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Instituto de Infectologia Emílio Ribas Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER)(IIER)
São Paulo-SPSão Paulo-SP
Comissão de Controle de Infecção Comissão de Controle de Infecção HospitalarHospitalar
José Mauro Ferraz de ArrudaJosé Mauro Ferraz de Arruda
RISCO OCUPACIONALRISCO OCUPACIONAL
Microorganismos Patogênicos •HIV•HBV•HCV
•HDV•HAV•HTLV-I e HTLV-II•Lues•Mycobacterium tuberculosis•Influenza•Varicela•Meningococo•Poliomielite•Raiva
RISCO OCUPACIONALRISCO OCUPACIONAL
Risco Ocupacional – IIER/2002
HIVHIV
Transmissão Paciente PAS 1° caso: 1984 1981 1999: 100 confirmados 213 prováveis 2000 - 1° caso no Brasil 95%: países com sistema de vigilância eficiente 2/3 dos casos: EUA 89% percutânea (69%:uma única exposição) 8% mucocutânea 40% durante ou após procedimentos venosos ou arteriais 91%: sangue envolvido (líquido pleural hemorrágico –
laboratorial) 3,6%: material pérfuro-cortante projetado da caixa de descarteCenters for Diseases Control and Prevention -
CDCRisco Ocupacional – IIER/2002
HIVHIV
Exposição percutânea com sangue: 0,3 0,6 %
Exposição de mucosas com sangue: 0,09%Única conversão ocorrida entre 2910 (21 estudos transversais prospectivos)
Exposição cutânea com sangue: nenhum caso documentado
Transmissão Paciente PAS
Centers for Diseases Control and Prevention – CDC 2001
Infect Dis Clin North Am 11(2):331-45,1997
Risco Ocupacional – IIER/2002
HIHIVV
PREVENÇÃO:PREVENÇÃO:
PRÉ-EXPOSIÇÃO:
Precauções PadrãoPrecauções Padrão
PÓS-EXPOSIÇÃO:
Profilaxia com Anti-retroviraisProfilaxia com Anti-retrovirais
Risco Ocupacional – IIER/2002
HIHIVV
PREVENÇÃO PRÉ-EXPOSIÇÃO:PREVENÇÃO PRÉ-EXPOSIÇÃO:Precauções Padrão: São o conjunto de medidas adotadas para diminuir o risco de exposição da pele, mucosas e solução de continuidade ao sangue e fluidos biológicos (exceto o suor) de TODOS os pacientes, independente de seu diagnóstico infeccioso.
Equipamento de Proteção Individual
Descarte adequado de pérfuro-cortantes
Modificação de práticas e rotinas de trabalho
Dispositivos de segurança
Infect Control Hosp Epidemiol 17:54-80, 1996 Risco Ocupacional – IIER/2002
DISPOSITIVOS DE SEGURANÇADISPOSITIVOS DE SEGURANÇAAUTOMÁTICOS - NÃO DESATIVÁVEIS
RISCO OCUPACIONALRISCO OCUPACIONAL
Risco Ocupacional – IIER/2002
HIHIVV
PREVENÇÃO PÓS-EXPOSIÇÃO:PREVENÇÃO PÓS-EXPOSIÇÃO:Limpeza da topografia expostaLimpeza da topografia exposta
Profilaxia com Anti-retroviraisProfilaxia com Anti-retrovirais
Risco Ocupacional – IIER/2002
HIHIVV
GUIA de PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO GUIA de PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PPE) (PPE)
ao HIV para PASao HIV para PAS
Estudo multicêntrico, retrospectivo, caso-controle:
profundidade da lesãoprofundidade da lesão;
paciente-fonte em paciente-fonte em “fase terminal”“fase terminal” (óbito < 2 (óbito < 2 meses);meses);
sangue visívelsangue visível;
Agulha retirada diretamente do vaso sangüíneoAgulha retirada diretamente do vaso sangüíneo;
AZT pós-exposiçãoAZT pós-exposição (primeiras 2 horasprimeiras 2 horas)
MMWR 44:923-33, 1995 Risco Ocupacional – IIER/2002
HIHIVV GUIA para PPE ao GUIA para PPE ao HIVHIV para PAS para PAS
REGIME EXPANDIDOREGIME EXPANDIDO (REGIME BÁSICO + INDINAVIR ou REGIME BÁSICO + INDINAVIR ou NELFINAVIRNELFINAVIR):
BIOVIRBIOVIR (Zidovudina/AZT, 300mg + Lamivudina/3TC, 150 mg): 01 comp. de 12/12 horas, POR QUATRO SEMANAS
+
CRIXIVANCRIXIVAN (Indinavir, 400mg): 02 cáps. de 8/8 horas, por 4 SEM OU
VIRACEPTVIRACEPT (Nelfinavir, 250mg): 03 comp. de 8/8 horas, por 4 SEM
REGIME BÁSICOREGIME BÁSICO::
BIOVIRBIOVIR (Zidovudina/AZT, 300mg + Lamivudina/3TC, 150 mg): 01 comp. de 12/12 horas, POR QUATRO SEMANAS
Risco Ocupacional – IIER/2002
HIHIVV
GUIA para PPE ao GUIA para PPE ao HIVHIV para PAS para PAS
MMWR 45(22):468-72, 1996 Risco Ocupacional – IIER/2002
1° Etapa:• Determinação do Código de Exposição Determinação do Código de Exposição
((CECE))
2° Etapa:• Determinação do Determinação do StatusStatus Infeccioso da Infeccioso da
Fonte (Fonte (SISI))
3° Etapa:• Determinação da (Determinação da (PPEPPE): ): CECE X X SISI
HIHIVV
1a. Etapa1a. Etapa
Determinação da Exposição (Determinação da Exposição (CECE)) 1- O Material Biológico Implicado é Sangue,
Fluido Biológico de Risco ou Instrumento Contaminado com uma Destas Substâncias?
GUIA para PPE ao GUIA para PPE ao HIVHIV para PAS para PAS
SIMSIM
NÃONÃO
Tipo de Tipo de Exposição ?Exposição ?
Não necessita Não necessita PPEPPE
Risco Ocupacional – IIER/2002
HIHIVV
2- Que Tipo de Exposição Ocorreu?
Pele não íntegra / Pele não íntegra / MucosaMucosa
Pele íntegraPele íntegra PercutâneoPercutâneo
VolumeVolume GravidadGravidadee
Não necessita PPENão necessita PPE
PEQUENO PEQUENO Poucas gotas,
curta exposição
GRANDEGRANDE
Muitas gotas e/ou longa exposição (vários min ou +)
MAIOR MAIOR Agulha de gde
calibre, lesão prof., sangue
visível na agulha (veia /artéria)
MENORMENORAgulha sólida, lesão superficial
GUIA para PPE ao GUIA para PPE ao HIVHIV para PAS para PAS
CE1CE1 CE2CE2 CE2CE2 CE3CE3
HIHIVV
2a. Etapa2a. Etapa
Determinação do Determinação do Status Status Infeccioso da Fonte Infeccioso da Fonte ((SISI))
HIV -HIV - HIV +HIV +
Sorologia Sorologia DesconhecidaDesconhecida
Fonte Fonte DesconhecidaDesconhecida
Não necessita Não necessita PPEPPE
BAIXO RISCOBAIXO RISCOHIV assintomático, CD4 alto - CV baixa
ALTO RISCOALTO RISCOAIDS avançada,
infecção primária, carga viral alta ou
ascendente, CD4 baixo
GUIA para PPE ao GUIA para PPE ao HIVHIV para PAS para PAS
SI1SI1 SI2SI2 SI SI desconhecidodesconhecido
HIHIVV
3a. Etapa: 3a. Etapa: Determinação da PPEDeterminação da PPE
GUIA para PPE ao GUIA para PPE ao HIVHIV para PAS para PAS
CE SI PROFILAXIA
1 1 ou
Desc
Não recomendada. A exposição não determina risco conhecido de transmissão. Toxicidade >> ao benefício da profilaxia. Esta deve ser decidida entre o trabalhador exposto e o médico.
1 2 Considerar REGIME BÁSICO A exposição determina risco mínimo de transmissão. Toxicidade > benefício da profilaxia. Esta deve ser decidida entre o trabalhador exposto e o médico.
2 1 Recomendar REGIME BÁSICO. (IIER-maioria dos casos)Não se observa alto risco de transmissão do HIV, mas a profilaxia é adequada.
HIHIVV
3a. Etapa: 3a. Etapa: Determinação da PPEDeterminação da PPE
GUIA para PPE ao GUIA para PPE ao HIVHIV para PAS para PAS
CE SI PROFILAXIA
2 2 Recomendar REGIME EXPANDIDO. O tipo de exposição determina alto risco de transmissão.
3 1 ou 2
Recomendar REGIME EXPANDIDO. O tipo de exposição determina alto risco de transmissão.
2 ou 3
Desc.Se o status infeccioso referente ao HIV do paciente-fonte ou for desconhecida e a situação em que a exposição ocorreu sugere possível risco de contaminação do HIV (com CE = 2 ou 3), considerar o REGIME BÁSICO de profilaxia. Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV+ assintomáticoassintomático ou CVCV
HIV+ sintomáticosintomático, AIDS AIDS ou CVCV
FONTEFONTE ou SOROLOGIASOROLOGIA
desconhecidas
+ grave 3 drogas
2 drogas- grave
+ grave
- grave
3 drogas
3 drogas
EM GERAL EM GERAL NÃO SE NÃO SE
RECOMENDARECOMENDA
PERCUTÂNPERCUTÂNEAEA
HIHIVV
NOVAS RECOMENDAÇÕESNOVAS RECOMENDAÇÕESMINISTÉRIO DA SAÚDE – 2001MINISTÉRIO DA SAÚDE – 2001
MS – 2001 www.aids.gov.br/consenso Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV+ assintomáticoassintomático ou CVCV
HIV+ sintomáticosintomático, AIDS AIDS ou CVCV
FONTEFONTE ou SOROLOGIASOROLOGIA
desconhecidas
Grandevolume
Volumepequeno
2 drogas
considerar2 drogas
Grandevolume
Volumepequeno 2 drogas
3 drogasEM GERAL EM GERAL
NÃO SE NÃO SE RECOMENDARECOMENDA
MUCOSASMUCOSAS
HIHIVV
Risco Ocupacional – IIER/2002
NOVAS RECOMENDAÇÕESNOVAS RECOMENDAÇÕESMINISTÉRIO DA SAÚDE – 2001MINISTÉRIO DA SAÚDE – 2001
MS – 2001 www.aids.gov.br/consenso
HIV+ assintomáticoassintomático ou CVCV
HIV+ sintomáticosintomático, AIDS AIDS ou CVCV
FONTEFONTE ou SOROLOGIASOROLOGIA
desconhecidas
+ grave 3 drogas
2 drogas
Grandevolume
Volumepequeno
2 drogas
considerar2 drogas
- grave
+ grave
- grave
3 drogas
3 drogas
Grandevolume
Volumepequeno 2 drogas
2 drogas
EM GERAL EM GERAL NÃO SE NÃO SE
RECOMENDARECOMENDA
EM GERAL EM GERAL NÃO SE NÃO SE
RECOMENDARECOMENDA
PERCUTÂNPERCUTÂNEAEAMUCOSASMUCOSAS
HIHIVV
Risco Ocupacional – IIER/2002
NOVAS RECOMENDAÇÕESNOVAS RECOMENDAÇÕESMINISTÉRIO DA SAÚDE – 2001MINISTÉRIO DA SAÚDE – 2001
HBVHBV
Risco Ocupacional – IIER/2002
Transmissão Paciente Transmissão Paciente PAS PAS
Risco 100 X maior100 X maior que o de soroconversão pelo HIVHIV Risco 10 X10 X maiormaior que o de soroconversão pela HCVHCV Até 1.000 partículas virais/ml
1991 (EUA): 8.700 infec./ano e 200 mortes
1995 (EUA): 400 infeccões/ano
HBVHBV
Transmissão Paciente Transmissão Paciente PAS PAS Risco de contaminação pós-exposição percutânea: 6 6 30% 30% HBeAg +: 66%66%
Fatores importantesFatores importantes: freqüência de acidentes e exposição ocupacional
(hemodiálise, cirurgia, patologia, salas de emergência); Prevalência do HBV na população atendida (hemodiálise,
drogadição, presídios, região norte do Brasil) Susceptibilidade do profissional (não-vacinados,
imunodeprimidos, etc.)
MMWR 38(6S):1-17, 1989
Risco Ocupacional – IIER/2002
HBVHBV
PREVENÇÃO PRÉ-EXPOSIÇÃO:PREVENÇÃO PRÉ-EXPOSIÇÃO:
Precauções PadrãoPrecauções Padrão
VacinaçãoVacinação (eficácia de 90 95%)
PREVENÇÃO PÓS-EXPOSIÇÃO:PREVENÇÃO PÓS-EXPOSIÇÃO:Profilaxia com HBIgHBIg (até 72haté 72h)
Risco Ocupacional – IIER/2002
HBVHBV GUIA para PPE ao GUIA para PPE ao HBVHBV para PAS para PAS
SITUAÇÃO DO PAS EXPOSTO
FONTE HBsAG + ou desconhecido
COM RISCO
FONTE HBsAG desconhecidoSEM RISCO
FONTE HBsAG NEGATIVO
Não Vacinado
ou
Vacinação Incompleta
01 dose de (HBIG)
iniciar / completar a vacinação
iniciar / completar a vacinação
iniciar / completar a vacinação
Vacinado COM
Resposta Adequada
anti-HBsAg > 10UI/ml
Não Imunizar Não Imunizar Não Imunizar
Risco Ocupacional – IIER/2002
HBVHBV GUIA para PPE ao GUIA para PPE ao HBVHBV para PAS para PAS
SITUAÇÃO DO PAS EXPOSTO
FONTE HBsAG + ou desconhecido
COM RISCO
FONTE HBsAG desconhecido SEM RISCO
FONTE HbsAG NEGATIVO
Vacinado SEM
Resposta Adequada
anti-HBsAg 10UI/ml
12 doses HBIG
e Revacinar Revacinar Revacinar
Vacinado COM
Resposta Desconhecida
Anti-HBsA:
Com Resp adequada
Não imunizar
Sem Resp adequada
01 ou 02 doses de HBIG
e Revacinar
Anti-HBsAg:
Com Resp adequada
Não imunizar
Sem Resp adequada Revacinar
Não Imunizar
Risco Ocupacional – IIER/2002
HCVHCV
Transmissão Paciente PAS
180 milhões de portadores crônicos no mundo De 10 1.000.000 partículas virais/ml Risco de contaminação pós-exposição percutânea: 3 10%
Complicações hepáticas: 10 X maior HBV 30 70%: cronicidade
N Engl J Med 332(7):444-50, 1995
Risco Ocupacional – IIER/2002
HCVHCV
PREVENÇÃO:PREVENÇÃO:
PRÉ-EXPOSIÇÃOPRÉ-EXPOSIÇÃO:
Precauções PadrãoPrecauções Padrão
PÓS-EXPOSIÇÃO:PÓS-EXPOSIÇÃO:
NENHUMANENHUMA
Risco Ocupacional – IIER/2002
AMBULATÓRIO DE AMBULATÓRIO DE ACIDENTES IIERACIDENTES IIER
Acidente ProfissionalAcidente Profissional
PS – IIER PS – IIER Tomada Tomada
supervisionadasupervisionada
Ambulatório – CCIHAmbulatório – CCIH
Reavaliar indicação PPE Reavaliar indicação PPE
Sorologias e exames Sorologias e exames codificadoscodificados
Vacinação (HBV, dT, MMR)Vacinação (HBV, dT, MMR)
HBIGHBIG
Orientação clínica e Orientação clínica e psicológicapsicológica
Termo de ResponsabilidadeTermo de Responsabilidade
Seguimento clínico-Seguimento clínico-laboratorial (6 sem - 3 laboratorial (6 sem - 3 meses - 6 meses)meses - 6 meses)Risco Ocupacional – IIER/2002
Acidentes com Material Acidentes com Material Biológico no Instituto de Biológico no Instituto de Infectologia Emílio Ribas: Infectologia Emílio Ribas: Experiência no Atendimento a Experiência no Atendimento a Profissionais de Outras Profissionais de Outras InstituiçõesInstituições
Abboud, CS; Canuto, CBP; Ripamonte, C; Bozszczowski, I; Baher, PRR; Cota, IN; Silva, AMC; Oliveira Jr, FI; Ramalho, M; Abreu, ES; Arruda, JMF.
Instituto de Infectologia Emílio Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER)Ribas (IIER)São Paulo-SPSão Paulo-SP
Controle de Infecção e Epidemiologia HospitalarIII Congresso Pan-americano
VII Congresso BrasileiroI Congresso de Odontologia de Minas Gerais
Belo Horizonte – MG / novembro 2000
Avaliar os PAS de outras instituições: segundo origem; tempo até o primeiro atendimento, categoria profissional, tipo de exposição, vacinação para hepatite B (HBV) adesão à PPE ao HIV.
ObjetivosObjetivos
Risco Ocupacional – IIER/2002
Metodologia Metodologia
Os PAS encaminhados de outros serviços ou que procuraram espontaneamente o IIER são atendidos no PS, onde é iniciada a PPE ao HIV, nos casos indicados, conforme norma da Secretaria Estadual da Saúde.
Em seguida, são encaminhados ao ambulatório da CCIH coleta de sorologias, HBIg e seguimento.
Avaliação retrospectiva dos atendimentos de out/1999 a ago/ 2000.
Risco Ocupacional – IIER/2002
Foram avaliadas 203 exposições ocupacionais durante 10 meses.
105 (51,7%) PAS eram provenientes de serviço privado.
43 (21,2%) acidentes ocorreram por descarte inadequado.
Resultados - IResultados - I
Risco Ocupacional – IIER/2002
De 123 casos (61,5%) com fonte conhecida, o status sorológico quanto ao HIV não era conhecido em 79 casos (64,2%) durante a primeira consulta.
Apenas 79 PAS (40,4%) tinham esquema completo contra a hepatite B (3 doses).
Resultados - IIResultados - II
Risco Ocupacional – IIER/2002
27%19%1%
52%
1%Estadual (55)Municipal (38)Desconhecido (03)Privado (105)Federal (02)
Instituição de OrigemInstituição de Origem
Risco Ocupacional – IIER/2002
Tempo entre Acidente eTempo entre Acidente eInício da PPEInício da PPE
27%
26%8%14%
25% < 2h (53)2-6h (52)6-12h (17)12-24h (28)> 24h (51)Desconhecido(01)
Risco Ocupacional – IIER/2002
Tipo de Exposição - ITipo de Exposição - I
92%
6%1%
1%
Percutânea (184)
Mucosa (13)
Pele íntegra (02)
Pele não-íntegra (3)
Risco Ocupacional – IIER/2002
Tipo de Exposição - IITipo de Exposição - II
150 exposições (74%) foram consideradas de baixo e médio risco de aquisição do HIV.
Foi indicada PPE ao HIV em 176 casos (86,7%). 139 profissionais (80%) utilizaram AZT+3TC. 32 (18,2%) receberam AZT+3TC+ Indinavir.
Risco Ocupacional – IIER/2002
Categoria ProfissionalCategoria Profissional
44%
15%9%
8%
8%4%4% 4% 4%
Aux. Enfermagem (86) Limpeza (30)Médico (18) Dentistas (17)Estudantes (17) Enfermeiras (9)Residentes (8) Laboratório (9)Outros (8)
Vacinação para Hepatite BVacinação para Hepatite B
60%
40%
Sem vacina/incompleto(117)
3 doses (79)
Risco Ocupacional – IIER/2002
88%
12%
indicado (176)
contra-indicado (25)
Indicação da PPE ao HIVIndicação da PPE ao HIV
Risco Ocupacional – IIER/2002
Antiretrovirais (ARV) Antiretrovirais (ARV) IndicadosIndicados
79%
18%
AZT+3TC (139)
AZT+3TC+Indinavir (32)
Outros (05)
Risco Ocupacional – IIER/2002
Adesão à PPE ao HIVAdesão à PPE ao HIV
28%
27%33%
12%
ARV por 28 dias (51)ARV<28dias (48)Não avaliável (59)Desconhecido(22)
Risco Ocupacional – IIER/2002
Motivos para Interrupção do Motivos para Interrupção do ARV ARV
57%
26%
17% Fonte HIV Neg (26)
Efeitos colaterais (12)
Outra (07)
Risco Ocupacional – IIER/2002
Segmento AmbulatorialSegmento Ambulatorial
52%13%
35%Regular (65)
Irregular (17)
Não avaliável (45)
Risco Ocupacional – IIER/2002
Abandono do AcompanhamentoAbandono do Acompanhamento
36%
16%
8%40%
15 dias (27)6 semanas (12)3 meses (06)6 meses (00)primeira consulta (31)
Risco Ocupacional – IIER/2002
Conclusões IConclusões I
A maioria dos PAS provém do serviço privado.
A chegada ao PS, para o primeiro atendimento, ainda é muito lenta, considerando a introdução preferencial do ARV de até 2h após a exposição, e que na maioria dos acidentes houve indicação de PPE.
Risco Ocupacional – IIER/2002
Conclusões IIConclusões II
Poucos PAS são vacinados para hepatite B, o que demonstra a necessidade de adequação dos serviços às normas de biossegurança.
As instituições devem intensificar o treinamento continuado em prevenção de acidentes e criar condições para atendimento inicial de seus funcionários.
Risco Ocupacional – IIER/2002
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