• Hipocalemia
• Temblor
• Anafilaxia
• Elevación de enzimas hepáticas
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Vasopresina
Levosimendán
No afecta la
relajación
diastólica, la
FC, ni
aumenta la
demanda de
O2.
Clase III de sensibilizadores del calcio
Inhibición PDEIII a altas dosis (leve)
Derivado piridazinona-dinitrilo
Acetiladore
s
Carga: 6–12 μg/kg en 10 min, y se continúa infusión de 0.05–0.2 μg/kg/min (↓50% en pte renal)
Metabolitos OR-1855 y OR-1896 acción sensibilizadora al calcio.
Levosimendanuso por 24 h por acumulación de OR-1896 (t1/2 96 h).
IPDE III y dobutamina Levosimendán
Incrementan la fuerza de
contracción del corazón
Digoxina
• Estímulo parasimpático
– Incrementa la liberación de Ach por aumento
del calcio intracelular
– Disminución en la despolarización y
conducción
– Prolongación del PR
• Incremento de calcio intracelular
– Acorta QTc
– Anormalidad repolarización (cubeta)
– Excesivo puede inducir despolarizaciones
retardadas: ondas U y ocasionalmente
contracciones ventriculares prematuras
Digoxina: Efectos sobre la conducción
cardíaca
• Acciones simpaticolíticas a dosis bajas
• A altas dosis puede incrementar la
estimulación simpática y exacerbar
arritmias
Digoxina
Inicio de
acción
1.5-6h VO
5-30 min IV
Máximo
efecto
4-6h VO
1.5-3 h IV
Vida media 36 horas
Vd
Cruza BHE
6-7L/Kg adultos
16L/kg niños
10L/kg neonatos
4-5L/kg ERC
Digoxina: Farmacocinética
Digoxina: interacciones con medicamentos
Rango 0.5-1.0 µg/L (0.6-1.2
mmol/L) digoxina• Ajustes en la dosis para evitar toxicidad en:
– Alcalosis
– Insuficiencia renal
– Hipotiroidismo
– Hipoxemia crónica
– Enfermedad coronaria
– Cor pulmonar
– Hipomagnesemia
– Hipopotasemia
– Hipercalcemia
– Hipernatremia
Ancianos: (Mayores de
70 años con buena
función renal) : 0.125
mg VO día
Falla renal: 0.125 mg
VO/día; severa : 0.0625
mg VO/día; titular dosis
cada dos semanas
Digoxina
Interacciones
medicamentosas
Digoxina
Digoxina: interacciones con medicamentos
• Trastornos del ritmo cardíaco
– Palpitaciones
– Extrasistolia ventricular
– Contracciones ventriculares prematuras
– Taquicardia/Bradicardia sinusal
– Paro cardíaco
– Diversos grados de bloqueo AV
– Taquicardia supraventricular
– Taquicardia auricular con o sin bloqueo
– Ritmo de la unión
– Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular
Digoxina: Reacciones adversas
Digoxina
– Hipopotasemia
– Hiperpotasemia intoxicación aguda
• Anorexia
• Náuseas
• Diarrea
• Dolor abdominal, isquemia intestinal,
necrosis intestinal
• Cefalea
• Mareo
Digoxina: Reacciones adversas
• Ansiedad
• Alucinaciones
• Debilidad, apatía y confusión
• Xantopsia
• Rash maculopapular y
trombocitopenia
Digoxina: Reacciones adversas
Perfil hemodinámico de los diferentes
inotrópicos
Descompensación de falla cardíaca crónica
IAM ó Falla de bomba (aguda) Qx cardíaca
Utilidad clínica de los inotrópicos
Muchas gracias…
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