insuffisance renale jfs 10 11 15
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FMC Le Bailleul 10/11/2015
Le patient insuffisant rénal chronique « modéré »
Jean-François Subra
Aucun conflit d’intérêt déclaré
INSERM UMR 892 CNRS 6299
L’insuffisance rénale chronique est définie par une diminution permanente du débit de filtration glomérulaire
en microscopie électronique à balayage, après injection de résine ( g =300 ) permet de retrouver les mêmes structures; l'artériole efférente poursuit son trajet en dessinant un riche réseau vasculaire péritubulaire (RP)
Figure 1. A diagram of a nephron showing filtration and percentage segmental reabsorption of water (in green) and sodium (in blue) along its length. The numbers in orange are approximate osmolalities (mOsm/kg) at the sites indicated.
ESTIMATION DE LA FONCTION RENALE
= COMPTER LE NOMBRE DE NEPHRONS FONCTIONNELS
Un néphron est dit fonctionnel si il conserve son intégrité anatomique complète.
Donc évaluer la fonction rénale <=> compter les glomérules fonctionnels. Mesure du débit de filtration glomérulaire
1/ Reconnaître l’insuffisance rénale
2/ Evaluer la fonction rénale permet d’adapter la dose de médicament administré
Comment ?
jeune formule de Cockroft et Gault après 65 ans : MDRD
Reçoit un traitement lourd
anti HTA équilibration bilan phospho calcique diabète
Rapport REIN 2010 Pays de Loire
Symptômes : RIEN diurese conservée signes non spécifiques
Laboratoire. créatininémie
Imagerie : échographie Reins de petite taille sauf PKAD
Tout cela est variable et individuel
11- Manifestations de l ’IRC
12 - Manifestations de l ’IRC
• Symptômes => non « rénaux » DIURESE NORMALE
• Signes cliniques Maladie Systémique
• Cardio - Vasculaire : HTA sévère, Athérome Accéléré (x 10) mb inf , coronaires, cerveau. 60 à 80% morbidité et mortalité
• Ostéo - articulaires
• Hématologiques : anémie
• Endocriniens, Cutanés, Neurologiques…..
Transplantés rénaux
• Diabète 30,6 % • Hypertension 26,5 %
• Glomérulonéphrites 13,6 % • Polykystose 3,4 % • Uropathies 5,4 % • Autres et inconnues 20,5 %
13 / Principales causes d ’insuffisance rénale terminale
Urines • BU, ECBU, • Protéinurie / 24h, • PU/Créat U sur échantillon, 2° miction. EPU. • microalbuminurie Sang • Na, K, Cl, Réserve Alcaline, Protides, EPP. • Ca, Phosphore, acide urique. • urée, créatinine. • NF plaquettes, VS 1°, CRP.
14a / Dépistage, toutes étiologies.
Morphologie rénale
• Echographie rénale. • exiger la taille des reins !!! taille normale : pas connaître !!!
• prostate, vessie.
14b / Dépistage, toutes étiologies.
1/ Reconnaître l’insuffisance rénale
2/ Evaluer la fonction rénale permet de « savoir »
Comment ?
la clairance de la créatinine évalue le débit de filtration glomérulaire
Rôle âge, sexe, race. Enfant : non traité => Dr. Gérard Champion Dr. Lise Allart
Jeune : formule de Cockroft et Gault
après 65 ans : MDRD
Créatininémie
110µmol/L
125 ml/mn Cockroft 48ml/mn MDRD
90kg -- 25 ans 65kg -- 85 ans
Qu ’arrive-t-il quand on vieillit?
Qu’arrive-t-il quand on vieillit?
Évolution de la fonction rénale avec l’âge
A partir de 40 ans : - 1 ml/mn par an
7%
1/ Reconnaître l’insuffisance rénale
2/ Evaluer la fonction rénale
3/ Prise en charge
PREVENTION
traitement lourd
anti HTA équilibration bilan phospho calcique anémie : fer, EPO diabète
lipides acide urique
Le suivi de l ’insuffisant rénal chronique:
il est possible de :
© ralentir la progression de certains cas,
© prévenir la dialyse chez certains,
© prévenir et traiter les co-morbidités,
© éduquer les patients,
© préparer à la suppléance rénale ceux qui ne pourront l ’éviter. transplantation épuration extra rénale
clairance de la créatinine
Temps
90
60
30
15 Transplantation, EER
ml/mn Normal
Pa Pe Pcg
FG 180 litres / 24 Heures
AII PGE2
auto régulation
- +
Pe
AII
Pcg
Maintien de la FG
bas débit cardiaque déshydratation cirrhose sténose artère rénale
Pa
PGE2
Pcg
FG
P1 P2
Sténose artère rénale Bas débit cardiaque deshydratation cirrhose
AII
+ IEC / ARA II
Pcg
bas débit cardiaque deshydratation cirrhose sténose artère rénale
Pa Pa
AII
+ AINS / COXIB bloquent vasodilatation
FG
Pcg
FG
bas débit cardiaque déshydratation cirrhose sténose artère rénale
P1 P2
AII
+ AINS / COXIB +IEC / ARAII
1/ Reconnaître l’insuffisance rénale
2/ Evaluer la fonction rénale
3/ Prise en charge
PREVENTION
31/ PREVENTION
Prévention de l’insuffisance rénale aiguë = évaluer hydratation ++++ courbe de poids ++++
Prévention de l’insuffisance rénale aiguë = attention IEC / ARA II ++++ courbe de poids ++++
Prévention de l’insuffisance rénale aiguë = attention AINS ++++ courbe de poids ++++
Adaptation diurétique à la courbe de poids
Surcharge hydro sodée => poids
Deshydratation => poids
31/ PREVENTION
TABAC
Age penser myélome ++++++
Adaptation dose médicaments => VIDAL
Attention infections : douleurs lombaire et ou fièvre = pyélonéphrite aiguë
Produits de contraste iodés: hydratation +++++ Gadolinium : pas toxique sauf 1 examen par jou
1/ Reconnaître l’insuffisance rénale
2/ Evaluer la fonction rénale
3/ Prise en charge
PREVENTION
REGIMES 6gr Na Cl, 0.9-0.8 gr protides/Kg/Jour
TRAITEMENTS LOURD DU POLYVASCULAIRE
anti HTA IEC, ARA II, diurétique. équilibration bilan phospho calcique anémie : fer, EPO
diabète
lipides acide urique
REGIMES 6gr Na Cl, 0.9-0.8 gr protides/Kg/Jour
BUVEZ DE L’EAU MINERALE
ELIMINEZ DE L’EAU MINERALE
PAYEZ DE L’EAU MINERALE
5 FRUITS / LEGUMES
PUREE DE POTASSIUM
néphrologue
Quand ? I.R. modérée => il avoir un dossier patient très vite I.R. qui progresse rapidement Diagnostic inconnu ou incertain Questions sur le suivi, sur le DEVENIR, devoir d’information.
Fréquence ? Surveillance alternée
60ml/mn : 6 mois 30ml/mn : 3 mois 5 ml/mn : 3 / semaine !!!
Mais la, le néphrologue sont rares …… eux aussi
EVITER CETTE SITUATION Bonjour monsieur, demain dialyse, pas le choix
• Environ 30 % des patients ne sont pris en charge par un néphrologue que dans les 6 mois qui précèdent la 1°dialyse
• Evolution 1989-2000 à Necker
ANAES. Diagnostic de l’IRC chez l’adulte. Septembre 2002. Jungers P et al. Presse Med 2006; 35: 17 - 22.
Prise en charge néphrologique tardive (< 6 mois)
1989 - 1991 n = 317
1992 - 1994 n = 363
1995 - 1997 n = 358
1998 - 2000 n = 353
% de patients 26,2 30,9 29,1 34,3 Age (années) 50,3 ± 15,7 55,9 ± 17,7 56 ± 17,9 54,7 ± 18,1
Merci
faisons nous mieux que Necker ?
Merci de votre attention
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